Inokulasi dari tuberkulosis

Tuberkulosis adalah masalah yang paling penting di dunia, 24.000 orang sakit setiap hari, dan 7.000 orang meninggal. Vaksinasi terhadap TBC termasuk dalam Program Perluasan WHO tentang Imunisasi; Ini dilakukan di lebih dari 200 negara, lebih dari 150 negara menerapkannya pada hari-hari pertama setelah kelahiran anak tersebut. 59 negara melakukan vaksinasi ulang. Sejumlah negara maju dengan tingkat TB yang rendah (10 per 100 000) (Amerika Serikat, Kanada, Italia, Spanyol, Jerman) divaksinasi hanya pada kelompok berisiko.

Kejadian tuberkulosis di Rusia meningkat dari 34 pada tahun 1991 menjadi 85,4 per 100.000 pada tahun 2002, pada tahun 2004-2007, itu menurun sedikit dan berada pada kisaran 70-74 per 100 000. Insiden anak-anak berusia 0-14 tahun dalam beberapa tahun terakhir telah sedikit berubah (14-15 per 100 000), di antara semua orang dengan tuberkulosis adalah 3-4%, dan pada anak-anak Sering terjadi hyperdiagnosis karena bentuk-bentuk kecil yang disebut. Insiden remaja berusia 15-17 tahun, pada tahun 2007 adalah 18,69 per 100.000. Tentu, di Rusia, vaksinasi massal terhadap TBC diperlukan, vaksinasi hanya untuk anak-anak yang berisiko sosial dan kelompok kontak, seperti yang terjadi di AS, Jerman dan negara-negara lain. Dengan kejadian TB yang rendah, tidak dapat diterima untuk kondisi kita, walaupun, dengan mempertimbangkan frekuensi osteitis BCG, inokulasi vaksinasi di daerah yang lebih makmur ke usia yang lebih tua menunjukkan.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Indikasi vaksinasi terhadap tuberkulosis

Vaksinasi dilakukan dengan vaksin BCG-M yang baru lahir sehat pada usia 3-7 hari. Vaksin BCG digunakan pada bayi baru lahir di subyek Federasi Rusia dengan tingkat kejadian di atas 80 per 100 ribu penduduk, dan juga di hadapan pasien dengan tuberkulosis.

Vaksin BCG terdaftar di Rusia

Vaksin	Isi	Dosis
BCG - vaksin tuberkulosis lyophilized hidup, Microgen, Rusia	1 dosis - 0,05 mg dalam 0,1 ml pelarut (0,5-1,5 juta sel yang layak)	Ampul 0,5 atau 1,0 mg (10 atau 20 dosis), larutan larutan pelarut sekitar 1,0 atau 2,0 ml
BCG-M - vaksin TB dengan liofilisasi hidup dengan jumlah sel mikroba yang berkurang, Microgen, Rusia	1 dosis inokulasi - 0,025 mg dalam 0,1 ml pelarut (0,5-0,75 sel yang layak, yaitu dengan batas bawah, seperti BCG)	Ampul dari 0,5 mg vaksin (20 dosis), pelarut (larutan natrium klorida 0,9%) 2,0 ml.

Bayi yang baru lahir dengan kontraindikasi diobati di departemen patologi neonatal (tahap 2), di mana mereka harus divaksinasi sebelum keluar, yang akan memastikan tingkat cakupan yang tinggi dan mengurangi jumlah anak yang divaksinasi di klinik. Anak-anak yang tidak divaksinasi selama masa bayi baru lahir harus divaksinasi dalam waktu 1-6 bulan. Hidup, anak-anak lebih tua dari 2 bulan. Dicangkokkan dengan hasil negatif dari reaksi Mantoux.

Revaksinasi dilakukan oleh anak-anak dengan TB-TB yang tidak terinfeksi TBC pada usia 7 dan 14 tahun. Dengan kejadian tuberkulosis di bawah 40 per 100 ribu penduduk, vaksinasi ulang terhadap tuberkulosis pada 14 tahun dilakukan oleh anak-anak dengan TB yang tidak divaksinasi pada usia 7 tahun.

Pengalaman VA. Aksenova di wilayah Moskow menunjukkan validitas vaksinasi ulang tidak di 7, tapi dalam 14 tahun. Vaksinasi pada bayi baru lahir menyebabkan pelestarian imunitas jangka panjang (sampai 10 tahun dan lebih) dengan postvaccinal atau infra-allergies, diikuti oleh pengembangan sensitivitas tuberkulin yang lebih jelas. Penundaan vaksinasi ulang sampai usia 14 tahun tidak meningkatkan kejadian tuberkulosis pada anak-anak dan remaja di daerah dengan situasi epidemiologis yang memuaskan. Penolakan vaksinasi ulang pada 7 tahun mengurangi jumlah dan tingkat keparahan reaksi Mantoux positif, yang memfasilitasi deteksi infeksi, mengurangi jumlah kesalahan diagnostik hingga 4 kali.

Karakteristik vaksin terhadap tuberkulosis

Vaksin BCG mengandung sel hidup dan sekarat dalam pembuatan sel. Pada vaksin BCG-M, proporsi sel hidup lebih tinggi, yang memungkinkan dosis lebih rendah untuk mendapatkan hasil yang memuaskan dan minimal reaksi yang tidak diinginkan. Kedua vaksin tersebut berasal dari substruktur M.bovis - BCG-1 Rusia, yang memiliki imunogenisitas tinggi, memiliki rata-rata sisa virulensi. Kedua persiapan BCG memenuhi persyaratan WHO. Kondisi penyimpanan dan transportasi: persiapan disimpan pada suhu tidak lebih dari 8 ° C. Masa simpan vaksin BCG-2 tahun, BCG-M-1 tahun.

[27], [28], [29], [30],

Metode pemberian vaksin terhadap tuberkulosis dan dosis

Vaksin BCG dan BCG-M diberikan secara intravena dengan dosis 0,1 ml, dimana ampul ditransfer dengan jarum suntik steril dengan jarum panjang. Vaksin tersebut membentuk suspensi selama 1 menit setelah 2-3 kali gemetar, ia dilindungi dari cahaya (silinder kertas hitam) dan dikonsumsi segera.

Sebelum setiap set, vaksin tersebut dicampur dengan hati-hati dengan jarum suntik 2-3 kali. Untuk satu inokulasi, 0,2 ml (2 dosis) dikumpulkan dengan jarum suntik steril, kemudian 0,1 ml vaksin dilepaskan melalui jarum ke kapas untuk mengeluarkan udara dan membawa alat penghambat jarum suntik ke kalibrasi yang diinginkan 0,1 ml. Jarum suntik tunggal hanya bisa diberikan satu anak. Dilarang menggunakan jarum suntik dan jarum dengan masa pakainya yang kadaluwarsa dan injector tanpa jarum. Vaksin diberikan secara intradermal pada batas sepertiga atas dan tengah permukaan luar bahu kiri setelah perawatan dengan alkohol 70%. Pembalut dan perawatan tempat pemberian vaksin dengan yodium dan desinfektan lainnya dilarang.

Efektivitas vaksinasi terhadap TBC

Mycobacterium ketegangan BCG-1, mengalikan dalam tubuh graft, membuat tahan lama kekebalan terhadap TBC 6-8 minggu setelah imunisasi, memberikan perlindungan terhadap bentuk umum primer tuberkulosis, tetapi tidak terlindung dari penyakit dalam kasus kontak intim dengan basil dan mencegah perkembangan TB sekunder . Vaksinasi mengurangi infeksi kontak. Efektivitas profilaksis vaksinasi pada bayi baru lahir adalah 70-85%, hampir sepenuhnya melindungi terhadap TB yang disebarluaskan dan meningitis tuberkulosis. Sebuah follow up 60 tahun dari kelompok berisiko tinggi untuk tuberkulosis (orang India dan orang Eskimo Amerika Serikat) menunjukkan penurunan 52% kejadian vaksin selama periode dibandingkan dengan mereka yang menerima plasebo (66 dan 132 per 100.000 orang-tahun). Vaksin yang lebih maju sedang dikembangkan, termasuk dari M. Hominis.

Kontraindikasi penggunaan vaksin melawan tuberkulosis

Kontraindikasi terhadap vaksinasi BCG adalah prematuritas (dan juga hipotensi intrauterine 3-4 derajat) - berat badan saat lahir kurang dari 2500 g Penggunaan vaksin BCG-M dapat diterima mulai dari berat tahun 2000. Bayi prematur dicangkokkan dengan mengembalikan berat badan awal - sehari sebelum pelepasan dari rumah sakit (departemen tahap ketiga). Pada bayi baru lahir, penarikan dari BCG biasanya dikaitkan dengan penyakit purulen-septik, penyakit hemolitik, lesi CNS yang parah.

Kontraindikasi terhadap vaksinasi - imunodefisiensi primer - harus diingat jika anak-anak lain di keluarga memiliki bentuk umum BCG, atau kematian karena penyebab yang tidak jelas (probabilitas imunodefisiensi). WHO tidak menganjurkan agar anak-anak dari ibu yang terinfeksi HIV divaksinasi sampai status HIV mereka ditetapkan (walaupun praktik ini direkomendasikan di daerah dengan infeksi tuberkulosis tinggi bila tidak ada kemungkinan untuk mengidentifikasi anak terinfeksi HIV). Meskipun anak terinfeksi HIV yang terinfeksi secara perinatal tetap imunokompeten untuk waktu yang lama dan proses vaksinnya normal, jika mereka mengembangkan AIDS, adalah mungkin untuk mengembangkan BCG-ita yang umum. Selain itu, selama kemoterapi anak yang terinfeksi HIV, "sindrom inflamasi dari rekonstitusi imunologis" dengan beberapa fokus granulomatosa berkembang dalam 15-25%.

Penting untuk menghindari pendekatan subyektif terhadap BCG yang baru lahir dan untuk mengatur vaksinasi pada tahap kedua perawatan, karena ini adalah salah satu anak yang tidak divaksinasi (hanya 2-4% dari mereka) bahwa mayoritas bentuk TB berat terdaftar dan sampai 70-80% dari semua kematian.

Kontraindikasi untuk vaksinasi ulang adalah:

1. Immunodeficiency menyatakan, penyakit darah ganas dan neoplasma. Dalam penunjukan imunosupresan dan terapi radiasi, vaksin diberikan tidak lebih awal dari 12 bulan. Setelah akhir pengobatan.
2. TBC aktif atau ditransfer, infeksi dengan mikobakteri.
3. Reaksi Mantoux positif dan dipertanyakan dengan 2 TE PPD-L.
4. Reaksi rumit terhadap pemberian vaksin BCG sebelumnya (bekas luka keloid, limfadenitis, dll.).

Dengan adanya penyakit kronis akut atau eksaserbasi, vaksin diberikan 1 bulan setelah penghentiannya. Saat menghubungi pasien yang menular, vaksinasi dilakukan pada akhir masa karantina (atau masa inkubasi maksimum).

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Respon terhadap pengenalan vaksin terhadap tuberkulosis dan komplikasi

Reaksi

Di tempat suntikan intradermal BCG dan BCG-M, infiltrasi berukuran 5-10 mm dengan nodul di bagian tengah dan berkerak pada jenis cacar, terkadang pustula atau nekrosis kecil dengan pelepasan serosa sedikit berkembang. Pada bayi baru lahir, reaksi muncul setelah 4-6 minggu; Setelah vaksinasi ulang kadang sudah ada di minggu pertama. Perkembangan sebaliknya terjadi dalam waktu 2-4 bulan, kadang-kadang lebih, pada 90-95% dari cangkokan tetap selebar 3-10 mm.

Komplikasi

Komplikasi dibagi menjadi 4 kategori:

1. Lesi lokal (infiltrat subkutan, abses dingin, bisul) dan limfadenitis regional.
2. Infeksi BCG tanpa hasil mematikan (lupus, osteitis, dll.).
3. Infeksi BCG yang diseminata, hasil mematikan umum, yang diamati dengan imunodefisiensi bawaan.
4. Sindrom pasca-BCG (manifestasi penyakit yang timbul segera setelah vaksinasi BCG, terutama bersifat alergi: eritema nodosum, annular granuloma, ruam, dll.).

Di antara semua komplikasi pasca-vaksinasi di Rusia, sebagian besar terkait dengan BCG, jumlahnya sekitar 300 kasus per tahun (0,05-0,08% dicangkokkan).

Penurunan indikator dibandingkan dengan 1995 terjadi dengan latar belakang pengenalan metode pendaftaran baru, yang dibuktikan dengan meningkatnya jumlah komplikasi pada tahun 1998-2000.

Di antara anak-anak dengan komplikasi lokal, BCG divaksinasi tiga kali lebih banyak daripada BCG-M yang dicangkokkan, menunjukkan reogogenisitas yang lebih besar pada yang pertama (walaupun tidak ada data pasti mengenai proporsi vaksin yang diberikan oleh vaksin yang berbeda), yang menjadi dasar untuk beralih ke BCG-M untuk vaksinasi bayi baru lahir

Kejadian komplikasi per 100.000 pada tahun 1995 dan 2002-2003.

Komplikasi	Vaksinasi		Revaccination
	1995	2002-03	1995	2002-03
Limfadenitis	19.6	16.7	2.9	1.8
Menyusu	2.0	0,2	1.1	0,3
Abses dingin	7.8	7.3	3.9	3.2
Bisul	1.0	0,3	2.5	0,7
Keloid, bekas luka	0,2	0,1	0,6	0,2
Osteitis	0,1	3.2	-	-
Generalized BCG-itu	-	0,2	-	-
Semua	30.9	28.1	10.9	6.1

Hanya 68% anak-anak yang mengalami komplikasi akibat vaksinasi primer divaksinasi di rumah sakit bersalin, 15% di poliklinik, walaupun hanya 3% anak-anak yang divaksinasi di sana. Jelas, ini karena kurang pengalaman suntikan intradermal pada perawat poliklinik; Risiko komplikasi pada personil terlatih adalah 4 kali lebih rendah daripada mereka yang belum mendapatkan pelatihan. Jumlah anak yang tidak proporsional dengan komplikasi yang divaksinasi di poliklinik menentukan kebutuhan cakupan maksimum anak-anak dengan vaksinasi sebelum dikeluarkan dari rumah sakit bersalin atau departemen keperawatan bayi baru lahir.

[18], [19],

Bentuk klinis dari komplikasi pasca vaksinasi

Ulkus adalah cacat pada kulit dan jaringan subkutan di tempat pemberian vaksin berukuran 10-30 mm, ujungnya terjepit. Bisul jarang (2,7%) dianggap sebagai komplikasi serius. Lebih sering ulkus dilaporkan selama vaksinasi ulang, BCG-M tidak menyebabkan hampir borok.

Ukuran infiltrasi 15-30 mm atau lebih, di bagian tengahnya mungkin bersifat ulserasi, seringkali dengan peningkatan kelenjar getah bening regional. Dan komplikasi ini jarang dicatat (1,5%), setiap anak ketiga dengan infiltrate divaksinasi di poliklinik.

Abses dingin (scrofuloderma) adalah pembentukan tanpa rasa sakit dengan fluktuasi tanpa mengubah kulit, seringkali dengan peningkatan kelenjar getah bening aksila, jarang disertai fistula. Dalam bentuk non-perawatan, 76% adalah anak di bawah 1 tahun, 16% - 5-7 tahun, 8% - 13-14 tahun. Hanya 60% bayi yang divaksinasi di rumah sakit bersalin, 40% di poliklinik.

Limfadenitis - terutama ditemukan pada anak kecil. Pembesaran kelenjar getah bening tidak menimbulkan rasa sakit, lebih dari 10 mm (hanya lebih dari 15 mm diperhitungkan di luar negeri); ukuran 20-40 mm diamati pada 17% anak-anak. Konsistensi mereka pada awalnya lembut, kemudian padat. Kulit di atas mereka tidak berubah atau berwarna merah muda. Prosesnya bisa disertai dengan caseisasi dengan pelarian massa caseous ke arah luar dan pembentukan fistula. 80% Anak-anak divaksinasi di rumah sakit bersalin, 10% di poliklinik, 2,4% di rumah sakit, dan 4% di sekolah. Bagian vaksin BCG yang divaksinasi - 84% - secara signifikan lebih tinggi daripada anak-anak dengan infiltrat dan abses. Lokalisasi: pada 87% - aksilaris sisi kiri, 5% - over-, jarang - simpul subklavia di sebelah kiri, pada aksila serviks dan kanan.

Fistula limfadenitis diamati hanya pada anak di bawah 1 tahun setelah vaksinasi. 90% anak-anak divaksinasi di rumah sakit bersalin, 10% - di poliklinik, vaksin BCG - 90%.

Keloid bekas luka adalah pembentukan mirip tumor di tempat pemberian vaksin, yang naik di atas tingkat kulit. Tidak seperti bekas luka dalam proses normal proses vaksin, keloid memiliki kerapatan konsistensi kartilagin dengan kapiler yang terlihat dengan baik dan permukaan glossy yang halus dari pink pucat sampai merah muda dengan warna sianotik menjadi kecoklatan; Terkadang disertai rasa gatal. Mereka menghitung 1,5% dari jumlah komplikasi, 3/4 dari mereka setelah tanggal 2 dan hanya 1/4 - setelah vaksinasi ulang pertama.

Ostestheses adalah fokus terisolasi pada jaringan tulang, sering terletak di femoral, humerus, sternum, dan tulang rusuk.

Meskipun untuk membuktikan hubungan osteitis dengan BCG, perlu untuk mendapatkan kultur mikobakteri dan untuk melambangkannya. Orde Departemen Kesehatan dan SD RF №109 dari 21 Maret 2003 menetapkan bahwa "jika tidak mungkin untuk memverifikasi patogen M. Bovis BCG, diagnosis komplikasi pasca-vaksinasi ditetapkan berdasarkan pemeriksaan yang komprehensif (klinis, radiologis, laboratorium)." Kriteria praktis yang memungkinkan seseorang untuk secara wajar menganggap etiologi postvaskular dari proses tulang adalah fokus terbatas pada lesi pada anak berusia 6 bulan. Sampai 1-2 tahun, tidak memiliki lesi tuberkulosis lain. Pendekatan ini dibenarkan, karena infeksi tuberkulosis pada usia ini disertai dengan perkembangan bentuk penyakit umum dan / atau paru, dan cedera tulang, jika terjadi, bersifat multipel (Spina ventosa). Sampai saat ini, di Rusia, banyak kasus BCG-osteitis terdaftar sebagai tulang TBC, yang memungkinkan mereka untuk diobati secara gratis; sehingga laporan 132 kasus osteitis dalam 7 tahun harus dibandingkan dengan jumlah kasus "terisolasi tuberkulosis tulang" pada anak usia 1-2 tahun. Kebutuhan untuk diagnosis TB tulang bukan BCG osteitis menghilang sehubungan dengan penerbitan Orde Departemen Kesehatan Federasi Rusia tanggal 21. 03.2003 №109, yang menyebabkan kemungkinan besar meningkat pada BCG pendaftaran-osteitis, yang berbagi semua komplikasi mencapai 10%.

Untuk 2002-03 tahun. 63 kasus osteitis didaftarkan; pada tahun yang sama 163 kasus TB tulang terisolasi pada anak di bawah usia 2 tahun, i. Secara total kita bisa berbicara tentang 226 kasus. Selama tahun-tahun ini, 2,7 juta bayi baru lahir divaksinasi, sehingga ketika menghitung jumlah imunisasi primer, frekuensi tersebut adalah 9,7 per 100.000.

Menurut sumber asing, frekuensi osteitis dan bentuk diseminasi non-mematikan setelah vaksinasi dengan BCG memiliki rentang yang sangat luas, menurut WHO - dari 1: 3.000-1: 100 juta, dan penyebaran yang lebih kecil ditunjukkan - 0,37-1,28 per 1 juta divaksinasi Data kami tentang frekuensi osteites hanya sebanding dengan data yang dipublikasikan di Swedia (1,2-19,0 per 100.000 vaksinasi), Ceko (3,7), dan Finlandia (6,4-36,9), yang menjadi dasar penghapusan vaksinasi BCG di sana; di Cile, dengan tingkat osteitis 3,2 per 100.000, vaksinasi bayi yang baru lahir tidak dihentikan.

Kasus osteitis dicatat, terutama pada anak di bawah 1 tahun. Sebagian besar anak-anak divaksinasi di rumah sakit (98%). BCG menerima 85% pasien dengan BCG, dan 15% dengan BCG-M. 94% anak membutuhkan perawatan bedah.

Pemeriksaan imunologi (Institut Imunologi Kementerian Kesehatan dan Kementerian Kesehatan Federasi Rusia), 9 anak-anak dengan osteitis chronic granulomatous disease (CGD) terdeteksi pada 1 anak, defisit produksi interferon-γ - pada 4 anak. Anak-anak yang tersisa memiliki gangguan yang kurang parah pada sistem interferon-γ: faktor penghambatan, pelanggaran aktivitas reseptor, defek pada reseptor IL-12, dan defisiensi molekul permukaan yang terlibat dalam respons terhadap PHA. Diketahui bahwa cacat ini terdeteksi pada komplikasi umum BCG, dan pembawa mereka sangat rentan terhadap infeksi mikobakteri. Oleh karena itu, tidak ada alasan untuk mengasosiasikan komplikasi ini dengan defek teknik vaksinasi, menggabungkan imunisasi neonatal melawan tuberkulosis dan hepatitis B, dan terutama dengan kualitas vaksin (kasus osteitis jarang terjadi dan terjadi dengan seri vaksin yang berbeda).

Generalized BCG-ini adalah komplikasi vaksinasi BCG yang paling parah, yang terjadi pada bayi baru lahir dengan cacat kekebalan seluler. Penulis asing memberi frekuensi BCG-ita - 0,06 - 1,56 secara umum - 1 juta divaksinasi.

Selama 6 tahun di Rusia ada 4 komplikasi seperti itu (0,2% dari jumlah total). Selama periode ini, sekitar 8 juta bayi baru lahir divaksinasi, sehingga frekuensi BCG umum - kira-kira 1 per 1 juta vaksinasi.

Paling sering, anak-anak didiagnosis dengan HBB, lebih jarang dengan sindrom hiper IgM, kegagalan imunologis kombinasi total (1 anak berhasil menjalani transplantasi sumsum tulang belakang). Anak laki-laki menyumbang 89%, yang wajar, karena penyakit granulomatosa kronis memiliki keturunan terkait-X. Semua anak di bawah usia 1 tahun. Anak-anak divaksinasi paling sering di rumah sakit dengan vaksin BCG atau BCG-M.

Kemungkinan interaksi vaksin BCG dan hepatitis B dengan pendahuluan pada periode neonatal telah dibahas selama beberapa tahun. Sebagian besar ahli, berdasarkan data dalam negeri dan luar negeri, menolak kemungkinan hasil buruk dari kombinasi semacam itu, yang tidak didukung oleh fakta. Ketentuan ini ditetapkan berdasarkan Pesanan No. 673 tanggal 30 Oktober 2007.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]