Osteodisplasia fibrosa

Displasia tulang, penyakit Liechtenstein-Braytsev, osteodisplasia fibrosa adalah semua nama untuk patologi bawaan non-herediter yang sama, di mana jaringan tulang digantikan oleh jaringan fibrosa. Pasien memiliki kelengkungan tulang - terutama di masa kanak-kanak dan remaja. Hampir semua tulang rangka dapat rusak, tetapi tulang tengkorak, tulang rusuk, dan tulang tubuler panjang (bagian metafisis dan diafisis, tanpa melibatkan epifisis) paling sering terkena. Lesi multipel sering dikaitkan dengan sindrom McCune-Albright. Gejala klinis tergantung pada tulang mana yang terkena dan sejauh mana. Perawatan terutama bedah.

Epidemiologi

Kasus osteodisplasia fibrosa menyumbang sekitar 5% dari semua patologi tulang jinak. Namun, tidak ada data yang jelas tentang angka kejadian sebenarnya, karena penyakit ini sering tidak menunjukkan gejala (pada sekitar 40% kasus, pasien tidak menunjukkan keluhan). Pada saat yang sama, osteodisplasia fibrosa lokal dibicarakan pada sekitar 78% kasus.

Perjalanan osteodisplasia fibrosa lambat, progresif, memanifestasikan dirinya terutama selama peningkatan pertumbuhan tulang. Itulah sebabnya patologi lebih sering ditemukan pada remaja berusia 13-15 tahun (30% dari pasien yang diperiksa). Namun, kebetulan masalahnya pertama kali terdeteksi di usia tua. Jika penyakit ini secara bersamaan mempengaruhi beberapa tulang (dan ini terjadi pada sekitar 23% kasus), maka anomali dapat dideteksi lebih awal - pada pasien usia prasekolah dan sekolah.

Hampir setengah dari pasien, bersama dengan fibrous osteodysplasia, juga memiliki penyakit lain pada sistem muskuloskeletal.

Tidak semua pasien memiliki gejala penyakit yang jelas. Risiko manifestasi patologi meningkat selama masa pubertas, pada wanita - selama kehamilan, serta ketika terkena faktor eksternal dan internal yang berbahaya.

Baik wanita maupun pria sama-sama sakit (menurut sumber lain, anak perempuan lebih sering sakit, dengan perbandingan 1: 1.4).

Lesi yang paling sering diamati adalah tulang paha (47%), tulang tungkai bawah (37%), tulang bahu (12%) dan lengan bawah (2%). Osteodisplasia fibrosa dapat muncul dengan frekuensi yang sama, baik di kiri maupun di kanan. Jenis patologi polyostotic sering meluas ke tulang tengkorak, panggul, dan juga ke tulang rusuk (25% kasus).

Penyebab osteodisplasia fibrosa

Osteodisplasia fibrosa adalah penyakit tulang rangka sistemik yang bersifat kongenital tetapi tidak bersifat herediter. Proses displasia menyerupai pembentukan tumor, sementara bukan proses tumor yang sebenarnya. Patologi muncul sebagai akibat dari pelanggaran perkembangan nenek moyang jaringan tulang - mesenkim kerangka.

Deskripsi pertama osteodisplasia fibrosa terjadi pada awal abad ke-20 oleh dokter Rusia Braitsov. Selanjutnya, informasi tentang penyakit ini dilengkapi oleh ahli endokrinologi Amerika Albright, dokter ortopedi Albrecht dan spesialis lainnya (khususnya, Lichtenstein dan Jaffe).

Dalam kedokteran, jenis patologi ini dibagi:

• monoosseous (ketika satu tulang kerangka terpengaruh);
• polyosseous (ketika dua atau lebih tulang kerangka terpengaruh).

Jenis patologis pertama dapat muncul pertama kali pada hampir semua usia, biasanya tidak disertai dengan hiperpigmentasi dan gangguan sistem endokrin.

Tipe patologis kedua ditemukan pada pasien anak dan biasanya terjadi dalam bentuk sindrom Albright.

Paling sering, spesialis menggunakan klasifikasi klinikopatologis osteodisplasia fibrosa berikut:

• Lesi intraosseous, dengan pembentukan fokus fibrosa tunggal atau banyak di dalam tulang. Lebih jarang, seluruh tulang terpengaruh, dengan pelestarian struktural lapisan kortikal dan tidak adanya kelengkungan.
• Osteodisplasia total, melibatkan semua segmen dalam proses, termasuk lapisan kortikal dan zona rongga sumsum tulang. Lesi disertai dengan kelengkungan tulang, fraktur patologis. Sebagian besar tulang tubular panjang rusak.
• Lesi tumor ditandai dengan penyebaran fokal fibrosis. Pertumbuhan seperti itu sering berbeda dalam ukuran yang diucapkan.
• Sindrom Albright dimanifestasikan oleh patologi tulang multipel dengan latar belakang gangguan endokrin, pubertas dini, proporsi tubuh yang salah, hiperpigmentasi kulit, dan kelengkungan tulang yang jelas.
• Lesi fibrokartilaginosa disertai dengan transformasi jaringan tulang rawan, yang sering diperumit oleh perkembangan kondrosarkoma.
• Lesi kalsifikasi adalah karakteristik osteodisplasia fibrosa tibia.

Faktor risiko

Karena osteodisplasia fibrosa bukanlah penyakit keturunan, gangguan intrauterin pada peletakan jaringan tempat kerangka tulang berkembang dianggap sebagai faktor penyebab.

Mungkin penyebabnya bisa berbagai patologi kehamilan - khususnya, kekurangan vitamin, gangguan endokrin, serta faktor lingkungan seperti radiasi, efek infeksi.

Secara umum, faktor-faktor risiko dijelaskan sebagai berikut:

• toksikosis pada wanita di paruh pertama kehamilan;
• infeksi virus dan mikroba pada wanita hingga minggu ke-15 kehamilan;
• situasi ekologis yang tidak menguntungkan;
• kekurangan vitamin (vitamin B dan E), serta kekurangan zat besi, kalsium, yodium.

Patogenesis

Perkembangan osteodisplasia fibrosa disebabkan oleh perubahan urutan DNA sel somatik pada gen GNAS1 yang terletak pada kromosom 20q13.2-13.3. Gen ini bertanggung jawab untuk mengkode subunit dari protein pengaktif G. Sebagai akibat dari perubahan mutasi, asam amino arginin R201 digantikan oleh asam amino sistein R201C atau histidin R201H. Di bawah pengaruh jenis protein abnormal, AMP siklik G1 (adenosin monofosfat) dan sel-sel osteoblas diaktifkan untuk mempercepat produksi DNA, yang berbeda dari biasanya. Akibatnya, jaringan matriks tulang fibrosa yang tidak terorganisir dan jaringan tulang primitif terbentuk, tanpa sifat pematangan menjadi struktur pipih. Perubahan patologis juga mempengaruhi proses mineralisasi. [1]

Sel induk rangka yang membawa mutasi ini memiliki gangguan kemampuan untuk berdiferensiasi menjadi osteoblas dewasa dan sebagai gantinya mempertahankan fenotipe seperti fibroblas. [2]Sel- sel  mutan [3] berproliferasi dan menggantikan tulang dan sumsum normal, biasanya dengan jaringan fibro-osseous yang terdemineralisasi dan secara struktural belum matang. [4], [5]

Karakteristik patogenetik dasar perkembangan osteodisplasia fibrosa juga mencakup pembentukan dan pertumbuhan kista karena gangguan lokal aliran keluar vena di metafisis tulang. Proses patologis menyebabkan peningkatan tekanan intraosseous, perubahan komposisi seluler darah, penghapusan enzim lisosom yang mempengaruhi jaringan tulang dan memicu lisisnya. Pada saat yang sama, proses koagulasi terganggu, fibrinolisis lokal dicatat. Akumulasi produk dekomposisi matriks tulang menyebabkan peningkatan tekanan onkotik di dalam formasi kistik. Siklus patologis saling memperkuat gangguan terbentuk.

Gejala osteodisplasia fibrosa

Osteodisplasia fibrosa sering memanifestasikan dirinya pada anak usia dini dan remaja. Humerus, ulna, radius, femur, tibia, fibula sebagian besar terpengaruh.

Tahap awal penyakit ini tidak disertai dengan gejala yang parah, terkadang ada sedikit rasa sakit yang menarik. [6]Pada banyak pasien,  [7] "lonceng" pertama dimanifestasikan oleh fraktur patologis. Secara umum, tanda-tanda awal sering tidak ada atau tidak diperhatikan.

Saat menyelidik, rasa sakit biasanya tidak diamati: rasa sakit lebih khas dari aktivitas fisik yang signifikan. Jika proses patologis mempengaruhi diafisis femoralis proksimal, pasien mungkin mengalami ketimpangan, dan dengan patologi tulang bahu, pasien mungkin merasakan ketidaknyamanan selama ayunan tajam dan pengangkatan anggota badan. [8], [9]

Gambaran klinis osteodisplasia fibrosa tidak selalu ditemukan pada anak-anak, karena pada banyak pasien kelainan kongenital dan lekukan paling sering tidak ada. Tetapi jenis patologi poliosseous memanifestasikan dirinya justru pada anak kecil. Gangguan tulang dikombinasikan dengan endokrinopati, hiperpigmentasi kulit, gangguan pada alat kardiovaskular. Gejala penyakit bisa beragam dan beragam. Dalam hal ini, gejala utamanya adalah rasa sakit dengan latar belakang peningkatan deformitas.

Pada banyak pasien, diagnosis fibrous osteodysplasia dibuat setelah ditemukannya fraktur patologis.

Tingkat keparahan kelengkungan tulang tergantung pada lokasi lesi patologis. Jika tulang tubular tangan terpengaruh, peningkatan berbentuk tongkat mereka mungkin terjadi. Jika falang jari terpengaruh, maka pemendekannya, "memotong" diamati.

Komplikasi dan konsekuensinya

Konsekuensi paling umum dari osteodisplasia fibrosa adalah rasa sakit dan peningkatan deformitas tulang dan tungkai individu, serta patah tulang patologis.

Tulang kaki sering berubah bentuk karena tekanan berat badan, lekukan khas muncul. Yang paling menonjol adalah kelengkungan tulang paha, yang dalam beberapa kasus dipersingkat beberapa sentimeter. Dengan kelainan bentuk leher femur, seseorang mulai lemas.

Dengan osteodisplasia fibrosa pada iskium dan ilium, cincin panggul ditekuk, yang menyebabkan komplikasi yang sesuai dari tulang belakang. Kyphosis atau kyphoscoliosis terbentuk. [10]

Displasia monooseus dianggap lebih menguntungkan dalam hal prognosis, meskipun ada risiko patah tulang patologis.

Degenerasi maligna dari fibrous osteodysplasia jarang terjadi, tetapi tidak boleh sepenuhnya dikesampingkan. Dimungkinkan untuk mengembangkan proses tumor seperti osteosarcoma, fibrosarcoma, chondrosarcoma, histiocytoma fibrosa ganas.

Diagnostik osteodisplasia fibrosa

Diagnosis dilakukan oleh spesialis ortopedi, berdasarkan karakteristik manifestasi klinis dan informasi yang diperoleh selama diagnostik instrumental dan laboratorium.

Tanpa gagal, status traumatologis dan ortopedi dipelajari, dimensi anggota tubuh yang terkena dan sehat diukur, garis lintang amplitudo gerakan artikular (aktif dan pasif) dan kondisi struktur jaringan lunak dinilai, indikator kelengkungan dan perubahan sikatrikal dinilai ditentukan.

Pemeriksaan ortopedi terdiri dari langkah-langkah berikut:

• pemeriksaan luar pada area yang terkena, deteksi kemerahan, pembengkakan, atrofi otot, kerusakan kulit, proses ulseratif, kelengkungan, pemendekan tulang;
• palpasi area yang terkena, deteksi segel, pelunakan jaringan, elemen berfluktuasi, nyeri palpasi, mobilitas berlebihan;
• melakukan pengukuran, mendeteksi edema laten, atrofi otot, mengubah panjang tulang;
• pengukuran volumetrik gerakan artikular, identifikasi penyakit sendi.

Berkat pemeriksaan luar, dokter dapat mencurigai penyakit atau cedera tertentu, mencatat lokalisasi dan prevalensinya, dan menjelaskan tanda-tanda patologis. Setelah itu, pasien ditugaskan tes laboratorium.

Analisis mungkin termasuk klinis, tes darah biokimia, koagulogram, urinalisis, penilaian status kekebalan. Rumus leukosit, tingkat protein total, albumin, urea, kreatinin, alanin aminotransferase, aspartat aminotransferase harus ditentukan, komposisi elektrolit darah diperiksa, histologi spesimen biopsi dan punctates dilakukan. Jika diindikasikan, studi genetik ditentukan.

Diagnostik instrumental harus diwakili oleh radiografi (lateral dan langsung). Terkadang proyeksi miring dengan sudut rotasi 30 hingga 40 derajat juga ditentukan untuk menentukan karakteristik deformasi.

Dalam banyak kasus, computed tomography dari tulang yang rusak direkomendasikan. Ini memungkinkan Anda untuk menentukan lokasi dan ukuran cacat.

Pencitraan resonansi magnetik membantu menilai kondisi jaringan di sekitarnya, dan pemeriksaan ultrasonografi pada ekstremitas menentukan kelainan vaskular.

Teknik radionuklida - skintigrafi bifasik - diperlukan untuk mengidentifikasi lesi yang terkena yang tidak divisualisasikan dengan radiografi konvensional, serta untuk menilai sejauh mana operasi.

Sinar-X dianggap sebagai teknik diagnostik wajib untuk pasien dengan dugaan osteodisplasia fibrosa, karena membantu mengidentifikasi stadium patologi. Misalnya, pada tahap osteolisis, gambar menunjukkan metafisis jarang yang tidak terstruktur menyentuh zona pertumbuhan. Pada tahap diferensiasi, gambar menunjukkan rongga seluler dengan lingkungan berdinding padat, dipisahkan dari zona pertumbuhan oleh bagian jaringan tulang yang sehat. Pada tahap restorasi, gambar menunjukkan area jaringan tulang yang padat, atau pembentukan rongga sisa kecil. Pada pasien dengan fibrous osteodysplasia, gambaran metafisis normal digantikan oleh zona pencerahan: zona seperti itu terlokalisasi secara longitudinal, menajam ke arah pusat tulang dan meluas ke arah cakram pertumbuhan. Hal ini ditandai dengan bayangan septa tulang yang tidak rata dan berbentuk kipas ke arah epifisis.

Sinar-X selalu dilakukan dalam proyeksi yang berbeda, yang diperlukan untuk memperjelas distribusi area berserat.

Tanda radiologis nonspesifik adalah reaksi periosteal, atau periostitis (periostosis). Reaksi periosteal pada osteodisplasia fibrosa adalah respons periosteum terhadap aksi faktor yang mengiritasi. Periosteum tidak terdeteksi pada x-ray: reaksi hanya terjadi dalam kasus pengerasan lapisan periosteal.

Perbedaan diagnosa

Diagnosis banding penyakit osteoartikular memiliki banyak segi dan cukup kompleks. Menurut rekomendasi klinis dan diagnostik, dianggap tepat untuk menggunakan pendekatan ganda, menggunakan informasi yang diperoleh sebagai hasil dari radiografi, computed tomography, pencitraan resonansi magnetik, dan ultrasound. Jika memungkinkan, semua metode diagnostik radiasi yang tersedia harus digunakan:

• poliposisi, radiografi komparatif;
• mode tulang dengan computed tomography, dll.

Osteodisplasia fibrosa harus dibedakan dari patologi seperti itu:

• displasia osteofibrous (fibroma pengerasan);
• osteosarcoma parosteal;
• granuloma tulang reparatif sel raksasa;
• penyakit Paget;
• osteosarcoma sentral yang berdiferensiasi baik. [11]

Pengobatan osteodisplasia fibrosa

Terapi medis untuk pasien dengan fibrous osteodysplasia praktis tidak efektif. Cukup sering, kekambuhan penyakit dicatat, serta peningkatan dinamika kelengkungan dan perubahan panjang tulang. [12]

Efek positif dari terapi tusukan dalam pengembangan formasi kistik dicatat, tetapi perawatan seperti itu tidak menyelesaikan masalah umum, yang terkait dengan kelainan bentuk parah dan perubahan panjang tulang.

Jadi, satu-satunya cara pasti untuk menghentikan osteodisplasia fibrosa adalah intervensi bedah, yang direkomendasikan untuk pasien dengan displasia tulang tubular dengan kelainan bentuk yang mendasarinya.

Dengan tidak adanya deformasi diafisis tulang dan adanya kerusakan 50-70% pada diameter tulang, reseksi intralesi dilakukan. Intervensi dilakukan dengan mempertimbangkan informasi yang diperoleh selama diagnosa computed tomography dan radioisotop. Cacat diganti dengan cangkok kortikal yang dibelah secara longitudinal. Dalam kasus kerusakan parah pada diameter tulang (lebih dari 75%), dianjurkan untuk melakukan penghapusan radikal dari jaringan yang berubah. [13] Cacat diganti dengan cangkok kortikal, secara bersamaan menggunakan berbagai jenis osteosintesis:

• osteosintesis logam dengan penggunaan perangkat fiksasi eksternal direkomendasikan untuk pasien dengan kelainan bentuk tulang paha dan transisi proses patologis ke trokanter dan leher segmental;
• osteosintesis logam menggunakan pelat periosteal lurus direkomendasikan untuk pasien dengan kelengkungan tibialis.

Operasi osteosintesis direncanakan dan mungkin memiliki kontraindikasi sendiri:

• perjalanan akut patologi infeksi dan inflamasi;
• eksaserbasi patologi kronis;
• keadaan dekompensasi;
• psikopatologi;
• dermatopatologi yang mempengaruhi daerah yang terkena osteodisplasia fibrosa.

Inti dari intervensi bedah adalah reseksi segmental lengkap dari jaringan tulang yang rusak dan pemasangan implan tulang. Di hadapan fraktur patologis, peralatan Ilizarov kompresi-gangguan transosseous digunakan.

Dengan lesi polyostotic, dianjurkan untuk memulai intervensi bedah sedini mungkin, tanpa menunggu munculnya kelengkungan tulang yang rusak. Dalam situasi ini, kita dapat berbicara tentang operasi preventif (pencegahan), yang secara teknis lebih mudah, dan juga memiliki masa rehabilitasi yang lebih ringan.

Cangkok kortikal dapat menahan displasia untuk jangka waktu yang lama, dan, bersama dengan perangkat fiksasi tulang, membantu mencegah deformasi ulang anggota tubuh yang dioperasi dan mencegah terjadinya patah tulang patologis.

Pasien yang dioperasi dengan osteodisplasia fibrosa membutuhkan pemantauan dinamis sistematis oleh dokter ortopedi, karena penyakit ini cenderung kambuh kembali. Dengan perkembangan kekambuhan osteodisplasia, operasi kedua biasanya ditentukan. [14]

Masa pemulihan pasca operasi cukup lama. Ini termasuk terapi olahraga untuk mencegah munculnya kontraktur, serta perawatan spa.

Pencegahan

Tidak ada pencegahan khusus untuk perkembangan displasia fibrosa, yang dikaitkan dengan etiologi gangguan yang kurang dipahami.

Tindakan pencegahan terdiri dari manajemen kehamilan yang memadai dan penerapan rekomendasi berikut:

• optimalisasi nutrisi wanita selama masa subur, memastikan asupan elemen dan vitamin yang diperlukan;
• pengecualian penggunaan alkohol dan tembakau;
• pencegahan efek negatif zat teratogenik (garam logam berat, insektisida, pestisida dan beberapa obat);
• meningkatkan kesehatan wanita somatik (menjaga berat badan normal, mencegah diabetes, dll);
• pencegahan infeksi intrauterin.

Setelah kelahiran anak, penting untuk memikirkan terlebih dahulu tentang pencegahan osteodisplasia fibrosa dan patologi mekanisme muskuloskeletal secara umum. Dokter menyarankan untuk menggunakan rekomendasi berikut:

• memantau berat badan Anda;
• aktif secara fisik dan sementara itu, jangan membebani sistem muskuloskeletal;
• hindari tekanan berlebihan yang konstan pada tulang dan persendian;
• memastikan asupan vitamin dan mineral yang cukup dalam tubuh;
• berhenti merokok dan penyalahgunaan alkohol.

Selain itu, perlu untuk mencari bantuan medis tepat waktu untuk cedera dan patologi dari sistem muskuloskeletal. Manajemen cedera harus lengkap, dan pengobatan tidak boleh diselesaikan sendiri tanpa nasihat medis. Penting untuk menjalani pemeriksaan kesehatan secara teratur - terutama jika seseorang berisiko atau mengalami ketidaknyamanan pada tulang, persendian, dan tulang belakang.

Ramalan cuaca

Prognosis untuk kehidupan pasien dengan osteodisplasia fibrosa menguntungkan. Namun, dengan tidak adanya pengobatan, atau dengan tindakan terapeutik yang tidak memadai (terutama dengan lesi poliostotik), ada risiko mengembangkan kelengkungan kasar yang menyebabkan kecacatan. Pada beberapa pasien, osteodisplasia fibrosa mengarah pada fakta bahwa fokus displastik diubah menjadi proses tumor jinak dan ganas - misalnya, ada kasus tetap neoplasma sel raksasa, sarkoma osteogenik, dan fibroma non-osifikasi.

Osteodisplasia fibrosa cenderung sering kambuh. Oleh karena itu, sangat penting bahwa pasien, bahkan setelah intervensi bedah, berada di bawah pengawasan spesialis ortopedi yang konstan. Pembentukan fokus patologis baru, lisis allografts, fraktur patologis tidak dikecualikan.