Neuroma Morton

Fenomena umum penebalan saraf di daerah intertarsal dan metatarsophalangeal ekstremitas bawah memiliki banyak nama, salah satunya adalah neuroma Morton pada kaki. Kemungkinan istilah lain: penyakit Morton atau neuralgia, fibrosis plantar perineural, neuroma intertarsal, sindrom metatarsalgia Morton, dll. Semua jenis patologi disertai dengan nyeri hebat saat berjalan dan keterbatasan gerakan di area kaki. Perawatan bersifat konservatif dan bedah, tergantung pada indikasinya.[1]

Epidemiologi

Neuroma Morton dikaitkan dengan lesi pada saraf jari kaki di area kepala tulang metatarsal. Bundel saraf mungkin berada di bawah tekanan dari ligamen tarsal transversal.

Dalam kebanyakan kasus, saraf jari kaki umum di sela jari kaki ketiga salah satu anggota tubuh terpengaruh. Saraf di sela-sela jari kaki lainnya lebih jarang didiagnosis.

Neuroma Morton sebagian besar merupakan penyakit "wanita". Para ahli mengaitkan fakta ini dengan penggunaan rutin sepatu hak tinggi oleh wanita. Patologi ini ditangani oleh ahli saraf dan ahli trauma ortopedi. Rata-rata usia pasien yang berkonsultasi ke dokter mengenai neuroma Morton adalah 45-55 tahun.

Istilah "neuroma Morton" terbentuk berkat nama keluarga dokter yang pertama kali menggambarkan patologi menyakitkan pada saraf interfinger dan menyebutnya neuroma kaki. Ngomong-ngomong, "neuroma" dalam kasus ini - bukan nama yang tepat, karena sindrom ini tidak ada hubungannya dengan tumor jinak. Para ahli menunjukkan bahwa akan lebih tepat untuk menyebut sindrom ini metatarsalgia. Dalam Klasifikasi Penyakit Internasional (ICD 10), neuroma Morton terdaftar di G57.6 sebagai lesi saraf plantar.[2]

Penyebab Neuroma Morton.

Kemungkinan besar penyebab neuroma Morton adalah beban berlebihan dan teratur pada kaki depan, yang sebagian besar disebabkan oleh penggunaan sepatu hak tinggi setiap hari. "Pelaku" yang kurang umum adalah:

• sepatu yang tidak nyaman, ketat, dan tidak pas;
• gangguan gaya berjalan (juga karena penyebab patologis lainnya);
• kelebihan berat badan (beban tambahan pada kaki);
• aktivitas pekerjaan yang melibatkan berdiri dalam jangka waktu lama.

Neuroma Morton sering berkembang pada pasien yang memiliki kelengkungan kaki, menderita kaki rata, kelainan bentuk valgus datar.[3]

Peran provokatif dimainkan:

• segala macam lesi traumatis pada bagian distal ekstremitas bawah, termasuk memar, dislokasi, patah tulang, serta cedera lain yang disertai kerusakan, kompresi saraf;
• proses infeksi seperti tendovaginitis atau bursitis pada sendi kaki, endarteritis atau aterosklerosis yang melenyapkan, segala proses tumor di area kaki.

Faktor risiko

Perkembangan neuroma Morton terjadi di bawah pengaruh faktor internal dan eksternal tertentu. Faktor-faktor tersebut dapat berupa:

• Kegemukan, yang memberikan tekanan berlebihan pada ekstremitas bawah dan berkontribusi terhadap kompresi terus-menerus serabut saraf di area kaki.
• Cedera pada jaringan lunak dan mekanisme tulang dan sendi pada kaki bagian distal.
• Infeksi (terutama yang bersifat kronis) mempengaruhi sistem muskuloskeletal.
• Kelengkungan kaki, kaki rata.
• Sering menggunakan sepatu yang tidak nyaman (ketat, melengkung, sepatu hak tinggi).
• Proses tumor pada bagian distal ekstremitas bawah.
• Ketegangan berlebihan pada kaki (olahraga, pekerjaan yang berlebihan, berdiri atau berjalan dalam waktu lama).

Patogenesis

Mekanisme patogenetik perkembangan neuroma Morton hanya dipelajari sebagian, namun para ahli telah mengajukan beberapa asumsi yang paling mungkin mengenai masalah ini. Dengan demikian, dalam studi morfologi ditemukan bahwa pada titik tertentu terbentuk penebalan pada cabang intertarsal saraf tibialis, yang sebenarnya bukan neuroma, melainkan neuroma palsu, mirip dengan yang terjadi pada batang. Saraf median di atas area kompresi pada sindrom terowongan karpal. Proses patologis kemungkinan besar berasal dari iskemik.

Faktor pemicu lainnya mungkin mikrotrauma berulang atau multipel atau kompresi saraf antara tulang metatarsal ketiga dan keempat. Akibat proses patologis ini, ligamen intertarsal transversal kaki mengalami tekanan konstan, delaminasi, dan terbentuk edema. Saraf plantar medianus dan pembuluh darah di dekatnya tergeser dan terjadi iskemia.

Menurut penelitian, ukuran rata-rata neuroma Morton adalah panjang 0,95-1,45 cm dan lebar 0,15-0,65 cm. Konfigurasi elemen patologis berbentuk lonjong, berbentuk gelendong.[4]

Gejala Neuroma Morton.

Neuroma Morton mungkin tidak menunjukkan gejala, tetapi hanya jika ukurannya tidak melebihi 5 mm. Ketika patologi berkembang, "menembak", nyeri tarikan muncul di area jari kaki ketiga dan keempat. Nyeri berhubungan dengan dampak fisik, biasanya disertai mati rasa, allodynia. Selama periode istirahat (misalnya istirahat malam), gejala paling sering tidak ada.

Dengan tidak adanya pengobatan pada tahap neuroma Morton ini, gambaran klinisnya secara bertahap memburuk. Rasa sakitnya lebih sering, intens, dari pegal hingga tajam, terbakar, mulai mengganggu tidak hanya saat aktivitas fisik, tapi juga saat istirahat. Seringkali pasien juga membicarakan sensasi seperti kehadiran partikel asing di dalam sepatu. Secara eksternal, kaki tidak mengalami perubahan.

Rasa sakit yang tajam muncul saat mencoba meraba bagian yang sakit. Seiring waktu, gangguan sensorik memburuk, hingga hilangnya sensasi di area fokus patologis.

Tanda-tanda awal neuroma Morton yang menyakitkan biasanya terjadi di latar belakang atau segera setelah aktivitas fisik (berjalan, berlari, berdiri lama):

• sensasi gatal, titik-titik, dan setelahnya serta nyeri tumpah di area jari kaki ketiga dan keempat;
• kesemutan, ketidaknyamanan di area kaki, yang meningkat seiring aktivitas;
• hilangnya sebagian atau seluruh sensasi pada jari kaki;
• mati rasa, pembengkakan pada ekstremitas bawah distal;
• nyeri tajam di kaki setelah aktivitas, dengan kemungkinan menjalar ke jari kaki lainnya, tumit, pergelangan kaki.

Gejala pertama sering kali mereda dengan cepat, dan baru muncul kembali setelah beberapa bulan. Masalahnya sering kali diatasi dengan mengganti sepatu hak tinggi ke sepatu bersol datar.

Komplikasi dan konsekuensinya

Jika Anda mengabaikan pengobatan neuroma Morton, tidak berkonsultasi dengan dokter, atau tidak mengikuti resep ortopedi, proses penyakit akan terus memburuk. Risiko akibat yang merugikan akan meningkat:

• sindrom nyeri yang memburuk, nyeri malam hari;
• pincang, gangguan gaya berjalan;
• kebutuhan untuk hanya memakai sepatu khusus (sepatu ortopedi);
• kelengkungan tulang belakang;
• Keterlibatan sendi lain dalam proses patologis, yang disebabkan oleh pelanggaran biomekanik sendi;
• perkembangan neurosis, depresi, yang berhubungan dengan rasa sakit terus-menerus dan ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas normal sehari-hari.

Seiring waktu, sindrom nyeri menjadi lebih intens, dan serangan menjadi lebih lama dan lebih sering. Dalam situasi terbengkalai, metode terapi konservatif kehilangan efektivitasnya dan intervensi bedah harus diterapkan, diikuti dengan masa rehabilitasi yang agak lama.[5]

Diagnostik Neuroma Morton.

Tindakan diagnostik untuk dugaan neuroma Morton relatif sederhana dan terutama didasarkan pada lokasi khas dari fokus nyeri (jari kaki ketiga hingga keempat). Selama palpasi ruang intertarsal ketiga setelah sekitar setengah menit, pasien merasakan sensasi terbakar dan mati rasa. Fungsi sendi normal. Gangguan sensorik menunjukkan adanya kerusakan pada batang saraf.

Tes untuk neuroma Morton tidak spesifik tetapi dapat dilakukan sebagai bagian dari pemeriksaan klinis umum.

Diagnosis instrumental terutama diwakili oleh radiografi, dalam beberapa kasus memungkinkan deteksi pola tulang di area kompresi neuroma.

Terlepas dari kenyataan bahwa USG - metode pemeriksaan USG - umum dan aktif digunakan untuk menilai kondisi jaringan lunak, metode ini jarang digunakan dalam diagnosis patologi saraf tepi.

MRI juga tidak selalu dapat memastikan diagnosis neuroma Morton, dan dalam beberapa kasus memberikan informasi yang menyimpang. Computed tomography juga kurang informatif karena tidak adanya deposit mineral pada neuroma jaringan lunak.

Blokade terapeutik dan diagnostik untuk neuroma Morton adalah metode diagnosis yang paling umum dan dapat diandalkan. Setelah dilakukan di daerah saraf tarsal, sindrom nyeri menurun, yang membuktikan adanya neuroma.[6]

Perbedaan diagnosa

Diagnosis banding neuroma Morton dilakukan dengan patologi berikut:

• sinovitis metatarsophalangeal;
• fraktur stres metatarsal;
• radang sendi metatarsophalangeal;
• neoplasma tulang;
• Patologi tulang belakang lumbal (nyeri dapat mereda di area lokalisasi ruang tarsal);
• osteonekrosis kepala metatarsal.

Selain metode diagnostik instrumental, subspesialis lain dilibatkan untuk konsultasi sebagai bagian dari diferensiasi: ahli saraf, ahli ortopedi, ahli traumatologi, ahli podologi. Diagnosis akhir neuroma Morton dibuat setelah semua tes yang diperlukan dilakukan, dan baru kemudian taktik terapi yang tepat dipilih.

Pengobatan Neuroma Morton.

Kebanyakan pasien dengan neuroma Morton berhasil diobati secara konservatif, yang utamanya meliputi:

• membongkar kaki;
• penggunaan bantalan metatarsal, sisipan, penyangga punggung kaki, sol ortopedi;
• penggunaan pemberhentian retrocapital (menurunkan tekanan pada saraf saat berjalan).

Berbagai perangkat ortopedi menormalkan beban pada kaki, menyeimbangkan lengkungan melintang, mengurangi tekanan alat tulang dan ligamen pada batang saraf yang terkena, yang membantu memperlambat perkembangan proses patologis. Pada saat yang sama, reaksi inflamasi mereda, nyeri hilang, fungsi kaki pulih, dan gaya berjalan membaik.

Selain itu, dimungkinkan untuk menggunakan kompres kompleks dengan anestesi lokal dan obat antiinflamasi nonsteroid, Dimexide, myorelaxants. Selain itu, terapi manual, suntikan kortikosteroid ke ruang tarsal dari bagian luar kaki juga disertakan. Pendekatan ini telah menghasilkan kesembuhan pada setiap pasien ketiga, dan pada pasien lain menyebabkan peningkatan kesehatan yang permanen.

Jika metode ini tidak efektif, ahli bedah akan dicari.[7]

Obat-obatan

Untuk mengatasi nyeri kaki, pasien dengan neuroma Morton diberi resep obat antiinflamasi nonsteroid, relaksan otot, analgesik, suntikan kortikosteroid, [8], [9]suntikan etanol sklerosis. [10]Obat-obatan ini berhasil meredakan nyeri, meredakan kejang otot, dan meredakan respons peradangan. Obat yang digunakan dapat dalam bentuk tablet, suntikan, sediaan luar (salep, gel), supositoria.

Obat tablet yang paling populer adalah:

• Ketorolac (Ketanov, Ketocam, Ketofril) - diminum dalam dosis tunggal 10 mg, dan jika digunakan berulang kali - 10 mg hingga empat kali sehari, tergantung intensitas nyeri. Dosis harian maksimum adalah 40 mg. Efek samping yang paling mungkin terjadi: masalah pada organ pencernaan, komplikasi hematologi, gangguan fungsi ginjal.
• Zaldiar (tramadol dengan asetaminofen) - diresepkan oleh dokter sesuai indikasi. Dosis maksimal per hari adalah 8 tablet. Interval antar dosis setidaknya enam jam. Efek samping: sakit kepala, insomnia, alergi, mual, keadaan hipoglikemik.
• Ibuprofen - minum 200-400 mg setiap 5 jam, sesuai kebutuhan. Jangan mengonsumsi lebih dari enam tablet di siang hari. Perawatan harus diselesaikan dalam waktu lima hari. Dengan penggunaan jangka panjang, masalah dengan saluran pencernaan mungkin terjadi.
• Diklofenak - diresepkan 75-150 mg per hari, dibagi menjadi 2-3 dosis. Penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan pusing, telinga berdenging, mual, perut kembung.

Untuk pemberian intramuskular, terutama diberikan:

• Meloxicam - diberikan secara intramuskular 15 mg sekali sehari, sekali atau selama 2-3 hari. Dengan penggunaan jangka panjang, dispepsia, eksaserbasi kolitis, dan maag dapat terjadi.
• Flexen - diberikan secara intramuskular setelah pengenceran awal liofilisat dengan pelarut. Dosisnya 100-200 mg per hari. Setelah menghilangkan proses nyeri akut, dianjurkan untuk beralih dari suntikan ke kapsul atau supositoria. Dosis harian maksimum adalah 300 mg.

Spazgan, Baralgin, Trigan cocok untuk pemberian tunggal untuk menghilangkan rasa sakit.

Agen eksternal dalam bentuk salep, gel, krim hanya diresepkan dalam kombinasi dengan obat sistemik lainnya. Penggunaan salep secara mandiri tidak tepat dan tidak efektif. Daftar persiapan luarnya kira-kira sebagai berikut:

• Salep indometasin dioleskan ke daerah yang terkena hingga empat kali sehari, digosok dengan lembut. Yang terbaik adalah mengoleskan salep setiap enam jam.
• Ketoprofen - digunakan 2-3 kali sehari, dioleskan tipis-tipis sambil digosok lebih hati-hati. Dapat digunakan untuk fonoforesis. Jangan gunakan jika hipersensitif terhadap ketoprofen atau obat antiinflamasi nonsteroid lainnya.
• Finalgon - setelah menentukan sensitivitas dan tidak adanya reaksi alergi, oleskan ke area yang terkena 2-3 kali sehari, menggunakan aplikator khusus. Setelah aplikasi, tangan harus dicuci bersih.

Jika pasien mengamati tirah baring, maka supositoria rektal dengan efek analgesik dan antiinflamasi, misalnya, sangat baik untuknya:

• Voltaren digunakan sebelum tidur, serta siang hari (sesuai kebutuhan), satu supositoria. Kursus pengobatan yang optimal adalah hingga 4 hari.
• Oki (ketoprofen) diresepkan oleh dokter dan digunakan sebagai pereda nyeri. Sebagai aturan, satu supositoria (160 mg) ditempatkan setiap hari sebelum tidur.

Akankah pijatan membantu?

Dalam banyak kasus, perawatan pijat dapat membantu menghilangkan rasa sakit dan mengendurkan otot yang kejang – terutama bila dilakukan oleh terapis pijat profesional.

Kaki pasien dengan neuroma Morton dipijat setiap hari selama dua minggu. Hal ini memungkinkan:

• untuk mengendurkan otot-otot yang tegang;
• menghilangkan rasa sakit dengan mengurangi tekanan pada saraf yang terkena;
• untuk menghentikan berkembangnya respons peradangan;
• akan meningkatkan fungsi sendi.

Penting untuk tidak memberikan terlalu banyak tekanan pada kepala tulang kaki selama pemijatan. Tekanan yang kasar dan tidak tepat (tidak konsisten) sering kali memperburuk masalah dan menambah rasa sakit.

Efek yang baik terlihat dari penggunaan pijatan "dingin". Untuk prosedurnya, ambil botol plastik kecil, tuangkan es batu ke dalamnya dan pijat (gulingkan) kaki yang sakit di lantai.

Perawatan bedah

Ada beberapa pilihan untuk perawatan bedah neuroma Morton. Intervensi yang paling umum menggunakan anestesi lokal adalah menghilangkan fokus patologis. Karena neuroma adalah bagian tali saraf yang mengalami hipertrofi, maka neuroma diisolasi dan dipotong. Biasanya operasi ini mengarah pada penghapusan sindrom nyeri, namun di area kaki tetap ada area kecil yang kehilangan sensasi. Semua fungsi anggota tubuh bagian bawah dan kaki tetap terjaga, proses pemulihan memakan waktu sekitar satu bulan.

Banyak ahli percaya bahwa intervensi ini terlalu radikal dalam banyak kasus, dan seringkali cukup untuk membedah (melepaskan) ligamen transversal antara tulang metatarsal, yang akan membebaskan saraf. Nilai tambah tambahan dari teknik ini adalah tidak adanya gangguan sensorik sisa pada kaki. Metode yang lebih radikal hanya tepat jika pelepasannya tidak efektif.

Osteotomi tulang metatarsal keempat, atau operasi dekompresi saraf untuk neuroma Morton relatif jarang digunakan. Dekompresi saraf dilakukan dengan memindahkan kepala tulang metatarsal keempat setelah osteotomi. Intervensi dilakukan melalui sayatan kecil atau tusukan jaringan di bawah pengawasan ahli radiologi.[11]

Pencegahan

Tindakan pencegahan untuk mencegah berkembangnya neuroma Morton cukup sederhana dan mencakup hal-hal berikut:

• memakai sepatu yang nyaman, tidak terlalu sempit, ukurannya pas, tanpa sepatu hak tinggi;
• Perawatan yang komprehensif dan tepat waktu untuk setiap patologi kaki, dengan penggunaan terapi obat, fisioterapi, terapi fisik, terapi fisik, perangkat ortopedi sesuai indikasi;
• menghindari kelebihan beban dan hipotermia pada ekstremitas bawah;
• pengendalian berat;
• pencegahan kelengkungan kaki dan jari kaki;
• pencegahan cedera.

Jika tidak mungkin menghindari peningkatan beban pada kaki, disarankan untuk segera melakukan pijatan relaksasi pada jari kaki dan seluruh kaki, dan melakukan rendaman kaki yang kontras. Orang yang menderita kaki rata atau lengkungan kaki lainnya harus berkonsultasi dengan spesialis mengenai pemilihan sepatu ortopedi atau perangkat khusus (sol, sisipan korektif, penyangga punggung kaki).

Ramalan cuaca

Prognosisnya bisa menguntungkan jika pasien berkonsultasi dengan dokter tepat waktu - pada tanda-tanda pertama yang menyakitkan, ketika masih ada kesempatan untuk menghentikan proses patologis dan mencegah perkembangan perubahan ireversibel pada jaringan.

Perawatan selanjutnya biasanya lebih rumit. Seringkali perlu mencari bantuan ahli bedah untuk mencegah memburuknya fungsi neurologis secara luas dan munculnya keterbatasan nyata pada kemampuan motorik seseorang.

Dalam kasus lanjut, hal ini dapat menyebabkan gangguan motorik yang terus-menerus akibat nyeri hebat. Faktanya, pasien menjadi cacat dan memerlukan intervensi bedah segera.

Hanya ada satu kesimpulan: neuroma kaki Morton berhasil diobati secara konservatif pada tahap awal, jadi jika tanda pertama muncul, sebaiknya konsultasikan ke dokter tanpa penundaan. Penyakit yang terabaikan juga dapat diobati, tetapi lebih rumit dan kompleks: pembedahan mungkin diperlukan.