Keanehan pneumonia pada kehamilan

Salah satu prioritas dalam pengembangan kesehatan nasional adalah penyediaan keibuan dan masa kecil yang aman. Masalah ini sangat relevan karena penurunan populasi wanita paruh baya yang sehat, yang menyebabkan peningkatan patologi perinatal.

Pembentukan patologi pada periode perinatal pada 99,5% kasus dikaitkan dengan kondisi yang timbul selama kehamilan, saat persalinan dan muncul pada saat persalinan, dan hanya pada 0,5% kasus yang terjadi selama minggu pertama kehidupan.

Sampai saat ini, telah terbukti bahwa hampir semua penyakit kronis pra-kehamilan menyebabkan perubahan sistemik pada hemodinamik dan mikrosirkulasi dalam pembentukan siklus peredaran fetoplasenta, yang menghasilkan pengembangan insufisiensi fetoplasental (FPN). Insufisiensi fenoplasenta adalah sindrom klinis yang disebabkan oleh perubahan morfologis dan fungsional pada plasenta dengan latar belakang gangguan maternal dan diwujudkan oleh hipoksia janin dan merupakan pelanggaran terhadap pertumbuhan dan perkembangannya. Penyebab paling umum insufisiensi fetoplasental adalah patologi ekstragenital ibu.

Patologi ekstragitalitas adalah kelompok besar penyakit atau kondisi yang mempengaruhi tingkat kematian maternal dan perinatal yang berbeda-beda, frekuensi komplikasi kehamilan, persalinan dan masa postpartum, morbiditas perinatal.

Dalam struktur penyebab kematian ibu di Ukraina pada tahun 2007, patologi ekstragenital adalah 27,7%; pendarahan - 25,3%; preeklamsia / eklampsia - 14,4%; emboli dengan cairan amnion - 10,9%; tromboembolisme arteri pulmonalis - 12,1%; sepsis - 4,8%; alasan lain - 4,8%. Seperti dapat dilihat dari data yang diberikan, hampir sepertiga wanita meninggal karena patologi extragenital.

Di antara penyebab kematian ibu akibat patologi ekstragenital, infeksi menempati urutan pertama - 36,3%; lebih lanjut - penyakit sistem peredaran darah - 31,8%, organ pencernaan - 13,6%; neoplasma ganas - 13,6%.

Kematian pasien hamil dan bersalin dari penyakit paru-paru (terutama dari pneumonia) menempati urutan ketiga (13%) setelah penyakit kardiovaskular (28,5%) dan hepatitis virus akut (18,6%). Di antara penyebab kematian akibat penyakit menular pneumonia adalah di tempat pertama.

Prevalensi yang luas dari patologi ekstragenital dan variasi bentuk nosologis yang mempersulit perjalanan kehamilan mengharuskan masuknya link baru - seorang terapis atau spesialis - dalam rantai interaksi "dokter kandungan-ginekologi" hamil. Interaksi ini membantu memberikan perawatan ibu dan anak pada tingkat yang secara kualitatif baru dengan memilih strategi untuk mengobati patologi ekstragenital, dengan mempertimbangkan perubahan fisiologis tubuh wanita, mengembangkan taktik manajemen, waktu dan metode penyampaian yang optimal, dengan keamanan maksimal untuk kehidupan ibu dan anak.

Salah satu bidang topikal interaksi interdisipliner semacam itu adalah pengelolaan kehamilan dengan latar belakang patologi sistem pernafasan. Dalam situasi di mana "ibu bernafas dua kali", pneumonia adalah bahaya tertentu sebagai penyebab paling umum perkembangan gagal napas akut (DV) pada kehamilan.

Prevalensi pneumonia di luar rumah pada wanita hamil berkisar antara 1,1 sampai 2,7 per 1000 kelahiran, yang tidak melebihi tingkat di antara wanita yang tidak hamil berusia 20 sampai 40 tahun. Perkembangan pneumonia di latar belakang kehamilan meningkatkan risiko komplikasi dari ibu dan janin, sementara tingkat kematian sebanding dengan populasi umum.

Situasi berubah ketika sampai pada periode epidemi influenza A. Pengalaman epidemi influenza terbesar di abad XX. Menunjukkan bahwa morbiditas dan mortalitas tertinggi pada periode epidemi sangat khas bagi wanita hamil. Manifestasi klinis infeksi virus pernafasan akut (ISPA) dan influenza pada wanita hamil tidak berbeda dengan populasi wanita hamil yang sebanding dengan usia sebanding, namun pada trimester ketiga risiko rawat inap bahkan pada wanita tanpa faktor risiko meningkat.

Menurut Departemen Kesehatan Masyarakat California pada bulan April-Agustus 2009 (periode epidemi flu "California" H1N1), 10% dari 1.088 pasien rawat inap hamil, 57% di antaranya berada di trimester ketiga.

Perkembangan influenza A di latar belakang kehamilan selalu meningkatkan risiko komplikasi seperti kelahiran prematur, sindrom gangguan pernafasan akut, peningkatan angka kematian ibu dan bayi.

Wanita hamil hanya memiliki 1-2% dari total populasi, dan di antara pasien yang dirawat di rumah sakit selama pandemi influenza H1N1, 7 sampai 10%. Menurut FDA untuk periode dari 14 April - 21 Agustus 2009 dari semua pasien dengan H1N1 dikonfirmasi H1N1 sedang hamil.

Penting untuk menekankan fakta bahwa kehamilan sebagai keadaan fisiologis tubuh wanita bukanlah faktor risiko untuk pengembangan pneumonia, namun dikaitkan dengan sejumlah besar komplikasi penyakit ini. Untuk memahami ciri-ciri perjalanan pneumonia pada kelompok pasien ini, perlu untuk mempertimbangkan secara lebih rinci sejumlah perubahan fisiologis pada sistem pernafasan, pertukaran gas dan kekebalan tubuh mereka.

Fisiologis fitur dari sistem pernafasan selama kehamilan. Perubahan sistem pernafasan dimulai dengan minggu pertama kehamilan. Karena sekresi progesteron, ada perubahan volume pernafasan, dan terkadang frekuensi gerakan pernafasan. Fenomena serupa dapat diamati pada wanita yang tidak hamil dalam fase luteal pada siklus atau dalam penunjukan progesteron.

Karena rahim hamil, diafragma naik 4 cm, sementara turnya tidak berubah. Kapasitas sisa fungsional paru-paru dikurangi sebesar 20%. Ventilasi maksimum paru-paru meningkat selama kehamilan dan pada saat persalinan meningkat 20-40%, ventilasi alveolar meningkat 50-70% untuk mengkompensasi alkalosis respiratorik, yang berkembang di bawah pengaruh progesteron.

Komposisi gas darah. Selama kehamilan, konsumsi oksigen meningkat sebesar 33%.

Hiperventilasi fisiologis menyebabkan perkembangan alkalosis respiratorik - Ra CO2 = 28-32 mmHg. Sedangkan Pa O2 harus dipertahankan pada 105 mmHg. Seni. Perubahan kecil dalam komposisi gas darah ibu menyebabkan perubahan signifikan pada oksigenasi janin. Kebutuhan tubuh akan oksigen selama kehamilan meningkat 15-20%, sementara volume paru cadangan menurun. Dengan demikian, peningkatan konsumsi oksigen dan penurunan kapasitas kompensasi sistem pernafasan merupakan faktor predisposisi perkembangan DV berat. Resiko transfer ke ventilasi buatan paru-paru dengan perkembangan pneumonia pada pasien kelompok ini meningkat sebesar 10-20%. Perkembangan hipoksia berat terhadap pneumonia adalah indikasi paling umum ketiga untuk intubasi di antara semua pasien kebidanan.

Kekebalan tubuh. Dengan latar belakang kehamilan, aktivitas sitotoksik limfosit menurun, jumlah T-helper menurun dan aktivitas pembunuh NK menurun, yang meningkatkan kerentanan terhadap infeksi virus dan jamur. Bagi wanita hamil dengan adanya fokus infeksi akut dan kronis, penekanan seluler dan kurangnya respon yang memadai dari sisi imunitas humoral adalah karakteristik. Kehamilan meningkatkan risiko komplikasi influenza hingga 50%.

Peningkatan kejadian influenza di kalangan ibu hamil dikaitkan tidak hanya dengan perubahan fisiologis dan imunologis pada tubuh ibu, tetapi juga dengan struktur antigenik yang terus berubah.

Pandemi influenza H1N1 menunjukkan bahwa pasien pada trimester ketiga kehamilan dan wanita pada periode postpartum awal paling rentan terhadap virus ini. Menurut Kelompok Kerja Pandemi (H1N1) California, 22% dari jumlah total pasien (102 wanita) membutuhkan masuk ke unit perawatan intensif (ICU) dan dukungan pernafasan. Kematian di kalangan ibu hamil setelah pandemi 2009 adalah 4,3 kematian ibu per 100.000 kelahiran hidup.

Di antara faktor-faktor risiko untuk pneumonia yang tidak terkait dengan fisiologi kehamilan, yang paling penting adalah HIV, cystic fibrosis, anemia, penggunaan steroid, termasuk untuk indikasi obstetri, asma (diidentifikasi dalam 16% dari rawat inap untuk pneumonia hamil selama wabah influenza H1N1 California) , dan trimester ketiga kehamilan (menurut berbagai penelitian dari 50 sampai 80% kasus pneumonia terjadi selama periode ini).

Sebagai konsekuensi dari kegagalan pernafasan, komplikasi pneumonia yang paling serius adalah gawat janin akut, kematian janin antenatal, kelahiran prematur dengan kelahiran anak-anak dengan berat badan rendah (kurang dari 2500 g pada 36% kasus).

Pada bayi yang baru lahir dari ibu dengan pneumonia dengan latar belakang influenza H1N1, pneumonia intrauterine, iskemia serebral, perdarahan intraventrikular, sindrom visceral konvulsif dan vegetatif, disfungsi miokard sementara berkembang lebih sering. Komplikasi yang timbul dari latar belakang patologi ini menyebabkan peningkatan tingkat kematian bayi; tergantung pada penelitiannya yaitu dari 1,9 sampai 12% o.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui ciri-ciri pneumonia pada kehamilan dan efektivitas skala PSI, CURB-65 dan Coopland dalam menilai kondisi ibu hamil, untuk mengidentifikasi kelompok dan faktor risiko pengembangan DV berat, untuk mengembangkan algoritma untuk mengelola pasien dengan gejala infeksi virus pernafasan akut dari posisi dokter umum.

25 riwayat kasus ibu hamil yang telah menjalani perawatan intensif dan / atau patologi kehamilan (OST) untuk periode Oktober 2009 sampai Maret 2011 dipilih. Pasien dibagi menjadi 2 kelompok: mereka yang melewati ICU (n = 18) adalah kelompok pertama dan kelompok kedua yang diobati dalam OPB (n = 7). Usia rata-rata wanita hamil pada kelompok pertama adalah 29 ± 3,3 tahun, pada kelompok kedua - 23 ± 6,7 tahun.

Analisis data menunjukkan bahwa 88% pasien pada saat penyakit berada pada trimester ketiga kehamilan. Seperti pada kelompok pertama, dan pada kelompok kedua, wanita dengan patologi ekstragenital didominasi - 67% dan 72%. Semua pasien yang menjalani perawatan ICU dirawat di rumah sakit selama epidemi influenza 2009-2010, hanya dalam 3 influenza H1N1 yang dikonfirmasi secara virologi.

Menurut urutan Kementerian Kesehatan Ukraina tertanggal 19.03.2007 No 128 "Atas persetujuan protokol klinis untuk penyediaan perawatan medis di bidang khusus" Pulmonologi ", skala PSI dan skala CURB-65 digunakan untuk menilai tingkat keparahan kondisi pasien dengan pneumonia dan menentukan tingkat perawatan medis.

Penilaian retrospektif dari wanita hamil pada saat masuk ke ICU atau OPB menunjukkan bahwa menurut skala TROTOAR-65 50% dari pasien yang dirawat di ICU, tunduk pada rawat pengobatan, 48,2% - rawat inap dan hanya 1,8% yang memenuhi kriteria untuk pengobatan di ICU. 100% pasien kelompok kedua di CURB-65 mencetak 0 poin, yaitu mereka yang menjalani perawatan rawat jalan.

Gambar serupa diperoleh dengan menggunakan skala PSI. Dari 18 pasien yang dirawat di ICU, 16 menerima tidak lebih dari 70 poin (kelompok risiko I dan II) - sebuah indikasi untuk perawatan rawat jalan, 1 pasien ditugaskan ke kelompok III (perawatan rawat inap) dan 1 sampai IV (perawatan di ICU). Semua ibu hamil yang diobati dengan OPB diklasifikasikan sebagai kelompok risiko sesuai dengan skala PSI.

Menurut urutan Kementerian Kesehatan Ukraina tanggal 28.12.2002 № 503 "Pada peningkatan perawatan obstetrik dan ginekologi rawat jalan di Ukraina", wanita hamil dinilai pada skala Coopland untuk menentukan tingkat perawatan medis. Semua pasien mengacu pada kelompok berisiko tinggi atau sangat tinggi terhadap perkembangan patologi perinatal atau ibu. Pada kelompok pertama, mayoritas (62%) wanita hamil berada pada kelompok berisiko tinggi, pada kelompok kedua, kategori pasien ini adalah 42%.

Wanita hamil yang melewati ICU dibagi menjadi 2 kelompok: pasien yang pertama aplikasi untuk perawatan medis bertepatan dengan tanggal rawat inap di ICU (n = 12); Pasien yang telah dirawat di rumah sakit khusus (FBS, departemen obstetri CRH) (n = 7).

Fitur kelompok wanita hamil, yang awalnya dirawat di ICU:

• 84% wanita berusia antara 30 dan 40 tahun;
• Menurut skala Coopland, 4 pasien tinggi dan 8 berisiko tinggi (7 sampai 17 poin);
• pada empat pasien dengan nilai terendah pada kelompok poin pada skala Coopland (5-6 poin) mencatat aplikasi terbaru untuk perawatan medis - pada hari ke 3-4 dari onset penyakit ini;
• 50% pasien pada kelompok berisiko tinggi di Coopland dirawat di ICU 24-48 jam setelah onset penyakit ini, menunjukkan bahwa kelompok wanita hamil ini cenderung mengembangkan DV akut;
• dalam struktur patologi ekstragenital di seluruh kelompok pasien, awalnya dirawat di ICU, pielonefritis kronis, vaginosis bakteri, anemia I-II st.

Indikasi utama rawat inap di ICU adalah penurunan Sat O2 menjadi 95%. Analisis komposisi gas darah vena menunjukkan bahwa bahkan dengan Sat O2 dalam 90-95%, tekanan parsial O2 darah vena (Pv O2) berkurang secara signifikan. Misalnya, dengan Sat O2 sama dengan 94%, Pv O2 adalah 26 mmHg. Seni. Pada tingkat 37-42 mmHg. St, yang mengindikasikan adanya "hipoksia laten", yang dikaitkan dengan ciri-ciri kurva disosiasi hemoglobin.

Oksigenasi ditandai oleh dua faktor: saturasi oksigen hemoglobin dan tekanan oksigen dalam darah. Parameter ini termasuk dalam hubungan yang ditentukan oleh bentuk dan posisi kurva disosiasi hemoglobin (Gambar). Bagian curam kurva menunjukkan kemungkinan pengikatan oksigen oleh hemoglobin di paru-paru dan kembalinya ke jaringan dengan perubahan kecil pada tekanan parsial oksigen (Pv O2). Bagian datar kurva menunjukkan penurunan afinitas hemoglobin untuk oksigen di wilayah nilai tinggi Pv O2.

Hipoksemia sedang ditandai terutama oleh penurunan Pv O2, sementara saturasi oksigen dengan perubahan darah sedikit. Jadi, dengan penurunan Pv O2 dari 90 menjadi 70 mmHg. Seni. Kejenuhan menurun hanya 2-3%. Ini menjelaskan apa yang disebut hipotensi "laten" atau "laten", yang dipilih oleh beberapa penulis, ketika hipoksemia, yang dilihat oleh saturasi darah dengan oksigen, tidak terdeteksi pada pelanggaran berat pernapasan paru.

Data ini menunjukkan bahwa penggunaan pulsoximetry saja untuk mengetahui tingkat hipoksia, terutama pada pasien dengan patologi ekstragenital, dapat menyebabkan diremehkan tingkat keparahan kondisi wanita hamil. Oleh karena itu, dalam rencana pemeriksaan pasien dengan patologi pernapasan dalam konteks kehamilan dengan nilai kejenuhan kurang dari 95%, perlu dilakukan analisis komposisi gas darah.

Dengan demikian, faktor risiko untuk pengembangan pneumonia berat, terutama selama wabah influenza, meliputi: trimester III kehamilan; umur 30 sampai 40 tahun; adanya patologi ekstragenital, terutama anemia dan fokus infeksi kronis (pielonefritis kronis, vaginosis bakteri); risiko tinggi dan sangat tinggi pada skala Coopland; kemudian mencari bantuan medis, yang menyebabkan kemunduran dalam prognosis perjalanan penyakit ini, bahkan pada pasien tanpa patologi ekstragenital.

Dengan fakta ini, wanita pada trimester kedua dan ketiga kehamilan harus divaksinasi terhadap influenza, dan juga oksimetri nadi untuk semua pasien dengan pneumonia pada setiap tahap perawatan medis dengan penentuan komposisi gas darah berikutnya dalam kondisi ICU. Pengobatan pneumonia pada wanita hamil, terlepas dari usia kehamilan dan ada tidaknya patologi ekstragenital, memerlukan tindak lanjut yang dinamis oleh ahli kandungan dan ginekologi dan terapis. Oleh karena itu, rejimen pengobatan yang optimal untuk kategori pasien ini tidak bergerak.

Prof. TA Pertseva, Assoc. TV Kireeva, NK Kravchenko. Keanehan pneumonia selama kehamilan // Jurnal Kedokteran Internasional №4 2012

[1], [2], [3]