Pengobatan HIV / AIDS

Tujuan pengobatan untuk infeksi HIV adalah memaksimalkan kehidupan pasien dan menjaga kualitasnya. Harapan hidup tanpa pengobatan pada anak-anak kurang dari 6 bulan pada 30% kasus, 75% anak bertahan sampai usia 6 tahun dan sampai usia 9 tahun sampai 50%.

Hal ini diperlukan untuk melakukan terapi individual yang ketat dari pasien dengan infeksi HIV, dengan pemilihan obat antiretroviral yang hati-hati, penanganan penyakit sekunder yang tepat waktu. Rencana perawatan dibangun dengan mempertimbangkan tahap proses patologis dan usia pasien.

Pengobatan dilakukan dalam tiga arah:

• berdampak pada virus dengan bantuan obat antiretroviral (etiotropik);
• kemoprofilaksis infeksi oportunistik;
• pengobatan penyakit sekunder.

Inti penunjukan obat antiretroviral adalah dampak pada mekanisme replikasi HIV, yang terkait langsung dengan siklus hidup virus.

Empat kelas obat antiretroviral digunakan yang menghambat replikasi virus pada berbagai tahap siklus hidupnya. Dua kelas pertama mencakup nucleoside dan non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor. Obat ini mengganggu enzim virus, reverse transcriptase, yang mengubah RNA HIV menjadi DNA. Kelas ketiga mencakup protease inhibitor yang bertindak selama perakitan partikel virus baru, mencegah pembentukan virion penuh yang dapat menginfeksi sel inang lainnya. Akhirnya, kelas keempat mencakup obat-obatan yang mencegah pelekatan virus untuk menargetkan penghambat sel-fusi, interferon, interferon inducers-cycloferon (meglumine acridone acetate).

Monoterapi hanya digunakan sebagai obat kemoprofilaksis untuk penularan virus dari ibu ke bayi dalam 6 minggu pertama kehidupan. Dalam kasus ini, kemoprofilaksis seorang anak yang lahir dari seorang wanita terinfeksi HIV dimulai pada 8-12 jam pertama kehidupan dan dilakukan dengan azidothymidine. Sebuah persiapan dalam sirup diberikan secara oral dengan dosis 2 mg / kg setiap 6 jam. Pada kemustahilan menelan azidotimidin disuntikkan pada tingkat 1,6 mg / kg setiap 6 jam. Chemoprophylaxis juga dilakukan dalam sirup nevirapine selama 72 jam pertama kehidupan pada tingkat 2 mg / kg (jika ibu tidak menerima kemoprofilaksis selama kehamilan dan / atau persalinan - dengan hari pertama).

Dalam semua kasus lain, dalam pengobatan anak terinfeksi HIV, kombinasi obat antiretroviral dari berbagai kelas harus digunakan. Preferensi diberikan pada kombinasi terapi yang sangat aktif (agresif) dengan tiga obat, termasuk berbagai kombinasi penghambat reverse transcriptase dan protease inhibitor.

Terapi antiretroviral diawali dengan infeksi HIV akut dalam bentuk manifestasi, serta manifestasi klinis dari kategori infeksi HIV (B, C dan CDC) tanpa memandang usia dan viral load.

Selain pengembangan gejala klinis, indikasi untuk meresepkan terapi dapat menjadi tingkat HIV RNA yang tinggi atau meningkat dan penurunan persentase CD4-T-limfosit yang cepat menjadi tingkat yang sesuai dengan imunosupresi moderat (kategori kekebalan tubuh ke 2, CDC). Namun, tingkat viral load HIV, yang dapat dianggap sebagai indikasi tanpa syarat untuk memulai pengobatan, tidak ditentukan pada anak kecil.

Kriteria untuk efektivitas terapi adalah peningkatan CD4 + T-limfosit setidaknya 30% dari tingkat awal pada 4 bulan sejak dimulainya terapi pada pasien yang sebelumnya tidak pernah menerima obat antiretroviral dan penurunan viral load 10 kali lipat setelah 1-2 bulan pengobatan. Dengan 4 bulan, viral load harus turun tidak kurang dari 1000 kali dan 6 bulan - sampai tingkat yang tidak terdeteksi. Berkenaan dengan kriteria klinis untuk efektivitas pengobatan, karena dinamika infeksi HIV yang lambat, perkembangan penyakit atau munculnya penyakit sekunder selama 4-8 minggu pertama terapi tidak selalu merupakan tanda ketidakmampuannya dan tidak cukup objektif.

Tugas yang tidak kalah pentingnya dalam pengobatan pasien dengan infeksi HIV adalah penipisan flora oportunistik (oportunistik), yang mempersulit jalannya penyakit yang mendasarinya dan mengancam kehidupan pasien. Untuk tujuan ini, banyak digunakan obat antibakteri, termasuk berbagai antibiotik, sulfonamida, dll.

Untuk mengobati infeksi HIV, terapi antiretroviral spesifik digunakan. Tujuan terapi antiretroviral (ART) gabungan (kombinasi ART) adalah penekanan maksimum replikasi virus ke tingkat yang tidak terdeteksi untuk jangka waktu terpendek, pelestarian atau pemulihan fungsi sistem kekebalan tubuh, dan pencegahan pengembangan penyakit dan pengembangan komplikasi infeksi HIV (infeksi oportunistik).

Skema terapi pertama yang dipilih dengan benar memberikan efek terbaik, dan anak tersebut dapat melakukannya selama bertahun-tahun. Dengan obat yang dipilih dengan tidak tepat, ada kebutuhan untuk mengganti terapi. Dengan setiap penggantian obat berikut, efektivitas terapi antiretroviral berkurang 20-30%.

Ini sangat penting dalam pengobatan anak terinfeksi HIV, karena jumlah obat antiretroviral dalam praktik anak-anak terbatas.

Saat ini, ada beberapa rekomendasi utama untuk pengobatan anak-anak dengan HIV di dunia:

• "Rekomendasi tentang terapi antiviral untuk infeksi HIV pada anak-anak" USA, Atlanta, CDC 24.03.2005;
• "Rekomendasi tentang terapi antiviral untuk infeksi HIV pada anak-anak" PENTA, 2004 - Rekomendasi Eropa;
• "Protokol WHO untuk negara-negara CIS dalam memberikan perawatan dan pengobatan untuk HIV dan AIDS", Maret 2004.

Menurut pengalaman kerja, yang paling progresif di atas adalah rekomendasi Amerika berdasarkan hasil studi klinis terbaru. Rekomendasi Eropa meringkas pengalaman dalam pengobatan infeksi HIV pada anak-anak yang terakumulasi di negara-negara Eropa. Pendekatan terhadap taktik pengobatan HIV dalam rekomendasi Amerika dan Eropa sangat mirip.

Indikasi mutlak untuk onset ART adalah manifestasi klinis infeksi HIV dan / atau imunodefisiensi berat.

Saat menentukan penggunaan terapi spesifik, dokter harus mempertimbangkan fakta bahwa ART diresepkan untuk anak seumur hidup (perawatan terus menerus), mencakup setidaknya tiga obat dengan rejimen 2-3 kali sehari. Oleh karena itu, ART harus diberikan hanya sesuai dengan indikasi, dengan mempertimbangkan karakteristik individu setiap anak dan jalannya infeksi HIV pada masing-masing kasus.

Dengan demikian, ART harus diberikan kepada spesialis yang memenuhi syarat hanya dengan indikasi mutlak, dengan kesiapan keluarga anak untuk memulai terapi. Kunci keberhasilan terapi antiretroviral adalah keinginan orang tua untuk merawat anak mereka dan kepatuhan yang ketat terhadap resep dokter mereka.

Resep ART yang tidak masuk akal secara signifikan dapat mengurangi kualitas hidup anak.

Pada anak-anak di tahun pertama kehidupan, kriteria utama untuk meresepkan terapi adalah tingkat imunosupresi. Tingkat viral load pada bayi bukan merupakan indikasi untuk penunjukan ART.

Jumlah viral load HIV pada bayi secara signifikan lebih tinggi daripada anak-anak dan orang dewasa yang lebih tua, dan manifestasi klinis infeksi HIV mungkin cukup langka. Tingkat viral load HIV bukan merupakan kriteria prognostik untuk perjalanan penyakit pada anak-anak di tahun pertama kehidupan.

Pada saat yang sama, imunodefisiensi berat, terlepas dari tingkat viral load, merupakan tanda prognostik yang tidak menguntungkan dan merupakan indikasi untuk penunjukan ART.

Indikasi untuk ART pada anak di bawah 12 bulan (Pedoman untuk Pengobatan Antiretroviral untuk Infeksi HIV pada Anak-anak, CDC 2005)

Kategori Klinis	Limfosit T CD4	Viral load	Rekomendasi
Adanya gejala (kategori klinis A, B atau C)	<25% (kategori imunologi 2 dan pi 3)	Ada	Perlakukan
Tahap asimtomatik (kategori I)	> 25% (kategori imunologi 1)	Ada	Kemungkinan terapi

Indikasi untuk ART dini pada anak-anak> 1 tahun

Kategori Klinis	Limfosit T CD4	Viral load	Rekomendasi
AIDS (kategori klinis C)	<15% (kategori imunologi 2 atau 3)	Ada	Perlakukan
Adanya gejala (kategori klinis A. B atau C)	15% -25% (kategori imunologi 2)	> 100.000	Kemungkinan terapi
Tahap asimtomatik (kategori N)	> 25% (kategori imunologi I)	<100.000	Tidak perlu terapi

Pada anak-anak di atas 1 tahun dengan penunjukan ART, selain tingkat penekanan kekebalan, tingkat viral load juga diperhitungkan. Menurut Amerika Serikat dan Eropa, risiko pengembangan AIDS dan kematian sepanjang tahun di kelompok usia ini meningkat tajam dengan viral load lebih dari 100.000.

Terapi antiretroviral gabungan untuk anak-anak dengan HIV mulai dilakukan sejak 1997.

Terapi obat untuk infeksi HIV mencakup terapi dasar (yang ditentukan oleh stadium penyakit dan tingkat limfosit CD4), serta pengobatan penyakit sekunder dan bersamaan.

Saat ini, komponen utama pengobatan HIV adalah terapi antiretroviral (ART), yang memungkinkan untuk mencapai jalan yang terkendali dari penyakit ini, meskipun tidak mungkin untuk sembuh total, adalah mungkin untuk menghentikan perkembangan penyakit ini. Terapi antiretroviral harus diberikan seumur hidup, kursus berkelanjutan.

Kondisi untuk meresepkan ART (panduan PENTA untuk terapi antiretroviral (ART), 2004)

Bayi

1. Klinis
   • Mulailah semua bayi di stadium B atau C (AIDS) oleh CDC
2. Penanda pengganti
   • Memulai semua bayi dengan CD4 <25-35%
   • Dianjurkan untuk memulai dengan viral load> 1 juta kopi

Anak usia 1-3 pp

1. Klinis
   • Dimulai dengan semua anak di stadium C (AIDS)
2. Penanda pengganti
   • Mulailah semua anak dengan CD4 <20%
   • Dianjurkan untuk memulai dengan viral load> 250.000;

Anak usia 4-8 tahun

1. Klinis
   • Dimulai dengan semua anak di stadium C (AIDS)
2. Penanda pengganti
   • Mulailah semua anak dengan CD4 <15%
   • Dianjurkan untuk memulai dengan viral load> 250.000;

Anak usia 9-12 tahun

1. Klinis
   • Mulai semua anak dan stadium C (AIDS)
2. Penanda pengganti
   • Mulailah semua anak dengan CD4 <15%
   • Dianjurkan untuk memulai dengan viral load> 250.000

Remaja berusia 13-17 tahun

1. Klinis
   • Dimulai dengan semua anak di stadium C (AIDS)
2. Penanda pengganti
   • Mulailah semua remaja dengan abs CD4. Jumlah 200-350 sel / mm ³

Selama perawatan, survei dilakukan, yang tujuannya adalah untuk memantau keefektifan dan keamanannya. Secara terencana, pemeriksaan ini dilakukan 4 dan 12 minggu setelah dimulainya pengobatan, kemudian setiap 12 minggu.

Kelompok obat antiretroviral berikut digunakan:

1. Persiapan yang menghalangi proses reverse transcription (sintesis DNA virus pada matriks viral RNA) - inhibitor reverse transcriptase, Diantaranya, dua kelompok obat dibedakan:
   • analog nukleosida (NRTI) diubah nukleosida molekul) memasukkan ke dalam untai DNA disintesis dan menghentikan perakitan lanjut: azidotimidin (AZT), phosphazide (P-AZT), stavudine (d4T), didazonin (DDL), zalcitabine (ddC), lamivudine ( ZTS), abzkavir (ABC), combivir;
   • analog non-nukleosida (NNRTI) yang menghalangi enzim virus yang diperlukan untuk reverse transcriptase reverse transcriptase: efavirenz (EFV), nevirapine (NVP).
2. Obat yang menghambat pembentukan protein HIV penuh dan, pada akhirnya, perakitan virus baru - inhibitor proteaey (IL) HIV: sakvinanir (SQV), indinavir (IDV), nelfinavir (NFV), ritonavir (RTV), lopinavir / ritonavir (LPV / RTV).
3. Obat yang mempengaruhi reseptor yang digunakan oleh virus untuk menyusup HIV ke sel inang adalah inhibitor fusi.

Banyak obat ini digunakan dalam bentuk bentuk sediaan berbeda (termasuk yang ditujukan untuk perawatan anak kecil). Selain itu, kombinasi olahan yang mengandung dua atau lebih obat dalam satu tablet (kapsul) didaftarkan.

Kombinasi dua NRTI adalah dasar dari berbagai rejimen terapi antiretroviral.

Untuk anak-anak, rejimen terapi direkomendasikan, termasuk 2 NRTI dan 1 IP atau 2 NRTI dan 1 NNI0T.

Ketika memilih rejimen pengobatan yang optimal untuk pasien tertentu diperhitungkan: efikasi dan toksisitas obat, kemungkinan menggabungkan bersama-sama, tolerabilitas oleh pasien, kemudahan mengambil obat - obat antiretroviral menerima kombinasi sesak dengan obat yang digunakan (atau yang akan diterapkan adalah mungkin) untuk pengobatan penyakit sekunder dan terkait pasien.

Kriteria klinis dan laboratorium digunakan untuk mengevaluasi keefektifan ART.

Dari kriteria laboratorium untuk mengevaluasi keefektifan pengobatan, yang paling informatif adalah tingkat limfosit CD4 dan konsentrasi viral load HIV.

Dengan ART yang benar, tingkat RNA-HIV diperkirakan akan menurun sekitar 10 kali lipat 4-3 minggu setelah inisiasi, dan pada 12-24 minggu pengobatannya berada di bawah tingkat deteksi (di bawah 400 atau 50 eksemplar per ml). Jumlah limfosit CD4 juga meningkat 12-24 minggu sejak ART dimulai.

Selanjutnya, dengan ART yang efektif, tingkat viral load HIV harus di bawah tingkat deteksi, namun meningkat tidak melebihi 1.000 kemungkinan. Baik peningkatan tingkat CD4-limfosit menurunkan penyakit sekunder.

Jika ART tidak efektif dan ini tidak terkait dengan gangguan dalam rejimen penggunaan obat, minum obat antagonis, dan lain-lain, disarankan agar tes ketahanan virus terhadap obat dan pengangkatan rejimen terapi baru berdasarkan hasil tes ini direkomendasikan.

Perkiraan

Sangat berat Pada bentuk klinis yang diekspresikan, lethality sekitar 50%. Dari diagnosis sampai mati, dari 2-3 bulan sampai 2 tahun dan lebih. Bagaimanapun, fungsi kekebalan normal dipulihkan secara spontan atau di bawah pengaruh pengobatan. Di antara pasien yang didiagnosis sebelum tahun 1982, sekitar 90% telah meninggal sejauh ini. Namun, baru-baru ini ada laporan prognosis yang lebih menguntungkan, terutama dalam kasus infeksi HIV tipe kedua. Pasien dengan sarkoma Kaposi memiliki prognosis yang lebih baik daripada pasien dengan infeksi oportunistik. Ada pendapat bahwa pasien dengan sarkoma Kaposi memiliki sedikit kerusakan pada sistem kekebalan tubuh.

Prognosis pada anak lebih serius daripada pada orang dewasa. Anak-anak meninggal karena infeksi oportunistik dan jarang dari sarkoma Kaposi dan blastoma lainnya.