Miastenia gravis: pengobatan

Myasthenia Perawatan termasuk terapi simtomatis dengan inhibitor acetylcholinesterase, serta terapi untuk mengubah perjalanan alami penyakit (thymectomy, imunosupresi dengan kortikosteroid, azatioprin, dan / atau siklosporin, plasmaferesis, imunoglobulin intravena). Meskipun pengetahuan patogenesis myasthenia tidak diragukan lagi membantu menjelaskan efek positif dari perawatan ini, sayangnya, penelitian terkontrol double blind belum dilakukan, yang hasilnya akan membantu menentukan metode pengobatan mana yang paling tepat untuk pasien tertentu pada waktu tertentu. Akibatnya, spesialis yang berbeda merekomendasikan rejimen pengobatan yang tidak setara untuk myasthenia gravis.

Obat antikolinesterasi dapat meningkatkan kekuatan otot, memperpanjang paruh AChRs di persimpangan neuromuskuler, yang meningkatkan kemungkinan bahwa neurotransmitter mampu mengatasi celah sinaptik ditingkatkan dan terlibat dengan AChRs pada membran otot, yang jumlahnya dikurangi. Dari inhibitor asetilkolinesterase yang paling banyak digunakan adalah pyridostigmine. Pengobatan biasanya dimulai dengan dosis 60 mg, yang diresepkan hingga 4-6 kali sehari. Suatu bentuk pelepasan piridostigmin yang ditangguhkan yang mengandung 180 mg obat dan biasanya diberikan sebelum waktu tidur dikeluarkan untuk mempertahankan kekuatan otot pada pagi hari dan membiarkan pasien menelan dosis obat di pagi hari. Dosis 60 mg dimulai pada 30-60 menit dan mencapai puncak setelah 2-3 jam, dan kemudian melemah dalam 2-3 jam. Sensitivitas otot terhadap obat bervariasi, dalam hubungan ini, untuk meningkatkan kekuatan, dosis dan frekuensi pengambilan obat. Perlu ditingkatkan. Namun, kebutuhan untuk mengkonsumsi obat dalam dosis melebihi 120 mg, lebih sering daripada setiap 3 jam, jarang terjadi. Penting untuk dicatat bahwa dengan meningkatkan dosis inhibitor asetilkolinesterase pada beberapa otot, kekuatan dapat meningkat, sementara pada yang lain mungkin akan menurun. Selama masa perawatan, perawatan harus dilakukan untuk memastikan bahwa perbaikan fungsi kelompok otot tertentu tidak disertai dengan memburuknya fungsi pernafasan, yang harus dipantau secara ketat. Efek samping dari inhibitor asetilkolinesterase meliputi diare, kejang yang menyakitkan, peningkatan sekresi bronkial, yang sebagian besar mudah diperbaiki untuk diperbaiki. Karena inhibitor acetylcholinesterase hanya memberikan perbaikan simtomatik, mereka sering dikombinasikan dengan terapi imunosupresif, yang mempengaruhi jalannya penyakit.

Kortikosteroid tidak diragukan lagi memiliki efek positif pada miastenia gravis, namun para ahli tidak menyetujui skema optimal untuk penggunaannya. Efek terapeutik kortikosteroid mungkin terkait dengan pengaruhnya terhadap proses kekebalan tubuh, namun mekanisme spesifik tindakan mereka pada myasthenia tidak jelas. Seperti penyakit autoimun lainnya, mulai pengobatan dengan kortikosteroid dosis tinggi, orang bisa mendapatkan efek yang lebih cepat daripada memberi resep dosis rendah. Efek samping adalah faktor utama yang membatasi durasi terapi kortikosteroid. Efek samping ini meliputi diabetes mellitus, tukak lambung, hipertensi, penambahan berat badan, retensi cairan, nekrosis aseptik tulang, osteoporosis, katarak. Ketakutan juga menyebabkan kemungkinan infeksi berulang, yang sering terjadi bila menggunakan rejimen pengobatan apapun. Jika pasien sudah sebelum perawatan mengungkapkan salah satu dari kondisi ini (misalnya, diabetes melitus, penyakit tukak lambung), maka kortikosteroid dikontraindikasikan.

Penggunaan kortikosteroid pada myasthenia gravis membawa risiko khusus, karena dosis tinggi mereka dapat memicu peningkatan kelemahan yang cepat, terutama otot pernapasan. Bergantung pada dosis dan cara pemberian obat, komplikasi ini bisa terjadi 4-7 hari setelah dimulainya pengobatan. Akibatnya, dosis tinggi kortikosteroid hanya bisa ditentukan jika ada kemungkinan pemantauan kondisi pasien dengan seksama. Dengan kelemahan parah otot orofaringeal atau pernafasan, rawat inap biasanya ditunjukkan untuk memberikan kontrol status neurologis, fungsi pernafasan dan respons terhadap pengobatan. Dalam myasthenia umum berat gravis pada pasien dengan gangguan menelan dan ringan sampai sedang kegagalan pernafasan dengan tidak adanya kontraindikasi, Anda dapat resor untuk metilprednisolon dosis tinggi intravena (1000 mg / hari selama 5 hari) dengan pemantauan ketat gula darah, tekanan darah, fungsi pernafasan. Pada saat yang sama, persiapan kalsium dan antagonis H2-reseptor harus diresepkan. Jika fungsi pernafasan memburuk, pasien harus dipindahkan ke unit perawatan intensif dan pertimbangkan untuk menggunakan metode imunoterapi lainnya, seperti plasmapheresis dan imunoglobulin intravena. Dengan gejala yang menurun, pasien dipindahkan ke prednisolon, diberikan oral setiap hari. Di beberapa pusat, methylprednisolone berhasil diberikan iv dengan cara yang sedikit berbeda.

Dengan kelemahan ringan, pasien dapat diobati secara rawat jalan, awalnya prednisolon diresepkan pada dosis 60 mg / hari setiap hari, dan setelah beberapa minggu mereka secara bertahap beralih untuk mengkonsumsi obat ini setiap hari. Selanjutnya, dosis prednisolon dikurangi 10 mg per bulan ke dosis minimum yang mempertahankan efek klinis. Biasanya dosis pemeliharaannya 15-20 mg setiap hari. Namun, meski dengan dosis 60 mg / hari pada beberapa pasien tiba-tiba tumbuh dalam kelemahan. Dalam hal ini, beberapa spesialis memulai pengobatan dengan dosis 20 mg / hari, dan kemudian mingguan meningkatkan dosis sebesar 10 mg untuk mencapai dosis 60 mg / hari. Setelah itu mereka secara bertahap beralih minum obat setiap hari. Perlahan-lahan meningkatkan dosis kortikosteroid, Anda dapat menghindari kerusakan fungsi pernapasan mendadak, namun dengan menggunakan skema ini, efek terapeutik berkembang lebih lambat, dan kemungkinan efek samping lainnya tidak berkurang. Kebutuhan untuk secara bertahap mengurangi dosis kortikosteroid didikte oleh keinginan untuk menyeimbangkan perbaikan klinis berupa peningkatan kekuatan otot dengan meningkatnya risiko efek samping. Namun, dengan penurunan dosis kortikosteroid yang terlalu cepat, gejala miastenia gravis dapat meningkat.

Azathioprine pada dosis 2-3 mg / kg / hari memiliki efek positif pada bagian signifikan (70-90%) pasien dengan myasthenia gravis. Percobaan klinis telah menunjukkan bahwa kemanjuran monoterapi dengan prednisolon atau azatioprin, dan juga kombinasi keduanya, tidak berbeda secara signifikan. Namun, pada kasus yang parah dengan resistensi terhadap prednisolon, efeknya dapat membawa kombinasi prednisolon dan azatioprin. Kekurangan azatioprin termasuk perkembangan efek klinis yang lambat (hanya terjadi setelah 3-6 bulan). Pengobatan dengan azatioprin biasanya dimulai dengan dosis 50 mg / hari, kemudian meningkat 50 mg setiap 3 hari untuk mencapai dosis harian 150-200 mg. Perhatian khusus harus diberikan pada kemungkinan pengembangan komplikasi hematologi dan kerusakan hati. Efek iritan pada saluran cerna dapat melemah jika mengkonsumsi azathioprine fraksional setelah makan. Kemungkinan efek mutagenik tidak termasuk penggunaan azatioprin pada wanita subur. Penggunaan azatioprin juga membatasi biaya yang relatif tinggi.

Menurut beberapa data, siklosporin menyebabkan perbaikan yang signifikan pada pasien miastenia gravis, yang sebelumnya tidak diobati dengan agen imunosupresif. Pengobatan dengan siklosporin dimulai dengan dosis 5 mg / kg / hari, yang ditentukan dalam 2 dosis terbagi pada interval 12 jam di bawah kendali kadar serum obat. Penggunaan siklosporin membatasi biaya tinggi dan kemungkinan efek sampingnya, termasuk efek toksik pada ginjal dan hati, hipertensi arterial, yang bagaimanapun dapat dikoreksi dengan menurunkan dosis obat. Namun, karena biaya tinggi dan risiko efek samping, kebanyakan dokter tidak menganggap siklosporin sebagai obat pilihan untuk myasthenia gravis.

Plasmapheresis terutama ditunjukkan dengan peningkatan tiba-tiba gejala miastenia gravis, jika perlu, meningkatkan kekuatan otot dalam persiapan operasi, dengan perkembangan efek samping kortikosteroid, dan juga ketidakefektifan terapi lainnya. Plasmapheresis menyebabkan perbaikan yang bisa berlangsung hanya beberapa hari, tapi terkadang berlangsung beberapa minggu. Paling sering, 6 sesi dilakukan dengan penggantian 2 liter selama 9 hari. Setelah prosedur, 30 mg prednisolon dan 100 mg siklofosfamid diresepkan setiap hari untuk menghindari peningkatan gejala ricochetial. Setelah akhir perjalanan plasmaferesis, skema pengambilan prednisolon berubah - pasien mengganti antara 50 mg dan 10 mg obat setiap hari, siklofosfamid ditetapkan selama 1 bulan dan kemudian dibatalkan. Kombinasi plasmapheresis dengan dua zat imunosupresif yang ditunjukkan memungkinkan pemanjangan efek waktunya terbatas pada beberapa bulan. Akibatnya, pada banyak pasien yang dirawat sesuai dengan skema ini, kebutuhan akan pengulangan plasmapheresis muncul tidak lebih awal dari pada 1 tahun. Merugikan reaksi dengan rejimen ini biasanya minimal. Penggunaan plasmaferesis terutama membatasi biaya tinggi dan kemungkinan komplikasi, seperti rasa sakit dan infeksi yang terkait dengan pengenaan shunt untuk memberi akses ke tempat tidur vaskular.

Saat myasthenia gravis berhasil digunakan dan imunoglobulin intravena. Rata-rata, efek imunoglobulin diwujudkan dalam beberapa hari dan berlanjut selama beberapa minggu, namun reaksi pada pasien berbeda sangat bervariasi. Dengan adanya kontraindikasi penggunaan kortikosteroid dan plasmaferesis, injeksi imunoglobulin dapat menjadi metode pilihan. Dengan miastenia, imunoglobulin diberikan pada dosis yang sama dengan penyakit neuromuskular lainnya, yaitu 2 g / kg. Ini diberikan dalam beberapa dosis selama 2-5 hari. Untuk menjaga efeknya, gunakan "terapi denyut nadi" dengan pemberian imunoglobulin 600 mg / kg dalam sebulan sekali. Meskipun mekanisme kerja imunoglobulin di myasthenia tidak diketahui secara pasti, nampaknya sama seperti pada penyakit lain: karena adanya antibodi anti-idiotip yang menghambat komponen Fc-antibodi, imunoglobulin mencegah penambahan komplemen, pengembangan respon imun dan produksi sitokin. Efek samping dari imunoglobulin - menggigil, sakit kepala, demam - dijelaskan lebih awal. Faktor utama yang membatasi penggunaan imunoglobulin IV adalah biaya tinggi. Dalam sebuah penelitian baru-baru ini, 87 pasien dengan myasthenia dengan kerusakan simtomatik diacak menjadi dua kelompok, diobati dengan tiga sesi plasmapheresis atau IV immunoglobulin (400 mg / kg) selama 3-5 hari. Efeknya dicatat dalam penerapan kedua metode tersebut, namun dengan penggunaan imunoglobulin, efek sampingnya jarang diamati. Sampel dalam penelitian ini agak kecil, oleh karena itu, uji coba terkontrol yang lebih baik dan terorganisir diperlukan untuk membandingkan efektivitas plasmapheresis dan imunoglobulin intravena dan untuk menentukan pola penggunaan yang optimal.

Timektomi, tak diragukan lagi, juga memiliki efek positif pada myasthenia gravis. Efeknya terus tumbuh bahkan setelah 7-10 tahun setelah operasi, dengan tingkat remisi sekitar 50%. Perbaikan dicatat pada pria dan wanita dan berkepanjangan. Pada wanita dengan onset awal penyakit, hiperplasia kelenjar timus, titer antibodi yang tinggi terhadap AChR, efeknya memanifestasikan dirinya sebelumnya, namun tidak selalu lebih signifikan. Pada pasien berusia di atas 60 tahun jaringan berfungsi timus sangat terbatas ukurannya, oleh karena itu efektivitas thymectomy mungkin lebih rendah. Persiapan optimal untuk operasi pasien dengan kelemahan parah mungkin memerlukan plasmaferesis awal atau penunjukan terapi imunosupresif. Di tangan ahli bedah yang berpengalaman, akses transthoracic transkutan menciptakan kondisi terbaik untuk menghilangkan maksimum jaringan timus. Perawatan pasca operasi, dilakukan di unit perawatan intensif oleh spesialis berpengalaman, memberikan hasil akhir yang baik. Kehadiran timoma di mediastinum anterior, terdeteksi pada computed tomography, memerlukan intervensi bedah. Pada periode pasca operasi, sensitivitas pasien terhadap inhibitor asetilkolinesterase meningkat tajam, oleh karena itu dibutuhkan kehati-hatian saat menggunakan obat ini dalam 24-36 jam pertama setelah operasi.

Perkembangan krisis myasthenic dengan pelanggaran pernapasan dan menelan membutuhkan perawatan darurat di rumah sakit. Penurunan kapasitas vital paru-paru di bawah 2 liter merupakan indikasi untuk dipindahkan ke unit perawatan intensif dengan pengalaman dalam perawatan gagal napas. Dengan semakin memburuknya fungsi respirasi dan penurunan kapasitas vital paru-paru di bawah 1 L atau 25% dari nilai yang tepat, intubasi dan ventilasi buatan ditunjukkan. Perhatian khusus juga harus diberikan pada keseimbangan elektrolit air dan kemungkinan perkembangan infeksi. Di unit perawatan intensif tanpa adanya infeksi, penggunaan plasmaferesis ditunjukkan untuk mempercepat pemulihan. Dengan adanya infeksi, penggunaan iv imunoglobulin dalam kombinasi dengan terapi antibiotik yang memadai lebih baik. Meskipun terapi imunosupresif juga efektif, faktor yang lebih penting yang menentukan hasil sebuah krisis tampaknya cukup mendukung dan, terutama, terapi pernafasan yang dilakukan oleh spesialis berpengalaman. Saat ini, prognosis untuk pasien dengan myasthenia gravis telah meningkat secara dramatis, dan lebih dari 90% dari mereka dapat kembali ke kehidupan produktif penuh.

[1], [2], [3], [4], [5]