Pengobatan penyakit ginekologi purulen

Penatalaksanaan pasien dengan penyakit peradangan purulen organ panggul sangat ditentukan oleh ketepatan waktu dan keakuratan diagnosis sifat proses, tingkat penyebarannya dan penilaian risiko nyata dari komplikasi purulen, sedangkan pendekatan klinis dan tujuan akhir - penghapusan tepat waktu dan lengkap dari proses ini. Juga pencegahan komplikasi dan kambuh.

Itulah sebabnya pentingnya diagnosis yang benar dan yang paling penting, tepat waktu pada pasien ini sulit dilakukan melebih-lebihkan. Konsep diagnosis lesi purulen (definisi klinis yang jelas dan terbukti secara instrumental tentang tahap lokalisasi proses dan tahap supurasi) harus menjadi dasar untuk pengobatan yang berhasil.

Dalam konsep ini, yang terpenting adalah:

1. Menentukan lokasi lesi yang tepat, penting untuk mengidentifikasi tidak hanya alat kelamin "utama", tapi juga fokus ekstragenital. Hal ini diperlukan untuk mengklarifikasi apakah ada fokus penghancuran purulen dari ruang seluler, organ yang berdekatan dan jauh dan berapa kedalaman dan tingkat prevalensinya.
2. Mengetahui tingkat kerusakan pada organ atau organ (misalnya, ada salpingitis purulen atau pyosalpinx, endometritis purulen, endomiometritis purulen atau panetritis), mis. Solusi dari masalah yang paling penting dari reversibilitas proses dan, oleh karena itu, penentuan volume individu yang memadai dan metode intervensi bedah yang optimal (drainase, laparoskopi atau laparotomi), dan peramalan perspektif langsung dan jauh (kehidupan, kesehatan, reproduksi) untuk setiap pasien.
3. bentuk Penjelasan peradangan supuratif (akut, subakut, kronis) dan fase proses purulen kronis (eksaserbasi remisi) untuk memilih waktu yang optimal dari operasi dan menentukan volume dan sifat dari terapi konservatif selama persiapan pra operasi (masuknya terapi antibiotik dalam persiapan kompleks, atau kegagalan penerapannya , misalnya pada pasien dengan peradangan purulen kronis pada fase remisi proses).
4. Penentuan tingkat keparahan keracunan dan gangguan umum, karena pada pasien penyakit purulen alat kelamin, seperti pada proses purulen lokalisasi lainnya, tingkat keracunan berkorelasi langsung dengan sifat dan tingkat keparahan lesi. Oleh karena itu, hanya setelah menilai tingkat gangguan metabolik dan intoksikasi, adalah mungkin untuk melakukan koreksi yang diperlukan (sampai metode detoksifikasi ekstrakorporeal) dan mempersiapkan pasien untuk manipulasi dan intervensi selanjutnya.

Dengan demikian, dokter yang merawat harus menjawab pertanyaan utama: di mana letak lesi, organ dan jaringan apa yang terlibat dan sejauh mana terlibat di dalamnya, apa tahap proses peradangan dan berapa tingkat keracunannya.

Pilihan metode penelitian instrumental, laboratorium dan diagnostik lainnya tentu saja bergantung pada dokter itu sendiri - pengalaman, kualifikasi dan pengetahuannya. Tapi dia harus melakukan segalanya untuk memastikan bahwa jawaban atas pertanyaan di atas pada pasien ini sangat lengkap, karena akibat penyakit ini pada akhirnya tergantung pada hal ini.

Dasar untuk hasil pengobatan yang sukses terletak pada komponen bedah dan obat-obatan, dan harus selalu dianggap sebagai keseluruhan tunggal. Komponen obat adalah prolog untuk perawatan bedah (bahkan pada intervensi darurat pada pasien dengan peradangan purulen, diperlukan koreksi vollemik dan metabolik yang singkat namun kuat), dan sebagai tambahan, komponen ini selalu mengikuti komponen bedah, memberikan rehabilitasi segera dan tertunda.

Penting dalam komponen perawatan bedah adalah sebagai berikut:

1. Lengkap penghapusan fokus kehancuran purulen. Ini bisa menjadi "blok" organ, organ, sebagian, serat, dll. Kondisi utama untuk melakukan operasi pengorganisasian rekonstruksi bedah secara menyeluruh adalah pengangkatan nanah, jaringan nekrotik yang merusak, membran pirogenik, dll. Tesis "untuk melestarikan fungsi reproduksi dengan biaya apapun" pada beberapa pasien dengan lesi purulen alat kelamin tidak dapat diterima, terlebih lagi, ini berbahaya bagi kehidupan mereka . Namun, ada dan akan selalu ada situasi dan operasi, yang kita sebut "situasi dan operasi risiko sadar." Ini sebagian besar adalah intervensi bedah pada pasien muda dengan bentuk infeksi purulen yang rumit dan terkadang septik, ketika semua kanon bedah perlu melakukan operasi radikal, yang pastinya akan memiliki efek paling buruk pada nasib masa depan gadis ini. Namun, dengan sadar membatasi jumlah operasi dan memberi kesempatan kepada pasien semacam itu untuk menyadari fungsi menstruasi dan kemungkinan reproduksi di masa depan, sebaliknya, dokter berisiko mengalami kemajuan atau bahkan generalisasi proses purulen, mis. Komplikasi parah dan terkadang fatal. Mengambil semua tanggung jawab untuk nasib pasien, ahli bedah di setiap kasus tertentu harus memutuskan bagaimana membenarkan risikonya. Untuk melakukan operasi "risiko sadar" hanya bisa menjadi spesialis yang sangat terampil yang menggunakan teknik bedah optimal, drainase yang melakukan pengamatan pascaoperasi yang dinamis (dengan memburuknya kondisi - relaparotomi dan operasi radikal) dan perawatan intensif (termasuk antibiotik dari cadangan terakhir). Harus ditekankan bahwa dalam situasi apa pun, bahkan saat melakukan intervensi radikal, perlu, dengan sedikit kesempatan, untuk memperjuangkan pelestarian fungsi hormonal pasien, yaitu. Biarkan sekurang-kurangnya sebagian jaringan ovarium (pada usia berapapun, kecuali menopause), karena pengebirian pembedahan, bahkan dengan terapi substitusi modern, adalah intervensi yang melumpuhkan.
2. Pengeringan yang memadai dari semua zona operasi kehancuran. Harus diingat bahwa istilah "memadai" berarti drainase aspirasi, yang memastikan evakuasi permanen tidak hanya berupa luka secukupnya, tapi juga substrat bedah - darah cair dan gumpalan darah, sisa darah, massa nekrotik. Inilah sebabnya mengapa evakuasi harus permanen dan wajib.
3. Waiver of lokal (intra-operatif) menggunakan pada pasien dengan lesi purulen dari organ-organ panggul berbagai agen penyerap lokal, spons hemostatik, terutama tampon, dll, karena dalam kasus ini kondisi dasar untuk hasil yang sukses - Gratis evakuasi luka -. Dan merupakan prasyarat untuk akumulasi kuman dan toksin, mis. Dasar nyata untuk komplikasi pasca operasi, dan khususnya abses.
4. Penolakan kategoris penggunaan intraoperatif pada pasien electrocoagulators, pembungkus koagulasi dan alat lainnya untuk pembekuan bedah. Apapun, bahkan minimal, nekrosis koagulyatsionnyi dalam peradangan purulen menyebabkan kejengkelan nya (lingkungan yang ideal untuk mikroorganisme anaerob kemungkinan koagulasi parah kerusakan jaringan bahkan ketika digunakan aparat karena melanggar trophism jaringan dan perubahan konduktivitas - meningkat hidrofobik, infiltrasi jaringan, mengubah tata ruang korelasi) dan mempersulit jalan yang sudah serius dari periode pasca operasi.

Prinsip konseptual ini sama sekali tidak berarti pengecualian pendekatan bedah individual murni dalam setiap kasus tertentu: dalam teknik pendekatan dan isolasi fokus penghancuran, dalam teknik pengangkatan dan hemostasis, pada fitur dan durasi drainase, dll.

Komponen obat, sebenarnya, adalah terapi intensif pasien dengan lesi purulen pada alat kelamin. Ruang lingkup dan fitur, tentu saja, harus selalu bersifat individual, namun perlu untuk mematuhi prinsip-prinsip berikut:

1. Analgesia yang adekuat pada periode pascaoperasi (dari analgesik non-narkotika hingga anestesi epidural berkepanjangan). Komponen ini sangat penting, karena hanya dalam kondisi anestesi saja proses reparatif tidak terganggu.
2. Terapi antimikroba, pentingnya, kebutuhan dan kepentingan yang tidak memerlukan penjelasan.
3. Terapi detoksifikasi. Pendekatan terhadap jenis pengobatan ini tentu saja unik, namun penting untuk diingat bahwa tidak ada proses purulen tanpa keracunan, yang terakhir tetap untuk waktu yang lama setelah pengangkatan nanah dan fokus purulen, seringkali tingkatnya bergantung pada tingkat keparahan penyakit ekstragenital yang menyertainya.

Tentu saja, bahwa perawatan medis dari pasien ini jauh lebih luas, dalam setiap kasus bersifat individual dan sering melibatkan penggunaan imunomodulator, adaptogen, hormon steroid, heparin, agen simtomatik, dan lain-lain.

Jadi, dalam kasus pasien dengan penyakit purulen organ genital, pendekatan aktif pada umumnya dan ketaatan konsep konseptual dasar secara khusus penting, tanpanya hasil dari proses tersebut dapat dipertanyakan.

Pandangan yang ada saat ini mengenai metode pengobatan dikaitkan dengan kurangnya klasifikasi penyakit purulen yang disatukan dari organ panggul dan satu terminologi dalam pengobatan bentuk peradangan purulen.

Mengenai klasifikasi yang ada, perlu untuk mengatakan bahwa di luar negeri menggunakan klasifikasi G.Monif, yang membagi proses peradangan akut organ genital internal menjadi:

1. endometritis akut dan salpingitis tanpa tanda-tanda peradangan pada peritoneum pelvis;
2. endometritis akut dan salpingitis dengan tanda-tanda peradangan pada peritoneum;
3. salpingo-oophoritis akut dengan oklusi tuba falopi dan pengembangan formasi tuba-ovarium;
4. pecahnya formasi tubo-ovarium.

Menurut perjalanan klinis penyakit ini dan berdasarkan studi patomorfologi, klinik kami menganggap perlu untuk membedakan dua bentuk klinis penyakit peradangan purulen pada alat kelamin: tidak rumit dan rumit, yang pada akhirnya menentukan pilihan taktik referensi. Bentuk yang tidak rumit hanya mencakup salpingitis purulen akut, pada bentuk yang rumit - semua tumor adneksa tersusun inflamasi - formasi tuba-toraks purulen.

Salpingitis purulen akut berkembang, sebagai aturan, sebagai akibat dari infeksi spesifik - gonore. Dengan diagnosis tepat waktu dan terapi yang ditargetkan, prosesnya dapat dibatasi pada lesi endosalpinx diikuti oleh regresi perubahan inflamasi dan pemulihan.

Dalam kasus terapi tertunda atau tidak memadai dari purulen akut salpingitis pelvioperitonitom rumit sebagian delimitasi eksudat purulen dalam rahim-rektum reses (abses Douglas kantong) baik menjadi kronis - piosalpinks atau purulen tubo-ovarium formasi. Dalam kasus ini, perubahan dari semua lapisan dari tabung falopi dan stroma ovarium adalah ireversibel, sebagaimana dibuktikan oleh studi morfologi.

Jika perawatan lengkap awal dan memadai dari salpingitis purulen memungkinkan pemulihan penuh pasien dan pelaksanaan fungsi reproduksi, maka dengan formasi tubo-ovarium purulen prospek untuk melahirkan selanjutnya berkurang atau bermasalah, dan pasien dapat pulih hanya setelah perawatan bedah. Dengan intervensi bedah tertunda dan pengembangan proses lebih lanjut, komplikasi purulen berat yang mengancam kehidupan pasien berkembang.

Perkembangan lebih lanjut dari proses purulen berlangsung di sepanjang jalan pengembangan komplikasi: fistula genital sederhana dan kompleks, mikroperforasi abses ke dalam rongga perut dengan pembentukan abses usus dan subdiapragmatik, omentit purulen-infiltratif. Lethality dalam kasus seperti itu, menurut literatur, mencapai 15%. Hasil akhir dari komplikasi parah dari proses purulen adalah peritonitis dan sepsis.

Manifestasi klinis dari proses peradangan purulen pada pelengkap uterus beragam. Mereka disebabkan oleh sejumlah faktor: sifat patogen mikroba, durasi penyakit, tahap peradangan, kedalaman proses destruktif dan sifat kerusakan organ dan sistem, serta ciri pengobatan konservatif sebelumnya, dosis dan sifat obat antibakteri yang digunakan.

Bahkan dengan adanya kemungkinan menggunakan metode penelitian paling modern, cara diagnosis utama, menunjukkan kualifikasi profesional dan tingkat pemikiran klinis, bersifat klinis. Menurut data kami, kebetulan klinis (riwayat dan data penelitian umum dan ginekologi) dan diagnosis intraoperatif adalah 87,2%. Semua penyakit purulen memiliki gejala spesifik, tercermin dalam keluhan subjektif atau data penelitian objektif. Perkembangan komplikasi juga melewati tahap berturut-turut dan jelas terlihat pada semua pasien dalam mengumpulkan informasi tentang riwayat penyakit (tentu saja, jika dokter menyadari karakteristik penyakit dan mengatur arah pertanyaan). Sebagai contoh, sebuah episode dari sejarah sering buang air dengan lendir atau nanah kompartemen melalui rektum dan peningkatan konsekuen dalam keadaan pasien dengan sejarah panjang proses purulen secara tidak langsung dapat menunjukkan perforasi abses terjadi di rektum. Pengulangan periodik gejala ini sangat mungkin akan menunjukkan kemungkinan berfungsi purulen pridatkovo fistula usus, untuk memperjelas sifat yang mungkin dengan cara USG dan tambahan rektum kontras dan metode penelitian invazivngh, khususnya atau kolonoskopi, CT fistulography.

Bahkan jika penyakit sampai batas tertentu memiliki gambaran klinis yang sama (misalnya, salpingitis supuratif, septic tubo-ovarium formasi dalam tahap akut), selalu tanda-tanda klinis (inisiasi penyakit, durasi, tingkat keracunan dan sebagainya., Serta mikrosimptomatika) yang memungkinkan untuk memperbaiki klinis utama diagnosis.

Semua tindakan diagnostik selanjutnya harus ditujukan untuk menentukan kedalaman lesi destruktif purulen pada rahim dan pelengkap, jaringan seluler pelvis dan organ panggul yang berdekatan (usus, ureter, kandung kemih).

Durasi persiapan pra operasi dan volume intervensi bedah yang diusulkan harus diklarifikasi bahkan sebelum operasi dilakukan.

Informasi yang memadai memungkinkan penggunaan metode diagnostik non-invasif dan invasif.

Dalam bentuk yang tidak rumit:

• Tahap 1 - pemeriksaan klinis, termasuk bimanual, serta studi bakteriologis dan laboratorium;
• Tahap 2 - echografi transvaginal organ panggul;
• Tahap 3 - laparoskopi.

Dengan bentuk yang rumit:

• Tahap pertama adalah pemeriksaan klinis, termasuk studi bimanual dan rectovaginal, diagnostik bakteriologis dan laboratorium;
• 2 tahap - transabdominal dan transvaginal echography organ panggul, rongga perut, ginjal, hati dan limpa; echography dengan kontras tambahan pada rektum, menurut indikasi - computed tomography (kami baru-baru ini jarang sekali menggunakan sejumlah pasien karena tingginya kandungan informasi dari echography modern);
• Tahap 3 - metode pemeriksaan invasif tambahan: sisto- dan kolonoskopi, fistulografi, pemeriksaan sinar-X pada usus dan sistem saluran kemih.

Prinsip pengobatan

Tingkat keparahan perubahan umum dan lokal pada pasien dengan formasi purulen dari pelengkap uterus, kemunduran perubahan destruktif yang morfologis dan akhirnya, bahaya ekstrim komplikasi yang berbeda di alam dan tingkat keparahannya memberi nampaknya semua alasan untuk percaya bahwa hanya perawatan bedah yang terbaik untuk pasien ini, dan Yang terpenting, satu-satunya cara menuju pemulihan. Terlepas dari kejujuran kebenaran ini, sampai sekarang beberapa ginekolog telah menganjurkan taktik pengelolaan konservatif pasien tersebut, yang terdiri dari dua manipulasi:

1. tusukan dan evakuasi nanah;
2. pengenalan antibiotik dan zat obat lainnya ke dalam fokus.

Baru-baru ini di pers dalam dan luar negeri ada laporan tentang hasil drainase terapeutik yang berhasil dari formasi peradangan purulen dari pelengkap uterus dan abses pelvis di bawah kendali ultrasonografi transvaginal atau tomografi terkomputerisasi.

Namun, tidak ada satu pendapat mengenai indikasi, kontraindikasi, frekuensi komplikasi dibandingkan dengan intervensi operasi, baik secara terbuka maupun dengan akses laparoskopi, baik dalam literatur domestik maupun asing, dan tidak ada pandangan yang seragam tentang terminologi.

Menurut AN Strizhakov (1996), "pendukung metode ini memperhatikan keamanannya, percaya bahwa evakuasi nanah dan pengenalan antibiotik secara langsung ke fokus inflamasi dapat memperbaiki hasil pengobatan dan dalam banyak kasus menghindari intervensi bedah traumatis."

Walaupun penulis percaya bahwa kontraindikasi mutlak untuk penggunaan metode yang diusulkan mereka tidak, bagaimanapun, mereka percaya tdk penerapannya "di hadapan formasi purulen dengan berbagai rongga internal yang (tubo-ovarium abses, struktur kistik-padat), serta berisiko tinggi loop cedera usus dan kapal utama ".

Dalam karya penulis asing mengandung informasi yang saling bertentangan. Jadi, V.Caspi dkk. (1996) menguras abses tubo-ovarium di bawah kontrol ultrasound dikombinasikan dengan pengenalan antibiotik ke dalam rongga abses pada 10 pasien. Durasi rata-rata penyakit sebelum drainase adalah 9,5 minggu. Komplikasi berat pada periode pasca operasi tidak diamati. Namun, kemudian pada tiga pasien dari sepuluh (30%), kekambuhan proses purulen dicatat.

Dipercaya bahwa di bawah kontrol ultrasonografi, bahkan banyak abses dapat dikosongkan. Para penulis mempertimbangkan metode pengeringan yang dikendalikan oleh ultrasound sebagai metode untuk memilih pengobatan abses tuba-ovarium, yang pada saat bersamaan di sejumlah pasien seharusnya hanya menjalani laparotomi sebelumnya.

Ada laporan tentang komplikasi metode dan kambuhan penyakit ini: misalnya, T. Perez-Medina et al. (1996) mencatat kambuh proses purulen pada 5% pasien 4 minggu setelah keluar. Menurut G.Casola et al. (1992), setelah drainase abses tubo-ovarium, komplikasi dicatat pada 6 dari 16 pasien (38%) (tiga di antaranya mengembangkan sepsis, dan satu pasien memerlukan operasi radikal karena drainase yang tidak memadai dan pengembangan dahak yang luas). Dua pasien mengalami kambuh 3 dan 4 bulan setelah drainase. Sonnenberg dkk. (1991) dilakukan drainase transvaginal abses tuba-ovarium pada 14 pasien (setengah dengan jarum, yang lain dengan kateter). Kateter telah diangkat rata-rata setelah 6-7 hari. Dua pasien (14%) kemudian dioperasi karena perkembangan dahak yang luas.

Efisiensi drainase perkutan abses intraperitoneal adalah 95%, sementara 5% meninggal karena syok septik.

FWShuler dan CNNewman (1996) mengevaluasi efikasi drainase perkutan abses pada 67% kasus. Sepertiga pasien (33%) memerlukan perawatan bedah karena drainase yang tidak memadai (22% karena memburuknya klinis setelah drainase dan 11% karena komplikasi - perforasi abses dan pembentukan fistula intulen usus). Ada masalah teknis, termasuk pergerakan atau kehilangan drainase pada 16,6% kasus dan penyumbatannya pada 11,1% pasien. Akibatnya, para penulis menyimpulkan bahwa metode drainase tidak mencukupi dalam sepertiga kasus dan disarankan untuk segera mengidentifikasi sekelompok pasien yang drainasenya tidak mungkin berhasil.

O.Goletti dan PVLippolis (1993) menggunakan drainase perkutan pada 200 pasien dengan abses intra-abdomen tunggal dan multipel. Bagian dari upaya yang berhasil adalah 88,5% (94,7% untuk abses "sederhana" dan 69% untuk abses "kompleks"). Pada saat yang sama, hasil mematikan dicatat pada 5% kasus (1,3% sederhana dan 16% untuk abses kompleks). Oleh karena itu, menurut penulis, drainase dapat menjadi prosedur awal pada pasien dengan abses abdomen "sederhana", sementara pada beberapa abses, drainase adalah manipulasi yang berisiko.

TRMcLean dan K.Simmons (1993) sebagai alternatif metode bedah yang digunakan drainase perkutan abses intra-abdomen pasca operasi. Hanya 33% dari upaya yang berhasil. Penulis menyimpulkan bahwa metode ini berguna hanya pada situasi langka tertentu, sedangkan mayoritas menunjukkan insisi abdomen.

Dengan demikian, rata-rata, setiap pasien ketiga mengalami kambuh atau komplikasi berat setelah drainase abses, dan pada 5% kasus, pasien meninggal karena generalisasi proses purulen.

Metode tusukan mungkin dilakukan pada beberapa pasien dengan indikasi tertentu sebagai persiapan pra operasi. Kontraindikasi metode pengobatan ini pada pasien dengan bentuk peradangan yang rumit, karena formasi purulen dari pelengkap uterina ditandai oleh kehadiran, sebagai suatu peraturan, dari banyak rongga purulen - dari mikroskopik sampai yang sangat besar. Dalam hubungan ini, tidak mungkin membicarakan evakuasi nanah lengkap dalam kasus ini. Selain itu, karena kandungan purulen dikeluarkan dari rongga utama, ia menurun dan beberapa bilik lainnya terbentuk, sehingga tidak mungkin mengeluarkan sepenuhnya nanah. Akhirnya, proses destruktif ireversibel tidak hanya di rongga abses, tapi juga di jaringan sekitarnya menciptakan prasyarat untuk pengembangan kekambuhan lainnya. Penerapan metode tusukan berulang dapat berkontribusi pada pembentukan fistula adneksa-vaginal. Data serupa menyebabkan R.Feld (1994), yang menggambarkan komplikasi drainase pada 22% pasien, yang paling sering adalah pembentukan fistula prikatkovago-vaginal.

Perhatian khusus harus dibuat dari rekomendasi sejumlah penulis dalam dan luar negeri untuk mengenalkan berbagai antibiotik ke dalam rongga purulen.

Hal ini diperlukan untuk mengecualikan dari gudang penggunaan antibiotik lokal dalam proses purulen (pengenalan obat antibakteri untuk tusukan pembentukan purulen, drainase ke rongga perut, dll.), Mengingat fakta bahwa dengan penggunaan lokal terhadap resistensi obat terhadap mereka berkembang lebih cepat daripada dengan yang lainnya. Rute administrasi. Stabilitas ini tetap berada dalam perangkat genetik sel. Sebagai hasil dari transfer faktor resistensi, sel-sel resisten antibiotik berkembang biak cepat dalam populasi mikroba dan merupakan mayoritas, yang menyebabkan tidak efektifnya pengobatan selanjutnya.

Aplikasi antibiotik lokal menyebabkan peningkatan tajam pada strain multiresistance. Pada hari kelima pengobatan tersebut, patogen yang sensitif terhadap obat ini praktis hilang, dan hanya bentuk resisten yang tersisa, yang merupakan hasil dari paparan terus menerus secara langsung terhadap antibiotik pada flora mikroba.

Mengingat tingkat keparahan perubahan umum dan lokal pada pasien dengan penyakit peluruh purulen dan risiko generalisasi proses yang ekstrem, menurut kami, pokok-pokok utama berikut penting: dalam bentuk peradangan purulen, pengobatan hanya bisa rumit, konservatif-bedah, terdiri dari:

• persiapan pra operasi yang patogenetis;
• volume intervensi bedah yang tepat waktu dan memadai yang bertujuan menghilangkan fokus kehancuran;
• Manajemen rasional, termasuk perawatan intensif, periode pascaoperasi (awal sanitasi bedah fokus dilakukan, semakin baik hasil penyakitnya).

I. Taktik pengelolaan pasien dengan bentuk radang purulen yang tidak rumit.

Untuk mengobati pasien harus didekati secara berbeda, dengan mempertimbangkan bentuk peradangan purulen. Seperti yang dinyatakan di atas, kita merujuk salpingitis purulen ke bentuk peradangan purulen yang tidak rumit.

Persiapan pra operasi pasien dengan purulen salpingitis harus ditujukan untuk menangkap manifestasi akut peradangan dan penghambatan agresi patogen mikroba, sehingga terapi obat untuk purulen salpingitis adalah langkah-langkah terapi dasar, "standar emas" itu adalah pilihan yang tepat dari antibiotik.

Terhadap pengobatan konservatif dalam 2-3 hari pertama, perlu mengevakuasi eksudat purulen (komponen perawatan bedah).

Metode intervensi bedah "kecil" bisa berbeda, dan pilihannya tergantung pada sejumlah faktor: tingkat keparahan kondisi pasien, adanya komplikasi proses purulen dan peralatan teknis rumah sakit ini. Metode yang paling sederhana dan mudah dari penghapusan sekresi purulen yang menusuk reses utero-rektum melalui kubah vagina belakang, yang tujuannya adalah untuk mengurangi tingkat keracunan akibat produk peluruhan purulen dan proses generalisasi pencegahan (peritonitis dan komplikasi lain dari abses pelvis). Tusukan memiliki efek lebih besar jika dilakukan dalam tiga hari pertama.

Penggunaan drainase aspirasi meningkatkan efektivitas pengobatan. NJWorthen et al. Melaporkan drainase perkutan dari 35 abses pelvis dengan salpingitis purulen. Pangsa upaya yang berhasil dalam drainase normal adalah 77%, sementara pada drainase aspirasi meningkat menjadi 94%.

Namun, metode yang paling efektif pengobatan bedah purulen salpingitis pada tahap ini harus dianggap sebagai laparoskopi, yang ditunjukkan pada semua pasien dengan purulen salpingitis dan bentuk-bentuk tertentu dari peradangan rumit (piosalpinks, piovar dan tubo-ovarium formasi purulen) tanpa batasan penyakit lebih dari 2-3 minggu, ketika tidak ada commissural kasar -infiltrativnogo di panggul.

Dengan diagnosis salpingitis purulen yang tepat waktu dan rawat inap tepat waktu, laparoskopi pasien disarankan dilakukan dalam 3-7 hari berikutnya dengan lega tanda radang akut. Selama laparoskopi, panggul kecil disanitasi, jaringan yang terkena dikeluarkan secara ekonomi (jika formasi tubo-ovarium terbentuk), panggul kecil dikeringkan secara transvaginal melalui luka kolpotomik. Pengenalan saluran air melalui kontur dinding perut kurang efektif. Hasil terbaik dicapai dengan penggunaan aspirasi aktif eksudat purulen. Penggunaan laparoskopi diwajibkan pada pasien muda, terutama nulipara.

Ketika jumlah yang cukup purulen salpingitis interferensi adalah adhesiolisis, menyikat gigi dan transvaginal (kolpotomnoe melalui lubang) menguras panggul. Dalam kasus purulen salpingoophoritis dan pelvioperitonita untuk membentuk abses encysted di kantong recto-rahim dianggap mobilisasi alat yang memadai rahim, sesuai indikasi penghapusan saluran tuba, mengosongkan abses, menyikat dan hisap aktif melalui kolpotomnoe lubang drainase. Dengan pyosalpinex yang terbentuk, perlu untuk menghilangkan tuba falopi atau pipa. Ketika piovare ukuran kecil (sampai 6-8 cm) dan pelestarian jaringan ovarium utuh bijaksana untuk membuat formasi husking nanah. Di hadapan abses ovarium membuat penghapusan. Indikasi untuk pengangkatan rahim adalah kehadiran di dalamnya perubahan nekrotik ireversibel. Pada periode pasca operasi selama 2-3 hari setelah operasi disarankan untuk melakukan aspirasi-cuci drainase menggunakan OP-1 perangkat.

Pada periode pascaoperasi (hingga 7 hari) terus terapi antibakteri, infus, terapi resorpsi dengan rehabilitasi selanjutnya selama 6 bulan.

Rehabilitasi fungsi reproduksi difasilitasi dengan kontrol laparoskopi untuk melakukan adhesi setelah 3-6 bulan.

II. Pengelolaan pasien dengan bentuk penyakit purulen yang rumit juga terdiri dari tiga komponen utama, namun, dengan adanya formasi purulen purulen dari pelengkap uterus, komponen dasar yang menentukan hasil dari penyakit ini adalah perawatan bedah.

Paling sering, semua abses pelvis minor abscessed adalah komplikasi dari proses purulen akut dan, pada kenyataannya, merupakan bentuk peradangan produktif purulen kronis.

Berbeda dengan pasien dengan peradangan akut purulen (salpingitis purulen, pelvioperitonitis), penggunaan antibiotik pada pasien dengan ulkus opasitas di masa pra operasi tanpa adanya reaksi inflamasi akut tidak praktis karena alasan berikut:

• Karena pelanggaran berat atau kurangnya sirkulasi darah pada jaringan nekrotik purulen, konsentrasi obat yang tidak mencukupi tercipta;
• pada pasien dengan bentuk peradangan yang rumit, selama berbulan-bulan lamanya prosesnya, resistensi terhadap banyak obat didapat, karena pada tahap yang berbeda selama pengobatan mereka menerima setidaknya 2-3 terapi antibiotik;
• Sebagian besar agen infeksius kebal terhadap obat antibakteri tanpa eksaserbasi, sementara melakukan "provokasi" yang sama pada pasien tersebut benar-benar dikontraindikasikan;
• penggunaan antibiotik cadangan yang bekerja pada strain beta-laktamase pada periode "dingin" tidak mencakup kemungkinan penggunaannya pada periode intra dan pascaoperasi, saat ini sangat penting.

Jadi, pada kebanyakan kasus, pasien dengan bentuk peradangan yang rumit (proses perawatan purulen-produktif kronis) tidak ditunjukkan. Namun, ada situasi klinis yang merupakan pengecualian terhadap peraturan ini, yaitu:

• adanya tanda klinis dan laboratorium yang jelas tentang aktivasi infeksi, termasuk adanya gejala klinis, laboratorium dan instrumental preperforasi abses atau generalisasi infeksi;
• semua bentuk umum infeksi (peritonitis, sepsis).

Dalam kasus ini, terapi antibiotik empiris segera diresepkan, berlanjut secara intraoperatif (pencegahan guncangan bakteri dan komplikasi pascaoperasi) dan pada periode pasca operasi.

Dengan demikian, terapi detoksifikasi dan detoksifikasi (dijelaskan dalam Bab 4 dari monograf ini) sangat penting dalam melakukan persiapan pra operasi.

Efek detoksifikasi dan persiapan pasien untuk operasi meningkat secara signifikan saat eksudat purulen dievakuasi.

Drainase, termasuk laparoskopi, sebagai metode independen pengobatan dapat menjadi aman dan sukses hanya dalam kasus purulen salpingitis dan pelvioperitonita abses pembentukan rectouterine reses, karena dalam kasus ini tidak ada pembentukan kapsul dan penghapusan eksudat yang dihasilkan dari rongga perut, karena prasyarat anatomi untuk baik-pengeringan dalam posisi pasien.

Dalam kasus lain, drainase harus dianggap sebagai unsur persiapan pra operasi yang kompleks, yang memungkinkan dilakukannya operasi dalam kondisi remisi proses peradangan.

Indikasi untuk melakukan pengeringan operasi paliatif (tusukan atau kolpotomi) pada pasien dengan bentuk peradangan purulen yang rumit adalah:

• ancaman perforasi abses ke rongga perut atau organ berongga (untuk mencegah peritonitis atau pembentukan fistula);
• adanya pelvioperitonitis akut, yang mana perawatan bedahnya kurang menguntungkan;
• tingkat keracunan yang parah Kondisi untuk melakukan tusukan adalah:
• aksesibilitas kutub bawah abses melalui forstix vagina posterior (kutub bawah dilembutkan, bengkak atau mudah dideteksi saat pemeriksaan);
• Pada survei dan penelitian tambahan abses, bukan abses jamak (pada pelengkap dan ekstragenital di pusat-pusatnya) terungkap.

Dianjurkan untuk melakukan kolototomi hanya pada kasus-kasus di mana drainase penyiraman aspirasi berikutnya diasumsikan. Dengan drainase pasif, arus keluar dari kandungan purulen dengan cepat terganggu, pengenalan cairan aseptik untuk mencuci abses tidak menjamin eliminasi yang lengkap dan mendorong penyebaran flora mikroba. Tidak diperbolehkan melakukan tusukan dan drainase melalui kubah lateral dan anterior vagina, serta dinding perut anterior. Membawa tusukan berulang dari forniks posterior dan kolagen pada satu pasien juga tidak disarankan, karena memberikan kontribusi terhadap pembentukan fistula keperawatan yang parah - pituitary-vaginal.

Durasi persiapan pra operasi ditentukan secara terpisah. Optimal untuk operasi adalah tahap pengampunan proses purulen.

Jika ada abses di panggul kecil, perawatan konservatif intensif harus berlangsung tidak lebih dari 10 hari, dan saat gambar ancaman perforasi berkembang, tidak lebih dari 12-24 jam (jika intervensi paliatif tidak dapat dilakukan untuk menghilangkannya).

Apabila terjadi indikasi darurat untuk operasi dalam waktu 1,5-2 jam persiapan pra operasi dilakukan. Ini melibatkan kateterisasi vena subklavia dengan terapi transfusi di bawah kontrol CVP dalam volume setidaknya 1200 ml cairan (koloid, protein dan kristaloid dengan perbandingan 1: 1: 1).

Indikasi untuk intervensi darurat adalah:

• perforasi abses ke rongga perut dengan perkembangan peritonitis purulen difus;
• perforasi abses di kandung kemih atau ancamannya;
• syok septik

Dengan perkembangan syok septik, terapi antibiotik harus dimulai hanya setelah stabilisasi parameter hemodinamik, dalam kasus lain - segera setelah diagnosis.

Dalam bentuk yang tidak rumit, karakter komponen bedah juga berbeda. Dalam kasus ini, hanya laparotomi yang diindikasikan.

Volume intervensi bedah pada pasien dengan organ panggul purulen bersifat individual dan bergantung pada hal-hal utama berikut: sifat proses, patologi bersamaan pada alat kelamin dan usia pasien.

Representasi tentang cakupan operasi harus dikembangkan sebelum, setelah menerima data survei dan menentukan tingkat keterlibatan, pelengkap, deteksi komplikasi dan fokus extragenital rahim.

Indikasi untuk bedah rekonstruksi dengan konservasi rahim terutama: tidak ada purulen atau panmetrita endomiometritis, beberapa fokus septik ekstragenital di panggul dan perut, serta bersamaan patologi genital berat lainnya (adenomiosis, fibroid). Di hadapan bilateral purulen tubo-ovarium abses, rumit oleh fistula genital menyatakan proses destruktif purulen luas dalam pelvis dengan beberapa abses dan infiltrat jaringan panggul dan parametrium, konfirmasi atau purulen endomiometritis panmetrita harus dilakukan histerektomi dengan pelestarian kemungkinan setidaknya beberapa dari ovarium tidak berubah.

Dengan proses purulen yang luas di panggul, baik pembentukan fistula rumit dan tidak rumit, tidak praktis untuk menghasilkan ablasi uterus supravaginal, karena perkembangan peradangan pada tunggul serviks menciptakan proses kambuh purulen ancaman nyata setelah operasi dan membentuk abses di dalamnya dengan perkembangan kegagalan, dan pembentukan fistula , terutama dalam kasus menggunakan bahan jahitan reaktif, seperti sutra dan kapron. Selain itu, saat melakukan amputasi supravaginal pada rahim, sulit untuk menciptakan kondisi drainase transvaginal.

Untuk mencegah kejutan beracun bakteri pada semua pasien selama operasi, pemberian antibiotik satu langkah dengan kelanjutan terapi antibakteri pada periode pasca operasi ditunjukkan.

Prinsip utama drainase adalah pembentukan saluran pembuangan di tempat utama migrasi cairan di rongga perut dan pelvis kecil, mis. Bagian utama drainase harus berada di kanal lateral dan ruang anterior, yang memastikan pembuangan substrat patologis secara keseluruhan. Kami menggunakan cara berikut untuk mengenalkan tabung drainase:

• transvaginal melalui kubah terbuka vagina setelah ekstirpasi uterus (berdiameter 11 mm);
• melalui kolpotomi posterior dengan uterus yang diawetkan (disarankan untuk menggunakan drainase tunggal berdiameter 11 mm atau dua saluran air dengan diameter 8 mm);
• Selain pemberian saluran transabdominal transvaginal melalui jalur kontra di daerah meso atau epigastrik dengan abses sub-hati atau interponpinal (berdiameter 8 mm). Mode debit optimal pada peralatan untuk menguras rongga perut adalah 30-40 cm air. Durasi rata-rata drainase pada pasien dengan peritonitis adalah 3 hari. Kriteria penghentian drainase adalah perbaikan kondisi pasien, pemulihan fungsi usus, pereda proses inflamasi di rongga perut, kecenderungan menormalkan analisis klinis darah dan suhu tubuh. Drainase bisa dihentikan saat air pencuci menjadi benar-benar bersih, ringan dan tidak memiliki sedimen.

Prinsip terapi intensif ditujukan untuk memperbaiki beberapa gangguan organ (antibiotik, penggunaan anestesi yang memadai, terapi infus, stimulasi usus, penggunaan protease inhibitor, heparin, terapi glukokortikoid, tujuan non-steroid anti-inflamasi agen, obat, mempercepat proses perbaikan, penerapan metode detoksifikasi luartubuh) yang rinci dalam dalam bab 4 dari buku ini.

Penutup bab ini, kami ingin menekankan bahwa ginekologi purulen adalah disiplin khusus yang berbeda secara signifikan dari operasi purulen mengingat fitur yang ada baik dalam etiologi, patogenesis dan proses proses, dan dalam hasil mereka. Selain hasil yang umum untuk operasi dan ginekologi, seperti peritonitis, sepsis, kegagalan beberapa organ, hasil mematikan, yang terakhir ditandai oleh kelainan fungsi fungsi tubuh wanita tertentu, khususnya reproduksi. Semakin lama jalannya proses purulen, semakin kecil kemungkinan mempertahankan kemungkinan reproduksi. Itulah sebabnya kami menentang perlakuan konservatif berkepanjangan terhadap pasien dengan bentuk radang purulen yang tidak rumit dan rumit dan percaya bahwa pengobatan hanya dapat dilakukan dengan operasi konservatif, yang memungkinkan untuk mendapatkan hasil yang lebih menggembirakan.

Pilihan metode akses dan volume intervensi bedah selalu individual, tetapi dalam hal apapun prinsip utamanya - penghapusan radikal fokus dari kehancuran mungkin intervensi non-invasif, sanitasi yang memadai dan drainase dari rongga perut dan rongga panggul, yang tepat terapi intensif dan rehabilitasi selanjutnya.