Amiloidosis dan Kerusakan Ginjal: Gejala

Dalam praktik klinis, yang paling penting adalah tipe Amyloidosis sistemik AA dan AL yang terjadi dengan keterlibatan banyak organ dalam proses patologis, namun lebih sering menimbulkan gejala kerusakan mono-organ. Tipe AA dan AL amiloidosis pada pria adalah 1,8 kali lebih sering daripada pada wanita. Amiloidosis sekunder ditandai dengan onset yang lebih awal dibandingkan dengan yang primer (usia rata-rata orang yang sakit adalah sekitar 40 dan 65 tahun, masing-masing). Gejala amyloidosis ginjal AL lebih beragam: selain banyak manifestasi klinis yang umum terjadi pada tipe AA, ada karakteristik karakteristik hanya untuk tipe-AL (purpura periorbital, macroglossia dan pseudohypertrophies otot lainnya). Di sisi lain, beberapa manifestasi klinis amiloidosis primer dimungkinkan dengan ATTR (polyneuropathy, carpal tunnel syndrome) dan Abeta ₂ M-amyloidosis (carpal tunnel syndrome).

Kerusakan ginjal adalah tanda klinis utama AA- dan AL-amyloidosis. Pada tipe AA, ginjal terlibat dalam proses patologis pada hampir semua pasien, dengan tipe AL, insidensi nefropati juga tinggi dan mendekati 80%. Kerusakan ginjal juga diamati pada tipe ATTR-amyloidosis, namun, pada banyak pasien dengan neuropati amyloid familial, tidak ada gejala amyloidosis pada ginjal dengan adanya tanda-tanda morfologis penyakit ginjal amyloid.

Secara makro, ginjal dalam amiloidosis membesar dalam ukuran, keputihan, memiliki permukaan yang halus, batas antara korteks dan sumsum tidak berbeda. Pada kira-kira 10% kasus, ginjal kusut dengan permukaan yang tidak rata ditemukan karena atrofi fokal korteks, mungkin terkait dengan perubahan iskemik karena deposisi arteriolosklerosis dan / atau amiloid pada pembuluh darah.

Amyloid dengan AA dan AL jenis amyloidosis ginjal dilokalisasi terutama di glomeruli, namun, pada 10% pasien dengan amiloidosis primer dan proporsi yang signifikan dari pasien dengan neuropati herediter, endapan hanya dicatat di luar glomeruli. Pada tahap awal nefropati amyloid, endapan amiloid fokal ditemukan di mesangium di wilayah kutil glomerulus, namun seiring berkembangnya penyakit ini, mereka menyebar ke seluruh berkas kapiler ke pinggiran. Dalam kasus ini, proliferasi sel mesangial tidak terjadi, membran basal glomeruli tetap utuh. Amyloid deposisi progresif menyebabkan infiltrasi yang tidak merata dinding kapiler, sepanjang permukaan pertama dari membran endotel basement glomeruli, dan dalam tahap selanjutnya - di ruang subepitel secara bertahap meliputi seluruh bundel kapiler. Sebagai amiloid terakumulasi dalam glomeruli, perubahan pada membran basal dicatat, yang tampaknya jarang atau sama sekali tidak ada dalam endapan amiloid besar. Dalam kasus yang jauh, struktur normal glomerulus terganggu oleh hilangnya batas antara massa amiloid dan membran basal glomerulus. Pada tahap akhir, penggantian glomeruli lengkap dengan amiloid adalah mungkin.

Ditemukan bahwa ketika podosit tersebut bersentuhan dengan endapan subepitel amiloid, proses podial dari podocytes menembak keluar, dan di beberapa daerah, detasemen dari membran basal terjadi. Perubahan ini berkorelasi dengan tingkat keparahan proteinuria. Podocytes memainkan peran kunci dalam memperbaiki glomeruli pada amyloidosis ginjal. Selama fase reparatif yang berlangsung beberapa tahun, podosit secara berangsur pulih dan mulai mensintesis bahan membran basal, yang membentuk lapisan membran baru, yang disertai dengan penurunan proteinuria dan peningkatan fungsi ginjal.

Amiloid juga disimpan di struktur ginjal lainnya: di membran basal tubulus (terutama distal dan lingkaran Henle), interstitium, dinding pembuluh.

Gejala amyloidosis ginjal nyata, sebagai aturan, proteinuria terisolasi dan ditandai oleh kursus yang terus berkembang pada mayoritas pasien (80%) dengan tipe AA dengan perubahan stadium yang berurutan: gagal ginjal kronik, nephrotic, kronis. Dengan tipe amyloidosis-AL, pementasan aliran nefropati amyloid kurang terasa.

Keunikan amyloidosis ginjal meliputi kelangkaan hematuria dan leukositosis (endapan urin) yang buruk, serta hipertensi arterial, yang bahkan pada gagal ginjal kronis tercatat hanya pada 20% pasien dengan tipe amyloidosis AA dan bahkan lebih jarang dengan amyloidosis tipe-AL. Sindrom nefrotik dan ukuran besar ginjal bertahan dalam perkembangan dan perkembangan gagal ginjal kronis.

Besarnya proteinuria tidak berkorelasi dengan tingkat keparahan endapan amiloid di ginjal (dengan lesi proteinuria yang sebagian besar bersifat vaskular mungkin minimal) dan bergantung pada tingkat kerusakan sub-sitoplasma. Kehilangan protein maksimum ditemukan melalui area membran basal yang diimpregnasi dengan amiloid dan tidak memiliki lapisan epitel.

Fungsi ginjal dalam amyloidosis berkorelasi dengan tingkat keparahan kerusakan tubulo-interstisial yang mengarah ke fibrosis interstisial. Data ini menunjukkan generalitas beberapa mekanisme perkembangan nefropati amiloid dan gagal ginjal kronis melalui pengembangan fibrosis tubulointerstitial. Sumbangan yang pasti untuk kemajuan gagal ginjal pada pasien dengan amyloidosis juga dapat dilakukan dengan hipertensi arteri, karena iskemia memperparah kerusakan glomerulus.

Amiloidosis ginjal pada kebanyakan pasien didiagnosis hanya pada tahap sindrom nefrotik, pada 33% - bahkan kemudian, pada tahap gagal ginjal kronis. Dalam kasus yang jarang terjadi, nefropati amyloid dapat dimanifestasikan oleh sindrom nefritis akut dan makrogematuria, yang membuat diagnosis menjadi lebih sulit. Sindrom Fanconi dan trombosis urat ginjal juga dijelaskan.

Gagal jantung dicatat pada sebagian besar pasien dengan amyloidosis tipe-AL dan pada beberapa pasien dengan amiloidosis tipe ATTR; Untuk amyloidosis tipe AA, kerusakan jantung tidak khas. Sebagai hasil penggantian miokardium dengan massa amyloid, myocardiopathy restriktif berkembang.

Kardiomegali yang didefinisikan secara klinis, ketulian nada jantung, gagal jantung dini berkembang (pada 22% pasien yang sudah di awali penyakit ini), yang berkembang dengan cepat dan hampir 50% pasien, disertai aritmia, menyebabkan kematian. Keganjilan gagal jantung pada AL-amyloidosis primer adalah refraksinya terhadap terapi.

Pelanggaran ritme dan konduktivitas pada tipe-AL amiloidosis beragam: fibrilasi atrium, takikardia supraventrikular, sindrom artritis ventrikel prematur, berbagai blokade, dan sindrom kelemahan nodus sinus. Karena pengendapan amyloid di arteri koroner, ada kemungkinan untuk mengembangkan infark miokard yang ditemukan pada otopsi pada 6% pasien. Deposito amiloid pada struktur katup mensimulasikan gambaran defek katup.

Gejala utama amyloidosis jantung pada EKG adalah penurunan voltase kompleks QRS. Jenis ECG seperti infar seperti dijelaskan.

Metode yang paling tepat untuk mendiagnosis kardiomiopati amyloid adalah Echocardiography, yang dapat mendiagnosis penebalan simetris dinding ventrikel, dilatasi atrium, penebalan katup dengan regurgitasi darah, efusi di rongga perikardial, tanda disfungsi miokard diastolik. Untuk diagnosis amiloidosis jantung, juga memungkinkan untuk melakukan skintigrafi miokard dengan isotop teknetium berlabel pirofosfat, namun tidak memiliki kelebihan dibandingkan ekokardiografi.

Gejala prognostik serius yang serius pada amyloidosis tipe-AL adalah hipotensi arteri ortostatik, yang diamati pada 11% pasien yang sudah pada saat diagnosis. Biasanya gejala ini dikaitkan dengan kekalahan sistem saraf otonom dan pada kasus yang parah disertai dengan kondisi sinkop. Hipotensi arteri juga terjadi pada pasien dengan amyloidosis tipe-AA, namun dalam kasus ini lebih sering dikaitkan dengan insufisiensi adrenal karena endapan amiloid pada kelenjar adrenal.

Kekalahan sistem pernapasan terjadi pada amiloidosis primer pada sekitar 50% pasien, dan di sekunder - dalam 10-14%. Dalam kebanyakan kasus, gejala asimtomatik atau dengan gejala klinis yang buruk. Pada tipe amyloidosis AL, salah satu gejala awal penyakit ini mungkin serak atau perubahan nada suara karena adanya pengendapan amiloid pada pita suara, yang melampaui penampilannya di bagian distal saluran pernafasan. Di paru-paru, amiloid diendapkan terutama di alveolar septa (yang menyebabkan munculnya dyspnea dan batuk) dan dinding pembuluh darah. Atelektasis dan infiltrat di paru-paru juga dijelaskan. Gambaran radiologi tidak spesifik, kematian akibat kegagalan pernafasan progresif jarang terjadi.

Kekalahan organ pencernaan diamati pada amyloidosis pada 70% kasus. Pada 25% pasien dengan AL-amyloidosis primer, lesi esofagus amyloid dicatat , dimanifestasikan terutama oleh disfagia, yang mungkin merupakan salah satu gejala awal penyakit ini.

Kekalahan perut dan usus adalah ulserasi dan perforasi dinding mereka dengan kemungkinan perdarahan, serta obstruksi pra-pilorik pada perut atau sumbatan usus mekanis akibat endapan massa amyloid. Pasien dengan lesi predominan usus besar mungkin mengalami gejala klinis yang meniru kolitis ulserativa.

Manifestasi AL-amyloosisosis gastrointestinal yang sering terjadi, tercatat di hampir 25% pasien, diare motorik parah dengan gangguan penyerapan sekunder. Penyebab diare berat, bersamaan dengan infiltrasi dinding usus, termasuk villi, amyloid pada pasien dengan amyloidosis tipe-AL adalah disfungsi otonom (vegetatif), sindroma sebenarnya dari gangguan penyerapan terjadi pada sekitar 4-5% pasien. Dengan amyloidosis tipe-AA, diare berat juga dimungkinkan; Terkadang bisa menjadi satu-satunya manifestasi klinis amyloidosis.

Luka hati dengan amiloidosis AA dan AL diamati pada hampir 100% kasus, dengan peningkatan hati yang nyata dan peningkatan 3-4 kali lipat pada γ-glutamilitrilpeptidase dan alkali fosfatase. Kerusakan hati berat dengan hepatomegali parah dan tanda kolestasis yang parah tidak diketahui jarang terjadi (pada 15-25% pasien); Hal ini lebih khas untuk AL-amyloidosis. Dalam kasus ini, meski diutamakan hepatomegali, fungsi hati biasanya tetap utuh. Tanda amyloidosis hati yang jarang terjadi adalah hipertensi portal intrahepatik, yang dikombinasikan dengan penyakit kuning parah, kolestasis, dan gagal hati dan mengindikasikan kekalahan yang jauh hilang dengan risiko perdarahan esofagus, koma hati. Dalam beberapa varian Familys ALys-amyloidosis, perdarahan intrahepatik spontan yang parah dijelaskan.

Kenaikan limpa akibat kerusakan amiloid terjadi pada kebanyakan pasien dan biasanya menyertai pembesaran hati. Splenomegali dapat disertai dengan hipersplenisme fungsional, yang menyebabkan trombositosis. Manifestasi amiloidosis limpa yang langka adalah ruptur spontannya.

Kekalahan sistem saraf, yang ditunjukkan oleh gejala neuropati perifer dan disfungsi otonom, tercatat pada 17% pasien dengan tipe amyloidosis AL dan pada pasien dengan neuropati amiloid keluarga dari berbagai jenis (ATTR, AApoAl, dll.). Gambaran klinis neuropati dengan semua jenis amyloidosis hampir sama, karena ini disebabkan oleh proses yang sama, terutama degenerasi selubung mielin saraf, serta kompresi batang saraf dengan endapan amiloid dan iskemia sebagai akibat deposit amiloid di dinding pembuluh darah.

Pada kebanyakan kasus, ada neuropati distal distal dengan perkembangan yang mantap. Pada permulaan kerusakan sistem saraf, terutama gangguan sensorik diamati, terutama nyeri dan suhu, kemudian getaran dan sensitivitas posisi, kemudian gangguan motor terpasang. Gejala awal neuropati adalah paresthesia atau disesthesia yang menyakitkan (mati rasa). Bagian bawah ekstrem terlibat dalam proses patologis lebih sering daripada yang di atas.

Disfungsi otonom sering diwujudkan dengan hipotensi arteri ortostatik (lihat di atas), kadangkala dengan sinkop, diare, gangguan fungsi kandung kemih, impotensi.

Pada 20% pasien dengan amyloidosis tipe-AL, pada kebanyakan pasien dengan amyloidosis dialisis, sindrom terowongan karpal karena kompresi saraf median dengan amiloid yang tersimpan dalam ligamen pergelangan tangan terdeteksi pada beberapa pasien dengan ATTR. Secara klinis, sindrom ini dimanifestasikan oleh rasa sakit dan paresthesia yang hebat pada jari-jari I-III tangan dengan atrofi otot tenar secara bertahap. Gambaran sindrom terowongan karpal pada amiloidosis dialisis meliputi perkembangan utamanya pada lengan di mana fistula terbentuk, dan juga rasa sakit selama prosedur hemodialisis, kemungkinan akibat perkembangan fenomena pencurian akibat tinja, yang menyebabkan iskemia nervus median.

Lesi kulit diamati pada hampir 40% pasien dengan amiloidosis primer dan, lebih jarang lagi, pada pasien dengan tipe AA. Variasi manifestasi karakteristik, yang paling sering adalah perdarahan paraorbital (pathognomonic untuk AL-amyloidosis), timbul pada sedikit tekanan. Yang juga digambarkan adalah papula, plak, nodul, dan ruam gelembung. Sering diamati indurasi kulit, mirip dengan skleroderma. Varian lesi kulit yang jarang terjadi dengan amyloidosis tipe-AL adalah pelanggaran pigmentasi (dari peningkatan yang berarti terhadap total albinisme), alopecia, kelainan trofik.

Kekalahan sistem muskuloskeletal adalah karakteristik untuk pasien dengan amyloidosis dialisis dan jarang (pada 5-10% kasus) terjadi pada pasien dengan tipe-AL (tidak termasuk perubahan tulang pada mieloma). Dalam kasus ini, sifat endapan jaringan amiloid serupa: amiloid disimpan di tulang, tulang rawan artikular, synovia, ligamen dan otot.

Dalam kasus amyloidosis dialyzed, tiga serangkai tanda paling sering dicatat: humeropati periartritis, sindrom terowongan karpal, dan kasih sayang selubung tendon fleksor fleksor, yang menyebabkan perkembangan kontraksi lentur pada jari. Selain itu, mereka ditandai dengan perkembangan kerusakan tulang kistik karena pengendapan amiloid. Khas adalah kista amyloid di tulang pergelangan tangan dan kepala tulang tubular. Seiring waktu, deposit ini meningkat dalam ukuran, menyebabkan patahan fraktur.

Tanda yang sering terjadi dari amyloidosis dialisis juga merupakan kerusakan spondyloarthropati akibat keterlibatan amyloid cakram intervertebralis, terutama di tulang belakang leher rahim.

Deposito amiloid pada otot lebih sering diamati pada amiloidosis primer. Mereka dimanifestasikan oleh pseudohipertrofi atau atrofi otot, yang menghambat gerakan, nyeri otot.

Macroglossia, gejala patognomonik dari amyloidosis tipe-AL, tercatat pada sekitar 20% pasien, sering dikombinasikan dengan pseudohipertrofi kelompok otot lurik lainnya dan disebabkan oleh infiltrasi otot yang diucapkan dengan amiloid. Pada kasus yang parah, macroglossia tidak hanya menyulitkan asupan makanan dan ucapan, tetapi juga menyebabkan penyumbatan jalan napas. Dengan AA-amyloidosis tidak berkembang.

Di antara kelainan organ lainnya pada amyloidosis, keterlibatan tiroid dikenal dengan perkembangan gambaran klinis hipotiroidisme (amyloidosis tipe-AL), kelenjar adrenal dengan munculnya gejala ketidakcukupannya (lebih sering dengan amyloidosis tipe AA), kelenjar eksokrin yang menyebabkan sindrom kering, limfadenopati. Jarang (dijelaskan dengan AL-dan ATTR-jenis amyloidosis) dipengaruhi oleh kerusakan mata.

[1], [2], [3], [4], [5]