Anatomi dan fisiologi vena pada tungkai bawah

Anatomi klasik menggabungkan jalur aliran darah dari ekstremitas bawah menjadi dua sistem: superfisial dan dalam. Dari sudut pandang bedah vaskular, sistem ketiga yang tepat adalah vena perforasi.

Sistem vena superfisial ekstremitas bawah terdiri dari vena saphena magna (v. saphena magna) dan vena saphena minor (v. saphena parva). Dokter sering menangani vena saphena lain - vena lateral, yang ciri khasnya adalah adanya banyak koneksi dengan vena dalam. Vena superfisial lateral dapat mengalir ke vena saphena magna, tetapi dapat secara independen mengalir ke vena femoralis atau vena gluteus inferior. Frekuensi pengamatannya tidak melebihi 1%. Ia dapat terpengaruh secara bersamaan dengan vena saphena magna dan minor, tetapi kami juga telah mengamati proses patologis yang terisolasi di cekungannya.

Vena saphena magna merupakan kelanjutan dari vena marginal interna pada kaki. Di anterior maleolus medial, batang vena saphena magna terletak tepat di bawah kulit dan terlihat jelas serta teraba pada sebagian besar orang sehat maupun sakit dalam posisi vertikal. Secara proksimal, vena saphena magna berada di bawah fasia superfisial dan tidak terlihat pada orang sehat. Pada pasien, karena pelebaran pembuluh dan adanya hipertensi dinamis, tonus dindingnya menurun, vena saphena magna terlihat lebih jelas dan lebih teraba dengan palpasi. Namun, jika fasia superfisial padat, bahkan vena magna tersembunyi di bawahnya. Maka kesalahan diagnostik mungkin terjadi: batang vena saphena magna dianggap sebagai anak sungainya, yang lebih dekat ke kulit dan lebih jelas.

Sepanjang panjangnya, vena saphena magna menerima sejumlah cabang yang signifikan, yang tidak setara dalam hal pembedahan. Di antara cabang-cabang tersebut, perlu dicatat vena yang sering ditemui yang dimulai di fossa di belakang maleolus interna, berjalan sejajar dengan batang utama vena saphena magna di tulang kering dan menyatu dengannya di berbagai tingkatan. Keunikan pembuluh ini terletak pada banyaknya koneksi dengan vena profunda melalui vena perforan.

Bahasa Indonesia: Ada banyak varian cabang yang memasuki bagian ostial vena saphena magna. Jumlahnya bervariasi dari 1 hingga 8. Cabang vena saphena magna yang paling konstan di area ini adalah vena epigastrik superfisial (v. epigastrica superficialis). Ia memasuki vena saphena magna dari atas dan paling dekat dengan ostiumnya. Membiarkan vena ini tidak terikat selama operasi adalah penyebab paling umum dari pemulihan sekret patologis dari vena femoralis ke vena saphena paha dan kambuhnya penyakit. Dari cabang-cabang lainnya, vena pudenda eksternal (v. pudenda) dan ilium sirkumfleks superfisial superfisialis juga harus disebutkan. Vena saphena femoralis aksesori superfisial dan anterior (v. saphena accessoria, v. femoralis anterior) menyatu dengan batang vena saphena magna 5-10 cm distal ke anastomosis saphenofemoral dan seringkali sulit dijangkau untuk ligasi pada luka bedah. Vena-vena ini beranastomosis dengan vena saphena lainnya dan mendukung perubahan varises di dalamnya.

Vena saphena kecil merupakan kelanjutan dari vena marginal lateral kaki. Ciri anatomi pembuluh ini meliputi lokasi sepertiga tengahnya di intrafasia, dan sepertiga atas di subfasia, yang membuat inspeksi dan palpasi batang tubuh melalui kulit tidak dapat diakses dan mempersulit diagnosis lesinya. Anatomi bagian proksimal vena saphena kecil menarik perhatian dalam pembedahan. Vena ini tidak selalu berakhir di fosa poplitea. Dalam penelitian, varian diamati ketika muara vena saphena kecil bergeser ke atas dan mengalir ke vena femoralis, atau ke bawah, kemudian diterima oleh salah satu vena dalam kaki. Dalam kasus lain, vena saphena kecil berkomunikasi dengan salah satu vena sural. Jika vena sural gagal, keluarnya cairan mungkin tidak berasal dari vena poplitea, tetapi dari vena muskular, yang harus diketahui sebelum pembedahan untuk memotong anastomosis ini. Salah satu pembuluh darah di area anastomosis saphenopopliteal patut mendapat perhatian khusus - vena ini merupakan kelanjutan langsung dari batang vena saphena kecil ke paha, mempertahankan arah aliran darah yang sama dan merupakan kolateral alami untuk aliran darah keluar dari tulang kering. Karena itu, vena saphena kecil dapat berakhir di titik mana pun di paha. Ketidaktahuan akan hal ini sebelum operasi menjadi alasan ketidakefektifan operasi. Berdasarkan tanda-tanda klinis, adalah mungkin untuk membuat diagnosis yang benar dalam kasus-kasus luar biasa. Flebografi dapat membantu. Namun, peran diagnostik utama dimainkan oleh angioscanning ultrasonik. Dengan bantuannya, anastomosis sapheno-sural ditemukan, dan cabang yang dijelaskan diberi nama Giacomini.

Arteri vena dalam pada ekstremitas bawah diwakili oleh vena tibialis posterior dan anterior serta vena peroneal yang berpasangan dan vena poplitea, femoralis, iliaka eksternal dan umum serta vena kava inferior yang tidak berpasangan. Namun, penggandaan vena poplitea, femoralis dan bahkan vena kava inferior juga dapat diamati. Kemungkinan varian tersebut harus diingat untuk menafsirkan hasil yang diperoleh dengan benar.

Sistem ketiga adalah vena perforasi atau vena berlubang. Jumlah vena perforasi dapat bervariasi dari 53 hingga 112. Dari 5 hingga 10 pembuluh darah tersebut, yang terletak terutama di tulang kering, memiliki signifikansi klinis. Vena perforasi pada tulang kering biasanya memiliki katup yang memungkinkan darah mengalir hanya menuju vena dalam. Setelah terjadi trombosis, katup tersebut hancur. Vena perforasi yang tidak kompeten dianggap sebagai penyebab utama patogenesis gangguan kulit trofik.

Vena perforasi tungkai dipelajari dengan baik dan biasanya memiliki katup yang memungkinkan darah mengalir hanya menuju vena dalam. Berdasarkan lokasinya, vena dibagi menjadi kelompok medial, lateral, dan posterior. Kelompok medial dan lateral bersifat langsung, yaitu menghubungkan vena superfisial dengan vena tibialis posterior dan vena fibula. Tidak seperti kelompok ini, vena perforasi kelompok posterior tidak mengalir ke dalam batang vena dalam, tetapi menutup vena otot. Vena ini disebut tidak langsung.

IV Chervyakov menjelaskan secara rinci lokalisasi vena perforasi kaki: sepanjang permukaan medial - 4,9-11 cm dan 13-15 cm di atas maleolus medial dan 10 cm di bawah sendi lutut; sepanjang permukaan lateral - 8-9, 13 dan 20-27 cm di atas maleolus lateral; sepanjang permukaan posterior - di perbatasan sepertiga tengah dan atas (di dalam garis tengah).

Lokasi vena perforasi di paha kurang konstan, dan tampaknya jarang terlibat dalam patologi. Yang paling konstan adalah vena di sepertiga bagian bawah paha bagian dalam, dinamai menurut Dodd, yang mendeskripsikannya.

Ciri khas vena adalah katupnya. Bagian-bagian katup membentuk kantong pada dinding vena (sinus katup). Katup ini terdiri dari daun katup, tonjolan katup, dan bagian dinding vena. Daun katup memiliki dua sisi - bebas dan menempel pada dinding, tempat menempelnya adalah tonjolan linier dinding vena di lumen pembuluh dan disebut tonjolan katup. Menurut VN Vankov, katup di vena dapat memiliki satu hingga empat kantong.

Jumlah katup bervariasi pada vena yang berbeda dan berkurang seiring bertambahnya usia. Pada vena dalam di ekstremitas bawah, terdapat jumlah katup terbanyak per satuan panjang pembuluh. Selain itu, semakin jauh ke distal, semakin banyak. Tujuan fungsional katup adalah untuk menyediakan satu-satunya arah yang memungkinkan bagi aliran darah melalui pembuluh. Pada vena superfisial dan vena dalam, darah pada orang sehat hanya mengalir ke jantung, melalui vena perforasi - hanya dari pembuluh subkutan ke pembuluh subfasia.

Terkait dengan postur tubuh manusia yang tegak, penentuan faktor aliran balik vena merupakan pertanyaan yang sulit dan sangat penting dalam fisiologi sirkulasi darah di ekstremitas bawah. Ada pendapat bahwa jika sistem peredaran darah dianggap sebagai tabung berbentuk U yang kaku, di kedua lututnya (pada arteri dan vena) gaya gravitasi bekerja secara merata, maka sedikit peningkatan tekanan seharusnya cukup untuk mengembalikan darah ke jantung. Akan tetapi, gaya dorong jantung saja tidak cukup. Faktor-faktor berikut ini membantu: tekanan otot-otot di sekitarnya; denyut nadi arteri di dekatnya; kompresi vena oleh fasia; anastomosis arteri-vena; "diastol aktif" jantung; pernapasan.

Indikator yang tercantum dapat dibagi menjadi sentral dan perifer. Yang pertama meliputi pengaruh fase pernapasan pada aliran darah di bagian perut vena cava inferior, faktor sentral penting dari aliran balik vena adalah kerja jantung.

Faktor-faktor lainnya yang disebutkan di atas terletak di tungkai dan bersifat perifer. Kondisi yang diperlukan untuk kembalinya darah ke jantung adalah tonus vena. Kondisi ini menentukan pelestarian dan pengaturan kapasitas vena. Tonus vena ditentukan oleh aparatus neuromuskular pembuluh darah ini.

Faktor berikutnya adalah anastomosis arteri-vena, yang menurut VV Kupriyanov, bukanlah cacat perkembangan sistem vaskular atau hasil transformasi patologisnya. Tujuannya adalah untuk meringankan jaringan kapiler dan mempertahankan volume darah yang dibutuhkan untuk kembali ke jantung. Aliran darah arteri melalui anastomosis arteri-vena disebut aliran darah jukstakapiler. Jika aliran darah transkapiler adalah satu-satunya cara untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan organ, maka aliran darah jukstakapiler adalah sarana untuk melindungi kapiler dari stagnasi. Dalam kondisi normal, anastomosis arteri-vena terbuka saat seseorang bergerak ke posisi vertikal.

Semua faktor perifer yang dijelaskan secara bersama-sama menciptakan kondisi untuk keseimbangan antara aliran masuk arteri dan aliran balik vena dalam keadaan horizontal atau saat istirahat. Keseimbangan ini berubah dengan dimulainya kerja otot-otot tungkai bawah. Aliran masuk darah ke otot-otot yang bekerja meningkat secara signifikan. Namun aliran keluarnya juga meningkat, karena faktor aktif aliran balik vena disertakan - pompa "otot-vena". Menurut J. Ludbrook, pompa "otot-vena" adalah sistem unit fungsional yang terdiri dari formasi myofascial, segmen vena dalam yang terkait dengan segmen vena superfisial yang sesuai. Pompa "otot-vena" tungkai bawah adalah pompa teknis: ada kapasitas internal - vena dalam dengan kapiler yang berorientasi ketat ke satu arah aliran darah - ke jantung; otot berfungsi sebagai motor, karena, dengan berkontraksi dan berelaksasi, mereka mengubah tekanan pada vena dalam, yang menyebabkan kapasitasnya terkadang meningkat, terkadang menurun.

G. Fegan secara kondisional membagi pompa "otot-vena" pada ekstremitas bawah menjadi empat bagian: pompa kaki; pompa betis; pompa paha; pompa perut.

Pompa plantar sangat penting. Meskipun otot-otot kaki relatif kecil massanya, aliran darah keluar di sini tampaknya juga difasilitasi oleh efek massa seluruh tubuh. Kerja pompa plantar meningkatkan efisiensi pompa tulang kering, karena bekerja secara serempak dengannya.

Pompa tulang kering telah dipelajari paling banyak. Kapasitasnya terdiri dari vena tibialis posterior dan anterior serta vena peroneal. Darah dari arteri memasuki dasar kapiler otot, jaringan subkutan dan kulit, dari mana darah dikumpulkan oleh venula. Selama kontraksi otot, karena aksi hisap vena intramuskular, mereka diisi dengan darah dari kapiler dan venula otot, serta dari vena kulit melalui vena perforasi tidak langsung. Pada saat yang sama, karena peningkatan tekanan yang ditransmisikan oleh formasi tetangga ke vena dalam, yang terakhir dibebaskan dari darah, yang, dengan katup fungsional, meninggalkan vena tibialis ke vena poplitea. Katup distal tidak memungkinkan darah bergerak ke arah retrograde. Selama relaksasi otot, vena intramuskular dikompresi oleh serat otot. Darah dari mereka, karena orientasi katup, didorong keluar ke vena tibialis. Vena perforasi tidak langsung ditutup oleh katup. Dari bagian distal vena dalam, darah juga dihisap ke bagian yang lebih proksimal. Katup vena perforasi langsung terbuka, dan darah mengalir dari vena subkutan ke vena dalam. Saat ini, dalam aktivitas pompa "otot-vena", dua fungsi dibedakan - drainase dan evakuasi.

Patologi sistem vena ekstremitas disertai dengan pelanggaran kapasitas evakuasi pompa "otot-vena" tungkai bawah, yang disertai dengan penurunan indeks evakuasi (rasio waktu rata-rata transportasi saat istirahat dengan waktu rata-rata di bawah beban - metode radiometrik untuk mempelajari kapasitas evakuasi pompa "otot-vena"): kerja otot tidak mempercepat aliran darah sama sekali, atau bahkan memperlambatnya. Konsekuensi dari ini adalah aliran balik vena yang tidak memadai, gangguan tidak hanya perifer, tetapi juga hemodinamik sentral. Tingkat disfungsi "jantung perifer" menentukan sifat insufisiensi vena kronis, yang menyertai penyakit varises dan pascatrombotik pada ekstremitas bawah.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]