Anemia hemolitik autoimun dengan aglutinin panas tidak lengkap

Anemia hemolitik autoimun dengan aglutinin termal tidak lengkap adalah bentuk yang paling umum pada orang dewasa dan anak-anak, walaupun yang terakhir, menurut beberapa laporan, hemoglobinuria dingin paroksismal jarang terjadi, namun jarang didiagnosis. Pada anak-anak, anemia hemolitik autoimun dengan aglutinin termal yang tidak lengkap paling sering ditandai dengan sindrom imunodefisiensi idiopatik dan SLE - penyebab paling sering anemia hemolitik autoimun sekunder. Pada orang dewasa, bentuk anemia hemolitik autoimun ini sering menyertai sindrom autoimun lainnya, CLL dan limfoma.

Antibodi pada anemia hemolitik autoimun dengan aglutinin termal tidak lengkap diklasifikasikan sebagai IgG, mereka tidak mampu mengikat komplemen. Dengan demikian, sel darah merah dikeluarkan dari aliran darah melalui pengikatan dan eritrofogositosis, terutama di limpa. Dengan spesifisitas, antibodi sering diarahkan terhadap determinan yang terkait dengan kompleks Rh-antigen.

Gambaran klinis anemia hemolitik autoimun dengan aglutinin termal lengkap terdiri dari sindrom anemia (pucat, lemah, jantung berdebar) dan hiperbilirubinemia (kuning, urin gelap, kadang-kadang - sindrom penebalan empedu: nyeri di hypochondrium yang tepat, peningkatan tajam dalam hati dan kantung empedu, hyperinflate empedu berlapis tebal ). Nyeri yang jarang terjadi di perut dan punggung bawah, lebih banyak karakteristik hemolisis intravaskular.

Karakteristik laboratorium anemia hemolitik autoimun meliputi:

• pengurangan hemoglobin dan hematokrit;
• hiperbilirubinemia;
• meningkatkan kandungan reticulocytes.

Pada permulaan hemolisis dan selama episode amplifikasi, hyperleukocytosis biasa terjadi, seringkali sampai 20-25x10 ⁹ / l dengan pergeseran kiri. Pada permulaan anemia hemolitik autoimun, reticulocytopenia kadang-kadang dicatat karena pembersihan retikulosit yang cepat oleh antibodi dan penundaan hiperplasia dan hiperproliferasi sumsum tulang sumsum sebagai respons terhadap hemolisis. Jumlah trombosit biasanya normal atau sedikit meningkat. Mengurangi konsentrasi platelet di bawah 100x10 ⁹ / L menyebabkan kebutuhan untuk menyingkirkan sindrom Fischer-Evans, di mana anemia hemolitik autoimun dikombinasikan dengan ITP. Sindroma Fisher-Evans jauh lebih tahan terhadap terapi dibandingkan anemia hemolitik autoimun "sederhana. Dalam debut anemia hemolitik autoimun, kandungan bilirubin meningkat baik dengan mengorbankan fraksi langsung maupun tidak langsung, protein dioksida tidak langsung lebih dominan karena peningkatan ekspresi protein MDR. Peningkatan konsentrasi bilirubin langsung yang berkepanjangan merupakan karakteristik hemolisis masif dan perkembangan sindrom kondensasi empedu. Pada anak kecil, karena dominasi relatif tajam massa parenkim hati fungsional di atas massa sel darah merah yang bersirkulasi, konsentrasi bilirubin mungkin tidak meningkat, bahkan dengan hemolisis berat.

Pengobatan

Agresivitas pendekatan terhadap pengobatan anemia hemolitik autoimun dengan aglutinin termal yang tidak sempurna bergantung pada tolerabilitas klinis anemia dan penurunan kadar hemoglobin. Toleransi anemia lebih bergantung pada tingkat keparahan retikulositosis daripada pada nilai Hb dan Ht, karena retikulosit sangat efisien memberikan oksigen ke jaringan perifer karena tingkat tinggi 2,3-difosfogliserat. Pada retikulositosis yang dinyatakan (> 10%), anak-anak juga mentransfer kadar hemoglobin yang sangat rendah - 35-45 g / l. Jika anemia hemolitik autoimun dikembangkan setelah penyakit menular, kadar hemoglobin tidak lebih rendah dari 55-60 g / l, retikulositosis tinggi, anemia baik toleransi klinis, dan tingkat penurunan hemoglobin untuk 10 g / l per minggu, bahwa manajemen hamil dapat dibenarkan. Dalam kasus tersebut regresi spontan hemolisis dalam 2-6 bulan tidak jarang terjadi. Dalam kasus lain, pengobatan obat diperlukan.

Obat

Intravena imunoglobulin pada dosis 3-5 g / kg (yaitu, dua sampai tiga kali lebih tinggi daripada yang di ITP!) Cukup efektif berlaku dan pada anak-anak muda dengan postinfection ringan mengalir atau "postvaccinal", anemia hemolitik autoimun dengan aglutinin termal tidak lengkap. Dalam kasus lain, dasar pengobatan adalah glukokortikosteroid. Dosis awal prednisolon adalah 2 mg / kg. Dosis ini digunakan sebelum normalisasi kadar Hb, reticulocytosis dan bilirubin, namun tidak kurang dari sebulan. Efek pengobatan awal dengan prednisolon tidak pernah instan: konsentrasi Hb mulai meningkat setelah 7-10 hari. Pada saat yang sama, dengan kekambuhan hemolisis, ketika hiperplasia sumsum tulang erythroid sangat terasa, kenaikan tingkat Hb dapat dimulai dengan sangat cepat. Normalisasi retikulositosis selalu terlambat dalam kaitannya dengan normalisasi konsentrasi Hb. Jika kadar Hb mencapai nilai normal, namun retikulositosis tetap diucapkan dan tes Coombs positif, maka kita berbicara tentang hemolisis kompensasi. Respon lengkap adalah normalisasi kadar hemoglobin dan retikulosit. Remisi hematologis lengkap dianggap normalisasi tingkat Hb dan reticulocytes dengan uji Coombs negatif. Setelah normalisasi kandungan hemoglobin dan retikulosit, yang berlangsung paling sedikit 2 minggu, adalah mungkin untuk mulai mengurangi dosis prednisolon. Anemia hemolitik autoimun dengan aglutinin termal yang tidak lengkap diklasifikasikan sebagai sindrom tergantung steroid dengan kecenderungan kambuh dimulai dengan dosis obat tertentu. Untuk prednisolon, dosis ambang minimum biasanya 10-20 mg per hari. Dengan demikian, sampai 25-30 mg per hari dosisnya dapat dikurangi dengan cukup cepat: 5-10 mg per minggu di bawah kontrol tingkat retikulositosis dan konsentrasi sel darah merah. Setelah itu, dosisnya dikurangi dengan 1,25-2,50 mg per minggu, tergantung berat badan anak. Tes Coombs sering positif, meskipun ada respons hematologis yang terus-menerus yang tidak dianggap sebagai hambatan untuk menurunkan dosis dan benar-benar menghilangkan prednisolon, namun pasien dengan tes Coombs positif yang persisten rentan terhadap kekambuhan hemolisis.

Jika normalisasi lengkap kadar hemoglobin dan retikulosit tidak dicapai dalam 2-2,5 bulan pengobatan prednisolon dengan dosis 2 mg / kg, atau jika pengampunan penyakit ini bergantung pada dosis prednisolon dosis tinggi yang tidak dapat diterima, pengobatan alternatif harus dipertimbangkan. Pendekatan pengobatan yang sangat efektif terhadap pengobatan pasien tahan api atau steroid adalah pengobatan dengan siklofosfamid. Injeksi intravena 400 mg / m ² siklofosfamid dengan dosis mos yang sesuai setiap 2-3 minggu sering menyebabkan penangkapan hemolisis dan normalisasi tingkat hemoglobin yang sangat cepat. Pengobatan yang biasa dilakukan terdiri dari 3, maksimum 4 suntikan dan tidak menyebabkan komplikasi awal berupa neutropenia dan sistitis hemoragik. Pada saat bersamaan, risiko efek karsinogenik siklofosfamid membuat keputusan penggunaannya sulit, terutama untuk anak-anak. Di antara imunosupresan lainnya pada anemia hemolitik autoimun, azatioprin paling sering digunakan.

Plasmapheresis dan imunoadsorpsi pada kolom dengan protein staphylococcal A dapat memiliki efek sementara yang jelas, namun harus disertai dengan terapi imunosupresif yang agresif, karena metode ini penuh dengan sindrom ricochet.

Sebuah splenektomi, yang sebelumnya sudah mapan di lini kedua terapi anemia hemolitik autoimun pada anak-anak, kurang umum digunakan hari ini untuk alasan yang disebutkan di atas. Meskipun demikian, pengangkatan limpa seringkali merupakan satu-satunya metode yang mampu "membatasi" hemolisis parah. Pertanyaan untuk menghapus limpa diputuskan untuk setiap pasien secara individu. Saat memilih solusi, pertimbangkan:

• usia pasien;
• keparahan hemolisis;
• ketersediaan, biaya dan efek samping dari perawatan obat yang diperlukan untuk mempertahankan tanggapan parsial atau lengkap.

Hemoglobinuria dingin paroksismal (UGS) menyebabkan antibodi IgG yang mengikat eritrosit pada suhu rendah dan mengaktifkan pelengkap pada suhu tubuh. Sebelumnya, UGS paling sering dikaitkan dengan tahap akhir sifilis kongenital - bentuk yang sekarang hampir tidak ada. Saat ini, yang paling umum adalah bentuk UTP sporadis dan transien. Pada anak-anak, UGS paling sering dimediasi oleh antibodi anti-beta spesifisitas. Antibodi di UGS bereaksi dengan eritrosit saat pendinginan dan menyebabkan hemolisis intravaskular akut dengan hemoglobinuria akut dan kerusakan ginjal sampai gagal ginjal akut (acute renal failure / ARF). Gambaran klinisnya didominasi oleh sakit perut, demam, pucat dengan pembuangan urin dengan warna "sirup ceri" (menurut ibu) dan "anggur pelabuhan merah muda" (menurut para ayah). Dalam urin, berdiri di udara, serpihan hitam terbentuk. Cukup sering trombositopenia konsumsi berkembang, oleh karena itu pada awalnya kadang sulit untuk membedakan UGS dengan sindrom hemolitik-uremik. UGS adalah self-limited syndrome, self-resolve selama beberapa minggu / bulan. Karena autoantibodi IgM disekresikan oleh limfosit B, yang tidak dikendalikan oleh limfosit-T, dalam pengobatan UGS UGC tidak efektif. Biasanya, untuk merawat UGS, cukuplah untuk tidak membiarkan anak tersebut mendingin dan melakukan terapi infus yang kompeten selama krisis hemolitik. Massa eritrositik transfusi harus dipanaskan sampai 37 ° C.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]