Anemia hemolitik autoimun dengan aglutinin dingin lengkap

Anemia hemolitik autoimun dengan penyakit aglutinin dingin lengkap (penyakit aglutinin dingin) pada anak-anak jauh lebih jarang terjadi daripada bentuk lainnya. Pada orang dewasa, penyakit ini sering ditemukan: bentuk ini adalah sekunder akibat sindrom limfoproliferatif, hepatitis C, mononucleosis infeksius, atau idiopatik. Namun, dalam bentuk anemia idiopatik, adanya perluasan klonal populasi limfosit normal morfologis yang menghasilkan IgM monoklonal juga ditunjukkan. Pada sebagian besar kasus, antibodi diarahkan terhadap determinan karbohidrat kompleks I / i dari permukaan eritrosit. Pada 90% kasus, antibodi spesifik untuk I, dan pada 10% antibodi terhadap saya terbentuk. Terlepas dari kenyataan bahwa dalam bentuk antibodi anemia hemolitik autoimun bereaksi dengan eritrosit pada suhu rendah dan pelengkap mengikat, trombosis intravaskular eksplisit adalah langka, dan clearance "peka" makrofag hati SZs1 eritrosit reseptor dan pada tingkat lebih rendah - limpa. Provokasi krisis hemolitik sering berfungsi sebagai hipotermia: pada jalan-jalan dalam cuaca dingin dan angin, saat mandi, dll. Hemolisis pada pasien dengan aglutinin dingin sering subakut, tanpa penurunan konsentrasi hemoglobin. Tes Coombs dengan bentuk ini negatif dalam reaksi dengan anti-IgG, namun positif dalam reaksi dengan anti-C3. Agglutinasi spontan khas eritrosit pada kaca. Pengobatan dengan glukokortikosteroid, siklofosfamid dan interferon, serta splenektomi tidak efektif untuk anemia hemolitik autoimun dengan aglutinin dingin lengkap, dan remisi yang lengkap jarang terjadi. Dalam hal ini, ada kebutuhan untuk mencari dan mengenalkan metode pengobatan baru, terutama pengobatan imunosupresif anemia hemolitik autoimun.

Rituximab (antibodi monoklonal terhadap molekul CD20), selama beberapa tahun digunakan dalam pengobatan keganasan hematologi dan penyakit autoimun, telah menjadi metode lain yang efektif pengobatan konservatif anemia hemolitik autoimun, meskipun pertanyaan dari tempatnya pada saat ini, tidak sepenuhnya diselesaikan. Tentu, sementara rituximab tidak dianggap sebagai obat terapi lini pertama, namun pada baris berikutnya tempatnya sudah jelas. Di sisi lain, khasiat rituximab yang baik dalam kasus aglutinin Dingin, biasanya tahan terhadap terapi imunosupresif standar, mungkin segera memasukkannya ke baris pertama. Indikasi rituximab pada anemia hemolitik autoimun:

• anemia hemolitik autoimun yang disebabkan oleh antibodi termal atau dingin;
• Sindrom Fisher-Evans:
  • ketika refrakter terhadap terapi pertama (glukokortikosteroid) dan yang kedua (splenektomi, siklofosfamid, dosis imunoglobulin tinggi);
  • dengan ketergantungan pada dosis tinggi glukokortikosteroid (> 0,5 mg / kg per hari).

Terapi rituximab yang biasa terdiri dari 4 suntikan dalam dosis tunggal 375 mg / m ² pada interval mingguan. Menurut data yang ada, 50-80% pasien dengan anemia hemolitik autoimun menanggapi rituximab. Sebagai aturan, bersamaan dengan pengobatan dengan rituximab, dianjurkan untuk menggunakan glukokortikosteroid pada dosis sebelumnya, jika tidak lebih dari 1 mg / kg per hari. Terapi imunosupresif lainnya (misalnya azatioprin, siklosporin) direkomendasikan untuk dibatalkan. Namun, dengan hemolisis yang dahsyat, yang secara langsung mengancam kehidupan pasien, adalah mungkin untuk menggabungkan rituximab dengan terapi lainnya (dosis glukokortikosteroid ultra-tinggi, siklofosfamid, dosis imunoglobulin IV yang tinggi). Biasanya, penurunan laju hemolisis dan awitan kenaikan kadar hemoglobin terjadi pada terapi 2-3 minggu, namun kualitas responsnya dapat bervariasi secara signifikan - mulai dari penghentian hemolisis yang lengkap hingga kompensasi yang kurang lengkap. Responden menganggap pasien yang tidak membutuhkan hemotransfusi dan telah meningkatkan kadar Hb paling sedikit 15 g / l. Sekitar 25% pasien setelah remisi kambuh, biasanya di tahun pertama, dengan probabilitas tinggi respons kedua terhadap rituximab. Ada kasus ketika pasien berhasil menerima 3 atau bahkan 4 rituximab.

Terapi transfusi untuk hemolisis autoimun

Indikasi untuk transfusi massa eritrosit tidak bergantung pada tingkat Hb saat ini, namun pada tolerabilitas klinis anemia dan laju penurunan hemoglobin. Setiap transfusi dapat menyebabkan hemolisis intravaskular, namun penolakan transfusi dapat menyebabkan kematian pasien. Harus diingat: semakin besar transfusi, semakin besar hemolisisnya, jadi tujuan transfusi untuk anemia hemolitik autoimun bukanlah normalisasi konsentrasi hemoglobin, namun perawatan pada tingkat klinis cukup. Minimal mengetik darah untuk transfusi untuk anemia hemolitik autoimun meliputi:

• definisi afiliasi ABO;
• penentuan fenotipe Rh lengkap (D, Cc, Ee);
• mengetik antigen Kell dan sistem Duffy.

Transfusi massa eritrosit pada anemia hemolitik autoimun dikaitkan dengan kesulitan tertentu. Pertama, semua sampel darah satu kelompok aglutinate, masing-masing, menurut kanon klasik, tidak sesuai. Kedua, di klinik, tidak mungkin untuk membedakan alloantibodi, yang dikembangkan sebagai hasil transfusi darah sebelumnya dan mampu menyebabkan hemolisis intravaskular berat, dari autoantibodi yang menyebabkan hemolisis intraselular. Itulah sebabnya dianjurkan untuk mengobati transfusi seefektif mungkin. Untuk pencegahan reaksi nonhemolitik demam, leukofiltrasi massa eritrosit direkomendasikan oleh filter generasi III-IV atau, dalam kasus yang ekstrim, pencuciannya. Mencuci massa eritrosit tidak melemahkan hemolisis dan tidak mengurangi risiko pembentukan alloantibodi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],