Anemia hemolitik autoimun

Anemia hemolitik autoimun disebabkan oleh antibodi yang berinteraksi dengan eritrosit pada suhu 37 ° C (anemia hemolitik dengan antibodi termal) atau suhu <37 ° C (anemia hemolitik dengan aglutinin Dingin).

Hemolisis, pada dasarnya, bersifat ekstravaskular. Tes antiglobulin langsung (Coombs) menentukan diagnosis dan dapat menyarankan penyebab hemolisis. Pengobatan tergantung pada penyebab yang memicu perkembangan hemolisis, dan termasuk penggunaan glukokortikoid, imunoglobulin intravena, imunosupresan, splenektomi, penghindaran transfusi darah dan / atau penarikan obat.

[1], [2], [3]

Penyebab anemia hemolitik autoimun

Anemia hemolitik dengan antibodi termal adalah bentuk paling umum dari anemia hemolitik autoimun (AIGA), yang lebih sering menyerang wanita dengan jenis anemia ini. Autoantibodi biasanya bereaksi pada suhu 37 ° C. Mereka dapat terjadi secara spontan atau dikombinasikan dengan beberapa penyakit lain (SLE, limfoma, leukemia limfositik kronis). Obat-obatan tertentu (misalnya, metildopa, levodopa) merangsang produksi autoantibodi melawan antigen Rh (tipe methyldopa AIGA). Beberapa obat merangsang produksi autoantibodi terhadap kompleks membran antibiotik eritrosit sebagai bagian dari mekanisme hapten transien; Hapten mungkin stabil (misalnya, penisilin dosis tinggi, sefalosporin) atau tidak stabil (misalnya quinidine, sulfonamida). Pada anemia hemolitik dengan antibodi termal, hemolisis terjadi terutama di limpa, prosesnya seringkali hebat dan bisa berakibat fatal. Sebagian besar autoantibodi untuk jenis hemolisis ini adalah IgG, bagian yang signifikan adalah panaglutinin dan memiliki spesifisitas terbatas.

Obat yang bisa menyebabkan anemia hemolitik dengan antibodi termal

Autoantibody	Stabil	Mekanisme tidak stabil atau tidak diketahui
Sefalosporin Diklofenak Ibuprofen Interferon Levodopa Asam mefenamat Metildopa Prokainamid Tenipozid Tioryandin Tolmetin	Sefalosporin Penisilin Tetrasiklin Sorotan	Amfoterisin B Antazolin Sefalosporin Chlorampropamida Diklofenak Dietilstilbestrol Doksepin Hidroklorotiazida Isoniazid Asam beta-aminosalicylic Probenecid Quinidine Kina Rifampisin Sulfonamida Tiopental Tolmetin

Penyakit aglutinin dingin (Cold Antibody disease) disebabkan oleh autoantibodi yang bereaksi pada suhu kurang dari 37 ° C. Kadang kala terjadi pada infeksi (terutama pneumonia mycoplasmal atau mononucleosis infeksius) dan penyakit limfoproliferatif; sekitar 1/3 dari semua kasus bersifat idiopatik. Penyakit aglutinin dingin adalah bentuk utama anemia hemolitik pada pasien lanjut usia. Infeksi biasanya menyebabkan bentuk akut penyakit, sementara bentuk idiopatik cenderung kronis. Hemolisis terjadi terutama pada sistem fagositas mononuklear ekstravaskuler hati. Anemia biasanya cukup diekspresikan (hemoglobin> 75 g / l). Antibodi untuk bentuk anemia ini adalah IgM. Derajat hemolisis lebih terasa, semakin tinggi suhu (mendekati suhu tubuh normal), dimana antibodi ini bereaksi dengan eritrosit.

Hemoglobinuria dingin paroksismal (sindrom UGS, Donat-Landsteiner) adalah jenis penyakit aglutinin yang jarang terjadi. Hemolisis dipicu oleh pendinginan, yang bahkan bisa bersifat lokal (misalnya dengan air dingin, cuci dengan air dingin). Autohaemolysin IgG mengikat eritrosit pada suhu rendah dan menyebabkan hemolisis intravaskular setelah pemanasan. Hal ini paling sering terjadi setelah infeksi virus nonspesifik atau pada orang sehat, terjadi pada pasien dengan sifilis bawaan atau yang didapat. Tingkat keparahan dan kecepatan perkembangan anemia bervariasi dan mungkin saja fulminan.

Gejala anemia hemolitik autoimun

Gejala anemia hemolitik dengan antibodi termal adalah karena adanya anemia. Jika penyakitnya parah, terjadi peningkatan suhu tubuh, nyeri dada, sinkop, tanda gagal jantung. Sedang splenomegali adalah fenomena khas.

Penyakit Aglutinin dingin memanifestasikan dirinya dalam bentuk akut atau kronis. Gejala kriopatik lainnya mungkin juga ada (misalnya, acrocyanosis, fenomena Raynaud, gangguan oklusif yang berhubungan dengan dingin). Gejala APG bisa terasa sakit parah di punggung dan tungkai bawah, sakit kepala, mual, diare, urin coklat tua; Bisa terjadi splenomegali.

Diagnosis anemia hemolitik autoimun

AIGA diharapkan pada pasien dengan anemia hemolitik, terutama dengan gejala berat dan adanya manifestasi karakteristik lainnya. Tes laboratorium rutin biasanya mengkonfirmasi adanya hemolisis ekstravaskular (misalnya tidak adanya hemosiderinuria, tingkat normal haptoglobin), jika anemia tidak muncul secara tiba-tiba dan intensif atau penyebabnya adalah APG. Fitur tipikal adalah spherocytosis dan nilai ICSU tinggi.

AIGA didiagnosis dalam penentuan autoantibodi dengan menggunakan uji langsung tiglobulin langsung (Coombs). Serum anti-globulin ditambahkan ke eritrosit dicuci dari pasien; Kehadiran aglutinasi menunjukkan adanya imunolobulin, biasanya IgG, atau komponen pelengkap C3 yang terikat pada permukaan eritrosit. Sensitivitas tes untuk AIGA sekitar 98%. Jika titer antibodi sangat rendah atau jika antibodi IgA dan IgM, hasil tes negatif palsu mungkin dilakukan. Secara umum, intensitas uji antiglobulin langsung berkorelasi dengan jumlah molekul komponen pelengkap IgG atau C3 yang terikat pada membran eritrosit, dan kira-kira dengan derajat hemolisis. Uji antiglobulin tidak langsung (Coombs) terdiri dalam mencampur plasma pasien dengan sel darah merah normal untuk mengetahui adanya antibodi pada plasma. Tes antiglobulin tidak langsung positif dan garis lurus negatif biasanya mengindikasikan adanya alloantibody yang disebabkan oleh kehamilan, transfusi awal atau reaktivitas silang lektin, dan bukan dengan adanya hemolisis autoimun. Perlu diingat bahwa deteksi antibodi termal dengan sendirinya tidak menentukan adanya hemolisis, karena 1/10 000 donor darah normal memiliki tes positif untuk antibodi ini.

Saat menggunakan tes Coombs untuk mendiagnosis anemia hemolitik autoimun, diagnosis banding harus dilakukan antara anemia hemolitik dengan antibodi termal dan penyakit dengan aglutinin Dingin, serta menentukan mekanisme yang bertanggung jawab untuk anemia hemolitik dengan antibodi termal. Diagnosis ini sering dapat dilakukan dengan reaksi antiglobulin langsung. Ada tiga pilihan:

1. Reaksi positif dengan anti-IgG dan negatif dengan anti-C3. Model ini khas untuk anemia hemolitik autoimun idiopatik, serta anemia hemolitik autoimun tipe obat atau metildopa, biasanya dengan anemia hemolitik dengan antibodi termal;
2. Reaksi positif dengan anti-IgG dan anti-C3. Model ini khas pada kasus anemia hemolitik autoimun SLE atau idiopatik dengan antibodi termal dan jarang terjadi pada kasus yang terkait dengan obat;
3. Reaksi positif dengan anti-C3 dan negatif dengan anti-IgG. Hal ini terwujud dalam anemia hemolitik autoimun idiopatik dengan antibodi termal, ketika IgG afinitas rendah hadir, pada kasus terkait obat yang terisolasi, dalam kasus aglutinin dingin, hemoglobinuria dingin paroksismal.

Studi diagnostik lain yang digunakan pada anemia hemolitik autoimun biasanya tidak menghasilkan hasil yang pasti. Dengan penyakit Aglutinin dingin, eritrosit aglutinate dalam darah, dan analisa otomatis sering menentukan peningkatan indeks MCV dan kadar hemoglobin yang rendah. Setelah memanaskan tangan dan kemudian menghitung ulang hasilnya, indikator tersebut berubah ke arah normalisasi mereka. Diagnosis banding antara anemia hemolitik dengan antibodi termal dan penyakit aglutinin dingin dapat dilakukan dengan menentukan suhu dimana tes antiglobulin langsung positif. Jika tes positif pada suhu> 37 ° C, ini mengindikasikan anemia hemolitik dengan antibodi termal, sedangkan tes positif pada suhu rendah mengindikasikan adanya penyakit pada aglutinin Dingin.

Jika UGS dicurigai, tes Donat-Landsteiner, yang spesifik untuk UGS, harus dilakukan. Dianjurkan untuk melakukan tes laboratorium untuk sifilis.

[4], [5], [6], [7], [8]

Pengobatan anemia hemolitik autoimun

Dengan anemia hemolitik akibat obat dengan antibodi termal, penghapusan sediaan mengurangi intensitas hemolisis. Dengan metildopa, jenis anemia hemolitik autoimun, hemolisis biasanya berhenti dalam 3 minggu, bagaimanapun, tes Coombs positif dapat bertahan lebih dari 1 tahun. Pada anemia hemolitik autoimun terkait hapten, hemolisis berhenti setelah pemurnian plasma darah dari obat. Asupan glukokortikoid menyebabkan efek yang cukup diucapkan pada hemolisis akibat obat, infus lg memiliki efek yang lebih signifikan.

Glukokortikoid (misalnya prednisolon 1 mg / kg oral 2 kali sehari) adalah terapi pilihan pada anemia hemolitik autoimun idiopatik dengan antibodi termal. Pada hemolisis yang sangat diekspresikan, dosis awal yang dianjurkan adalah dari 100 sampai 200 mg. Sebagian besar pasien memiliki respon yang baik terhadap terapi, dimana 1/3 kasus berlanjut setelah 12-20 minggu terapi. Bila stabilisasi tingkat eritrosit dalam darah tercapai, penurunan dosis glukokortikoid yang lambat diperlukan. Pasien dengan kambuhnya hemolisis setelah penarikan glukokortikoid atau dengan ketidakefektifan awal metode pengobatan ini dilakukan splenektomi. Setelah splenektomi, respon yang baik diamati dari 1/3 sampai 1/2 pasien. Dalam kasus hemolisis fulminan, penggunaan plasmapheresis efektif. Dengan hemoglobin yang kurang diekspresikan, namun tidak terkontrol, infus imunoglobulin memberikan kontrol sementara. Terapi jangka panjang dengan imunosupresan (termasuk siklosporin) mungkin efektif dalam mendapatkan kembali penyakit setelah terapi dengan glukokortikoid dan splenektomi.

Kehadiran antibodi panaglutinasi pada anemia hemolitik dengan antibodi termal membuat pencocokan silang darah donor sulit dilakukan. Selain itu, transfusi sering menyebabkan penjumlahan aktivitas aloantibodi dan autoantibodi, yang merangsang hemolisis. Dengan demikian, transfusi darah harus dihindari sebisa mungkin. Jika perlu, transfusi darah harus diproduksi dalam jumlah kecil (100-200 ml per 1 - 2 jam) di bawah kendali hemolisis.

Pada kasus akut aglutinin dingin, terapi pemeliharaan hanya dilakukan, karena anemia bisa membatasi diri sendiri. Pada kasus kronis, pengobatan penyakit yang mendasari sering mengendalikan anemia. Namun, pada kasus idiopatik kronis, anemia sedang (hemoglobin 90-100 g / l) dapat berlanjut sepanjang hidup. Hal ini diperlukan untuk menghindari pendinginan. Splenektomi tidak memiliki efek positif. Efektivitas imunosupresan terbatas. Penggunaan transfusi darah memerlukan kehati-hatian, jika perlu darah transfusi darah harus dipanaskan di pemanas termostatik. Efektivitas transfusi rendah, karena umur eritrosit allogeneic jauh lebih rendah daripada autologous.

Dengan perawatan UGS adalah pembatasan ketat tinggal di udara dingin. Splenektomi tidak efektif. Efektivitas imunosupresan telah ditunjukkan, namun penggunaannya harus dibatasi pada kasus perkembangan proses atau varian idiopatik. Terapi sifilis yang ada bisa menyembuhkan UGS.