Pembiusan saat melahirkan

Semua wanita yang dirawat di bangsal bersalin berpotensi menjadi kandidat untuk anestesi terencana atau darurat selama persalinan. Dalam hal ini, dokter anestesi harus mengetahui hal-hal berikut ini tentang setiap wanita hamil di bangsal: usia, jumlah kehamilan dan persalinan, durasi kehamilan saat ini, penyakit penyerta, dan faktor komplikasi.

Daftar pemeriksaan laboratorium dan instrumental yang harus dicari jika terjadi gestosis, termasuk sindrom HELLP (H - hemolisis; EL - tes fungsi hati meningkat; LP - jumlah trombosit rendah - trombositopenia):

• hitung darah lengkap, termasuk trombosit, CBC, hematokrit;
• analisis urin umum (penilaian proteinuria);
• hemostasiogram, termasuk tes parakoagulasi;
• total protein dan fraksi-fraksinya, bilirubin, urea, kreatinin, glukosa plasma darah;
• elektrolit: natrium, kalium, klorin, kalsium, magnesium;
• ALT, AST, ALP, LDH, CPK;
• osmolalitas dan CODpl. darah;
• keseimbangan asam-basa darah dan indikator gas darah;
• penentuan keberadaan hemoglobin bebas dalam plasma darah;
• EKG;
• Pemantauan CVP seperti yang ditunjukkan.

Dalam kasus eklampsia - konsultasi dengan dokter spesialis mata dan ahli saraf, sesuai indikasi dan jika memungkinkan: pungsi lumbal, pencitraan resonansi magnetik otak dan ultrasonografi Doppler transkranial pada pembuluh darah otak.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Premedikasi:

Diphenhydramine IV sebelum induksi 0,14 mg/kg, dosis tunggal
+
Atropin IV 0,01 mg/kg, dosis tunggal di meja operasi atau Methocinium iodide IV 0,01 mg/kg, dosis tunggal di meja operasi
+
Ketoprofen IV 100 mg, dosis tunggal atau Ketorolak IV 0,5 mg/kg, dosis tunggal.

Metode anestesi apa yang digunakan saat melahirkan?

Ada metode anestesi saat melahirkan baik yang menggunakan obat maupun yang tanpa obat.

Postulat untuk analgesia dan anestesi selama persalinan:

• jika efek suatu obat tidak dapat diprediksi dan/atau kejadian efek sampingnya tinggi, maka obat tersebut tidak digunakan;
• Ahli anestesi menggunakan metode anestesi (analgesia, tusukan, dan lain-lain) yang paling ia kuasai.

Manual anestesi dalam kebidanan secara kondisional mencakup 5 bagian.

Bagian pertama adalah anestesi saat melahirkan, termasuk presentasi sungsang dan kehamilan ganda:

• pada wanita hamil yang sehat dengan perjalanan kehamilan yang fisiologis;
• pada wanita hamil dengan patologi ekstragenital;
• pada wanita hamil dengan gestosis;
• pada wanita hamil dengan gestosis dengan latar belakang patologi ekstragenital.

Perlu diperhatikan bahwa kemungkinan terjadinya aktivitas persalinan abnormal (ALA) meningkat dari kelompok pertama ke kelompok terakhir, yaitu jumlah kelahiran fisiologis menurun, sehubungan dengan itu bagian berikut dibentuk.

Bagian kedua adalah anestesia pada saat persalinan melalui jalan lahir alami pada ibu hamil pada kelompok ARDS yang telah disebutkan di atas yang sedang menjalani perawatan, dengan presentasi sungsang dan kehamilan kembar.

Kadang-kadang, pada kasus RD lemah dan/atau hipoksia intrauterin janin pada periode kedua, ketika kemungkinan operasi caesar terlewatkan, penggunaan forsep obstetrik diindikasikan, yang memerlukan dukungan anestesi.

ADH paling sering berkembang pada wanita hamil dengan riwayat obstetri dan ginekologi yang memburuk (AHA), patologi ekstragenital, gestosis, tetapi juga dapat menjadi konsekuensi dari taktik manajemen persalinan yang tidak tepat. Penggunaan uterotonik (oksitosin) yang tidak sistematis dan berulang dapat menjadi salah satu penyebab diskoordinasi fungsi kontraktil uterus. Overdosis obat ini dapat menyebabkan hipoksia dan bahkan kematian janin. Perlu diingat bahwa jika terjadi diskoordinasi aktivitas persalinan (DLD) dan AG, penggunaan penghambat ganglion dikontraindikasikan, menyebabkan hipotensi uterus dan berkontribusi pada perkembangan kerusakan iskemik pada neuron otak pada janin.

ARD meliputi:

• kelemahan RD:
• utama;
• sekunder;
• kelemahan dalam mendorong;
• RD yang terlalu kuat;
• diskoordinasi RD;
• diskoordinasi;
• hipertonisitas segmen bawah rahim;
• kontraksi kejang (tetani uterus);
• distosia serviks.

Bila terdapat OAG, patologi ekstragenital, gestosis, hipoksia janin kronis, penanganan diskoordinasi RD tidak diindikasikan; persalinan dengan operasi caesar dianjurkan. Hal ini disebabkan karena semua faktor di atas mengancam jiwa ibu hamil dan janin dengan penanganan persalinan konservatif. Diskoordinasi RD merupakan predisposisi komplikasi seperti ruptur uteri, emboli cairan ketuban, dan solusio plasenta, yang disertai perdarahan hipotonik dan/atau koagulopati. Gestosis berupa preeklamsia, eklamsia, dan sindrom HELLP, prolaps tali pusat dengan sungsang, dan posisi janin abnormal merupakan indikasi persalinan abdomen.

Oleh karena itu, bagian ketiga anestesi dalam obstetri akan menjadi pendukung anestesi untuk operasi caesar pada ibu hamil golongan tersebut di atas dengan ARD yang tidak dapat ditangani atau tidak dapat ditangani, posisi janin sungsang dan abnormal, kehamilan kembar.

Situasi seperti pemeriksaan manual rongga rahim, pemisahan/pengangkatan plasenta secara manual, pemulihan perineum, kuretase rongga rahim setelah keguguran pada tahap akhir, dan penghentian kehamilan (operasi yang menghancurkan janin) disatukan oleh fakta bahwa dukungan anestesinya tidak melibatkan tugas menghilangkan efek obat yang berbahaya pada janin - ini adalah bagian keempat dari anestesi dalam kebidanan: dukungan anestesi untuk operasi kebidanan minor pada wanita hamil (wanita yang akan melahirkan) dari kelompok di atas.

Wanita hamil mungkin memerlukan pembedahan untuk kondisi yang tidak terkait dengan kehamilan; oleh karena itu, bagian kelima anestesi dalam kebidanan akan menjadi dukungan anestesi untuk intervensi bedah yang tidak terkait dengan kehamilan pada wanita hamil dari kelompok di atas.

Perlunya gradasi gangguan fungsional awal dan yang berkembang selama/sebagai akibat kehamilan disebabkan oleh fakta bahwa gangguan tersebut dapat secara signifikan mengurangi kemampuan adaptif wanita hamil dan janin, dan karenanya mengubah respons mereka terhadap efek farmakologis. Keunikan kehamilan yang berlangsung secara fisiologis adalah bahwa ia menggabungkan sindrom adaptasi, karena merupakan proses fisiologis, dan maladaptasi, karena terjadi pada tingkat respons organ dan sistem vital yang tinggi, yang tidak khas untuk orang dewasa yang sehat. Akibatnya, semakin tinggi derajat gangguan fungsional pada wanita hamil, semakin besar risiko komplikasi kehamilan, persalinan (spontan dan bedah) dan dukungan anestesi mereka karena prevalensi proses maladaptasi.

Indikasi anestesia persalinan adalah nyeri hebat dengan latar belakang RD (kontraksi teratur) yang sudah terjadi dengan pembukaan serviks 2-4 cm dan tidak adanya kontraindikasi (ditentukan oleh dokter kandungan, tetapi jenis anestesia persalinan dipilih oleh dokter anestesi).

Kriteria objektif yang memungkinkan kita menilai ambang nyeri individu pada wanita hamil dan taktik anestesi selama persalinan adalah hubungan antara kontraksi dan nyeri persalinan, yang menjadi dasar penyusunan algoritma analgesia:

• dengan ambang rasa nyeri yang sangat tinggi, nyeri saat kontraksi hampir tidak terasa dan tidak diperlukan anestesi saat melahirkan;
• dengan ambang nyeri yang tinggi, nyeri dirasakan selama 20 detik pada puncak kontraksi. Pada periode pertama, penggunaan analgesik diindikasikan, pada periode kedua - inhalasi dinitrogen oksida dengan O2 secara berkala dalam rasio 1:1;
• dengan ambang nyeri normal, tidak ada nyeri selama 15 detik pertama kontraksi, kemudian nyeri muncul dan berlangsung selama 30 detik. Pada periode pertama, penggunaan analgesik juga diindikasikan, pada periode kedua - inhalasi dinitrogen oksida dengan O2 secara konstan dalam rasio 1:1;
• dengan ambang nyeri rendah, nyeri dirasakan sepanjang kontraksi (50 detik); EA atau pilihan alternatif diindikasikan - pemberian analgesik dan obat penenang intravena pada periode pertama dan inhalasi dinitrogen oksida dengan O2 secara konstan dalam rasio 2: 1 (kontrol diperlukan karena risiko hipoksia janin) - pada periode kedua.

Anestesi selama persalinan dengan dinitrogen oksida belum tersebar luas di negara kita karena berbagai alasan, kemampuan teknis dan sikap terhadap metode analgesia dan anestesi regional tidak stabil, yang tidak memungkinkan penilaian skala besar yang tepat waktu tentang kelebihan dan kekurangannya dalam praktik. Sikap terhadap penggunaan ansiolitik (obat penenang) selama persalinan telah dibahas di atas. Dalam hal ini, kita hanya dapat mengambil bagian pertama dari algoritma yang diberikan: menentukan ambang nyeri individu berdasarkan hubungan antara kontraksi dan nyeri persalinan.

Bagian kedua dari algoritma - taktik anestesi selama persalinan memerlukan perbaikan serius berdasarkan hasil penelitian terbaru yang menilai kehamilan dari sudut pandang SIRS dan sindrom iskemia/reperfusi plasenta. Untuk waktu yang lama, analgesik narkotik (trimeperidin, fentanil) dan non-narkotik (metamizole sodium dan NSAID lainnya) yang diberikan secara intravena atau intramuskular digunakan untuk anestesi selama persalinan. Baru-baru ini, masalah penghentian total pemberian opioid intramuskular telah banyak dibahas. Dari sudut pandang farmakokinetik dan farmakodinamik, rute pemberian ini dianggap tidak tepat karena tidak dapat dikontrol. Opioid yang paling umum digunakan di negara kita untuk anestesi selama persalinan adalah trimeperidin. Ini diberikan secara intravena dengan RD yang ditetapkan dan dilatasi serviks minimal 2-4 cm. Penggunaan analgesik narkotik selama fase laten atau awal aktif persalinan dapat melemahkan kontraksi uterus. Pada saat yang sama, anestesi selama persalinan dengan trimeperidine dengan RD yang ditetapkan membantu menghilangkan diskoordinasinya karena penurunan pelepasan adrenalin. Pemberian trimeperidine harus dihentikan 3-4 jam sebelum persalinan. Kemungkinan penggunaannya 1-3 jam sebelum persalinan (jika tidak ada alternatif) harus disetujui oleh dokter spesialis neonatologi, karena T1 / 2 trimeperidine pada janin adalah 16 jam, yang meningkatkan risiko depresi SSP dan gangguan pernapasan pada bayi baru lahir. Perlu dicatat bahwa agonis-antagonis reseptor opiat dan tramadol tidak memiliki keunggulan dibandingkan agonis, karena Mereka juga mampu menekan pernapasan dan fungsi sistem saraf pusat, tetapi karena mekanisme kerja yang spesifik dan keadaan janin, tingkat penekanannya tidak dapat diprediksi.

Dalam hal ini, EA saat ini merupakan metode anestesi yang paling populer selama persalinan, karena secara efektif menghilangkan rasa sakit tanpa memengaruhi kesadaran wanita yang akan melahirkan dan kemampuan untuk bekerja sama dengannya. Selain itu, EA mengurangi asidosis metabolik dan hiperventilasi, pelepasan katekolamin dan hormon stres lainnya, sehingga aliran darah plasenta dan kondisi janin membaik.

Untuk mensistematisasikan indikasi penggunaan berbagai obat dan metode penerapannya untuk anestesi selama persalinan, perlu untuk membangun algoritma baru yang tidak hanya didasarkan pada penilaian kehamilan dari posisi SIRS, tetapi juga pada identifikasi disfungsi mekanisme non-spesifik pembentukan sindrom adaptasi umum pada wanita hamil dan janin/bayi baru lahir terhadap proses kehamilan/persalinan. Diketahui bahwa lebih dari 70% pasien yang menjalani operasi adalah simpatotonik (disfungsi SAS - tautan pemicu non-spesifik dalam pembentukan sindrom adaptasi umum). Akibatnya, keadaan awal ANS pada wanita sebelum kehamilan sering ditandai dengan simpatikotonia.

Dalam hal ini, bahkan kehamilan yang berlangsung secara fisiologis tidak disertai oleh kecenderungan vagotonia (norma kehamilan), tetapi oleh simpatikotonia. Kehadiran patologi ekstragenital (biasanya dari sistem kardiovaskular) dan/atau gestosis berkontribusi terhadap perkembangan simpatikotonia pada 80% dari kategori wanita hamil ini. Sindrom nyeri saat melahirkan, terutama yang diucapkan, menutup lingkaran setan dampak negatif simpatikotonia (disfungsi ANS) pada pembentukan reaksi metabolik yang terkompensasi dari tubuh ibu dan janin (sindrom adaptasi umum) terhadap proses persalinan, memindahkannya ke yang tidak terkompensasi (komplikasi).

Secara khusus, pelepasan katekolamin (adrenalin) yang berlebihan melalui stimulasi reseptor beta2-adrenergik dapat mengurangi frekuensi dan kekuatan kontraksi, sehingga memperlambat proses persalinan. Peningkatan OPSS akibat hiperkatekolaminemia secara signifikan mengurangi aliran darah uteroplasenta, yang, akibat hipoksia, menyebabkan peningkatan permeabilitas transplasenta dan perkembangan kerusakan endotel. Akibatnya, seiring meningkatnya simpatikotonia, indikasi untuk penggunaan metode analgesia/anestesi regional dan obat-obatan dengan aktivitas analgesik non-opiat selama persalinan, yang diwujudkan melalui efek pada komponen vegetatif nyeri (agonis alfa-adrenergik sentral) meningkat.

Pada saat yang sama, perlu diingat bahwa gestosis adalah SVR, yang karena tidak spesifik, disertai dengan sindrom iskemia/reperfusi nonspesifik, dalam hal ini - plasenta. Penyebab iskemia plasenta adalah gangguan pembentukan trofoblas, sintesis endotelin pada trimester pertama kehamilan, cacat pada perkembangan arteri spiralis, hipertrofi plasenta, penyakit pembuluh darah, dan gangguan kekebalan tubuh. Hasil yang baik dari penggunaan antagonis kalsium pada gestosis tampaknya tidak terlalu terkait dengan efek obat pada otot polos pembuluh darah, tetapi dengan pencegahan mekanisme kalsium kerusakan sel (penghapusan disfungsi pembawa pesan sekunder - kalsium) dan penurunan aktivitas fagosit. Peran mekanisme kalsium kerusakan sel dikonfirmasi oleh penelitian yang menemukan peningkatan konsentrasi kalsium intraseluler pada endotelium wanita hamil dengan gestosis dibandingkan dengan wanita hamil dan tidak hamil yang sehat. Konsentrasi ion kalsium dalam endotelium berkorelasi dengan tingkat ICAM-1. Oleh karena itu, selain simpatikotonia, tingkat ekspresi sindrom iskemia plasenta juga menentukan sifat respons metabolik ibu dan janin/bayi baru lahir terhadap proses persalinan. Dengan demikian, insufisiensi endotel ibu dan insufisiensi vaskular plasenta menentukan perlunya penggunaan obat-obatan dengan aktivitas analgesik non-opiat untuk anestesi selama persalinan, yang diwujudkan melalui peningkatan resistensi jaringan terhadap hipoksia. Obat-obatan tersebut meliputi antagonis kalsium (nifedipin, nimodipin, verapamil, dll.) dan, sampai batas tertentu, beta-bloker (propranolol, dll.).

Pada gestosis berat (SIRS - reaksi tubuh nonspesifik), yang patogenesisnya, selain disregulasi sintesis sitokin, mediator nyeri dan inflamasi yang diaktifkan oleh faktor Hageman (sistem hemostasis, kinin-kallikrein, komplemen dan secara tidak langsung - kaskade arakidonat) memainkan peran utama, obat-obatan dengan aktivitas analgesik non-opiat karena penghambatan sintesis dan inaktivasi mediator ini diindikasikan. Obat-obatan tersebut termasuk inhibitor protease, termasuk analog sintetisnya asam traneksamat, dan NSAID yang menghambat sintesis PG algogenik. Obat-obatan ini sangat efektif untuk pencegahan manifestasi klinis "gelombang mediator" kedua SIRS sebagai respons terhadap kerusakan jaringan (operasi caesar, trauma jaringan yang luas saat melahirkan).

Jadi, algoritma anestesi saat melahirkan terlihat seperti ini.

Anestesi untuk persalinan spontan

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Analgesia intravena

Paling sering, anestesi saat melahirkan pada wanita hamil yang sehat dengan perjalanan kehamilan fisiologis dilakukan dengan menggunakan kombinasi obat dari beberapa kelompok farmakologis yang diberikan secara intravena (skema 1):

Trimeperidine IV 0,26 mg/kg (20-40 mg), frekuensi pemberian ditentukan oleh kesesuaian klinis
+
Diphenhydramine IV 0,13-0,26 mg/kg (hingga 10-20 mg), frekuensi pemberian ditentukan oleh kesesuaian klinis
+
Atropine IV 0,006-0,01 mg/kg, dosis tunggal atau Methocinium iodide IV 0,006-0,01 mg/kg, dosis tunggal.

Penggunaan opioid pada 50% kasus dapat disertai mual dan muntah yang disebabkan oleh stimulasi zona pemicu kemoreseptor pada pusat muntah. Analgesik narkotik menghambat motilitas gastrointestinal, yang meningkatkan risiko regurgitasi dan aspirasi isi lambung ke dalam trakea selama anestesi umum. Kombinasi obat-obatan dari kelompok di atas membantu mencegah perkembangan komplikasi ini.

Bila terdapat kontraindikasi terhadap pemberian trimeperidin, adanya simpatikotonia awal, regimen anestesi berikut saat melahirkan diindikasikan (skema 2):

Klonidin IV 1,5-3 mcg/kg, dosis tunggal
+
Ketorolac IV 0,4 mg/kg, dosis tunggal
+
Difenhidramin IV 0,14 mg/kg, dosis tunggal
+
Atropin IV 0,01 mg/kg, dosis tunggal. Jika efek analgesik tidak mencukupi, klonidin diberikan tambahan setelah 30-40 menit: Klonidin IV 0,5-1 mcg/kg (tetapi tidak lebih dari 2,5-3,5 mcg/kg), dosis tunggal.

Wanita hamil dengan simpatikotonia awal, patologi ekstragenital, gestosis, presentasi sungsang dan kehamilan ganda (biasanya penyakit dan komplikasi kehamilan disertai dengan disfungsi ANS - simpatikotonia) selain di atas diperlihatkan skema berikut (Skema 3):

Trimeperidine IV 0,13-0,26 mg/kg (hingga 20 mg), frekuensi pemberian ditentukan oleh kesesuaian klinis
+
Diphenhydramine IV 0,13-0,26 mg/kg (hingga 10-20 mg), frekuensi pemberian ditentukan oleh kesesuaian klinis
+
Atropine IV 0,01 mg/kg, dosis tunggal atau Methocinium iodide IV 0,01 mg/kg, dosis tunggal
+
Clonidine IV 1,5-2,5 mcg/kg (hingga 0,15-0,2 mg), frekuensi pemberian ditentukan oleh kesesuaian klinis. Dalam kasus serviks yang kaku, wanita hamil dari semua kelompok di atas juga diberikan natrium oksibat. Pengalaman jangka panjang kami dengan penggunaan obat ini telah menunjukkan bahwa bahaya pemberiannya kepada wanita hamil dengan hipertensi dari setiap genesis (termasuk gestosis) sangat dibesar-besarkan:

Natrium oksibat intravena 15-30 mg/kg (hingga 1-2 g), frekuensi pemberian ditentukan oleh kelayakan klinis. Pertanyaan mungkin muncul: apa perlunya membedakan tiga kelompok terakhir, jika skema di atas berlaku untuk semua? Faktanya adalah bahwa tingkat keparahan dan signifikansi klinis depresi SSP dan pernapasan pada bayi baru lahir bergantung pada karakteristik farmakologis dan dosis obat yang digunakan, kematangan dan pH darah janin. Prematuritas, hipoksia, dan asidosis secara signifikan meningkatkan kepekaan terhadap obat yang menekan sistem saraf pusat. Tingkat keparahan gangguan di atas pada janin tergantung pada ada dan beratnya gestosis dan patologi ekstragenital. Selain itu, 10-30% pasien tidak sensitif atau sangat sensitif terhadap analgesik narkotik yang tidak mempengaruhi komponen vegetatif nyeri. Terkait hal tersebut, pemilihan obat (analgesik narkotik dan/atau non-narkotik), dosis, kecepatan dan waktu (sampai saat persalinan) pemberiannya pada ibu hamil golongan tersebut harus optimal (minimal, tetapi berbeda pada tiap golongan, yang ditentukan oleh keterampilan dan pengalaman dokter). Oleh karena itu, pada ibu hamil dengan ambang nyeri tinggi dan normal pada ketiga golongan terakhir, lebih tepat menggunakan kombinasi analgesik dengan mekanisme kerja non-opiat yang dikombinasikan (sesuai indikasi) dengan opioid (dosis rendah) dan/atau EA, daripada anestesi persalinan dengan trimeperidin (opioid).

Anestesi yang adekuat selama persalinan disertai dengan anomali aktivitas persalinan (ALA) dapat mempercepat pembukaan serviks hingga 1,5-3 kali, yaitu menghilangkan ALA karena penurunan pelepasan katekolamin dan normalisasi aliran darah uterus. Dalam hal ini, prinsip (metode) anestesi selama persalinan (dengan penekanan pada anestesi epidural), yang diuraikan di atas, tetap relevan untuk kategori wanita hamil ini.

Bergantung pada tingkat simpatikotonia dan insufisiensi plasenta (gestosis), preferensi diberikan pada metode yang mencakup klonidin, beta-bloker, dan antagonis kalsium. Tidak mungkin untuk menarik garis yang jelas antara anestesi saat melahirkan dan terapi ARD dalam kategori wanita hamil ini. Tugas manual tidak mencakup deskripsi metode perawatan ARD (ini adalah masalah kebidanan yang diselesaikan di rumah sakit bersalin dengan tingkat farmakorasionalitas yang tinggi dengan mengembangkan perawatan obstetrik-anestesiologi-neonatal yang komprehensif).

Anestesi pada persalinan dan antagonis kalsium

Diketahui bahwa antagonis kalsium mempunyai sifat anti-iskemik, tokolitik, analgesik sedang, sedatif dan mioplegik lemah.

Indikasi penggunaan antagonis kalsium:

• kelahiran prematur;
• aktivitas persalinan yang sangat kuat - untuk mengurangi hipertonisitas miometrium;
• bentuk hipertensi dari aktivitas persalinan lemah - dengan tujuan menormalkan peningkatan tonus basal uterus;
• DRD (kontraksi tidak teratur, gangguan ritme) - untuk menormalkan nada rahim;
• hipoksia janin intrauterin yang disebabkan oleh ARD - resusitasi intrauterin;
• persiapan untuk melahirkan tanpa adanya kesiapan biologis dan periode awal patologis.

Kontraindikasi penggunaan antagonis kalsium:

• untuk semua antagonis kalsium - hipotensi arteri;
• untuk verapamil dan diltiazem - sindrom sinus sakit, blok AV tingkat II dan III, disfungsi LV berat, sindrom WPW dengan konduksi impuls antegrade sepanjang jalur tambahan;
• untuk turunan dihidropiridina - stenosis aorta parah dan bentuk obstruktif kardiomiopati hipertrofik.

Perhatian diperlukan saat menggunakan obat-obatan ini selama pengobatan dengan prazosin, aminofilin, magnesium sulfat, beta-bloker, terutama bila diberikan secara intravena. Pencantuman nifedipin atau riodipin dalam rejimen yang disebutkan di atas pada wanita hamil yang sehat, wanita hamil dengan gestosis, dengan tipe hemodinamik hipokinetik, selain meningkatkan analgesia, disertai dengan peningkatan indeks stroke, SI dan penurunan TPR (jika tidak ada hipovolemia), perubahan yang menguntungkan dalam parameter kardiotokografi janin, yang memungkinkan kita untuk menganggap penggunaan obat-obatan sebagai perlindungan intranatal dari hipoksia: Nifedipin secara sublingual, transbukal atau oral hingga 30-40 mg per persalinan, frekuensi pemberian ditentukan oleh kesesuaian klinis, atau Riodipin secara oral 30-40 mg per persalinan, frekuensi pemberian ditentukan oleh kesesuaian klinis.

Wanita hamil dengan tipe hemodinamik hiper dan eukinetik dianjurkan untuk menggunakan verapamil atau propranolol tergantung pada jenis ARD.

Verapamil diberikan secara intravena melalui infus atau pompa infus, tergantung pada tujuan dan hasil yang diperoleh (setelah mencapai tokolisis, pemberian biasanya dihentikan):

Verapamil diberikan secara intravena melalui infus 2,5-10 mg atau melalui pompa infus dengan kecepatan 2,5-5 mg/jam, durasi terapi ditentukan oleh kesesuaian klinis.

Ion kalsium dalam sitoplasma sel memicu proses yang menyebabkan kerusakan otak janin selama reoksigenasi setelah hipoksia akibat aktivasi pelepasan glutamat dan aspartat, protease, fosfolipase, dan lipoksigenase. Dalam hal ini, pencegahan farmakologis kerusakan otak pascahipoksia pada janin, yang berkembang dalam kondisi insufisiensi plasenta, harus mencakup penggunaan antagonis kalsium.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Anestesi saat melahirkan dan beta blocker

Propranolol (beta-blocker) memperkuat efek analgesik narkotik dan non-narkotik, anestesi, menghilangkan rasa takut, ketegangan, memiliki efek anti-stres dan aktivasi persalinan, meningkatkan derajat penghambatan neurovegetatif (NVI) selama anestesi. Efek aktivasi persalinan propranolol disebabkan oleh blokade reseptor beta-adrenergik uterus dan peningkatan sensitivitas reseptor alfa-adrenergik terhadap mediator (norepinefrin) dan uterotonik. Obat ini diresepkan secara sublingual (perlu untuk memperingatkan tentang efek anestesi lokal obat) setelah pemberian atropin, difenhidramin, dan ketorolak intravena (skema 1 dan 2; dalam kasus sindrom nyeri parah, dalam kombinasi dengan trimeperidin - tidak lebih dari 2/3 dari dosis yang ditentukan) dalam kombinasi dengan kalsium klorida, jika tugasnya adalah untuk mengobati DRD:

Propranolol sublingual 20-40 mg (0,4-0,6 mg/kg)
+
Kalsium klorida, larutan 10%, intravena 2-6 mg.

Bila perlu, dosis propranolol ini dapat diulang dua kali dengan selang waktu satu jam jika dokter kandungan melihat efek pengobatan DRD tidak mencukupi.

Kontraindikasi penggunaan beta-blocker meliputi asma bronkial, PPOK, kegagalan sirkulasi tingkat II-III, bradikardia janin, persalinan yang sangat kuat, hipertonisitas segmen bawah, dan tetani uterus.

Jika persalinan berlangsung selama 18 jam atau lebih, sumber energi rahim dan tubuh wanita hamil akan habis. Jika selama 18 jam tersebut terlihat gambaran kelemahan utama aktivitas persalinan dan kemungkinan persalinan berakhir dalam 2-3 jam berikutnya sama sekali tidak mungkin (ditentukan oleh dokter kandungan), maka diindikasikan untuk memberikan wanita yang akan melahirkan dengan istirahat tidur yang diinduksi obat. Bantuan anestesi diberikan sesuai dengan salah satu skema di atas, tetapi dengan penggunaan natrium oksibat yang wajib:

Natrium oksibat intravena 30-40 mg/kg (2-3 g).

Bila terdapat kontraindikasi absolut terhadap penggunaannya, maka digunakan Droperidol: Droperidol intravena 2,5-5 mg.

Jika terjadi kelemahan sekunder pada aktivitas persalinan, taktik dokter anestesi sama, tetapi tidur-istirahat yang diinduksi obat harus lebih pendek. Dalam hal ini, dosis natrium oksibat dikurangi.

Natrium oksibat intravena 20-30 mg/kg I (1-2 g).

Bila perlu menggunakan forcep obstetrik, dapat digunakan: anestesi intravena berbasis ketamin atau heksobarbital; anestesi intravena saat melahirkan berbasis ketamin atau heksobarbital

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Induksi dan pemeliharaan anestesi selama persalinan:

Ketamin IV 1 mg/kg, dosis tunggal atau Heksobarbital IV 4-5 mg/kg, dosis tunggal
±
Klonidin IV 1,5-2,5 mg/kg, dosis tunggal.

Ketamin diberikan setelah premedikasi dengan dosis 1 mg/kg, jika perlu dikombinasikan dengan klonidin (efek analgesik klonidin berkembang 5-10 menit setelah pemberian intravena).

Selama anestesi intravena saat melahirkan, relaksasi uterus jangka pendek juga dapat dicapai dengan pemberian nitrogliserin (intravena, sublingual atau intranasal), asalkan hipovolemia dihilangkan.

Anestesi inhalasi saat melahirkan

Pada wanita yang mengalami gestosis, ketamin digantikan oleh heksenal atau dilakukan anestesi masker (halotan atau analog yang lebih baik - jangka pendek untuk relaksasi uterus, dinitrogen oksida, oksigen):

Dinitrogen oksida dengan oksigen melalui inhalasi (2:1,1:1)
+
Halotan melalui inhalasi hingga 1,5 MAC.

Anestesi retonar saat melahirkan

Jika anestesi epidural diberikan saat persalinan, tidak ada masalah dengan penggunaan forsep obstetrik.

Metode pilihannya juga CA, yang mencakup segmen T10-S5:

Bupivacain, larutan 0,75% (larutan hiperbarik), subaraknoid 5-7,5 mg, dosis tunggal atau Lidokain, larutan 5% (larutan hiperbarik), subaraknoid 25-50 mg, dosis tunggal.

Keuntungan:

• kemudahan implementasi dan kontrol - tampilan CSF;
• perkembangan efek yang cepat;
• risiko rendah efek toksik anestesi pada sistem kardiovaskular dan sistem saraf pusat;
• tidak mempunyai efek depresi terhadap aktivitas kontraktil uterus dan kondisi janin (sambil menjaga hemodinamika tetap stabil);
• Analgesia spinal lebih murah daripada epidural dan anestesi umum.

Kekurangan:

• hipotensi arteri (dihilangkan dengan infus cepat dan pemberian efedrin intravena);
• durasi terbatas (keberadaan kateter tipis khusus memecahkan masalah);
• sakit kepala pasca tusukan dural (penggunaan jarum berdiameter lebih kecil secara signifikan mengurangi kejadian komplikasi ini).

Diperlukan:

• memantau kecukupan pernapasan spontan dan hemodinamik,
• kesiapan penuh untuk memindahkan pasien ke ventilasi mekanis dan melakukan terapi korektif.