Apnea nokturnal obstruktif

Apnea tidur obstruktif (apnea tidur) mencakup episode penutupan saluran pernapasan bagian atas dan / atau lengkap selama tidur, menyebabkan berhentinya pernapasan yang berlangsung lebih dari 10 detik. Gejala apnea tidur obstruktif meliputi perasaan kelelahan, mendengkur, terbangun kembali, sakit kepala pagi dan kantuk di siang hari yang berlebihan. Diagnosis ditegakkan berdasarkan riwayat tidur, pemeriksaan fisik dan polisomnografi.

Pengobatan untuk apnea tidur nokturnal obstruktif terdiri dari penggunaan tekanan positif terus menerus hidung di saluran udara, alat mulut dan, pada kasus yang resisten, intervensi bedah. Prognosisnya bagus untuk perawatan, namun kebanyakan kasus tidak terdeteksi dan tidak ditangani, yang menyebabkan hipertensi, gagal jantung, luka-luka dan kematian akibat kecelakaan mobil dan kecelakaan lainnya karena kantuk meningkat.

Pada pasien berisiko tinggi, tidur menyebabkan destabilisasi saluran pernapasan bagian atas, menyebabkan penyumbatan nasofaring, orofaring, atau keduanya. Saat pernapasan berkurang, namun tidak berhenti, kondisinya disebut hypopnea obstruktif saat tidur.

Prevalensi apnea tidur obstruktif (OSA) di negara maju adalah 2-4%; Kondisinya sering tidak diketahui dan tidak terdiagnosis bahkan pada pasien simtomatik. Apnea nokturnal obstruktif hingga 4 kali lebih sering terjadi pada pria, mungkin karena didiagnosis dengan buruk pada wanita yang sering menolak melaporkan gejala mendengkur, atau karena bias gender untuk mengunjungi spesialis.

[1], [2], [3], [4],

Apa yang menyebabkan apnea tidur nokturnal obstruktif?

Faktor risiko anatomis meliputi obesitas (indeks massa tubuh> 30); oropharynx, "diisi" dengan rahang bawah pendek atau ditarik kembali dan lidah besar, amandel, dinding samping dinding atau deposit jaringan adiposa di daerah lateral parapharyngeal; bentuk bulat kepala; Ukuran kerah baju lebih dari 18 inci. Faktor risiko lain yang diketahui termasuk usia pascamenopause dan penggunaan alkohol atau obat penenang. Riwayat asfiksia keluarga dalam mimpi hadir pada 25-40% kasus, mungkin sebagai konsekuensi fungsi karakteristik pusat pernafasan atau faring; Probabilitas penyakit ini semakin meningkat seiring dengan meningkatnya jumlah anggota keluarga yang menderita patologi ini. Apnea nokturnal obstruktif juga sering dikombinasikan dengan penyakit kronis, misalnya dengan hipertensi arterial, stroke, diabetes, penyakit refluks gastroesofagus, angina malam, gagal jantung dan hipotiroidisme.

Karena obesitas merupakan faktor risiko yang umum terjadi pada apnea tidur obstruktif dan sindrom hipoventilatasi obesitas, kedua kondisi ini dapat hidup berdampingan.

Obstruksi saluran pernafasan menyebabkan paroxysms upaya inspirasi, pertukaran gas berkurang, penghancuran arsitektur tidur normal dan kebangkitan sebagian atau keseluruhan dari tidur. Hipoksia dan / atau hypercapnia dan fragmentasi tidur berinteraksi dalam pengembangan gejala dan manifestasi karakteristik.

Obstructive nocturnal sleep apnea adalah varian ekstrim dari resistensi saluran pernapasan dalam tidur. Bentuk yang lebih ringan tidak menyebabkan desaturasi O ₂ dan termasuk mendengkur primer, resistensi faring untuk aliran udara menyebabkan napas berisik, tapi tanpa sindrom terbangun perlawanan dan saluran napas atas yang terjadi ketika resistensi faring lebih berat menyebabkan mendengkur sementara dan gangguan tidur. Orang dengan sindrom resistensi saluran napas bagian atas biasanya lebih muda dan memiliki tingkat lebih rendah dari obesitas dibandingkan dengan apnea tidur obstruktif, dan mengeluh kantuk di siang hari lebih dari orang dengan mendengkur primer. Namun, gejalanya, pendekatan diagnosis dan pengobatan mendengkur dan sindroma saluran pernapasan bagian atas sama dengan apnea tidur nokturnal obstruktif.

Gejala apnea tidur nokturnal obstruktif

Gejala apnea tidur malam hari obstruktif meliputi dengkuran berselang sebentar dilaporkan oleh 80-85% pasien dengan apnea tidur nokturnal obstruktif. Namun, kebanyakan orang yang mendengkur tidak memiliki apnea malam yang obstruktif, dan hanya sedikit yang memerlukan pemeriksaan intensif. Gejala lain dari apnea tidur nokturnal obstruktif meliputi tersedak, mengi atau mendengus saat tidur, tidur gelisah dan ketidakmampuan tidur terus-menerus. Sebagian besar pasien tidak menyadari adanya gejala dalam mimpi, namun orang yang tidur dengan mereka di tempat tidur atau kamar yang sama mengatakan hal ini. Gejala siang hari apnea tidur nokturnal obstruktif meliputi kelemahan umum, kantuk meningkat, dan penurunan perhatian. Frekuensi keluhan gangguan tidur dan beratnya kantuk di siang hari berkorelasi kasar dengan jumlah dan durasi terbangun di malam hari. Hipertensi arteri dan diabetes dua kali lebih sering terjadi pada orang yang mendengkur, bahkan dengan usia dan obesitas. Apnea nokturnal obstruktif dapat dikaitkan dengan aritmia jantung (misalnya bradikardia, asistol) dan gagal jantung.

Kriteria diagnostik untuk apnea tidur nokturnal obstruktif

• Kantuk di siang hari yang berlebihan, tidak dapat dijelaskan oleh faktor lain, dan lebih dari 2 hal berikut:
• Keras, histeris mendengkur
• Terdengar dengusan malam, mendesah keras
• Sering terbangun di malam hari
• Tidur yang tidak membawa rasa ceria
• Kelelahan siang hari
• Mengurangi perhatian dan hasil pemantauan tidur, mendokumentasikan lebih dari 5 episode hypopnea dan apnea per jam

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Diagnosis apnea tidur nokturnal obstruktif

Diagnosis dicurigai pada pasien dengan faktor risiko dan / atau gejala yang dapat diidentifikasi. Hal ini diperlukan untuk mewawancarai pasien dan pasangan dengan siapa dia tidur. Diagnosis banding dengan kantuk di siang hari yang meningkat luas dan melibatkan jumlah atau kualitas tidur yang terganggu karena kebersihan tidur yang tidak tepat; narkolepsi; sedasi atau perubahan status mental saat minum obat; penyakit kronis, termasuk penyakit kardiovaskular, penyakit sistem pernapasan atau gangguan metabolik dan terapi bersamaan (misalnya diuretik, insulin); depresi; penyalahgunaan alkohol atau obat terlarang dan gangguan tidur utama lainnya (misalnya gerakan anggota tubuh periodik, sindrom kaki gelisah). Anamnesis tidur harus dikumpulkan dari semua pasien lanjut usia; pada pasien dengan gejala kelelahan siang hari, kantuk dan kurang energi; pada pasien dengan kelebihan berat badan atau obesitas dan pada pasien dengan penyakit kronis, misalnya hipertensi (yang dapat disebabkan oleh apnea malam obstruktif), gagal jantung (yang dapat menyebabkan dan disebabkan oleh apnea tidur nokturnal obstruktif), dan stroke. Sebagian besar pasien yang mengeluh hanya mendengkur, tanpa gejala lain atau risiko kardiovaskular, mungkin tidak memerlukan skrining yang luas untuk apnea tidur nokturnal obstruktif.

Pemeriksaan fisik harus mencakup pendeteksian obstruksi pada tingkat hidung, hipertrofi amandel, tanda-tanda koreksi hipertensi arteri yang tidak tepat dan pengukuran ukuran leher.

Diagnosis ditegaskan oleh studi polisomnografi, yang mencakup studi simultan tentang upaya pernafasan dengan plethysmography; aliran udara di rongga hidung dan sensor mulut untuk studi aliran; saturasi O ₂ dengan oksimetri; Pola tidur EEG (definisi tahap tidur), elektromiografi dagu (untuk mendeteksi hipotensi) dan electrooculogram untuk memperbaiki gerakan mata cepat. Selain itu, pasien diobservasi menggunakan kamera video. EKG diperlukan untuk mengetahui adanya episode aritmia dengan episode apnea. Pendekatan diagnostik lainnya termasuk studi aktivitas otot tungkai (untuk mengidentifikasi penyebab bangun tidur non-pernapasan, seperti sindrom kaki gelisah dan sindrom gerakan anggota gerak periodik) dan postur tubuh (asfiksia hanya dapat terjadi pada posisi terlentang).

Beberapa metode penelitian menyarankan penggunaan monitor portabel, yang mengukur hanya detak jantung, oksimetri nadi dan aliran udara nasal, untuk diagnosis apnea tidur obstruktif. Meskipun beberapa penelitian menunjukkan korelasi yang tinggi antara monitor dan polisomnografi ini, ada kontradiksi dalam rekomendasi untuk penggunaan rutin mereka, karena gangguan tidur yang ada bersamaan (misalnya sindrom kaki gelisah) mungkin tidak diketahui.

Ukuran hasil keseluruhan yang digunakan untuk menggambarkan gangguan pernafasan saat tidur adalah indeks apnea-hypopnea (YAG) - jumlah episode apnea dan hypopnea selama tidur dibagi dengan jumlah jam tidur. Nilai YAG dapat dihitung untuk berbagai tahap tidur. Indeks gangguan pernafasan (IDN) adalah indikator serupa, yang mencerminkan jumlah episode penurunan saturasi oksigen O ₂ darah kurang dari 3% per jam. Saat menggunakan EEG, sebuah indeks terbangun (PI) dapat dihitung, yaitu jumlah terbangun per jam tidur. PI dapat berkorelasi dengan IAG atau IDN, namun sekitar 20% episode apnea dan desaturasi tidak disertai oleh gairah atau penyebab terbangun lainnya. IAG lebih dari 5 memerlukan diagnosis apnea tidur obstruktif; nilai yang lebih besar dari 15 dan lebih besar dari 30 menunjukkan derajat apnea tidur sedang sampai parah. Mendengkur meningkatkan kemungkinan memiliki IAG lebih besar dari 5 kali 7 kali. IP dan IDN cukup berkorelasi dengan gejala pasien.

Studi tambahan mungkin mencakup pemeriksaan saluran pernafasan bagian atas, hormon perangsang tiroid, dan penelitian lain yang diperlukan untuk mengidentifikasi kondisi kronis yang terkait dengan apnea tidur nokturnal obstruktif.

[12], [13], [14],

Pengobatan apnea tidur obstruktif

Pengobatan awal apnea tidur obstruktif ditujukan untuk menghilangkan faktor risiko yang mendasarinya. Faktor risiko yang dapat dimodifikasi meliputi obesitas, alkohol dan sedasi, dan perawatan penyakit kronis yang tidak memadai . Penurunan berat badan merupakan komponen penting dalam pengobatan apnea tidur obstruktif, namun sangat sulit bagi kebanyakan orang, terutama lelah atau mengantuk.

Koreksi pembedahan obstruksi pada tingkat saluran pernapasan bagian atas yang disebabkan oleh pembesaran amandel dan polip hidung harus dipertimbangkan; Metode pilihan juga bisa menjadi koreksi macroglossia dan micrognathia.

Tujuan pengobatan apnea tidur obstruktif adalah mengurangi jumlah episode fragmentasi tidur dan hipoksia; Pengobatan apnea tidur obstruktif dipilih secara individual untuk setiap pasien dan tergantung pada tingkat keparahan perubahannya. Cure didefinisikan sebagai hilangnya gejala dan penurunan YAG di bawah ambang batas, biasanya 10 / jam. Tingkat kantuk yang sedang dan berat adalah prediktor pengobatan yang berhasil.

SRAR

Nasal CPAP adalah obat pilihan bagi kebanyakan pasien dengan mengantuk subjektif, namun patut dipertanyakan untuk pasien yang menolak kantuk. CPAP memperbaiki patensi saluran pernapasan bagian atas dengan menciptakan tekanan positif pada saluran pernapasan bagian atas yang roboh. Tekanan efektif biasanya di kisaran 3 cm sampai 15 cm air. Seni. Tingkat keparahan penyakit ini tidak berkorelasi dengan tekanan yang dibutuhkan. Jika perbaikan klinis tidak terjadi, tekanan dapat disesuaikan dengan studi polisomnografi yang berulang. Terlepas dari YAG, CPAP juga dapat mengurangi kerusakan neurokognitif dan tekanan darah. Jika CPAP dihentikan, gejalanya akan kambuh dalam beberapa hari, walaupun interupsi singkat dalam terapi untuk kondisi medis akut biasanya dapat ditoleransi dengan baik. Durasi terapi tidak ditentukan.

Ketidakefektifan nasap CPAP biasanya diamati dengan kepatuhan pasien terhadap pengobatan yang rendah. Efek sampingnya meliputi sakit tenggorokan, yang bisa diatasi dalam beberapa kasus dengan penggunaan udara hangat yang membasahi, dan ketidaknyamanan karena topeng yang kurang cocok.

CPAP dapat ditingkatkan dengan dukungan pernapasan (tekanan jalan positif tingkat dua) pada pasien dengan sindrom hipoventilasi akibat obesitas.

Perangkat lisan Perangkat lisan dirancang untuk memperpanjang rahang bawah, atau paling tidak mencegah bagian belakang rahang bawah dalam mimpi. Beberapa juga dirancang untuk menarik bahasa ke depan. Penggunaan alat ini untuk mengobati mendengkur dan apnea nokturnal obstruktif semakin meningkat. Studi perbandingan instrumen tersebut dengan CPAP terbatas, dan indikasi dan profitabilitas tertentu tidak ditetapkan.

[15], [16], [17],

Perawatan bedah apnea tidur obstruktif

Perawatan bedah ditujukan untuk pasien yang tidak dapat diobati dengan metode atraumatik. Uvulopalatopharyngoplasty (UFPP) adalah prosedur yang paling umum. Ini termasuk reseksi submukosa jaringan tonsil tonsil ke lipatan ariteneo-epiglotis, termasuk reseksi kelenjar gondok, yang memungkinkan untuk meningkatkan saluran pernapasan bagian atas. Satu studi menunjukkan kesetaraan metode ini dengan CPAP, saat menggunakan CPAP sebagai jembatan untuk perawatan bedah, namun kedua metode ini tidak dibandingkan secara langsung. Pasien dengan obesitas yang tidak sehat atau penyempitan anatomi saluran pernapasan mungkin tidak menyadari keberhasilan UFES. Selain itu, pengenalan sleep apnea setelah PFU memang sulit, karena tidak ada yang mendengkur. Hambatan laten ini bisa sama parahnya dengan episode apnea sebelum intervensi bedah.

Intervensi bedah tambahan meliputi reseksi pada lidah dan perpindahan mandibularaxillary. Yang terakhir ini sering disarankan sebagai tahap kedua pengobatan dengan UFBP yang tidak efektif. Studi tentang pendekatan dua tahap ini terhadap hasil pusat yang berbeda dalam kohort pasien tidak dilakukan.

Trakeostomi adalah intervensi terapeutik yang paling efektif untuk apnea tidur obstruktif, namun ini adalah prosedur yang terakhir diharapkan. Hal ini memungkinkan Anda untuk melewati tempat penyumbatan saat tidur dan diresepkan untuk pasien yang paling parah terkena apnea tidur obstruktif dan / atau sleep hypopnea (misalnya, pasien dengan penyakit jantung paru). Mungkin dibutuhkan 1 tahun atau lebih sebelum lubang bisa ditutup.

Laser uvuloplasty dianjurkan untuk pengobatan dengkuran keras bersamaan dengan ablasi jaringan frekuensi radio. Ini memberikan penurunan intensitas mendengkur selama 2 sampai 6 bulan pada 70-80%; Namun, efektivitasnya menurun setelah 1 tahun. Sindrom apnea tidur harus dikecualikan dalam kasus tersebut, agar tidak menunda penerapan pengobatan yang lebih memadai.

Metode tambahan pengobatan apnea tidur nokturnal obstruktif

Terapi tambahan digunakan, namun tidak memiliki khasiat yang terbukti, tidak seperti perawatan lini pertama.

Penggunaan O ₂ dapat menyebabkan asidosis pernafasan dan sakit kepala pada beberapa pasien, dan tidak mungkin untuk memprediksi siapa yang akan menanggapi dengan baik penunjukan semacam itu.

Banyak obat telah digunakan sebagai stimulan pusat pernafasan (misalnya antidepresan trisiklik, teofilin), namun penggunaannya tidak dapat direkomendasikan untuk penggunaan rutin karena terbatasnya efikasi dan / atau indeks terapeutik rendah.

Nosorazshiriteli dan menjual larutan spray untuk tenggorokan saat berkelahi dengan mendengkur tidak memiliki efektivitas yang terbukti.

[18], [19],

Pelatihan dan dukungan pasien

Informasi pasien dan keluarga lebih sesuai dengan strategi pengobatan, termasuk trakeostomi pada pasien yang tidak rentan terhadap pengobatan lainnya. Kelompok pendukung efektif dalam memberikan informasi dan perawatan yang tepat waktu dan efektif.

Prognosis apa apnea tidur obstruktif miliki?

Prognosisnya menguntungkan dengan pengobatan yang tepat. Pada saat yang sama, apnea tidur obstruktif yang tidak diobati, yang sering ditemukan, karena sering tidak didiagnosis, dapat mengalami komplikasi yang jauh, termasuk hipertensi yang tidak terkontrol dengan baik dan gagal jantung. Manifestasi hipertensi yang merugikan, misalnya, kehilangan kemampuan untuk bekerja dan disfungsi seksual, dapat secara signifikan melanggar kesejahteraan keluarga.

Mungkin yang paling penting adalah fakta bahwa kantuk di siang hari yang berlebihan merupakan faktor risiko utama untuk luka berat dan kematian akibat kecelakaan, terutama kecelakaan mobil. Pasien yang mengantuk harus diberi tahu tentang risiko mengendarai kendaraan bermotor atau melakukan pekerjaan, di mana episode tidur akan berbahaya. Selain itu, serangan jantung perioperatif dapat dikaitkan dengan apnea nokturnal obstruktif, mungkin karena efek anestesi setelah penghentian ventilasi buatan. Oleh karena itu, pasien harus memberi tahu ahli anestesi diagnosis sebelum melakukan prosedur pembedahan, dan harus menerapkan teknik tekanan udara positif kontinu (PDAP) selama dirawat di rumah sakit.