Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Pengobatan

Pengobatan non-obat terhadap attention deficit hyperactivity disorder

Pilihan pengobatan dipengaruhi oleh tingkat keparahan gejala, pendapat orang tua, pendidik, pekerja sekolah dan anak-anak itu sendiri. Hal ini juga tergantung pada seberapa banyak lingkungan dapat mengurangi manifestasi penyakit ini, serta efektivitas pengobatan sebelumnya. Saat ini, preferensi diberikan pada pendekatan terpadu ("multimodal"), menggabungkan terapi medis dan metode koreksi psikososial. Obat dan efek psikososial saling melengkapi. Misalnya, koreksi psikososial dapat memperbaiki kondisi pasien pada saat efek obat berkurang.

Berbagai metode non-narkoba telah dikembangkan, termasuk yang memberikan koreksi perilaku dan digunakan di lingkungan rumah atau sekolah. Metode telah diciptakan untuk melatih orang tua dan mengajari mereka, misalnya, bagaimana merespons dalam situasi yang tidak terduga. Yang sangat penting adalah pemeliharaan buku harian yang mencerminkan perilaku di sekolah dan di rumah, serta sistem simbolis khusus untuk menilai perilaku. Menurut Cantwell (1996), pelatihan orang tua memperkuat rasa percaya diri mereka, membantu melemahkan manifestasi perilaku destruktif di rumah, mengurangi ketegangan dalam keluarga. Cantwell juga menyebutkan teknik seperti konseling psikologis untuk orang tua, koreksi atmosfer di sekolah, terapi kelompok yang ditujukan untuk mengembangkan keterampilan sosial, konseling individual atau psikoterapi yang ditujukan untuk meningkatkan harga diri, mengurangi depresi, kegelisahan, memperkuat kontrol atas impuls, meningkatkan keterampilan sosial. Komponen penting dari suasana sekolah yang menyenangkan adalah kelas yang dilengkapi dengan baik.

Psikopharmacology of Attention Deficit Hyperactivity Disorder

Seorang anak dengan attention deficit hyperactivity harus duduk dekat dengan guru, agar tidak terlalu terganggu dan berkonsentrasi lebih pada kinerja tugas. Perilaku anak-anak dengan attention deficit hyperactivity meningkat dalam situasi dimana hal itu diatur secara jelas oleh peraturan yang mereka ketahui. Mendorong, memberi ucapan, istirahat di kelas harus digunakan baik di sekolah maupun di rumah. Kehadiran di sekolah sangat penting, namun dapat mengambil banyak bentuk: pelatihan di kelas reguler, terkadang ditambah dengan pelajaran individual, pelatihan dalam program khusus, di kelas khusus atau di sekolah khusus. Dokter memainkan peran penting dalam menentukan kondisi pendidikan anak dan kebutuhan akan program khusus.

Sejumlah program musim panas telah dikembangkan, tugasnya bukan untuk "menarik" anak-anak di beberapa mata pelajaran, tapi untuk memperbaiki perilaku mereka dan meningkatkan kemampuan berkomunikasi mereka. Di AS ada kelompok pendukung untuk pasien dengan attention deficit hyperactivity disorder dan keluarga mereka. Pengaruh positif pada pasien dapat diberikan oleh saudara laki-laki dan perempuan mereka yang lebih tua. Sebuah literatur populer untuk orang tua, guru dan anak-anak diterbitkan, yang berisi informasi tentang attention deficit hyperactivity, yang digariskan dalam bahasa yang mudah diakses. Evaluasi dan koreksi ciri psikopatologis orang tua, hubungan keluarga yang tidak harmonis meningkatkan keefektifan pengobatan.

Psikostimulan dalam pengobatan attention deficit hyperactivity disorder

Psikostimulan adalah kelas utama obat yang digunakan untuk mengatasi gangguan hiperaktifitas perhatian. Dari psikostimulan yang paling umum digunakan adalah methylphenidate (ritalin), dextramphetamine (dexedrine) dan ipemolin (cilert). Selain dextramphetamine, garam amfetamin campuran diproduksi dengan nama adderal, mengandung kombinasi amfetamin rasemat dan dextramphetamine. Popularitas methyl-phenidate dan dextramphetamine dijelaskan oleh efek dramatis dan biaya rendah mereka. Ini adalah obat yang relatif aman dengan jendela terapeutik yang lebar. Mereka memiliki efek positif terutama pada kegelisahan, hiperaktif, impulsif, perilaku destruktif dan agresif.

Psikostimulan mengurangi aktivitas yang berlebihan dalam situasi aktivitas terorganisir, misalnya di sekolah; Mereka mengurangi hal negatif dan agresif, meningkatkan pengelolaan, kinerja akademis dan produktivitas. Di luar kegiatan yang terorganisir, pengaruhnya kurang konstan. Obat memperbaiki hubungan anak dengan orang tua, saudara laki-laki dan perempuan, teman sebaya, guru, serta hubungan keluarga pada umumnya. Berkat persiapannya, menjadi mungkin bagi anak untuk berpartisipasi lebih aktif dalam beberapa bentuk rekreasi aktif, misalnya dalam kompetisi olahraga atau permainan.

Komorbiditas

Pada anak-anak dengan attention deficit hyperactivity dengan frekuensi tinggi, kondisi komorbiditas terungkap, yang menimbulkan keraguan pada legitimasi alokasi attention deficit hyperactivity terhadap bentuk nosologis yang terpisah. Secara khusus, dokter Inggris lebih ketat dalam diagnosis attention deficit hyperactivity, walaupun mereka menggunakan kriteria diagnostik yang sama. Selain itu, banyak psikiater Inggris meragukan bahwa kondisi ini dapat dianggap sebagai unit nosologis independen. Negara komorbid dapat berpengaruh signifikan terhadap efektivitas terapi. Misalnya, dengan adanya gangguan kecemasan komorbid, psikostimulan kurang efektif dan sering menimbulkan efek samping. Meskipun secara umum, psikostimulan mungkin lebih efektif daripada terapi perilaku, dan tampaknya sama efektifnya dengan kombinasi psikostimulan dengan terapi perilaku, hasil ini sangat bergantung pada kondisi komorbid.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Pilihan persiapan

Methylphenidate biasanya dianggap sebagai obat pilihan pertama dengan attention deficit hyperactivity, namun dextramphetamine tidak kalah efektifnya dan memiliki efek menguntungkan pada hiperaktif, gangguan perhatian, impulsif. Meskipun kedua obat tersebut tampaknya sama efektifnya, ada faktor kepekaan individu: sekitar seperempat pasien hanya bereaksi terhadap satu atau hanya obat lain, namun tidak keduanya. Meskipun demikian, methylphenidate tampaknya agak lebih disukai, karena mengurangi aktivitas motorik ke tingkat yang lebih tinggi. Secara umum, psikostimulan jauh lebih efektif daripada plasebo, yang menyebabkan perbaikan hanya pada 18% anak-anak dengan attention deficit hyperactivity disorder. Efektivitas psikostimulan pada anak prasekolah dan orang dewasa lebih bervariasi.

Pemolon mungkin kurang efektif daripada dua psikostimulan yang dijelaskan di atas. Sampai saat ini, obat ini dianggap sebagai obat garis ketiga dan diresepkan dengan ketidakefektifan methylphenidate dan dextramphetamine. Namun, setelah laporan terbaru tentang kasus kerusakan hati beracun parah dengan perkembangan insufisiensi hati, penggunaannya jarang dilakukan. Salah satu kandidat untuk peran obat lini ketiga adalah bupropion (wellbutrin), yang, walaupun diketahui risiko pengurangan ambang serangan epilepsi, memiliki efek positif dengan attention deficit hyperactivity.

Alternatif selanjutnya adalah antidepresan trisiklik, terutama yang cenderung menyebabkan efek samping jantung (nortriptyline atau imipramine) atau agonis alfa-adrenergik. Yang terakhir ini bisa menjadi obat pilihan pada anak-anak yang memiliki gejala atau indikasi gejala atau sindrom Turetg dalam riwayat keluarga. Saat ini, dua agonis alpha-adrenoreceptors digunakan: clonidine (tersedia dalam bentuk tablet dan sebagai skin patch) dan guanfacin (hanya tersedia dalam bentuk tablet). Guanfacin kurang sedatif dibanding klonidin. Setelah ini, pertanyaan tentang pengangkatan agen normotimik - asam valproik, garam lithium, karbamazepin, dapat dipertimbangkan. Mereka terutama ditunjukkan dengan adanya gangguan afektif komorbid atau indikasi kondisi serupa dalam sejarah keluarga. Dengan tidak adanya patologi jantung (menurut anamnesia dan EKG), penggunaan desipramine dimungkinkan. Namun, harus ditangani dengan hati-hati, karena ada laporan tentang empat kematian mendadak yang terkait dengan penggunaannya. Dan dalam tiga kasus, ia ditunjuk untuk mendapat perhatian defisit hiperaktif. Perlu dicatat bahwa kegunaan diet khusus dan vitamin tidak terbukti, terlebih lagi, terkadang mereka mampu menyebabkan kerusakan.

[10], [11], [12]

Mekanisme kerja psikostimulan

Psikostimulan adalah amina simpatomimetik yang tidak terkait dengan katekolamin. Mereka bertindak sebagai agonis aminergik tidak langsung dan meningkatkan tingkat dopamin dan norepinephrine di celah sinaptik dengan menghalangi reuptake presinaptik. Dextramphetamine (dextrin) mempromosikan pelepasan dopamin sitoplasma dan menghambat pengambilan kembali dopamin, norepinephrine dan serotonin. Methylphenidate (Ritalin) dalam struktur dan sifat farmakologis mirip dengan amfetamin, namun mekanisme aksinya agak berbeda. Methylphenidate tidak berkontribusi pada pelepasan dopamin dan pada tahap yang lebih besar menghambat penggunaan kembali dopamin daripada noradrenalin. Psikostimulan diserap dengan baik di dalam usus dan dengan mudah menembus sawar darah-otak. Asupan makanan simultan meningkatkan penyerapannya. Pada anak-anak konsentrasi plasma mencapai puncak dalam 2-3 jam, periode separuh eliminasi adalah 4-6 jam, walaupun ada variasi individu yang signifikan. Secara subjektif, efek klinis maksimum terjadi 1-3 jam setelah minum obat - yaitu sebelum konsentrasi di plasma mencapai puncak. Saat mengambil methylphenidate, konsentrasi plasma mencapai puncak dalam 1-2 jam (lebih cepat dari pada kasus dextramphetamine), efek klinis diwujudkan setelah 30 menit, dan periode separuh eliminasi adalah 2,5 jam. Beberapa penelitian telah mengkonfirmasi bahwa efeknya biasanya terjadi pada fase penyerapan . Pemolin, yang secara struktural berbeda dengan psikostimulan lainnya, juga menghambat reuptake dopamin, meski memiliki efek simpatik minimal. Pada anak-anak, ia mulai bertindak secepat psikostimulan lainnya, konsentrasi plasmanya mencapai puncak dalam 2-4 jam, dan masa paruh eliminasi adalah 12 jam, yang memungkinkannya dikonsumsi satu kali sehari.

Dextramphetamine dan methylphenidate memperbaiki kinerja tes neuropsikologis untuk perhatian, aktivitas, waktu reaksi, ingatan jangka pendek, persepsi visual dan verbal. Hal ini dapat dijelaskan oleh perbaikan keadaan fungsi peraturan dan peningkatan rasio signal-to-noise; Berkat ini, anak-anak berkonsentrasi lebih baik dan kurang terganggu oleh rangsangan asing. Efek ini khas tidak hanya untuk pasien dengan attention deficit hyperactivity disorder, pada anak sehat dan orang dewasa, psikostimulan menyebabkan perubahan fungsi kognitif dan perilaku yang serupa. Terlepas dari perbaikan indikator neuropsikologis yang jelas, dengan latar belakang penggunaan psikostimulan jangka panjang, tidak ada peningkatan signifikan dalam kinerja akademik secara keseluruhan atau keberhasilan yang signifikan di bidang lain. Selain itu, tidak mungkin menunjukkan bahwa psikostimulan memperbaiki adaptasi sosial dalam jangka panjang, berkontribusi terhadap kesuksesan dalam kehidupan selanjutnya, misalnya, mendapatkan profesi yang lebih bergengsi.

Hal ini menunjukkan bahwa ada perbedaan antara kurva dosis-efek untuk berbagai indikator - perbaikan pada salah satu indikator (misalnya, mencerminkan hiperaktif) dapat disertai dengan kemerosotan pada faktor lain (misalnya, yang mencerminkan perhatian). Fenomena ini dikenal dengan efek Sprague. Hal ini dapat dijelaskan oleh fakta bahwa dosis yang memberikan efek perilaku maksimal dapat membatasi kemungkinan kognitif, mengurangi fleksibilitas proses kognitif. Dalam kasus ini, dosis stimulan harus dikurangi. Pengaruh negatif pada fungsi kognitif sangat tidak baik pada anak-anak dengan keterlambatan perkembangan, yang cenderung cenderung terjebak dan tekun.

Efek fisiologis dan psikofisiologis psikostimulan

Psikostimulan memiliki efek menarik pada pusat pernapasan di medula oblongata, namun tidak memiliki efek signifikan pada laju pernafasan. Mereka juga merangsang sistem pengaktifan retikuler, yang terkadang menyebabkan insomnia, namun pada saat bersamaan, sebagian dapat menjelaskan dampak positif mereka pada perhatian dan kemampuan untuk melakukan tes. Karena tindakan langsung pada sistem kardiovaskular, sedikit peningkatan tekanan sistolik dan diastolik mungkin dilakukan, yang jarang signifikan secara klinis. Psikostimulan merelaksasi otot-otot halus bronkus, menyebabkan pengurangan sfingter kandung kemih, kadang-kadang - gangguan gastrointestinal yang tak terduga. Hal itu dilaporkan pada kemampuan dextramphetamine untuk menekan sekresi malam prolaktin.

Efek samping psikostimulan

Efek samping jangka menengah yang paling sering dari psikostimulan adalah: insomnia, anoreksia dan penurunan berat badan. Penekanan nafsu makan mungkin dijelaskan oleh pengaruh pada bagian lateral hipotalamus, yang menengahi rasa kenyang. Terkadang hal ini menyebabkan peningkatan rasa lapar pada malam hari.

Meskipun retardasi pertumbuhan dengan terapi stimulan diyakini bersifat sementara, ada laporan penurunan tekanan yang signifikan secara statistik dan kenaikan berat badan dalam pengobatan jangka panjang dengan dextramphetamine dan methylphenidate. Keadaan ini sangat penting untuk dipertimbangkan saat pasien mungkin merasa sulit untuk berdamai dengan kemungkinan pembatasan pertumbuhan. Karena dextrose-mpetamine memiliki periode separuh eliminasi yang lebih lama dan mampu menghambat sekresi prolaktin, pengaruhnya terhadap tinggi dan berat mungkin lebih signifikan. Efek samping yang kurang umum seperti pusing, sakit kepala, mual, sakit perut, berkeringat - biasanya mereka berumur pendek dan jarang membutuhkan penarikan obat. Rasa sakit di perut, mual, kehilangan nafsu makan dapat dikurangi dengan menurunkan dosis, minum obat sambil makan, beralih ke obat dengan pelepasan yang terlambat atau penunjukan antasida. Sebagai aturan, efek samping jarang terjadi jika dosis methylphenidate tidak melebihi 1 mg / kg, dan dosis dextramphetamine adalah 0,5 mg / kg.

Masalah tertentu dengan penggunaan psikostimulan adalah kemampuan mereka untuk memprovokasi, "membuka kedok" tics dan sindrom Tourette atau menyebabkan eksaserbasi mereka. Meski ada kasus ketika psikostimulan mengurangi tidak hanya manifestasi DVG, tapi juga tics. Efek psikostimulan lain yang tidak diinginkan - disforia, "menumpulkan", mudah tersinggung, terutama yang sering terjadi pada anak-anak dengan keterlambatan perkembangan. Masalah yang penting adalah kemungkinan adanya penguatan gejala perilaku yang berlawanan dengan latar belakang penghentian dosis berikutnya atau penarikan obat. Dalam kasus ini, simtomatologi bisa menjadi lebih jelas daripada sebelum pengobatan. Setelah 5-15 jam setelah menerima dosis terakhir, kegembiraan bicara, mudah tersinggung, ketidaktaatan, insomnia berkembang, yang bisa bertahan selama setengah jam atau lebih. Intensifikasi kelainan perilaku Ricochet sangat sering terjadi pada anak prasekolah. Manifestasi ini dapat dilemahkan dengan memberi resep pelepasan pelepasan yang berkelanjutan atau menambahkan dosis methylphenidate kecil di siang hari.

Efek samping yang jarang dari psikostimulan adalah: leukositosis, psikosis toksik dengan halusinasi taktil dan visual, mania, paranoia, koreoathetosis (dengan penggunaan pemolin), gangguan irama jantung (terutama jarang dengan pemoline), hipersensitivitas, angina. Disarankan bahwa methylphenidate dapat mengurangi ambang serangan epilepsi, sedangkan dextramphetamine memiliki efek sebaliknya. Namun, bila diminum dalam dosis terapeutik, psikostimulan tidak berpengaruh signifikan terhadap aktivitas epilepsi, terutama jika kejang epilepsi pada pasien dikontrol dengan baik oleh antikonvulsan.

Tapi yang menjadi perhatian utama adalah bahaya ketergantungan pada psikostimulan. Meski euforia yang terjadi pada orang dewasa sehat dengan menggunakan psikostimulan tidak muncul pada anak sehat atau hiperaktif pada usia pra pubertas. Meskipun risiko pengembangan ketergantungan memang ada, hal ini diwujudkan terutama pada orang dewasa dengan kecenderungan untuk mengembangkan kecanduan obat-obatan dan gangguan kepribadian antisosial, dan biasanya mereka menyuntikkan methylphenidate dan dextramphetamine secara intravena. Meskipun demikian, baru-baru ini ada laporan bahwa ketergantungan pada psikostimulan masih dapat berkembang pada anak-anak dan remaja. Akibatnya, methylphenidate dan destramfet-mine ditugaskan ke kelas kedua DEA - yaitu obat-obatan yang memerlukan resep resep yang ketat. Pada saat bersamaan, pemoline termasuk dalam golongan obat-obatan terlarang yang tidak memerlukan pertanggungjawaban yang ketat. Perhatian publik disebabkan oleh kasus ketika psikostimulan tidak digunakan secara ketat sesuai dengan kesaksian - khususnya, resep tersebut diberikan kepada anak-anak hanya karena mereka berperilaku buruk di sekolah. Hal ini menyebabkan munculnya skeptisisme publik dalam kaitannya dengan psikostimulan.

Kontraindikasi terhadap penggunaan psikostimulan

Kontraindikasi terhadap penunjukan psikostimulan hanya sedikit dan termasuk gangguan psikotik, juga gejala dan sindrom Tourette (kontraindikasi relatif). Hal ini diperlukan untuk membedakan antara sindrom Tourette dan gejala transien paru, yang umum terjadi pada anak-anak. Seperti yang telah ditunjukkan oleh penelitian terakhir, pada kebanyakan anak-anak, tics hilang, terlepas dari terapi lanjutan dengan psikostimulan. Jika ini tidak terjadi, maka agen tambahan diberi resep untuk memperbaiki tic: clonidine, guanfacin, haloperidol atau pimozide. Kontraindikasi lainnya adalah penyakit somatik yang mencegah penerimaan sympathomimetics, atau adanya penyalahgunaan zat pada anggota keluarga anak dengan gangguan attention deficit hyperactivity atau orang dewasa yang dirawat karena gangguan attention deficit hyperactivity. Dalam kasus terakhir, pemoline (yang cenderung menyebabkan euforia daripada psikostimulan lainnya), bupropion atau antidepresan trisiklik dapat digunakan. Gangguan kepribadian borderline adalah kontraindikasi relatif lain terhadap penunjukan psikostimulan, karena dapat meningkatkan daya tahan tubuh yang afektif.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Penilaian efektivitas pengelolaan perhatian defisit dengan hiperaktif

Saat melakukan terapi obat, beberapa fase dapat diidentifikasi: tahap persiapan, fase titrasi dosis, fase terapi pemeliharaan. Pada tahap persiapan, perlu mengukur tinggi badan, berat badan, tekanan darah, denyut jantung, dan melakukan tes darah klinis. Untuk penilaian kuantitatif gejala utama dan bersamaan, skala penilaian Penilaian Guru Connors (RKPT), Skala Asosius Rating - CPRS) banyak digunakan. Untuk menciptakan skala hiperaktif, teknik penilaian RKPT Standar dapat digunakan.

Kriteria untuk efek pengobatan yang memuaskan adalah pengurangan 25% dalam penilaian guru hiperaktif secara keseluruhan dalam kuesioner Gathering Teacher Group (CTQ). Selain itu, efeknya dapat dinilai dengan menggunakan Uji Kinerja Kontinyu terkomputerisasi (CPT), yang memungkinkan untuk menilai impulsif (dengan jumlah reaksi yang tidak perlu, atau kesalahan impulsif) atau kurangnya perhatian (dalam hal jumlah reaksi terlewatkan atau kesalahan inert). Untuk menilai efek pengobatan banyak digunakan dan disingkat Rating Scale-ARS, yang bisa mengisi orang tua atau guru. Skala tersebut mencakup 10 poin; Sederhana dan tidak memerlukan banyak waktu, tapi cukup andal. Skor maksimal pada skala adalah 30 poin.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26],

Penelitian laboratorium

Risiko hepatitis dan gagal hati dalam penggunaan pemoline memerlukan penelitian tentang fungsi hati sebelum memulai terapi, dan kemudian secara teratur setiap 6 bulan sekali. Sedangkan untuk psikostimulan lainnya, terkadang tes darah klinis dan tes biokimia dilakukan sebelum penunjukan mereka, namun jika tidak ada kelainan, biasanya tidak perlu mengulang studi ini selama fase titrasi dan terapi perawatan.

Seleksi dosis

Pasien yang tidak pernah memakai stimulan diberi methylphenidate atau dextramphetamine, karena jarang sekali tidak efektif pada pasien yang tidak diobati. Beberapa varian seleksi dosis untuk obat ini telah dikembangkan.

Yang pertama adalah metode titrasi bertahap. Pada anak prasekolah, pengobatan dengan methylphenidate dimulai dengan dosis 2,5-5 mg (yang harus dilakukan pasien pada pukul 7.30 atau jam 8.00 pagi setelah sarapan pagi). Bergantung pada durasi dan tingkat keparahan efeknya, dosisnya secara berurutan meningkat sebesar 2,5-5 mg sampai efek yang diinginkan tercapai. Jika perlu, dosis kedua obat diberikan, biasanya 30 menit sebelum dimulainya pengurangan dosis pagi hari. Karena metode kedua, efeknya menjadi lebih lama dan kemungkinan rebound gejala berkurang. Dosis kedua mulai dititrasi dari nilai yang sesuai dengan setengah nilai maksimum dosis pagi. Tingkatkan dosis pada interval 3-7 hari sampai efek yang diinginkan tercapai atau efek samping terjadi. Secara umum, dosisnya bisa dinaikkan hingga maksimal 10-15 mg 2 kali sehari. Terkadang dosis obat ketiga (2,5-10 mg) diberikan 30 menit sebelum akhir dosis harian sebelumnya atau sebelum memulai pekerjaan rumah. Pada anak usia sekolah, pengobatan dimulai dengan dosis 5 mg.

Pilihan kedua melibatkan penentuan dosis sesuai dengan berat badan pasien pada tingkat 0,3-1,2 mg / kg (lebih disukai 0,3-0,6 mg / kg). Dosis harian maksimum adalah 60 mg.

Menurut pilihan ketiga, pengobatan dimulai dengan dosis awal empiris, dalam kasus penggunaan dextramphetamine dan methylphenidate - 5 mg 2 kali sehari (pada anak di atas 6 tahun), dengan penggunaan pemoline - 18,75 mg (kemudian dosisnya meningkat sebesar 18, 75 mg sampai efek klinis tercapai, maksimal - sampai 75 mg / hari). Dosis maksimum methylphenidate, menurut rekomendasi pabrikan, adalah 112,5 mg / hari. Pemoline, yang memiliki periode semi-eliminasi yang panjang, bisa diresepkan sekali sehari, yang menghilangkan kebutuhan untuk minum obat di sekolah. Dengan demikian, label pasien tidak "menempel" pada anak di sekolah dan tidak ada konflik dengan pegawai sekolah yang terkadang keberatan mengkonsumsi obat tersebut. Pasien yang belum pernah memakai psikostimulan mungkin menerima setengah dosis awal yang biasa. Dalam beberapa tahun terakhir, garam amfetamin (adderal) campuran baru semakin banyak digunakan karena durasi kerjanya lebih lama. Ini diresepkan 1-2 kali sehari dengan dosis yang sama seperti dextramphetamine. Jika setelah dua minggu memakai dosis maksimum dextramphetamine atau methylphenidate atau lima minggu mengkonsumsi pemoline tidak ada perbaikan, Anda harus membatalkan obat dan menilai ulang kondisi pasien.

Karena psikostimulan menyebabkan anoreksia dan ketidaknyamanan di perut, mereka dianjurkan untuk dibawa dengan makanan atau segera setelah itu. Selain itu, dalam kasus ini, penyerapan obat ditingkatkan. Bergantung pada tujuan pengobatan, dosis yang berbeda mungkin diresepkan. Misalnya, dosis rendah lebih disukai untuk memperbaiki fungsi kognitif, sedangkan dosis yang lebih tinggi diperlukan untuk menormalkan perilaku. Seiring pertumbuhan anak, dosis bisa meningkat sesuai dengan kenaikan berat badan, dengan onset pubertas, dosisnya kadang berkurang. Saat meresepkan obat tersebut, pasien dan orang tuanya harus diberi tahu tentang kemungkinan efek samping dan manfaat yang dapat dibawa obat tersebut, serta rencana untuk terapi lebih lanjut jika ternyata tidak efektif. Di kartu pasien, Anda perlu membuat entri yang sesuai. Hal ini diperlukan untuk mendapatkan informed consent dari orang tua, serta persetujuan dari pasien itu sendiri, yang juga harus tercermin dalam peta.

Hal ini juga diperlukan untuk memberikan instruksi rinci yang berisi skema pengambilan obat, salinannya harus tetap berada dalam tabel pasien. Peta harus berisi lembar terpisah, yang mencakup informasi tentang obat yang baru diresepkan, perubahan dosis, pembatalan: ini membantu melacak kemajuan pengobatan (termasuk perusahaan asuransi), dan merencanakan aktivitas lebih lanjut. Pada fase terapi pemeliharaan, jadwal kunjungan ke dokter, melakukan pemeriksaan dan liburan medis harus jelas. Jika memungkinkan, perkiraan durasi pengobatan harus ditentukan untuk menghilangkan ketakutan orang tua dan pengasuh. Pengobatannya mudah dilakukan sesuai jadwal tahun ajaran, dan lebih baik meluangkan liburan medis selama periode sekolah tersebut, yang kurang menimbulkan stres. Terkadang setelah masa pengobatan awal, dosisnya mungkin sedikit berkurang.

Selama kunjungan rutin, pasien diperiksa, keefektifan pengobatan dievaluasi, khususnya, mereka menentukan bagaimana kemajuan atau hubungan dengan orang lain telah berubah, dan mengidentifikasi efek yang tidak diinginkan. Pada saat bersamaan, konseling psikologis dan percakapan pendidikan dilakukan. Penting untuk menilai apakah pasien memakai obat secara teratur. Untuk ini, orang tua atau pendidik diminta membawa botol bekas beserta obatnya dan menghitung jumlah tablet yang tersisa di dalamnya. Bulanan, perlu mengukur berat badan, tinggi (hasilnya disarankan untuk direpresentasikan secara grafis pada grafik pertumbuhan khusus), tekanan darah, denyut jantung. Setiap tahun merekomendasikan untuk melakukan pemeriksaan fisik penuh, tes darah klinis, studi fungsi hati (saat meminum pemoline tes ini dilakukan 2 kali setahun).

Psikostimulan bisa segera dihapuskan, tapi biasanya tidak ada komplikasi. Masih belum jelas apakah toleransi berkembang menjadi tindakan obat-obatan terlarang. Lebih sering ada yang disebut "toleransi semu", yang disebabkan oleh penghentian obat secara independen (Greenhill, 1995), walaupun tidak dapat dikesampingkan bahwa dalam kasus ini penipisan efek plasebo atau efisiensi generik yang rendah terjadi. Dalam tahap perawatan, penting untuk menjaga kontak tertulis atau verbal dengan guru atau kepala sekolah - selain biasanya diminta untuk secara teratur menyelesaikan skala penilaian seperti CTPS atau ARS. Evaluasi skala ini direkomendasikan untuk dilakukan minimal 1 kali dalam 4 bulan (lebih sering pada periode penggantian obat, dosis titrasi atau peningkatan simtomatologi). Methylphenidate diperbolehkan untuk digunakan pada anak-anak yang tidak lebih muda dari 6 tahun, namun banyak dokter menggunakannya sebagai pilihan pertama dan anak-anak prasekolah. Ada keterbatasan pengalaman dengan penggunaan methylphenidate pada orang dewasa, dosis dalam kasus ini kira-kira 1 mg / kg atau lebih tinggi, tapi tidak lebih dari 60 mg / hari.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Liburan obat

Di masa lalu, liburan obat-obatan direkomendasikan dilakukan untuk mengimbangi kemungkinan perlambatan penggunaan psikostimulan. Sekarang menjadi jelas bahwa pendidikan anak tidak hanya berlangsung di sekolah, tapi juga di luar sekolah, dan psikostimulan tersebut dapat memperbaiki hubungan pasien dengan teman sebaya dan orang tua. Dalam hal ini, liburan obat-obatan tidak direkomendasikan sebagai prosedur standar, dan keputusan untuk melakukannya dilakukan secara terpisah. Misalnya, beberapa orang tua memilih untuk tidak memberikan obat tersebut kepada anak-anak di akhir pekan, jika mereka relatif mudah ditangani. Dalam banyak hal, keputusan ini didikte oleh pendapat luas di masyarakat tentang bahaya psikostimulan, terutama yang terkait dengan risiko ketergantungan obat. Namun, setahun sekali obat tersebut bisa dibatalkan - untuk menilai kebutuhan akan terapi lebih lanjut.

Kombinasi obat

Dengan psikostimulan, terutama dengan methylphenidate, clonidine sering dikombinasikan. Kombinasi ini sangat banyak digunakan untuk gangguan tidur, terutama terkait dengan attention deficit hyperactivity disorder atau disebabkan oleh stimulan. Tapi dalam beberapa tahun terakhir, keamanan kombinasi semacam itu telah dipertanyakan. Empat kasus kematian mendadak anak-anak yang minum methylphenidate dan clonidine secara bersamaan dilaporkan. Meski demikian, masih belum jelas apakah hasil mematikan tersebut terkait dengan pengambilan obat tertentu. Dari sudut pandang pragmatis, seseorang harus menahan diri dari pemberian obat-obatan ini secara bersamaan, terutama pada anak-anak dengan patologi kardiovaskular (kadang-kadang hanya mungkin melakukan pemberian klonidin dalam semalam untuk mendapatkan efek penenang). Studi terbuka menunjukkan keefektifan kombinasi antidepresan trisiklik dan agonis adrenoreseptor pada anak-anak dan remaja dengan attention deficit hyperactivity dikombinasikan dengan tics. Dalam tics, kombinasi methylphenidate dan clonazepam juga berhasil digunakan. Hal ini juga memungkinkan untuk menambahkan antidepresan trisiklik ke psikostimulan. Inhibitor reuptake selektif serotonin (misalnya, fluoxetine atau sertraline) juga dikombinasikan dengan psikostimulan, terutama bila ada gangguan afektif komorbid. Namun, kombinasi semacam itu bisa meningkatkan kegembiraan.

Interaksi dengan obat lain

Penggunaan gabungan inhibitor MAO dan stimulan dikontraindikasikan karena risiko krisis hipertensi berat, yang dapat menyebabkan kematian. Pada pasien dengan asma bronkial bersamaan, teofilin intravena dapat menyebabkan palpitasi, pusing, eksitasi, jadi dalam kasus ini, preferensi harus diberikan pada bronkodilator inhalasi atau steroid. Dextramphetamine menghalangi aksi propranolol dan memperlambat penyerapan fenitoin dan fenobarbital. Methylphenidate dapat meningkatkan konsentrasi dalam darah antidepresan trisiklik, antikoagulan coumarin dan fenilbutazon.

Bentuk sediaan psikostimulan. Methylphenidate tersedia dalam bentuk tablet konvensional (5 dan 10 mg masing-masing) dan dalam bentuk pelepasan slow release (20 mg tablet). Kedua bentuk ini efektif, namun satu tablet methylphenidate dengan pelepasan lambat yang mengandung 20 mg tampaknya tidak setara efektifnya dengan dua tablet standar 10 mg. Oleh karena itu, obat dengan pelepasan lambat diresepkan relatif jarang, meski kenyamanan penggunaannya. Dengan pengangkatannya, dosis harian biasanya harus ditingkatkan 30-50%.

Dextramphetamine tersedia dalam tablet 5 mg dan dalam bentuk khusus dengan pelepasan lambat ("semenanjung") yang mengandung 5, 10 atau 15 mg. Bila beralih dari obat dextramphetamine standar ke pelepasan pelepasan yang berkelanjutan, tidak perlu menambah dosisnya. Pemolon tersedia dalam bentuk tablet pada 18,75, 37,5 dan 75 mg, serta dalam bentuk tablet kunyah 37,5 mg. Obat garam amfetamin campuran (adderal) tersedia dalam tablet 10 dan 20 mg. Pada anak usia 3 sampai 5 tahun, pengobatan dengan obat ini dianjurkan untuk memulai dengan dosis 2,5 mg sekali sehari, pada anak 6 tahun dan lebih tua - 5 mg sekali atau dua kali sehari.

Agen non-psikostimulan digunakan untuk attention deficit hyperactivity disorder

Kira-kira 25-30% pasien dengan attention deficit hyperactivity psychostimulants tidak cukup efektif. Pasien ini dapat berhasil dengan obat lain yang diresepkan sebagai monoterapi atau ditambahkan ke psikostimulan untuk meningkatkan efeknya. Saat ini, data yang tidak mencukupi untuk memisahkan varian hiperaktivitas perhatian individual defisit dengan etiologi berbeda dan merespons secara berbeda terhadap pengobatan dengan agen psikostimulan, non-psikostimulan atau kombinasi keduanya. Dengan Obat nepsihostimuliruyuschim digunakan dalam attention deficit hyperactivity disorder, yang atipikal bupropion antidepresan, agonis adrenoreseptor, clonidine dan guanfacine, antidepresan trisiklik (misalnya, nortriptyline), mood stabilizer (misalnya, asam valproik), serta generasi baru antipsikotik (misalnya, risperidone).

Menurut para ahli dari American Medical Association, penggunaan obat-obatan non-psikostimulan untuk indikasi yang tidak disetujui secara resmi dimungkinkan jika "aplikasi ini didasarkan pada teori ilmiah rasional, penilaian ahli atau percobaan klinis terkontrol." Dan selanjutnya dikatakan bahwa, "pengalaman menunjukkan bahwa konfirmasi resmi atas kesaksian tertinggal dari pengetahuan ilmiah dan publikasi baru". Green (1995) percaya bahwa "penunjukan agen non-psikostimulan dibenarkan jika stimulan tidak efektif atau jika ada bukti yang dipastikan secara ilmiah tentang preferensi obat non-psikostimulan."

Bupropion adalah antidepresan yang termasuk dalam kelas aminoketones. Menurut beberapa laporan, bupropion efektif pada anak-anak dan remaja dengan attention deficit hyperactivity disorder. Satu studi menemukan bahwa hal itu juga memperbaiki fungsi kognitif pada pasien ini. Hal ini menunjukkan bahwa bupropion sangat efektif dalam kasus ketika attention deficit hyperactivity disertai manifestasi perilaku kelainan perilaku yang parah. Untuk efek samping yang relatif sering dari bupropion harus dikaitkan dengan ruam alergi, pembengkakan, agitasi, mulut kering, insomnia, sakit kepala, mual, muntah, konstipasi dan tremor. Seringkali, obat tersebut menyebabkan kondisi hipomanik.

Tapi efek samping yang paling serius dari bupropion adalah serangan epilepsi. Mereka terjadi pada 0,4% pasien dewasa yang memakai obat dengan dosis sampai 450 mg / hari. Seiring bertambahnya dosis, probabilitasnya meningkat. Risiko kejang lebih tinggi pada pasien dengan gangguan makan komorbid. Untuk mengurangi kemungkinan pengembangan kejang, dianjurkan untuk mengambil dosis harian dalam beberapa dosis. Mungkin, risiko kejang lebih tinggi untuk anak-anak dengan keterlambatan perkembangan, namun asumsi ini tidak dikonfirmasi oleh data penelitian. Telah ditunjukkan bahwa bupropion memperkuat tics pada anak-anak dengan attention deficit hyperactivity dan Tourette syndrome dan oleh karena itu, relatif kontraindikasi dalam kondisi ini. Bupropion diresepkan 2-3 kali sehari. Dosis awal adalah 37,5-50 mg dua kali sehari, kemudian secara bertahap meningkat paling sedikit 2 minggu sampai maksimum 250 mg / hari; pada remaja - sampai 300-400 mg / hari.

Antidepresan trisiklik

Sebuah pengalaman besar telah terakumulasi dalam penggunaan antidepresan trisiklik (TCA) dengan attention deficit hyperactivity disorder. Menurut beberapa laporan, efektivitas desipramine dalam attention deficit hyperactivity disorder mencapai 70%. Sampai saat ini, antidepresan paling sering dipandang sebagai obat lini kedua untuk pengobatan attention deficit hyperactivity disorder. Namun dalam beberapa tahun terakhir, banyak dokter cenderung tidak memberi resep antidepresan - setelah serangkaian laporan tentang kemungkinan efek kardiotoksik obat-obatan (terutama pada usia pra-pubertas) dan komplikasi yang terkait dengan overdosis. Banyak TCA mampu mengurangi hiperaktif, impulsif dan memperbaiki mood pada pasien dengan attention deficit hyperactivity disorder. Dengan gangguan kecemasan komorbid atau depresi, kemanjuran TCA lebih tinggi daripada pada psikostimulan. Namun, dampak dana tersebut pada konsentrasi perhatian dan pelatihan kurang dipelajari. Selain itu, mereka sering menyebabkan efek sedatif yang jelas.

Sebagai aturan, TCA memiliki periode paruh eliminasi yang relatif lama, yang menghilangkan kebutuhan untuk minum obat di sekolah. Perilaku setelah sekolah dan di malam hari dengan latar belakang pengobatan dengan TCA biasanya meningkat sampai tingkat yang lebih tinggi dibandingkan dengan penggunaan stimulan. Efek TCA dengan attention deficit hyperactivity tampaknya tidak terkait dengan efek antidepresannya. Dalam hal ini, dosis optimal TCA dengan attention deficit hyperactivity lebih rendah, dan efeknya terjadi lebih cepat daripada pada pengobatan depresi. Hal ini menunjukkan bahwa pada pasien yang resisten terhadap salah satu TCA, obat lain dari kelompok ini dapat efektif.

Kardiotoksisitas antidepresan trisiklik

Farmakokinetik pada anak memiliki karakteristik tersendiri. Karena rasio rasio dan jaringan otot yang lebih rendah, volume distribusi pada anak lebih kecil, dan toko lemak kurang efektif dalam melindungi dari overdosis, seperti pada orang dewasa. Selain itu, metabolisme obat-obatan ini pada anak-anak terjadi lebih cepat daripada pada remaja dan orang dewasa, yang menyebabkan fluktuasi konsentrasi darah lebih signifikan dalam darah. Karena TCA mengurangi ambang batas untuk serangan epilepsi, mereka harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan epilepsi.

Pada anak-anak, konsentrasi plasma setelah menerima dosis TCA yang sama dikenai variasi individu yang signifikan. Pada 3-10% populasi, penurunan aktivitas sitokrom P450 2D6 yang terdeteksi secara genetik terdeteksi pada populasi, oleh karena itu mereka memetabolisme TCA lebih lambat, yang menciptakan kondisi untuk mencapai konsentrasi racun obat, walaupun dosisnya tidak melebihi 5 mg / kg. Efek toksik dapat dimanifestasikan oleh disfungsi sistem saraf kardiovaskular dan pusat dan dapat salah untuk mengintensifkan gejala penyakit ini. Karena, di satu sisi, tidak ada korelasi yang jelas antara dosis TCA dan konsentrasi serumnya, dan, di sisi lain, kemungkinan efek samping yang berpotensi berbahaya bergantung pada konsentrasi serum, pengendalian kadar darah obat dan metabolitnya dalam pengobatan defisit perhatian. Dengan hiperaktif dianggap wajib. Untuk meminimalkan efek yang tidak diinginkan yang terjadi pada konsentrasi serum obat yang paling tinggi, anak-anak disarankan untuk meresepkan TCA 2-3 kali per hari (jika dosis harian melebihi 1 mg / kg). Untuk alasan yang sama, tidak disarankan untuk meresepkan obat-obatan lama, misalnya kapsul imipramine pamoate.

Efek toksik TCA dapat muncul pada usia berapapun, tapi sangat berbahaya pada anak-anak dan remaja. Perhatian khusus adalah kemungkinan memperlambat konduksi jantung, yang dinyatakan dalam peningkatan interval PR hQRS pada EKG, perkembangan takikardia dan gangguan ritme jantung lainnya, dan blokade atrioventrikular. Sedikitnya 5 kasus kematian mendadak pada anak di bawah usia 12 tahun yang memakai obat desipramin telah dilaporkan. Hasil yang mematikan ini mungkin terkait dengan "takiarimah" takiarrhythmia (torsade de pointes). Dalam tiga kasus, kematian terjadi setelah aktivitas fisik. Empat anak almarhum berusia 9 tahun dan lebih muda, dan lima - pada usia 12 tahun. Dalam hal ini, sebelum pengangkatan obat tersebut, selama dosis titrasi dan saat menerima dosis perawatan, pengukuran EKG dengan QT direkomendasikan. Rekomendasi resmi penggunaan TCA dengan attention deficit hyperactivity memerlukan EKG sebelum dimulainya pengobatan, dengan dosis 3 mg / kg / hari, dan setelah mencapai dosis akhir, yang tidak boleh melebihi 5 mg / kg / hari. Panduan berikut direkomendasikan: interval PR harus 210 ms, interval QRS tidak boleh melebihi nilai asli lebih dari 30%, interval QT harus lebih pendek dari 450 ms, detak jantung tidak boleh melebihi 130 denyut per menit, tekanan sistolik maksimum harus sama dengan 130 mmHg. Dan tekanan diastolik maksimum adalah 85 mmHg. Seni. Setelah mencapai tingkat stabil obat dalam darah.

EKG harus dilakukan setiap enam bulan sekali. Satu studi menunjukkan bahwa 10% anak-anak dan remaja dengan attention deficit hyperactivity mengambil desipramine menunjukkan blokade kaki kanan dari bundel 1aa yang tidak lengkap (yang dianggap sebagai varian dari norma pada anak di bawah 10 tahun), peningkatan interval QRS sampai 120 ms dan lebih, dan 18% pasien mengalami sinus takikardia hingga 100 denyut per menit dan lebih. Namun, tidak diketahui apakah perubahan ini meningkatkan risiko komplikasi akibat desipramine.

Pemantauan harian EKG menunjukkan bahwa pada anak-anak yang memakai desipramine untuk waktu yang lama, kejadian kontraksi atrium prematur tunggal dan pasangan dan serangan takikardia supraventrikular secara signifikan lebih tinggi. Selain itu, mereka mengalami penurunan frekuensi sinus jeda dan ritme nodal. Namun demikian, tingkat desipramin dalam darah hanya berkorelasi dengan kontraksi sperma ventrikel prematur. Karena impuls parasimpatis yang mengikuti ke jantung menurun secara signifikan seiring bertambahnya usia, dan desipramine mampu meningkatkan rasio aktivitas sistem simpatis dan parasimpatis terutama pada pasien muda, penurunan variabilitas denyut jantung dapat dikaitkan dengan peningkatan risiko aritmia serius.

Pada tahun 1992, American Academy of Child and Adolescent Psychiatry melaporkan bahwa risiko kematian mendadak pada anak-anak usia 5-14 tahun yang memakai desipramine pada dosis terapeutik kurang lebih sama dengan pada anak-anak pada usia yang sama pada populasi umum, 1,5-4,2 juta penduduk per tahun Dengan demikian, pertanyaannya tetap terbuka. Beberapa ahli menyarankan untuk benar-benar membatasi penggunaan desipramine, sementara yang lain merasa tidak perlu dan percaya bahwa hubungan kausal antara kematian dan asupan desipramine tetap tidak terbukti. Green (1995) percaya bahwa karena jumlah kasus kematian mendadak yang kecil, penyebab langsung mereka tidak diketahui, dan karena tidak ada perubahan spesifik pada aktivitas jantung yang memiliki nilai prediktif, perlu untuk memantau EKG, kandungan darah obat dan metabolitnya. , memastikan bahwa mereka dipelihara dalam parameter yang direkomendasikan, mana pun yang terdaftar di TCA. Sampai data yang lebih akurat diperoleh, disarankan agar rekomendasi pragmatis ini diikuti dan, dalam perawatan anak-anak pra-pubertas, preferensi diberikan pada nortriptyline dan imiprine antara TCA lainnya. Selain itu, indikasi dalam riwayat keluarga penyakit jantung harus dianggap sebagai kontraindikasi relatif terhadap penunjukan TCA secara keseluruhan.

[36], [37], [38], [39]

Antidepresan trisiklik, paling sering digunakan dalam attention deficit hyperactivity disorder

Mengingat risiko kardiotoksisitas yang dijelaskan sebelumnya, TCA saat ini kurang umum digunakan untuk mengobati gangguan attention deficit hyperactivity. Maka keuntungan banyak dokter diberikan nortriptiline. Wilens (1993), yang mengumpulkan data pada 58 pasien dengan attention deficit hyperactivity-resistant treatment, menemukan bahwa nortriptyline pada dosis harian rata-rata 73,6 mg memiliki efek positif ringan pada 48% pasien, terlepas dari adanya kondisi bersamaan. Pada kebanyakan kasus "peningkatan yang ditandai," konsentrasi nortriptyline dalam darah berkisar antara 50 sampai 150 ng / ml. Efek samping pada pasien ini ringan, dan tidak ada perubahan signifikan dalam konduksi jantung yang terdeteksi. Perlu dicatat bahwa nortriptyline dapat efektif dalam menggabungkan defisit perhatian dengan hiperaktif dengan sindrom Tourette atau versi lain dari tics.

Desipramine dan imipramine adalah obat yang paling banyak dipelajari, yang sampai saat ini lebih sering digunakan oleh TCA lain untuk mengobati gangguan attention deficit hyperactivity. Saat ini, desipramine masih banyak digunakan. Hal ini menunjukkan bahwa dalam dosis kurang dari 3 mg / kg / hari cukup efektif, dan probabilitas efek kardiotoksik diminimalkan. Imipramine adalah TCA, yang, tampaknya, paling banyak digunakan pada anak-anak, karena sering diresepkan untuk enuresis nokturnal. Menurut sejumlah penelitian, imipramine efektif baik dalam attention deficit dengan hiperaktif dan pada sindrom Tourette, namun ada kejadian efek yang tidak diinginkan dan tolerabilitas rendah yang tinggi. Amitriptyline dalam percobaan terkontrol efektif pada beberapa anak, yang secara positif mempengaruhi hiperaktif dan agresivitas baik di rumah maupun di sekolah, namun efek yang sering tidak diinginkan, terutama sedasi, menyulitkan obat tersebut pada dosis yang dibutuhkan. Anak-anak dan remaja menggunakan TCA lain, clomipramine. Efek sampingnya adalah kantuk, mulut kering, penindasan hemopoiesis, peningkatan risiko serangan epilepsi.

Obat lain yang digunakan untuk attention deficit hyperactivity disorder

Penghambat reuptake serotonin selektif

Penghambat reuptake serotonin selektif (SSRI), termasuk fluoxetine, sertraline, paroxetine, fluvoxamine, citalopram, sekarang diresepkan lebih sering daripada TCA. Karena mereka jauh lebih aman. Mereka memiliki efek minimal pada sistem kardiovaskular dan tidak begitu berbahaya jika terjadi overdosis.

Secara keseluruhan, penggunaan obat ini kecil, namun ada laporan efek positif pengobatan fluoxetine pada anak-anak dan remaja dengan attention deficit hyperactivity dengan atau tanpa gangguan komorbid. Diperlukan penelitian lebih lanjut untuk membandingkan efektivitas SSRI dengan kemanjuran TCA dan bupropion dalam attention deficit hyperactivity disorder. Dalam pengobatan SSRI, efek samping seperti kecemasan, hiperaktif, aktivasi perilaku, insomnia, impulsif, ideologi bunuh diri dimungkinkan.

Α 2 agonis alpha adrenoreseptor

Agonis Α2-adrenoreseptor clonidine dan guanfacin sering digunakan untuk mengobati attention deficit hyperactivity disorder. Efektivitas mereka sebagai monoterapi belum cukup dipelajari, namun dikombinasikan dengan psikostimulan, mereka dilaporkan mengurangi hiperaktif, agitasi dan dapat berguna pada anak-anak dengan gejala.

Clonidine adalah obat antihipertensi, efeknya disebabkan oleh stimulasi reseptor alfa 2-adrenergik presynaptic dan penghambatan pelepasan noradrenalin. Pada anak-anak dengan attention deficit hyperactivity disorder, clonidine meningkatkan toleransi frustrasi, orientasi pada tugas, dan mengurangi hipereksitabilitas. Terutama efek yang baik diamati pada kasus-kasus ketika gejala muncul pada usia dini: ada manifestasi seperti hipereksitabilitas, hiperaktif, impulsif, disinhibisi disertai dengan pelanggaran norma perilaku dan perilaku negatif yang diakui. Pada saat yang sama, clonidine memiliki sedikit efek pada gangguan perhatian dan tidak begitu berguna dalam attention deficit dengan hiperaktif tanpa hiperaktif. Dosis klonidin disarankan meningkat secara bertahap, mulai dari 0,05 mg / hari dan meningkat dengan jumlah yang sama setiap 3 hari sampai mencapai 3-5 μg / kg / hari. Dosis klonidin harian diresepkan dalam 3-4 dosis terbagi.

Clonidine juga tersedia dalam bentuk patch untuk aplikasi dermal. Dalam sebuah penelitian, ditunjukkan bahwa ketika beralih dari pemberian oral ke dosis harian transdermal, klonidin harus ditingkatkan sepertiga. Kira-kira setengah dari pasien memiliki efektivitas lebih rendah setelah 5 hari memakai. Hal ini mungkin terkait dengan periode separuh eliminasi yang lebih rendah pada anak-anak (4-6 jam) dan remaja (8-12 jam); Pada orang dewasa, itu adalah 12-16 jam. Perbaikan klinis yang signifikan dengan clonidine tidak lebih awal dari sebulan. Clonidine pada anak-anak dengan attention deficit hyperactivity disorder dapat tetap efektif selama 5 tahun. Saat penghentian pengobatan dengan klonidin, dosisnya harus dikurangi secara bertahap dalam waktu 2-4 hari untuk menghindari krisis hipertensi dan gejala penarikan - mudah tersinggung, agitasi, sakit kepala.

Efek samping clonidine yang paling umum adalah kantuk. Biasanya terjadi 1 jam setelah minum obat dan bertahan selama 30-60 menit. Biasanya, setelah 3 minggu pengobatan, toleransi terhadap sedasi berkembang. Pada penerapan dosis yang ditentukan, tekanan arteri rata-rata menurun sekitar 10%. Kira-kira 5% anak-anak dan remaja dengan gejala depresi. Komplikasi ini lebih sering terjadi bila ada kasus gangguan afektif dalam sejarah keluarga, oleh karena itu tidak disarankan meresepkan obat ini ke dalam kategori pasien ini. Kekurangan perhatian dengan hiperaktif terdeteksi pada sekitar 50% pasien dengan sindrom Tourette, dan pada 20-50% di antaranya, pemberian stimulan menyebabkan peningkatan angka. Dalam situasi ini, dan juga pada semua kasus di mana pasien tidak mentolerir stimulan karena efek samping, klonidin bisa menjadi obat pilihan.

Hunt et al. (1990) melaporkan penggunaan kombinasi klonidin dan methylphenidate pada anak-anak dengan attention deficit hyperactivity dikombinasikan dengan kelainan perilaku dan Oppositional Deficiency Disorder (OVP), yang memiliki pelanggaran terhadap norma perilaku, negatif, hiperseksitabilitas dan gangguan yang diucapkan. Menambahkan clonidine mengurangi dosis methylphenidate. Ini sangat berguna bila methylphenidate menyebabkan efek samping yang parah (misalnya, ricochet insomnia, retardasi pertumbuhan yang signifikan, atau penurunan berat badan).

Guangfincin juga digunakan dalam pengobatan anak-anak dan remaja dengan attention deficit hyperactivity, terutama bila dikombinasikan dengan tics. Seperti klonidin, guanfacin merangsang alfa-adrenoreseptor dan menyebabkan efek antihipertensi, namun berbeda dengan tindakan yang lebih selektif. Tidak seperti klonidin, guanfacine lebih banyak bertindak pada presinaptik, namun pada reseptor alfa2-adrenergik postsynaptic di korteks prefrontal. Dalam sebuah penelitian terbuka pada 10 pasien dengan attention deficit hyperactivity dan Tourette's syndrome, dosis efektif guanfacin berkisar antara 0,75 sampai 3 mg / hari, dengan dosis harian optimum untuk kebanyakan pasien adalah 1,5 mg. Meskipun tidak ada penurunan signifikan dalam attention deficit hyperactivity symptoms pada kelompok secara keseluruhan, tiga pasien menunjukkan perbaikan sedang, dan 1 mengalami perbaikan yang signifikan. Tingkat keparahan seluruh kelompok secara signifikan menurun. Efek samping yang paling umum adalah kantuk, sakit kepala, insomnia, pusing, tapi semuanya mengalami kemunduran dalam waktu 3-4 hari. Guanfacin bisa sangat berguna pada anak-anak dan remaja yang secara bersamaan kekurangan perhatian dengan hiperaktif dan kronik.

Neuroleptik

Sebagian besar penelitian membandingkan kemanjuran antipsikotik dan psikostimulan dalam pengobatan attention deficit hyperactivity telah dilakukan lebih dari 20 tahun yang lalu. Dan terutama selama penelitian ini, psikostimulan lebih efektif daripada neuroleptik. Meskipun neuroleptik memiliki efek tertentu, sebagian besar dokter menahan diri dari penggunaannya karena risiko disritinesia tardive ireversibel, sindrom ganas neuroleptik, efek buruk pada fungsi kognitif dan kemampuan belajar karena sedasi. Tetapi pada saat ini diyakini bahwa neuroleptik dengan attention deficit hyperactivity memiliki efek minimal pada fungsi kognitif, jika diresepkan dalam dosis yang cukup. Selain itu, menurut beberapa informasi, thioridazine mungkin lebih efektif daripada psikostimulan dengan attention deficit hyperactivity disorder pada anak-anak dengan keterlambatan perkembangan.

Kendati demikian, risiko tardive dyskinesia menghambat penggunaan antipsikotik tradisional dengan attention deficit hyperactivity disorder. Namun, obat generasi baru, seperti risperidone, yang ditandai dengan risiko pengembangan parkinsonisme dan tardive dyskinesia yang relatif rendah, dapat digunakan dalam manifestasi perilaku yang parah dari attention deficit hyperactivity disorder. Olanzapine antipsikotik atipikal yang baru mungkin cenderung menyebabkan komplikasi ekstrapiramidal dibandingkan risperidone, namun efektivitasnya dalam hiperaktivitas hiperitas perhatian harus dikonfirmasi dalam uji klinis.

Inhibitor Monoamine Oxidase

Penghambat monoamina oksidase non-selektif phenelzine dan tranylcypromine digunakan terutama sebagai antidepresan. Mereka dapat menyebabkan efek samping yang serius, terutama krisis hipertensi, memerlukan pembatasan dalam diet produk yang mengandung tyramine, dan juga membuat tidak mungkin menggunakan sejumlah besar obat-obatan. Karena itu, tidak satu pun dari obat ini yang tidak disarankan untuk digunakan pada anak-anak dan remaja, walaupun ada laporan tentang efikasi tranylcypromine dalam attention deficit hyperactivity disorder. Karena selegiline (deprenyl) secara selektif menghalangi MAO-B, ini lebih aman dan menyebabkan krisis hipertensi hanya jika digunakan dalam dosis besar. Obat ini paling sering digunakan saat kombinasi perhatian defisit dengan hiperaktif dan sindrom Tourette. Selegiline tersedia dalam tablet 5 mg. Dosis maksimum hariannya adalah 15 mg. Obat ini diresepkan dalam 2 dosis terbagi (pagi dan sore).

Obat-obatan dari kelompok lain digunakan untuk attention deficit hyperactivity disorder

Obat-obatan normotimik (lithium, carbamazepine dan valproic acid) tampaknya tidak memiliki efek positif pada gejala defisit perhatian utama dengan hiperaktif, namun dapat bermanfaat dalam serangan perilaku tak terkontrol atau gangguan afektif siklik. Dengan defisit perhatian idiopatik dengan hiperaktif tidak disertai kelainan lainnya, benzodiazepin dan mianserin juga tidak efektif.

[40], [41], [42], [43], [44],