Augmentin untuk sakit tenggorokan: kapan diresepkan dan jangka waktu pengobatannya

Tonsilofaringitis akut adalah peradangan pada amandel dan faring. Kondisi ini paling sering disebabkan oleh virus, yang tidak efektif melawan antibiotik dan meningkatkan risiko efek samping. Penyebab bakteri paling sering dikaitkan dengan streptokokus beta-hemolitikus grup A. Kuncinya adalah membedakan infeksi virus dari infeksi streptokokus dan meresepkan antibiotik hanya jika infeksi bakteri dipastikan atau sangat dicurigai. [1]

Diagnosis meliputi skor probabilitas klinis, seperti indeks Centor yang dimodifikasi atau FeverPAIN, dan konfirmasi laboratorium dengan tes antigen streptokokus cepat atau kultur tenggorokan. Hasil positif menunjukkan perlunya terapi antibakteri, sementara hasil negatif menunjukkan pengobatan simtomatik. [2]

Bahkan pada kasus infeksi streptokokus yang terkonfirmasi, fenoksimetilpenisilin atau amoksisilin tetap menjadi obat pilihan karena sangat tepat sasaran, efektif, dan aman. Memperluas spektrum justru meningkatkan risiko reaksi merugikan dan tidak mengurangi tingkat kegagalan pengobatan. [3]

Antibiotik memperpendek durasi sakit tenggorokan sekitar 1 hari dan mengurangi risiko komplikasi purulen dini dan komplikasi imun yang jarang terjadi, seperti demam rematik akut. Hal ini tidak berlaku untuk bentuk virus, di mana antibiotik tidak memberikan manfaat. [4]

Tabel 1. Kapan dibenarkan untuk meresepkan antibiotik untuk tonsilofaringitis akut?

Situasi	Apa yang harus dilakukan
Tes strep cepat positif atau kultur positif	Meresepkan antibiotik
Kemungkinan klinis tinggi menurut Centor atau FeverPAIN dan ketidakmampuan untuk menguji	Pertimbangkan antibiotik atau penundaan resep berdasarkan penilaian klinis
Probabilitas klinis rendah, tes negatif	Hanya terapi simptomatik
Komplikasi yang diduga, seperti abses peritonsillar	Penilaian segera dan terapi antibiotik sesuai protokol

Sumber: Pedoman praktik klinis untuk sakit tenggorokan dan faringitis streptokokus. [5]

Tempat amoksisilin plus asam klavulanat

Amoksisilin plus asam klavulanat merupakan kombinasi aminopenisilin dan inhibitor beta-laktamase. Obat ini aktif melawan strain penghasil beta-laktamase dan memperluas spektrum cakupan melebihi yang dibutuhkan untuk sakit tenggorokan streptokokus tanpa komplikasi. Oleh karena itu, untuk tonsilofaringitis streptokokus terisolasi, fenoksimetilpenisilin atau amoksisilin tetap menjadi terapi lini pertama. [6]

Kombinasi ini tepat dalam situasi klinis di mana flora campuran dengan beta-laktamase kemungkinan terlibat, seperti tonsilitis rekuren, sinusitis bakterial akut yang terjadi bersamaan, otitis media, proses stomatogenik, atau kegagalan pengobatan awal amoksisilin meskipun telah mematuhi rejimen. Pilihannya harus selalu konsisten dengan epidemiologi lokal dan prinsip-prinsip kewaspadaan antimikroba. [7]

Terapi spektrum luas belum terbukti mengurangi tingkat kegagalan pengobatan dibandingkan dengan terapi spektrum sempit pada faringitis streptokokus tanpa komplikasi, tetapi meningkatkan risiko diare dan kandidiasis. Oleh karena itu, perluasan cakupan harus dijustifikasi oleh indikasi spesifik. [8]

Jika diputuskan untuk menggunakan amoksisilin plus asam klavulanat, dosis, durasi dan fungsi ginjal dan hati harus dipatuhi secara ketat untuk meminimalkan risiko reaksi yang merugikan. [9]

Tabel 2. Obat lini pertama dan tempat amoksisilin ditambah asam klavulanat

Skenario klinis	Obat pilihan	Alternatif untuk intoleransi	Komentar
Faringitis streptokokus tanpa komplikasi yang terkonfirmasi	Fenoksimetilpenisilin atau amoksisilin	Sefaleksin atau sefadroksil untuk intoleransi tanpa anafilaksis; klindamisin atau makrolida untuk alergi sejati	Spektrum sempit lebih disukai
Tonsilitis berulang atau sinusitis bakterial akut atau otitis media bersamaan	Amoksisilin plus asam klavulanat	Sesuai indikasi, alternatif sesuai protokol lokal	Perluasan spektrum dibenarkan
Kegagalan pengobatan amoksisilin dengan kepatuhan yang dikonfirmasi	Amoksisilin plus asam klavulanat	Menurut bacaan	Singkirkan penyebab lainnya

Sumber: CDC, IDSA, pedoman resep antibiotik nasional dan regional.[10]

Regimen dosis untuk orang dewasa

Untuk dewasa dan remaja dengan berat badan 40 kg atau lebih, biasanya digunakan salah satu dari dua rejimen yang setara: 875 mg ditambah 125 mg setiap 12 jam atau 500 mg ditambah 125 mg setiap 8 jam. Pemilihan rejimen didasarkan pada tingkat keparahan infeksi, tolerabilitas, dan faktor-faktor penyerta. [11]

Terapi beta-laktam untuk faringitis streptokokus biasanya berlangsung selama 10 hari, yang mengurangi risiko kekambuhan dan komplikasi. Terapi harus diselesaikan meskipun gejala membaik lebih awal. [12]

Pada kasus yang parah, sering kambuh, atau melibatkan sinus paranasal, dosis yang lebih sering mungkin diperlukan. Keputusan dibuat oleh dokter, dengan mempertimbangkan protokol lokal dan tolerabilitas. [13]

Pada kasus gangguan fungsi ginjal, dosis disesuaikan, dan dosis 875 mg ditambah 125 mg dihindari jika laju filtrasi glomerulus di bawah 30 ml per menit. Pemantauan fungsi ginjal dan reaksi yang merugikan sangat penting terutama pada lansia. [14]

Tabel 3. Dosis dewasa saat memilih amoksisilin plus asam klavulanat

Skema	Dosis	Keserbaragaman	Durasi tipikal
Standar	875 mg ditambah 125 mg	Setiap 12 jam	10 hari
Alternatif	500 mg ditambah 125 mg	Setiap 8 jam	10 hari
Gagal ginjal, laju filtrasi glomerulus 10-30 ml per menit	500 mg atau 250 mg	Setiap 12 jam	Berdasarkan tingkat keparahan
Gagal ginjal, laju filtrasi glomerulus di bawah 10 ml per menit	500 mg atau 250 mg	Setiap 24 jam	Berdasarkan tingkat keparahan

Sumber: petunjuk resmi dan bagian penyesuaian dosis pada pasien dengan insufisiensi ginjal. [15]

Dosis untuk anak-anak

Untuk anak usia 3 bulan ke atas, dosis dihitung berdasarkan berat badan. Kisaran standar adalah 25-45 mg/kg per hari amoksisilin, dibagi menjadi 2 dosis setiap 12 jam, atau 20-40 mg/kg per hari, dibagi menjadi 3 dosis setiap 8 jam. Dosis harian maksimum tidak boleh melebihi dosis dewasa. [16]

Untuk tonsilitis berulang, rentang dosis "rendah" dapat diterima, sementara untuk infeksi saluran pernapasan atas gabungan, seperti otitis media atau sinusitis bakterial akut, rentang dosis "tinggi" sering digunakan, dengan fokus pada cakupan pneumokokus. Dokter menentukan pilihan berdasarkan data kerentanan lokal. [17]

Untuk anak-anak dengan berat badan 40 kg atau lebih, digunakan dosis dewasa. Untuk formulasi rasio tetap, bentuk sediaan yang tepat harus dipilih, dan perlu dicatat bahwa tablet dan bentuk kunyah yang berbeda tidak dapat dipertukarkan. [18]

Durasi pengobatan faringitis streptokokus pada anak-anak juga 10 hari, kecuali ditentukan lain oleh protokol setempat. Menyelesaikan pengobatan mengurangi risiko kekambuhan dan komplikasi. [19]

Tabel 4. Perkiraan dosis untuk anak berdasarkan berat badan

Berat badan	Dosis harian amoksisilin setiap 12 jam	Contoh pembagian ke dalam penerimaan
10 kg	250-450 mg per hari	125-225 mg dua kali
20 kg	500-900 mg per hari	250-450 mg dua kali
30 kg	750-1350 mg per hari	375-675 mg dua kali
40 kg dan lebih	Lihat dosis dewasa	Sesuai skema orang dewasa

Sumber: instruksi resmi dan data nasional tentang dosis pediatrik. [20]

Kontraindikasi, peringatan dan penyesuaian dosis

Kontraindikasi pada reaksi hipersensitivitas berat terhadap penisilin dan antibiotik beta-laktam lainnya, serta pada pasien dengan riwayat penyakit kuning kolestatik atau disfungsi hati yang terkait dengan penggunaan kombinasi amoksisilin dan asam klavulanat. Jika muncul tanda-tanda reaksi alergi langsung, hentikan penggunaan obat dan berikan perawatan darurat. [21]

Penyesuaian dosis diperlukan pada gagal ginjal berat. Pasien dengan laju filtrasi glomerulus di bawah 30 ml/menit tidak boleh diresepkan dosis 875 mg ditambah 125 mg. Pada pasien dengan disfungsi hati, gunakan dengan hati-hati dan pantau parameternya. [22]

Reaksi kulit yang jarang namun serius, seperti sindrom Stevens-Johnson, nekrolisis epidermal toksik, reaksi obat dengan eosinofilia dan manifestasi sistemik, serta pustulosis eksantematosa generalisata akut, perlu dipertimbangkan. Jika terjadi ruam dengan manifestasi sistemik, obat harus dihentikan. [23]

Terdapat risiko cedera hati akibat obat, yang lebih umum terjadi pada pria lanjut usia dan dengan penggunaan jangka panjang. Kerusakan ini biasanya reversibel, tetapi kasus parah dengan penyakit kuning berkepanjangan telah dilaporkan. Penting untuk mengevaluasi rasio manfaat-risiko, terutama jika tidak ada indikasi yang jelas untuk rejimen spektrum luas. [24]

Tabel 5. Siapa yang dikontraindikasikan untuk obat ini dan kapan penyesuaian dosis diperlukan?

Situasi	Tindakan
Alergi sejati terhadap penisilin atau reaksi parah terhadap beta-laktam lainnya	Jangan meresepkan
Penyakit kuning kolestatik yang sudah ada sebelumnya akibat terapi kombinasi amoksisilin/asam klavulanat	Jangan meresepkan
Laju filtrasi glomerulus di bawah 30 ml per menit	Hindari dosis 875 mg ditambah 125 mg, sesuaikan dosis
Disfungsi hati	Gunakan dengan hati-hati, pantau

Sumber: Instruksi resmi dan database tentang cedera hati akibat obat. [25]

Interaksi obat

Kombinasi ini dapat memperpanjang waktu protrombin jika digunakan bersamaan dengan antikoagulan oral. Pemantauan rasio normalisasi internasional dan, jika perlu, penyesuaian dosis antikoagulan diperlukan. [26]

Penggunaan bersamaan dengan allopurinol meningkatkan risiko ruam kulit. Kombinasi dengan probenesid tidak dianjurkan karena peningkatan konsentrasi amoksisilin. [27]

Data komprehensif mengenai dampak kontrasepsi hormonal oral terhadap efikasi beragam. Sebuah uji coba acak tidak menunjukkan efek signifikan terhadap rasio normalisasi internasional pada pasien yang menggunakan warfarin tanpa infeksi, dan tidak terdapat bukti yang cukup mengenai penurunan efikasi kontrasepsi dengan sebagian besar antibiotik, termasuk kombinasi ini. Dalam praktiknya, kontrasepsi tambahan direkomendasikan untuk diare atau muntah berat. [28]

Saat melakukan tes laboratorium, hasil positif palsu untuk tes imunologi tertentu mungkin terjadi. Hal ini perlu diperhatikan saat menginterpretasikan hasil tes. [29]

Tabel 6. Interaksi dan taktik utama

Obat atau situasi	Kemungkinan efek	Apa yang harus dilakukan
Antikoagulan oral	Perpanjangan waktu protrombin	Pemantauan dan penyesuaian dosis antikoagulan
Allopurinol	Peningkatan risiko ruam	Hindari kombinasi atau amati dengan seksama
Probenesid	Peningkatan konsentrasi amoksisilin	Jangan digabungkan
Kontrasepsi oral	Secara teoritis, penurunan efektivitas pada gangguan usus	Kontrasepsi tambahan untuk muntah atau diare

Sumber: Label obat resmi dan ulasan interaksi.[30]

Efek samping dan keamanan

Reaksi merugikan yang paling umum adalah diare, mual, nyeri perut, ruam, dan kandidiasis. Dalam kasus yang jarang terjadi, diare parah yang berhubungan dengan klostridioid dapat terjadi, sehingga memerlukan penghentian obat segera dan pengobatan khusus. [31]

Terdapat laporan cedera hati akibat obat dengan penyakit kuning kolestatik. Perubahan ini biasanya reversibel, tetapi pemulihannya dapat diperpanjang. Risikonya lebih tinggi pada lansia dan dengan penggunaan jangka panjang. [32]

Reaksi kulit yang serius, seperti sindrom Stevens-Johnson dan nekrolisis epidermal toksik, sangat jarang terjadi tetapi berpotensi berbahaya. Munculnya ruam progresif, demam, dan lesi mukosa merupakan alasan untuk segera menghentikan obat dan mencari pertolongan medis. [33]

Pada pasien dengan mononukleosis infeksiosa, penggunaan aminopenisilin sering menyebabkan ruam umum, sehingga obat ini tidak direkomendasikan dalam kasus seperti itu. [34]

Tabel 7. Reaksi yang merugikan dan tindakan pasien

Reaksi	Kekhasan	Apa yang harus dilakukan
Diare ringan	Sering	Regimen minum, observasi
Diare parah disertai darah atau demam	Jarang	Segera konsultasikan ke dokter dan hentikan penggunaan obat.
Ruam gatal, bibir bengkak, kesulitan bernapas	Jarang	Hentikan penggunaan obat segera dan hubungi layanan darurat.
Penggelapan urin, menguningnya kulit	Jarang	Hentikan meminumnya dan periksakan hati Anda.

Sumber: Label resmi dan profil keamanan.[35]

Efisiensi, durasi, pencegahan komplikasi

Pada infeksi streptokokus yang terkonfirmasi, beta-laktam mengurangi gejala dan mengurangi risiko komplikasi, termasuk demam rematik. Namun, spektrum sempit lebih disukai, karena terapi spektrum luas tidak mengurangi risiko kegagalan tetapi lebih mungkin menyebabkan efek samping. [36]

Durasi pengobatan beta-laktam oral yang direkomendasikan adalah 10 hari untuk anak-anak dan dewasa. Pengobatan tidak boleh dihentikan tanpa konsultasi, meskipun gejalanya telah mereda lebih awal. [37]

Jika terjadi kekambuhan dan kegagalan pengobatan, penting untuk mengevaluasi kepatuhan terhadap regimen, menyingkirkan kemungkinan pembawa, mempertimbangkan fokus infeksi bersamaan di sinus paranasal dan rongga mulut, dan mempertimbangkan kembali taktik dengan mempertimbangkan sensitivitas lokal. [38]

Pencegahan komplikasi meliputi permulaan pengobatan tepat waktu setelah diagnosis dipastikan dan pengobatan lengkap, sehingga mengurangi risiko abses peritonsil dan komplikasi inflamasi pasca streptokokus. [39]

Tabel 8.

Melangkah	Tindakan
1	Menilai kemungkinan klinis infeksi virus menggunakan skala dan gejala
2	Lakukan tes strep cepat dan kultur jika perlu.
3	Jika terkonfirmasi, resepkan beta-laktam sempit selama 10 hari; jika terdapat intoleransi, pertimbangkan alternatif.
4	Pertimbangkan amoksisilin plus asam klavulanat hanya bila diindikasikan dengan jelas.
5	Pantau gejala dan toleransi, selesaikan pengobatan

Sumber: CDC, NICE, IDSA. [40]

Pertanyaan yang sering diajukan

Amankah memulai rejimen kombinasi "untuk berjaga-jaga" untuk sakit tenggorokan tanpa tes?
Tidak. Sebagian besar kasus disebabkan oleh virus. Antibiotik tidak mempercepat pemulihan dari penyebab virus dan meningkatkan risiko reaksi yang merugikan. Diagnosis harus dikonfirmasi dengan tes atau kultur. [41]

Berapa hari saya harus meminumnya?
Untuk beta-laktam untuk faringitis streptokokus, dosis yang direkomendasikan adalah 10 hari untuk anak-anak dan dewasa. Tidak menyelesaikan dosis secara penuh meningkatkan risiko kekambuhan dan penyebaran infeksi. [42]

Apa yang bisa digunakan sebagai pengganti untuk alergi penisilin?
Jika tidak terjadi anafilaksis, sefaleksin atau sefadroksil dapat dipertimbangkan. Untuk alergi yang sebenarnya, klindamisin atau makrolida direkomendasikan, mengingat meningkatnya resistensi terhadap makrolida. [43]

Haruskah makrolida digunakan "hanya untuk berjaga-jaga"?
Tidak. Menggabungkan golongan obat tanpa indikasi meningkatkan risiko dan tidak meningkatkan luaran pada tonsilitis standar. Pemilihan obat harus tepat sasaran dan berdasar. [44]