Bagaimana spondilitis ankylosing remaja dirawat?

Metode non farmakologis dari ankylosing spondylitis remaja

Penekanan dalam pengobatan remaja ankylosing pasien spondylitis harus diberikan kepada belajar modus manajemen, generasi yang benar dari stereotip fungsional hati-hati dirancang latihan terapi yang kompleks (LFK) yang bertujuan untuk membatasi beban statis, mempertahankan postur tubuh yang benar, menjaga berbagai cukup gerak pada sendi dan tulang belakang. Penting untuk mengarahkan pasien melakukan latihan fisik setiap hari untuk mencegah kyphosis progresif. Kewaspadaan perlu dirawat untuk digunakan pada pasien dengan JIA yang memiliki gejala aktif (atau subakut) arthritis perifer dan / atau entesitis, LFT intensif dan, terutama, prosedur spa, sering memprovokasi eksaserbasi. Secara luas magnetik-dapat digunakan, terutama di coxitis pengobatan, elektroforesis dengan 5% lithium klorida, hyaluronidase (ligase) dan agen anti-fibrosis lainnya.

Obat untuk spondilitis ankylosing remaja

Tujuan pengobatan spondilitis ankylosing remaja:

• penekanan aktivitas inflamasi dan imunologi proses;
• relief manifestasi sistemik dan sindrom sendi;
• pelestarian kapasitas fungsional sendi;
• pencegahan atau perlambatan kerusakan sendi, kecacatan pasien;
• pencapaian remisi;
• meningkatkan kualitas hidup pasien;
• minimisasi efek samping pengobatan.

Taktik terapeutik spondilitis ankylosing remaja pada dasarnya berbeda sedikit dengan ankylosing spondylitis pada orang dewasa. Tergantung, terutama, pada spektrum manifestasi klinis penyakit pada satu atau tahap lain dari penyakit ini.

Obat antiinflamasi nonsteroid

NSAID sangat diperlukan dalam pengobatan spondilitis ankylosing remaja sebagai agen simtomatik yang dapat mengurangi dan bahkan benar-benar menghentikan manifestasi rasa sakit dan pembengkakan di persendian.

Daftar NSAID yang diizinkan untuk digunakan dalam praktik pediatrik sangat terbatas, terutama untuk anak-anak pra-sekolah, untuk siapa sebagian besar NSAID berfungsi sebagai obat "off labell".

Mengingat berbagai macam reaksi merugikan yang diinduksi oleh NSAID, preferensi harus diberikan pada kelas baru senyawa non-steroid, yang disebut inhibitor selektif COX-2. Di antara obat golongan ini, hanya nimesulide yang bisa digunakan dengan batasan usia sedikit atau tidak sama sekali, anak-anak diresepkan dengan dosis 5 mg / kg per hari. Meloxicam diperbolehkan untuk digunakan hanya pada anak-anak di atas 12 tahun dengan dosis 0,15-0,25 mg / kg per hari.

Pengobatan ini kurang beracun bagi saluran pencernaan dan ginjal dengan aktivitas antiinflamasi yang baik.

Nimesulide selanjutnya memiliki antihistaminic dan tindakan antibradikininovym adalah pengobatan pilihan untuk pasien dengan penyakit alergi bersamaan dan asma bronkial, dan itu dianggap sebagai obat patogenesis paling masuk akal karena merupakan sulfonanilides derivatif, sulfasalazine terkait. Pada pasien dengan aktivitas penyakit tinggi, akumulasi potensi anti-inflamasi inhibitor COX-2 selektif dimungkinkan dalam 2-3 minggu. Efek antiinflamasi yang diucapkan obat mungkin tidak muncul secepat dengan penggunaan indometasin atau dosis tinggi diklofenak. Namun, setelah mencapai efek terapeutik, efek antiinflamasi agen ini hampir sama dengan diklofenak. Perlu ditekankan bahwa pada beberapa pasien dengan spondilitis ankylosing remaja yang sangat aktif, dan juga pada orang dewasa dengan ankylosing spondylitis, efikasi selektif indometasin terjadi dengan respon yang tidak memadai terhadap NSAID lainnya. Beberapa pasien ini dipaksa untuk mengambil indometasin, meskipun ada yang paling tinggi dari semua NSAID, kejadian efek samping yang merugikan yang mereka timbulkan.

Indometasin diberikan pada anak-anak dengan kadar 2,5 mg / kg berat badan per hari. Dalam dosis yang sama (2,5-3 mg / kg), diklofenak juga digunakan. Dengan sukses, Anda bisa menggunakan naproxen dalam dosis 10-15 mg / kg (dalam waktu singkat untuk menekan aktivitas - 20 mg / kg) atau piroksikam (0,3-0,6 mg / kg pada anak-anak di atas 12 tahun), tanpa lupa, betapapun , tentang toksisitas gastroenterologis tinggi dari yang terakhir. NPVPI lainnya dengan JIA, sebagai aturan, tidak efektif.

Rekomendasi umum mengenai penggunaan NSAID dalam kasus JIA - orientasi terhadap pelestarian tanda-tanda aktivitas penyakit, di tempat pertama, sindrom artikular. Setelah menghentikan tanda-tanda aktivitas, pengobatan NSAID harus dilanjutkan selama 1,5-2 bulan.

Pengobatan antiinflamasi dasar spondilitis ankylosing remaja

Indikasi untuk pengangkatan obat pengubah penyakit (dasar) - pemeliharaan penyakit yang terus-menerus dengan radang sendi, enthesitis, uveitis. Cocok dan patogenetis dibenarkan adalah penggunaan obat dasar sulfasalazine dari perhitungan 30-50 mg / kg per hari (total tidak lebih dari 2 g per hari).

Untuk mencegah reaksi merugikan yang serius yang mungkin terjadi pada sebagian kecil pasien dengan kekhasan metabolik individu (jenis asetilasi lambat), dosis terapeutik harian penuh dicapai secara bertahap, dalam 1,5-3 minggu, dimulai dengan 0,25 g / hari di bawah kendali kesejahteraan umum. Dan analisis darah perifer. Hal ini diperlukan untuk menghindari penunjukan sulfasalazine pada pasien dengan IgA-nefropati, karena hal ini dapat memperburuk tingkat keparahan sindrom urin.

Dalam beberapa tahun terakhir, dengan spondilitis ankilatasi remaja, metotreksat dengan dosis 10 mg / m ² per minggu dimulai sebagai obat dasar , dan pada beberapa pasien penggunaan kombinasi sulfasalazine dan metotreksat dapat dibenarkan. Metotreksat diberikan secara oral atau intramuskular (subkutan) pada hari tetap dalam seminggu, dan rute pemberian parenteral memberi ciri tolerabilitas yang lebih baik dan khasiat yang lebih tinggi karena ketersediaan hayati yang lebih baik dibandingkan dengan pemberian oral. Penunjukan metotreksat ditunjukkan pada kasus aktivitas klinis dan laboratorium yang gigih yang resistan terhadap pengobatan, terutama yang dikombinasikan dengan radang sendi erosi pada sendi kecil kaki, uveitis berulang, dan juga pada pasien dengan IgA-nefropati. Untuk meningkatkan tolerabilitas metotreksat, asam folat juga digunakan. Pada hari pengangkatannya, disarankan untuk membatalkan NSAID (terutama diklofenak) atau untuk menurunkan dosis.

Sebagian besar pasien dengan ankylosing remaja ankilosa pengobatan dasar tidak digunakan atau karena sulfasalazine miskin tolerabilitas dan kemustahilan methotrexate penerimaan (misalnya, wabah infeksi bersamaan, penyakit virus sering, erosif gastroduodenitis) atau karena kurangnya indikasi klinis untuk sarana dasar. Pengalaman kami, konsisten dengan pendapat sebagian besar peneliti lain, menunjukkan bahwa obat-obatan dasar tidak efektif dalam cedera tulang belakang yang terisolasi (bentuk sentral yang disebut ankylosing spondylitis remaja).

Pengobatan glukokortikoid remaja ankylosing spondilitis

Kadang-kadang perlu meresepkan dan koritkosteroid dalam dosis 0,2-0,5 mg / kg per hari, setara dengan dosis tinggi NSAID. Aplikasi koritkosteroidov dibenarkan pada pasien dengan aktivitas penyakit yang tinggi panjang terus-menerus dengan pergeseran diucapkan terus-menerus parameter kekebalan humoral, serta dalam pengembangan manifestasi sistemik seperti nefropati IgA terkait atau uveitis, asalkan penggunaan NSAID dalam dosis yang cukup efektif. Pasien dengan dominasi gejala cedera dari kerangka aksial, terutama ketika menyatakan nyeri inflamasi dan kekakuan pada tulang belakang, mengurangi perjalanan pernapasan efektif aplikasi tiga hari terapi pulsa dengan metilprednisolon 15 mg / kg (diberikan sebagai satu mata pelajaran, dan perangkat lunak, misalnya, triwulan).

Yang sangat penting adalah penerapan suntikan intraartikular, serta pengenalan cotritosteroid di tempat yang paling menonjol dan tenosinovitis yang diucapkan. Untuk injeksi intraartikular, kortikosteroid dari tindakan berkepanjangan digunakan: persiapan betametason, triamsinolon, jarang metiprednisolon. Di negara-negara Eropa dan Amerika Utara, dalam praktik pediatrik, hexacetonide digunakan hampir secara eksklusif untuk injeksi intra-artikular triamcinolone, yang telah berulang kali membuktikan keunggulannya dibandingkan obat lain dalam penelitian terkontrol.

Pengobatan dengan obat anticytokine dari spondilitis ankylosing remaja

Pencarian terus-menerus untuk sarana pengobatan patogenik yang efektif untuk penyakit rematik menyebabkan pengantar dalam beberapa tahun terakhir praktik klinis obat anti-sitokin, terutama faktor nekrosis tumor (TNF-a) blocker. Infliximab, yang merupakan antibodi monoklonal terhadap TNF-a, dan ethanercept (TNF-reseptor terlarut). Mereka berhasil digunakan pada varian paling parah dari spondilitis seronegatif pada orang dewasa, obat ini sangat efektif dalam terapi spondilloarthritis yang sangat aktif pada anak-anak. Kemungkinan penggunaan obat ini secara aktif dibatasi oleh usia, karena tidak terdaftar untuk digunakan pada anak-anak dan hanya dapat ditentukan dalam situasi klinis khusus untuk mengatasi refraktori obat tanpa adanya kontraindikasi (fokus infeksi kronis, tubinfikasi, risiko tumor, dan lain-lain). Pengalaman jangka panjang dengan penggunaan infliximab pada orang dewasa dengan spondyloarthritis telah menunjukkan kemungkinan penurunan aktivitas penyakit secara persisten dan peningkatan prognosis. Infliximab diberikan dalam dosis rata-rata 5 mg / kg infus intravena pada interval 2 minggu, 4 minggu (antara infus kedua dan ketiga) dan kemudian setiap 8 minggu. Kontraindikasi terhadap penggunaan infliximab adalah fokus infeksi yang tidak sehat, terutama infeksi tuberkulosis.

Penggunaan skema pengobatan yang rasional terhadap pasien dengan spondilitis ankilosis remaja, koreksi tepat waktu dengan ketidakefektifan atau munculnya gejala baru memungkinkan untuk mencapai kontrol aktivitas proses patologis pada sebagian besar pasien dan secara signifikan memperbaiki prognosis.

Evaluasi efektivitas pengobatan spondilitis ankylosing remaja

Dalam praktik klinis, kriteria untuk efektivitas pengobatan adalah pengurangan frekuensi dan tingkat keparahan kambuhan radang sendi dan entensi, penurunan aktivitas laboratorium, dan peningkatan kapasitas fungsional yang dicapai sebagai akibat penggunaan obat. Efek penggunaan NSAID, kortikosteroid (oral dan intra-artikular), dan agen biologis terjadi dalam waktu singkat - biasanya dalam beberapa hari pertama. Sebaliknya, efek modifikasi penyakit obat dasar memenuhi syarat untuk mengharapkan tidak lebih awal dari pada 2-3 bulan masuk dengan peningkatan kemanjuran secara bertahap sebagai penumpukan obat selama penggunaan jangka panjang.

Dalam penelitian ilmiah dan uji klinis, metode khusus digunakan untuk mengevaluasi keefektifan pengobatan. Di AS pada orang dewasa menggunakan indeks gabungan BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), diperkirakan atas dasar pertanyaan dari pasien menggunakan 100-mm skala analog visual yang BASDAI lima parameter klinis: nyeri di tulang belakang, nyeri sendi, durasi, dan beratnya nyeri di tulang belakang, kelelahan, tingkat ketidaknyamanan yang timbul saat palpasi di daerah manapun. Indeks BASDAI tidak digunakan dalam menilai keefektifan pengobatan pada anak-anak karena kurangnya validasi, serta kuesioner versi khusus. Dalam praktik pediatrik dengan JIA, sebuah teknik yang dikembangkan beberapa tahun terakhir untuk JRA / JIA dapat digunakan untuk ini. Menurut metode ini, enam indikator dievaluasi:

• jumlah sendi "aktif" (pertimbangkan 75 persendian);
• jumlah sendi dengan pembatasan fungsi ( 75 sendi diperhitungkan );
• Protein ESR dan / atau C-reaktif;
• Penilaian umum aktivitas penyakit menurut dokter (VAS);
• penilaian kesejahteraan umum menurut pendapat pasien atau orang tuanya (VAS);
• Penilaian kapasitas fungsional dengan menggunakan kuisioner Kuesioner Asesmen Kesehatan Anak (CHAQ).

Dinamika indikator-indikator ini dalam proses pengobatan memberikan dasar untuk menilai tingkat keefektifan: peningkatan indeks sebesar 30% memungkinkan pengaruhnya dianggap cukup positif, 50% baik; 70% - sangat bagus

Komplikasi dan efek samping spondilitis ankylosing remaja

Spesies efek samping dari pengobatan obat berbeda dan bergantung pada kelompok farmakologi, serta produk obat spesifik yang digunakan.

Untuk spektrum efek samping, NSAID mencakup hal-hal berikut, disusun berdasarkan urutan prioritas:

• gastropati dalam bentuk dispepsia dan / atau perkembangan kerusakan akibat NSAID pada selaput lendir saluran gastrointestinal atas, sebagian besar karakteristik indometasin, asam asetilsalisilat, piroksikam, diklofenak;
• hepatotoksisitas, yang dimungkinkan dengan penggunaan NSAID, lebih sering diclofenak;
• nefrotoksisitas, yang dihadapi dengan penggunaan NSAID, termasuk inhibitor selektif COX-2;
• myelotoxicity, karakteristik fenilbutazon, indometasin;
• Reaksi SSP yang merugikan diamati dengan penggunaan asam asetilsalisilat, indometasin, dan kadang-kadang ibuprofen;
• peningkatan chondrodestruction, karakteristik indometasin.

Efek samping yang paling penting dari sulfasalazine dan metotreksat adalah hepatotoksisitas potensial, serta karakteristik efek samping istimewa dari keseluruhan kelompok antimetabolit, yang bergantung pada karakteristik individu dari pasien individual. Dengan penggunaan methotrexate, reaksi dispepsia terjadi, frekuensi yang meningkat seiring dengan lama asupan obat meningkat.

Penggunaan agen biologis, terutama TNF-blocker modern, dikaitkan dengan risiko tinggi terkena infeksi oportunistik, serta risiko hipotetis untuk meningkatkan frekuensi neoplasma.

Untuk mencegah pengembangan komplikasi dan bagian penting dari reaksi yang merugikan, membantu kepatuhan terhadap rekomendasi mengenai indikasi dan dosis obat-obatan, serta pemantauan efek samping.

Kesalahan dan janji yang tidak masuk akal

The kesalahan pengobatan yang paling umum juvenile ankylosing spondylitis kekhawatiran pengangkatan dibenarkan glukokortikosteroid untuk pengembangan hiperkortisolisme eksogen (paling sering pada situasi ketika diagnosis keliru ditafsirkan sebagai rheumatoid arthritis). Kadang obat dasar digunakan secara tidak masuk akal jika terjadi overdiagnosis spondilitis pada pasien radang sendi dan patologi tulang belakang yang sifatnya tidak reumatik. Lesi terisolasi dari kerangka aksial dengan spondilitis ankylosing remaja yang andal juga tidak cukup dasar untuk pengobatan dasar, karena titik utama penerapan tindakan patogenetik obat ini adalah radang sendi dan radang sendi. Konsekuensi serius dapat menyebabkan penggunaan fisioterapi dan balneoterapi aktif pada pasien dengan sindrom artikular dan sindrom artikular aktif. Meremehkan penyakit bersamaan sebelum penunjukan pengobatan imunosupresif dengan agen metotreksat dan biologis penuh dengan komplikasi yang berpotensi berbahaya.

Metode pembedahan untuk pengobatan spondilitis ankylosing remaja

Menurut kearifan konvensional, onset spondilokarthritis remaja menyebabkan prognosis yang tidak menguntungkan untuk lesi destruktif persendian, terutama sendi pinggul. Dalam hal ini, pada 20-25% pasien dengan spondilitis ankilosa remaja di masa dewasa, ada kebutuhan untuk endoprostesi sendi besar.

Pada anak-anak masa kanak-kanak dengan kontraktur sendi panggul tetap, metode pengobatan dengan operasi traumatik rendah dapat berhasil diterapkan - myoaductophasciotomy, penggunaan sistem pengalih perhatian, yang memungkinkan peningkatan fungsi dan menunda penerapan endoprostetis.

Perkiraan

Prognosis untuk kehidupan dan pelestarian kemampuan fungsional jangka panjang pada umumnya menguntungkan. Ketika besar berusia remaja ankylosing spondylitis, sebagai suatu peraturan, sudah menyebabkan dewasa kecacatan dapat penghancuran sendi pinggul, yang membutuhkan artroplasti atau ankilozirovaniya sendi intervertebralis serviks. Kerusakan mata jarang memiliki efek samping; Aortitis memperburuk prognosis dan bisa menjadi penyebab kematian, yang sangat jarang terjadi. Pada lethality dengan spondilitis ankylosing remaja mempengaruhi amyloidosis, dalam hal ini, pengobatan peradangan aktif yang tepat waktu dan tepat menjadi sangat penting.

Kemungkinan cara evolusi spondilitis ankylosing remaja dan prognosisnya harus dianggap sebagai rheumatologi pediatrik untuk bimbingan kejuruan dan rehabilitasi sosial remaja. Dengan pasien yang lebih tua dan orang tua mereka, disarankan untuk mendiskusikan masalah basis genetik penyakit ini sebagai faktor risiko bagi keturunan masa depan. Menurut data literatur, risiko bahwa ayah heterozigot HLA-B27 akan menularkan penyakitnya kepada anak laki-laki tidak lebih dari 5%, dan anak perempuannya - bahkan lebih sedikit lagi. Pengawasan medis jangka panjang yang sistematis dengan kontrol indikator laboratorium dan koreksi pengobatan secara tepat waktu memungkinkan untuk secara signifikan mengurangi risiko komplikasi spondilitis ankilatasi remaja dan memperbaiki prognosis.

[1], [2], [3]