Kaki menjuntai unilateral: penyebab, gejala, diagnosis

Kaki jatuh unilateral dapat berasal dari perifer atau sentral, dan dari keadaan ini perlu dipertimbangkan berbagai penyebab kondisi ini. Pertanyaan mendasar - perifer atau sentral - tidak selalu mudah dipecahkan. Banyak pasien telah menjalani perawatan konservatif atau bahkan pembedahan untuk herniasi diskus intervertebralis, meskipun pada kenyataannya ada monoparesis sentral akibat stroke iskemik atau kelumpuhan kaki yang disilangkan.

I. Perifer:

1. Neuropati kompresi (kelumpuhan silang pada tungkai)
   1. Lesi inflamasi atau neoplastik pada permukaan luar kaki dan kista Baker pada sendi lutut.
      1. Cedera traumatis pada saraf peroneal.
   2. Kelumpuhan iatrogenik akibat injeksi intramuskular yang tidak tepat.
      1. Hernia diskus (radikulopati L5)
2. Neuropati diabetes dan alkoholik.
3. Sindrom arteri tibialis anterior.

II. Pusat:

1. Infark iskemik dan tumor otak.
2. Paresis pasca-iktal.

Gejala-gejala berikut akan membantu membedakan antara lesi sentral dan perifer:

Sirkumduksi (gerakan melingkar pada tungkai) akibat peningkatan tonus ekstensor menunjukkan paresis sentral, yang sudah dapat diamati saat pasien memasuki ruang praktik. Mengangkat tungkai secara berlebihan menunjukkan paresis perifer.

Tingkat refleks: refleks Achilles yang tinggi diamati dengan kerusakan pada jalur motorik sentral, penurunan atau tidak adanya refleks menunjukkan gangguan pada lengkung refleks perifer. Ketika saraf peroneal terpengaruh atau lesi terbatas pada akar L5, tidak perlu mengharapkan perubahan refleks. Respons ekstensi plantar mungkin tidak ada atau tidak jelas dengan foot drop sentral.

Yang lebih sulit untuk dinilai adalah:

Tonus otot yang sering kali normal dan tidak mengikuti pola yang diharapkan, dengan peningkatan yang menunjukkan adanya keterlibatan sentral dan penurunan yang menunjukkan adanya keterlibatan perifer. Atrofi otot yang tidak diharapkan terjadi pada foot drop akut.

Distribusi gangguan sensorik, jika ada. Aturan dasarnya adalah bahwa gangguan tipe "stocking" unilateral lebih merupakan karakteristik lesi sentral, dibandingkan dengan tipe gangguan segmental perifer yang sudah dikenal.

Tentu saja, elektromiografi dan pengujian kecepatan konduksi saraf sangat membantu. Namun, dalam banyak kasus, solusi dapat ditemukan atau disarankan tanpa pengujian tambahan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

I. Kaki jatuh dari asal perifer

Jika sifat perifer lesi sudah diketahui, maka untuk menentukan levelnya perlu dinilai apakah penurunan kaki dan jari kaki terisolasi atau apakah ada kelemahan pada otot lain. Pertanyaan yang sama dapat dirumuskan dengan cara lain: apakah lesi terbatas pada saraf peroneal atau meluas ke saraf tibialis. Dengan demikian, lesi otot yang dipersarafi oleh satu akar lumbal atau dua akar yang berdekatan dapat diketahui bahkan sebelum EMG, tetapi ini memerlukan pemeriksaan terperinci dan pengetahuan anatomi. Evaluasi timbulnya penyakit - akut atau bertahap - juga sangat berguna (lihat di bawah).

Diagnosis diferensial mencakup kondisi berikut:

Neuropati kompresif

"Kelumpuhan kaki bersila." Ini adalah neuropati kompresi saraf peroneal, termasuk cabang superfisial dan profunda, yang disertai gangguan sensorik seperti parestesia kesemutan dan hipoestesia. Meskipun penyebabnya adalah tekanan berulang pada saraf peroneal tepat di bawah lutut pada orang yang memiliki kebiasaan duduk dengan kaki bersilang, timbulnya kelemahan biasanya akut. Riwayat yang terperinci diperlukan. Sindrom yang sama berkembang dengan jongkok paksa yang berkepanjangan. Pengujian kecepatan konduksi saraf mengonfirmasi diagnosis dengan mengungkapkan blok konduksi di lokasi cedera.

Ada pasien yang rentan terhadap kelumpuhan kompresi, dan kondisi ini mungkin bersifat familial ("kelumpuhan kompresi"). Perlu ditanyakan tentang kasus serupa kelemahan sementara akut, misalnya, yang terjadi dengan kerusakan saraf ulnaris. Agar tidak melewatkan kasus yang sangat langka ini, perlu untuk mengklarifikasi riwayat keluarga, disarankan untuk mempelajari kecepatan konduksi saraf lain untuk mendeteksi perlambatan umum kecepatan konduksi. Jika memungkinkan, periksa kerabat pasien.

Lesi inflamasi atau neoplastik pada aspek lateral tungkai dan kista Baker pada sendi lutut. Saraf peroneus dapat terpengaruh oleh proses inflamasi atau neoplastik pada aspek lateral tungkai (neuropati kompresi-iskemik pada saraf peroneus komunis Guillain de Seza-Blondin-Walter; kelumpuhan profesional pada penggali umbi tulip). Sindrom ini biasanya memanifestasikan dirinya dengan nyeri di sepanjang aspek lateral tungkai dan kaki, hipoestesia di area persarafan saraf dan kelemahan kelompok otot peroneus. Neuroma atau kista Baker pada sendi lutut merupakan penyebab langka lainnya dari kerusakan saraf ini. Langkah diagnostik pertama adalah menetapkan tingkat lesi yang dekat dengan kepala fibula melalui pemeriksaan neurologis dan pengujian kecepatan konduksi saraf. Pemeriksaan sinar-X dan ultrasonografi biasanya wajib dilakukan, tetapi metode tambahan ini dapat diterapkan dengan benar hanya jika lokalisasi ditetapkan secara klinis.

Cedera traumatik pada saraf peroneal

Segala jenis cedera lutut atau fraktur fibula proksimal dapat mengakibatkan kerusakan pada saraf peroneal, dan dalam kasus ini diagnosisnya mudah dilakukan. Sebaliknya, cedera kompresi pada saraf akibat gips sering kali terlewatkan oleh dokter yang tidak memperhatikan keluhan pasien berupa parestesia dan nyeri pada punggung kaki antara jari kaki pertama dan kedua, atau kelemahan ekstensi jari kaki pertama (neuropati peroneal).

Kelumpuhan iatrogenik akibat injeksi intramuskular yang tidak tepat. Contoh lain dari cedera iatrogenik adalah injeksi intramuskular yang tidak tepat ke daerah gluteal. Pembagian saraf skiatik menjadi cabang-cabang utamanya, saraf peroneal dan tibialis, terkadang terjadi cukup tinggi sehingga hanya saraf peroneal yang terpengaruh. Sekitar 10% pasien tidak mengalami parestesia atau nyeri selama atau segera setelah injeksi, dan timbulnya kelemahan mungkin tertunda. Ada cara sederhana untuk membedakan cedera pada tingkat akar lumbal dari gangguan sepanjang jalur saraf skiatik. Akar lumbal tidak membawa serat simpatis untuk menginervasi kelenjar keringat. Mereka meninggalkan sumsum tulang belakang tidak lebih rendah dari tingkat L-2, dan bergabung dengan saraf skiatik hanya di panggul, tempat mereka pergi ke pinggiran. Tidak adanya keringat di area yang dipersarafi oleh saraf skiatik atau cabang-cabangnya dengan jelas menunjukkan cedera perifer.

Hernia diskus

Kaki yang jatuh ke samping mungkin merupakan akibat dari herniasi diskus. Timbulnya penyakit ini tidak selalu tiba-tiba dan menyakitkan, dan adanya ketegangan pada otot punggung dan tanda Lasegue positif tidaklah wajib. Jika hanya akar lumbal kelima yang terpengaruh (radikulopati L5), refleks lutut dapat dipertahankan, meskipun semua gejala di atas ada. Namun, otot-otot yang dipersarafi oleh akar kelima tidak identik dengan yang dipersarafi oleh saraf peroneal. Kondisi-kondisi ini dapat dibedakan berdasarkan pemeriksaan menyeluruh dan pengetahuan tentang anatomi.

Neuropati diabetes dan alkoholik

Terakhir, perlu disebutkan bahwa ada beberapa kasus polineuropati, ketika pasien hanya mengalami foot drop unilateral, sementara kerusakan saraf lainnya bersifat subklinis. Hal ini terlihat pada diabetes melitus dan alkoholisme kronis. Dalam kasus ini, setidaknya ada penurunan refleks Achilles bilateral.

Sindrom kotak otot (sindrom arteri tibialis anterior)

Nama sindrom ini merujuk pada kerusakan iskemik pada otot-otot ekstensor panjang kaki dan jari-jari kaki (otot tibialis anterior dan ekstensor digitalis komunis). Otot-otot ini terletak di saluran sempit yang dibentuk di bagian dorsal oleh permukaan anterior tibia dan di bagian ventral oleh fasia yang kencang. Beban yang berlebihan pada otot-otot ini dapat menyebabkan pembengkakan edematous. Karena fasia membatasi ruang, pembengkakan menyebabkan kompresi kapiler dan, akhirnya, nekrosis iskemik otot bersama dengan kerusakan iskemik pada saraf tibialis anterior. Mekanisme serupa (pembengkakan dan iskemia jaringan otot) diamati dengan ketegangan otot yang berlebihan, misalnya, selama pertandingan sepak bola atau selama berjalan lama.

Pada pemeriksaan, terlihat pembengkakan yang menyakitkan di daerah pretibial, diikuti oleh kelemahan ekstensi, yang meningkat menjadi kelemahan total dalam beberapa jam. Biasanya, tidak ada denyutan di arteri dorsal kaki. Diagnosis harus ditegakkan sebelum timbulnya kelumpuhan otot, karena hanya perawatan bedah yang efektif - diseksi fasia yang luas untuk dekompresi.

Plexopathy lumbal juga dapat menyebabkan foot drop.

II. Kaki jatuh dari asal pusat

Beberapa lesi kortikal dan subkortikal yang dijelaskan dapat menimbulkan gejala foot drop.

Infark iskemik dan tumor otak

Onset akut menyiratkan perkembangan infark iskemik, sedangkan perkembangan kronis merupakan ciri khas tumor otak. Kadar tekanan darah dapat menyesatkan, karena pasien hipertensi juga dapat mengembangkan tumor otak primer atau metastasis. Di sisi lain, sakit kepala dan gangguan kognitif mungkin hanya terjadi pada tahap akhir pertumbuhan tumor otak. Oleh karena itu, kedua alternatif harus selalu dipertimbangkan dan, jika memungkinkan, neuroimaging harus dilakukan. Dengan mempertimbangkan pilihan pengobatan, tindakan ini sepenuhnya dapat dibenarkan.

Paresis pasca iktal

Kelemahan sementara apa pun mungkin merupakan fenomena pascaparoksismal dalam kasus-kasus di mana kejang epilepsi (parsial atau menyeluruh) belum dikenali. Dalam kasus-kasus ini, kadar kreatin kinase serum sering kali meningkat. Tanda-tanda fokal selama atau setelah kejang harus mendorong pencarian yang cermat untuk lesi yang menempati ruang atau lesi vaskular di otak. Pencarian aktivitas epilepsi pada EEG diperlukan.