Cedera pada saraf perifer: gejala, pengobatan

Cedera saraf perifer adalah, menurut pendapat penulis yang berbeda, dari 1,5 sampai 3,5% dari total trauma pada masa damai, dan karena kehilangan kemampuan untuk bekerja, ia menempati salah satu tempat pertama dan sering menyebabkan kecacatan parah pada pasien pada hampir 65% kasus.

Pembedahan luka dan penyakit pada sistem saraf perifer sebagai bagian bedah saraf restoratif menjadi sangat penting pada zaman kita, terutama karena peningkatan luka, termasuk lalu lintas di dalam negeri, lalu lintas darat, dan luka tembak, dengan peningkatan jumlah lesi pada saraf perifer, dikombinasikan , serta lesi iatrogenik. Pada saat yang sama, banyak pasien dengan luka dan penyakit pada sistem saraf perifer tidak selalu menerima perawatan medis yang tepat waktu dan berkualitas, yang menyebabkan kecacatan mereka yang gigih (sesuai dengan berbagai data dalam 28-75% kasus). Mayoritas pasien ini adalah orang-orang dengan usia sehat.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Apa yang menyebabkan cedera saraf perifer?

Trauma saraf pada tungkai atas muncul di sepertiga bagian bawah lengan bawah dan tangan (hampir 55% dari semua lesi pada anggota tubuh bagian atas), dengan sekitar 20% di antaranya disertai luka beberapa saraf. Kerusakan di daerah aksila dan sepertiga bagian atas bahu, terhitung hanya 6% dari semua luka, seringkali (hampir separuh waktu) disertai dengan kerusakan pada dua atau lebih saraf. Untuk ekstremitas bawah, area risiko adalah daerah sepertiga bagian bawah paha - sepertiga bagian atas shin, yang menyumbang hampir 65% dari semua cedera saraf perifer.

Sampai sekarang, klasifikasi seragam cedera saraf perifer yang umum diterima belum dikembangkan. Sebagian besar klasifikasi cedera pada batang saraf perifer berbeda secara signifikan baik dalam bentuk dan konten dari skema klasifikasi cedera lainnya, misalnya sistem muskuloskeletal.

Sifat cedera saraf perifer:

• rumah tangga;
• produksi;
• pertempuran;
• transportasi;
• iatrogenik.

Gejala cedera saraf

Bila pemeriksaan neurologis menunjukkan karakteristik gejala cedera saraf:

• Gangguan sensitivitas (dari anestesi di zona persarafan yang sesuai dengan kerusakan total pada batang saraf, ke hyposthenic atau paresthesia dengan luka parsial).

Skema penilaian kelainan sensitivitas:

1. S0 - anestesi di daerah otonom persarafan;
2. S1 - sensasi rasa sakit yang tidak terdefinisi;
3. S2 - hyperpathia;
4. S3 - hypoesthesia dengan penurunan hiperpathy;
5. S4 - hipoestesia moderat tanpa hiperpathy;
6. S5 sensitivitas nyeri normal

• Pelanggaran kekuatan otot (dalam bentuk pengembangan paresis perifer dan kelumpuhan, masing-masing, persarafan saraf).

Skema evaluasi kekuatan otot

1. M0 - tidak adanya kontraksi otot (kelumpuhan);
2. M1 - kontraksi otot lemah tanpa tanda-tanda gerakan yang meyakinkan pada persendian;
3. M2 - gerakan asalkan beban anggota badan diangkat;
4. MZ - gerakan dengan mengatasi berat tungkai;
5. M4 - gerakan dengan mengatasi resistensi tertentu;
6. M5 - pemulihan klinis lengkap.

• Pelanggaran piala otot dan kulit di daerah saraf yang rusak.

Dalam beberapa kasus, cedera saraf perifer didefinisikan sakit (nyeri dari batang saraf dengan iradiasi di zona kehadirannya persarafan gejala Tinel - karakter linu menjalar di sepanjang batang saraf di pokalachivanii lokasi cedera, dan kadang-kadang pengembangan sindrom nyeri kompleks dari jenis amputasi sindrom nyeri atau sindrom nyeri regional kompleks tipe 2 dengan perkembangan kausalgia). Seringkali, sindrom nyeri disertai dengan kerusakan parsial pada saraf, terutama bagian medial dan tibialis saraf skiatik.

Di antara cedera saraf perifer kelompok khusus tapi keparahan, fitur klinis dan pengobatan menempati cedera pleksus brakialis. Paling sering mereka disebabkan oleh traksi dari batang saraf, seperti jatuh dari sepeda di dislokasi sendi bahu, dan sebagainya. N. Salah satu deskripsi pertama dari gambaran klinis dari pleksus brakialis cedera milik II Pirogov dan "Prinsip operasi militer" (1866), Duchenn (1872) menggambarkan kerusakan pada batang utama pleksus brakialis atas, dan Erb (1874), penjelasan lebih rinci dari jenis kerusakan atas dasar studi klinis dan elektrofisiologi sampai pada kesimpulan bahwa yang paling umum Tempat pecah dalam kasus seperti itu adalah situs di persimpangan saraf tulang belakang C5-C6 (titik Erba). Untuk cedera pleksus brakialis lendir Duchenne-Erba (sebaiknya disfungsi supraskapula, aksila, saraf musculocutaneous dan sebagian radial) yang paling karakteristik paresis atau kelumpuhan otot-otot bahu dan lengan atas sehubungan dengan fungsi yang tersimpan dari lengan bawah dan tangan otot dan gangguan sensorik di daerah persarafan C5 -C6.

Gejala kerusakan pada barel bawah dijelaskan Dejerine-Klumpke (1885), mencatat pertama bahwa sindrom Horner dikaitkan dengan kerusakan pada toraks saraf simpatis pertama spinal atau cabang-cabangnya. Tidak seperti jenis atas, brakialis jenis cedera pleksus Dejcrine-Klumpke (sebaiknya disfungsi ulnar dan saraf median) ditandai paresis dan kelumpuhan otot di ekstremitas distal (lengan, pergelangan tangan) dan gangguan sensitivitas di daerah persarafan C7, C8 Th1.

Selain tipe klasik ini, varian total kerusakan pada pleksus brakialis terisolasi.

Ada beberapa tingkat kerusakan pada pleksus brakialis:

• Saya tingkat - kerusakan preganglionik akar pleksus brakialis;
• Tingkat II - kerusakan saraf tulang belakang:
  • dengan perubahan retrograde yang diucapkan sampai ke anterior anterior sumsum tulang belakang;
  • dengan perubahan retrograde kecil;
• III - kerusakan pada batang, bundel atau cabang panjang pleksus brakialis.

Diagnosis cedera saraf perifer

Diagnosis cedera saraf didasarkan pada pemeriksaan menyeluruh, termasuk: keluhan pasien, anamnesis dengan klarifikasi wajib mengenai keadaan luka, pemeriksaan menyeluruh terhadap pasien dan lokasi cedera (kemungkinan kerusakan pada batang saraf dengan mempertimbangkan topik cedera), pemeriksaan neurologis dan metode penelitian tambahan.

Di antara metode diagnostik tambahan kerusakan pada saraf perifer, metode elektrofisiologis memainkan peran utama. Metode yang paling informatif dari penyelidikan fungsi sistem neuromuskuler studi membangkitkan potensi (BP) dari saraf dan otot, electroneuromyography (electroneuromyographic), intramuskular elektromiografi (EMG), pendaftaran somatosensori membangkitkan potensi (SSEP), yang disebabkan oleh potensi simpatik kulit (VSKP). Untuk mengevaluasi penggunaan fungsi saraf motorik faktor-faktor seperti periode latency, amplitudo M-respon (yang mungkin timbul di otot selama stimulasi listrik saraf motorik), laju konduksi eksitasi (PWV). Untuk menilai fungsi sensitivitas saraf perifer, metode penentuan SLE dengan stimulasi antidromik atau ortodromik digunakan.

Radiografi tulang dilakukan dalam kasus kecurigaan fraktur, kompresi saraf dengan kalus atau pelat logam, dengan adanya dislokasi. Selain itu, penggunaan metode ini dibenarkan untuk mengklarifikasi tingkat konsolidasi fragmen tulang, yang dalam banyak kasus menentukan taktik konservatif dan bedah.

MRI sebagai metode yang sangat informatif penelitian yang digunakan hanya dalam kasus-kasus diagnosa sulit tertentu, lesi bahu dan pleksus lumbosakral, saraf siatik dan dalam proses diagnosis diferensial dari lesi sumsum tulang belakang dan ini lainnya. Untuk MRI diagnostik memiliki konten informasi yang luar biasa dibandingkan dengan metode lain karena memungkinkan untuk memvisualisasikan akar langsung spinal mengidentifikasi meningocele traumatis, yang dihasilkan dari pemisahan akar saraf tulang belakang, tingkat keparahan proses tulang belakang atrofi, dan mengelilingi kondisi otot, yang dipersarafi oleh saraf tunggal atau pleksus pada umumnya.

[7]

Pengobatan cedera saraf perifer

Merender bantuan untuk korban dengan trauma saraf perifer membuat tahap demi tahap. Pada tahap perawatan medis darurat untuk pasien dengan cedera saraf perifer, standar perawatan Organisasi adalah transportasi mendesak korban ke institusi medis (pusat trauma, traumatologi, departemen bedah, departemen polytrauma). Optimal untuk cedera terisolasi dari saraf perifer adalah rawat inap pasien segera di departemen bedah bedah atau bedah saraf khusus.

Kegiatan utama yang harus dilakukan pada tahap perawatan medis darurat:

1. Inspeksi dan evaluasi sifat dan tingkat kerusakan, termasuk cedera terkait.
2. Penilaian kondisi umum korban.
3. Berhenti berdarah
4. Imobilisasi anggota badan yang rusak (tungkai).
5. Dengan adanya indikasi - pengenalan obat penghilang rasa sakit, lakukan tindakan anti-syok dan resusitasi.

Jika terjadi kesulitan dalam melakukan pemeriksaan neurologis, trauma pada saraf perifer harus dicurigai jika ada: kerusakan pada pembuluh utama, trauma motorik (kerusakan pada pleksus brakialis), patah tulang panggul dan tulang selangka.

Di lembaga medis non-inti melakukan intervensi bedah saraf pada saraf perifer yang tidak tepat. Pada tahap ini, perlu untuk menyingkirkan lesi bersamaan; membuat diagnosis pendahuluan; melakukan resusitasi pada aktivitas anti-syok; mencegah pengembangan komplikasi infeksi (melakukan perawatan bedah primer, meresepkan terapi antibakteri); untuk melakukan intervensi secara definitif menghentikan perdarahan dan melumpuhkan fraktur; dalam kasus cedera perifer dan cedera pleksus yang tertutup, tunjuk pengobatan restoratif dan pastikan pemantauan elektroneuromiografi rutin (minimal 1 kali setiap 2-4 tahun) terhadap kualitas pemulihan sistem neuromuskular.

Dalam profil rumah sakit bedah saraf itu diperlukan untuk mengangkut pasien tanpa gangguan pernapasan dan dengan hemodinamik yang stabil. Di rumah sakit bedah mikro atau bedah saraf khusus, penilaian terperinci mengenai kondisi neurologis harus dilakukan, lesi neurologis saraf perifer dan / atau pleksus harus ditentukan, ENMG dilakukan untuk menilai tingkat kehilangan fungsi dan penentuan tingkat lesi tertutup yang terperinci. Setelah pemeriksaan perlu dilakukan diagnosis yang akan mencerminkan sifat, jenis dan tingkat kerusakan, jenis dan lokalisasi lesi bersamaan, gejala neurologis, komplikasi.

Perawatan bedah untuk cedera saraf perifer harus dilakukan secepat kondisi pasien memungkinkan. Untuk menghindari kesalahan teknis pada tahap pengobatan bedah lesi trauma saraf perifer, Anda harus memiliki kondisi tertentu, tanpa yang operasi pada batang saraf merupakan kontraindikasi (kehadiran seorang profesional yang memiliki keterampilan teknik bedah mikro dengan pengetahuan yang sempurna anatomi topografi saraf perifer yang dapat memberikan diagnosis yang akurat dari sifat, tingkat dan tingkat kerusakan saraf, adanya peralatan mikrosurgis, peralatan, bahan jahitan yla, alat untuk elektroda intraoperatif untuk gnostik).

Dalam kasus kerusakan terbuka pada saraf perifer, jahitan saraf selama perawatan bedah awal (PXO) optimal jika kondisi di atas ada untuk ini. Dengan tidak adanya kondisi ini, intervensi bedah harus dilakukan sesegera mungkin (sebaiknya sampai dua minggu atau, dalam kasus yang ekstrim, dalam bulan pertama setelah cedera).

Dengan lesi tertutup, rujukan awal pasien ke institusi medis khusus, perawatan pemulihan konservatif intensif dan pemantauan konstan dalam dinamika dengan kontrol ENMG wajib dianjurkan. Dengan tidak adanya tanda-tanda pemulihan fungsi saraf selama 4-6 minggu atau jika terjadi pemulihan yang tidak efektif terhadap terapi intensif dalam periode 3-6 bulan (tergantung pada data klinik dan data ENMG) intervensi bedah di departemen khusus dianjurkan.

Dengan kerusakan terisolasi pada saraf perifer dan pleksus, sebagai aturan, tidak ada kesulitan dalam mendiagnosis dan kualitas perawatan untuk pasien sepenuhnya bergantung pada penentuan taktik pengobatan dan dukungan teknis yang optimal. Kesesuaian dengan kondisi dasar saat memberikan perawatan kepada pasien dengan luka saraf memungkinkan kita menyelesaikan masalah perawatan bedah pada waktu optimal - 14 hari pertama (atau bahkan 12 jam pertama) dengan luka terbuka dan 1-3 bulan dengan cedera saraf perifer tertutup. Pada saat yang sama, yang paling memadai harus dipertimbangkan. Membantu dalam kondisi departemen bedah bedah dan mikrosurgical khusus.

Dengan gabungan luka saraf perifer, kualitas perawatan untuk pasien tergantung pada jenis lesi dan tingkat keparahan kondisi pasien. Bila fraktur tertutup tulang dan dislokasi dengan kerusakan serentak pada saraf perifer ditunjukkan:

1. Dengan reposisi tertutup (reposisi) - terapi regeneratif, observasi dan ENMG dalam dinamika. Dengan tidak adanya tanda-tanda pemulihan fungsi saraf (pemulihan yang tidak efektif) dengan perawatan restoratif intensif, intervensi bedah di departemen khusus pada waktu 1-3 bulan (tergantung pada data klinik dan ENMG) ditunjukkan.
2. Dengan reposisi terbuka (reposisi) - revisi saraf selama operasi dengan taktik berikutnya, tergantung pada temuan operasionalnya. Dengan kerusakan pada tendon dan saraf, intervensi bedah rekonstruktif satu langkah harus dianggap optimal untuk mengembalikan integritas struktur anatomis ini. Dengan kerusakan saraf dan pembuluh darah, juga diinginkan untuk melakukan intervensi bedah rekontruksi satu tahap.

Pasien semacam itu harus dibawa ke departemen khusus dan dioperasi sesegera mungkin, pertama-tama, untuk mengembalikan sirkulasi normal tungkai. Pertanyaan intervensi pada saraf perifer dalam kasus ini harus dipecahkan tergantung pada kompleksitas intervensi operasi, durasi dan keadaan somatik pasien.

Kompleks, terutama dalam rencana diagnostik, sekelompok pasien dengan cedera sendi perifer setia pada pasien yang membutuhkan perawatan medis mendesak untuk indikasi vital mereka. Ini adalah korban yang, selain luka pada pleksus dan batang saraf individu, memiliki luka pada tengkorak dan otak, organ dalam, pembuluh darah utama, beberapa patah tulang. Mereka membutuhkan bantuan reanimasi baik di lokasi acara maupun selama evakuasi. Laman NOR dalam kasus ini memiliki pengangkutan korban yang tepat waktu ke institusi medis khusus sesuai dengan lokalisasi kerusakan yang dominan. Dan periode awal pengobatan untuk pasien dalam kelompok ini terutama dilakukan dengan tindakan resusitasi. Trauma yang menyertai pleksus dan batang saraf individu biasanya menarik sedikit perhatian dokter dan oleh karena itu sering tidak didiagnosis. Namun, bahkan cedera saraf yang didiagnosis tidak dapat dilakukan karena tingkat keparahan kondisi pasien. Optimal adalah rawat inap pasien tersebut di departemen atau rumah sakit polytrauma di bawah pengawasan spesialis berpengalaman dari berbagai kualifikasi, termasuk ahli bedah saraf.

Kelompok korban kompleks lainnya adalah pasien dengan lesi iatrogenik pada saraf perifer. Mengingat sebagian besar pasien ini memerlukan perawatan khusus yang mendesak karena kemungkinan pengembangan perubahan ireversibel pada batang saraf, bersamaan dengan tindakan pencegahan dan kewaspadaan syaraf wajib petugas medis, disarankan untuk mengirim pasien ini ke institusi bedah saraf khusus sesegera mungkin.

Kontraindikasi intervensi neurosurgical pada cedera saraf perifer:

• shock, gangguan pernapasan dan sistem kardiovaskular;
• pengembangan komplikasi infeksi pada lokasi luka atau akses bedah yang dicurigai.
• Tidak adanya kondisi untuk melakukan intervensi bedah pada saraf perifer,

Indikasi mutlak intervensi neurosurgical adalah;

• luka terbuka dari saraf perifer dengan kerusakan fungsi yang lengkap;
• Lesi tertutup akibat fraktur tulang, jika terjadi reposisi terbuka (perlu dilakukan pemeriksaan batang saraf yang sesuai);
• luka injeksi saraf perifer dengan sediaan obat agresif (kalsium klorida, cordiamin);
• penurunan progresif dalam fungsi batang saraf dalam kasus peningkatan edema, kompresi, atau hematoma.

Indikasi relatif intervensi neurosurgical adalah:

• kerusakan pada saraf perifer, yang disertai dengan hilangnya sebagian fungsinya;
• luka injeksi saraf perifer dengan obat non-agresif;
• luka tertutup iatrogenik saraf perifer;
• traksi dan luka traumatik tertutup lain dari saraf perifer;
• kerusakan pada saraf perifer, yang disertai dengan defek yang signifikan (terutama untuk tujuan melakukan intervensi ortopedi rekonstruktif);
• trauma saraf perifer akibat cedera listrik.

Operasi dengan luka saraf

Persyaratan utama untuk akses bedah adalah kemungkinan pandangan saraf yang cukup pada tingkat kerusakan pada arah proksimal dan distal. Hal ini memungkinkan untuk memanipulasi dengan bebas pada batang saraf, untuk menilai secara benar sifat dan ukuran lesi dan untuk melakukan intervensi yang cukup di masa depan. Akses operatif harus sebanyak mungkin atraumatik dan dilakukan dengan memperhatikan keteraturan pengaturan jaringan listrik dan garis Langer. Seharusnya tidak dilakukan secara langsung di atas garis proyeksi batang saraf, sehingga nantinya bekas luka kasar tidak terbentuk, yang selain itu cacat kosmetik memerlukan kompresi sekunder dari batang syaraf.

Bila batang saraf dikompres, neurolisis dilakukan (eksisi jaringan yang menyebabkan kompresi saraf atau seratnya). Jika integritas anatomis saraf terganggu, itu harus dihubungkan silang. Dalam kasus ini, adalah mungkin untuk menghubungkan silang epineurium (epineural seam), epineurium dengan perampasan perineurium (epineurial jahitan), atau melakukan lapisan serat septik individu (jahitan fascicullus),

Dalam kasus kegagalan pencocokan segel rusak berakhir dengan memobilisasi, pindah ke tempat tidur anatomi yang berbeda dan sebagainya. D. Resort untuk melaksanakan autoplasty (segmen batang saraf lain dijahit antara ujung-ujung saraf cedera. Jadi gunakan tidak relevan saraf donor, misalnya saraf sural). Ketika tidak mungkin untuk memulihkan integritas batang saraf yang rusak terpaksa neurotization (silang saraf yang rusak distal ujung ke ujung proksimal fungsi saraf lain yang mungkin akan dikorbankan untuk fungsi otot dipersarafi oleh batang saraf yang rusak).

Persyaratan utama untuk kedua jahitan dan batang lainnya adalah keselarasan ujung yang paling akurat, dengan mempertimbangkan struktur fascicular saraf dan tidak adanya ketegangan (retensi jahitan oleh benang 7/02).

Pemeriksaan neurologis terperinci setelah intervensi pada pasien yang mengalami trauma saraf harus dilakukan minimal setiap 4 minggu sekali. Setelah menyelesaikan pengobatan bedah saraf, pasien dipindahkan ke bagian rehabilitasi atau neurologi.