Trombosis vena dalam dan emboli paru pada pasien kanker

PE adalah penutupan lumen batang atau cabang utama arteri pulmonalis oleh embolus (trombus), yang menyebabkan penurunan tajam aliran darah di paru-paru.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Epidemiologi

Tromboemboli pascaoperasi pada pasien kanker berkembang 5 kali lebih sering daripada pasien bedah umum.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Penyebab Trombosis Vena Dalam

Intervensi bedah pada pasien kanker memicu pembentukan trombus terlepas dari lokasi tumor dan volume operasi. Kini, pencegahan trombosis vena dalam pada pasien yang menjalani perawatan bedah telah terbukti bermanfaat.

Kemungkinan terjadinya trombosis vena bergantung pada bentuk nosologis tumor. Pada pasien kanker paru, trombosis terdeteksi pada 28% kasus, sedangkan pada kanker lambung, usus besar, dan pankreas frekuensinya masing-masing adalah 17, 16, dan 18%. Pada kanker prostat, kanker rahim, dan kanker ovarium, trombosis vena ditemukan pada 7% kasus. Trombosis pascaoperasi pada vena dalam ekstremitas bawah dan pelvis terdeteksi pada 60-70% pasien yang dioperasi, dan pada 70% kasus trombosis tidak bergejala.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Gejala Trombosis Vena Dalam dan PE

Pada trombosis vena dalam, pascaoperasi, akan terdeteksi peningkatan pembengkakan anggota tubuh, ketegangan saat palpasi otot betis, serta nyeri di sepanjang vena yang terkena, namun, ada juga kemungkinan perjalanan penyakit yang asimtomatik.

Secara klinis, PE harus dicurigai jika terjadi sesak napas mendadak, nyeri dada, hipoksemia, takikardia, dan penurunan tekanan darah hingga syok. PE ditandai sebagai berat jika terjadi hipotensi arteri atau syok sedang (dengan tanda-tanda USG berupa penurunan kontraktilitas ventrikel kanan) dan tidak berat.

Klasifikasi

Trombosis vena dalam diklasifikasikan menjadi proksimal (di atas fossa poplitea) dan distal (di bawah fossa poplitea).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diagnostik

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Penelitian laboratorium

Penentuan kadar O-dimer dalam darah. Penelitian telah menunjukkan bahwa pada pasien dengan emboli paru, kadar D-dimer meningkat 10-15 kali lipat dibandingkan dengan pasien tanpa komplikasi trombotik. Konsentrasi D-dimer tertinggi (12-15 μg/ml) diamati pada pasien dengan tromboemboli masif, pada pasien dengan trombosis, kadar D-dimer adalah 3,8-6,5 μg/ml.

Penelitian instrumental

Rontgen dada, EKG, dan ekokardiografi kurang bermanfaat pada PE.

Ultrasonografi Dopplerografi pembuluh darah ekstremitas bawah dilakukan setiap 3-4 hari setelah operasi pada pasien dengan insufisiensi vena kronis. Metode ini memiliki sensitivitas rata-rata, terutama pada trombosis vena dalam distal (30-50%).

Skintigrafi paru ventilasi-perfusi merupakan metode non-invasif dan cukup informatif (90%) untuk mendiagnosis emboli paru.

Ultrasonografi vena ekstremitas bawah dilakukan pada periode pra operasi dalam kasus-kasus berikut:

• pembengkakan pada tungkai bawah atau seluruh tungkai bawah,
• nyeri pada otot betis saat berjalan,
• adanya varises,
• nyeri pada palpasi berkas pembuluh darah tungkai bawah,
• Riwayat emboli paru dan trombosis vena dalam,
• kegemukan,
• kegagalan peredaran darah.

Perlakuan

Perawatan non-obat

Jika trombosis vena dalam terdeteksi, pemasangan filter cava sebelum operasi diindikasikan.

Perawatan Obat

Terapi antitrombotik dan trombolitik diindikasikan sebagai perawatan obat.

Terapi antitrombotik merupakan dasar farmakoterapi patogenetik trombosis vena dalam, yang mengurangi konsekuensinya, mencegah perkembangan lebih lanjut dan perkembangan komplikasi. Pemberian antikoagulan langsung dan tidak langsung diindikasikan.

UFH atau LMWH diresepkan sebagai antikoagulan yang bekerja langsung.

• UFH diresepkan untuk pengobatan trombosis vena dengan dosis awal 5.000 U secara intravena atau subkutan, pemberian selanjutnya dilakukan secara intravena dengan infus hingga 30.000 U per hari, dosis obat dikontrol terutama dengan menentukan APTT. Pada trombosis vena tanpa komplikasi, terapi UFH dilanjutkan selama 5 hari. Penggunaan obat selama 10-14 hari pada pasien dengan DVT dan PE telah menjadi umum dalam praktik klinis di Amerika Serikat. Di negara-negara Eropa, durasi terapi natrium heparin lebih pendek dan 4-5 hari. Di Rusia, dianjurkan untuk memberikan natrium heparin setidaknya selama 7 hari sesuai dengan skema berikut: UFH secara intravena sebagai bolus 3.000-5.000 U, kemudian secara subkutan pada 250 U/kg, 2 kali sehari, dengan total 5-7 hari. Dosis obat dipilih sebagai berikut: UFH intravena dengan bolus 80 U/kg, kemudian intravena dengan infus 18 U/kg (jam), tetapi tidak kurang dari 1250 U/jam, 5-7 hari. Obat harus diberi dosis sedemikian rupa sehingga APTT 1,5-2,5 kali lebih tinggi dari nilai normalnya untuk laboratorium institusi medis tertentu. Selama periode pemilihan dosis, APTT ditentukan setiap 6 jam, dengan nilai terapeutik indikator yang stabil - sekali sehari. Perlu diperhatikan bahwa kebutuhan heparin lebih tinggi dalam beberapa hari pertama setelah timbulnya trombosis.
• Penggunaan LMWH tidak memerlukan pemantauan laboratorium, namun, dalam pengobatan PE berat, preferensi harus diberikan kepada UFH, karena efektivitas LMWH belum sepenuhnya dipelajari. Obat LMWH dalteparin sodium, nadroparin calcium, enoxaparin sodium. Dalteparin sodium diberikan secara subkutan ke perut pada 200 anti-Xa IU/kg, maksimum 18.000 anti-Xa IU sekali sehari, dengan peningkatan risiko perdarahan pada 100 anti-Xa IU/kg 2 kali sehari, 5-7 hari. Nadroparin kalsium secara subkutan di perut pada 86 anti-Xa IU/kg 2 kali sehari atau 171 anti-Xa IU/kg, maksimum 17.100 anti-Xa IU sekali sehari, 5-7 hari Enoxaparin sodium secara subkutan di perut pada 150 anti-Xa IU/kg (1,5 mg/kg, maksimum 180 mg) 1 kali per hari atau 100 anti-Xa IU/kg (1 mg/kg) 2 kali sehari, 5-7 hari
• Antikoagulan tidak langsung banyak digunakan dalam pengobatan trombosis vena dalam dan emboli paru. Sebagai aturan, obat-obatan diresepkan setelah stabilisasi proses dengan heparin dan bersamaan dengan dimulainya terapi heparin atau dalam beberapa hari mendatang, dosis dipilih berdasarkan tingkat INR, yang nilai targetnya adalah 2,0-3,0. Preferensi diberikan kepada antikoagulan tidak langsung dari seri kumarin (warfarin, acenocoumarol) karena sifat farmakokinetiknya yang lebih baik dan efek antikoagulannya yang lebih dapat diprediksi. Acenocoumarol diresepkan secara oral pada 2-4 mg per hari (dosis awal), dan dosis pemeliharaan dipilih secara individual di bawah kendali INR. Warfarin diminum secara oral pada 2,5-5,0 mg / hari (dosis awal), dosis pemeliharaan dipilih dengan cara yang sama. Heparin dihentikan tidak lebih awal dari 4 hari setelah dimulainya penggunaan antikoagulan tidak langsung dan hanya jika nilai INR terapeutik dipertahankan selama dua hari berturut-turut. Durasi penggunaan antikoagulan tidak langsung sedikitnya 3-6 bulan.

Terapi trombolitik

Saat ini, belum ada bukti yang jelas tentang keunggulan terapi trombolitik dibandingkan natrium heparin. Terapi trombolitik untuk trombosis vena dalam hampir tidak mungkin dilakukan karena risiko komplikasi hemoragik yang sangat tinggi pada periode pascaoperasi segera. Risiko tersebut dibenarkan hanya dalam kasus ancaman terhadap nyawa pasien karena PE masif. Obat trombolitik diindikasikan untuk pasien dengan PE berat dan hipotensi arteri, syok, hipoksemia refrakter, atau gagal ventrikel kanan. Terapi trombolitik mempercepat proses pemulihan patensi arteri pulmonalis yang tersumbat, mengurangi keparahan hipertensi pulmonal dan afterload pada ventrikel kanan dibandingkan dengan efek natrium heparin. Namun, tidak ada bukti yang meyakinkan bahwa perbaikan cepat dalam parameter hemodinamik meningkatkan hasil klinis pada PE berat. Masih belum jelas apakah risiko komplikasi hemoragik yang lebih tinggi dapat dibenarkan. Periode penggunaan terapi trombolitik yang efektif adalah 14 detik setelah timbulnya gejalanya. Streptokinase dan urokinase digunakan sebagai monoterapi. Alteplase diberikan dalam kombinasi dengan natrium heparin dan dapat diberikan (atau dilanjutkan) setelah trombolisis selesai dan waktu protrombin atau APTT kurang dari dua kali nilai normal. Salah satu agen berikut diberikan:

• alteplase intravena melalui infus 100 mg selama 2 jam,
• streptokinase secara intravena melalui infus pada 250.000 U selama 30 menit, kemudian pada kecepatan 100.000 U/jam selama 24 jam,
• urokinase secara intravena melalui infus pada 4400 IU/kg jam selama 10 menit, kemudian dengan kecepatan 4400 IU/kg jam selama 12-24 jam.

Perawatan bedah

Di bagian bedah vaskular khusus, trombektomi dilakukan pada kasus trombosis segmental vena femoralis, iliaka, dan vena kava inferior. Sifat radikal intervensi pada vena utama menghilangkan risiko emboli paru masif dan meningkatkan prognosis jangka panjang trombosis vena.

Pada saat yang sama, tingkat keparahan kondisi pasien, karena sifat dan luasnya intervensi bedah primer dan penyakit penyerta, memungkinkan dilakukannya prosedur ini dalam jumlah kasus yang sangat terbatas. Itulah sebabnya terjadinya trombus di vena cava femoralis, iliaka atau inferior memaksa, selain terapi antikoagulan, untuk menggunakan oklusi parsial vena cava inferior. Metode pilihan pada kontingen pasien pascaoperasi adalah implantasi cava filter. Jika intervensi ini tidak memungkinkan pada pasien yang dijadwalkan untuk operasi perut, dapat dimulai dengan plikasi vena cava inferior dengan jahitan mekanis.

Pencegahan

Untuk menentukan indikasi penggunaan tindakan pencegahan, pasien bedah dibagi menjadi kelompok risiko. Menurut materi Konferensi Konsensus ke-6 tentang Terapi Antitrombotik dari American College of Thoracic Surgeons (2001), pasien kanker memiliki risiko tertinggi mengalami komplikasi tromboemboli. Jika tidak ada profilaksis setelah operasi, trombosis berkembang pada 40-50% pasien kanker, yang 10-20% di antaranya mengalami trombosis proksimal, yang pada 4-10% kasus dipersulit oleh emboli paru, yang berakibat fatal pada 0,2-5% kasus. Pencegahan komplikasi trombotik diperlukan pada semua tahap perawatan bedah.

Untuk mencegah trombosis vena dalam (DVT) pascaoperasi, berbagai cara fisik (mekanis) dan farmakologis digunakan:

• Sarana mekanis mempercepat aliran darah vena, yang mencegah stagnasi darah di vena ekstremitas bawah dan pembentukan trombus; ini termasuk "pedal kaki", kompresi elastis dan intermiten.
• Kompresi elastis pada tungkai bawah dengan stoking atau sepatu bot elastis khusus setinggi lutut.
• Kompresi pneumatik intermiten pada kaki menggunakan kompresor dan manset khusus.
• "Pedal kaki" memberikan kontraksi pasif pada otot betis selama dan setelah operasi.
• Agen farmakologis mempertahankan APTT di antara suntikan pada tingkat yang melebihi nilai APTT untuk laboratorium institusi medis tertentu sebanyak 1,5 kali. Antikoagulan, antibiotik, dan obat yang bekerja pada hubungan trombosit hemostasis diindikasikan untuk pencegahan trombosis bedah.

Antikoagulan langsung diresepkan sebelum operasi dan terus diberikan dalam periode pasca operasi langsung (7-14 hari), namun, dalam kasus perjalanan penyakit yang rumit, farmakoterapi yang lebih lama (selama minimal 1 bulan) mungkin diperlukan. Sodium heparin tidak diresepkan dalam periode pra operasi dan pasca operasi awal dalam operasi untuk kanker esofagus, tumor zona hepatopankreatoduodenal dan ekstirpasi rektal dengan iradiasi pra operasi, dll. Terapi pencegahan dengan heparin sebelum operasi tidak digunakan pada pasien dengan perkiraan kehilangan banyak darah selama operasi atau permukaan bedah yang luas dan sekresi yang melimpah dari jaringan yang terluka. Penggunaan sodium heparin dalam dosis rendah mengurangi risiko trombosis vena dalam pasca operasi sekitar 2/3, dan emboli paru - sebanyak 2 kali lipat.

• Heparin natrium subkutan 5000 U 2 jam sebelum operasi, kemudian 2-3 kali sehari, pada periode pasca operasi dosis disesuaikan tergantung pada APTT.
• Dalteparin sodium secara subkutan pada 2500 unit anti-Xa internasional (IU) 12 jam sebelum operasi dan 12 jam setelahnya, atau 5000 anti-Xa IU 12 jam sebelumnya, kemudian 5000 anti-Xa IU sekali sehari.
• Nadroparin kalsium secara subkutan pada 38 anti-Xa IU 12 jam sebelum operasi, 12 jam setelahnya, dan kemudian 57 anti-Xa IU sekali sehari.
• Enoxaparin sodium subkutan 4000 anti-Xa IU 40 mg 12 jam sebelum operasi, kemudian sekali sehari.
• Asam asetilsalisilat bukanlah obat pilihan untuk pencegahan trombosis vena dalam, tetapi ada data yang dapat dipercaya bahwa penggunaan obat selama 2 minggu setelah operasi mengurangi kejadian DVT dari 34 menjadi 25%.
• Dekstran adalah polimer glukosa yang mengurangi kekentalan darah dan memiliki efek antiplatelet.
• Infus rheopolyglucin 400 ml setiap hari dengan pentoxifylline selama 5-7 hari setelah operasi atau agen lain yang mempengaruhi hubungan trombosit hemostasis (clopidogrel, dipyridamole, dll.) pada pasien dari kelompok nosologis yang ditunjukkan efektif dalam kombinasi dengan cara mekanis.

Dalam kasus eksaserbasi trombosis vena varises superfisial, terapi antibakteri dan antikoagulan diindikasikan sebelum operasi.

Ramalan

Jika tidak diobati, angka kematian akibat PE mencapai 25-30%, dengan pemberian antikoagulan turun menjadi 8%, risiko tromboemboli berulang paling tinggi pada 4-6 minggu pertama. PE dapat menyebabkan kematian akibat syok dan gagal napas berat. Konsekuensi jangka panjangnya adalah hipertensi paru kronis dan gagal napas.

[ 36 ], [ 37 ]