Deep vein thrombosis dan pulmonary embolism pada pasien kanker

PE - penutupan lumen batang utama atau cabang embol arteri pulmonalis (trombus), yang menyebabkan penurunan tajam aliran darah di paru-paru.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Epidemiologi

Tromboemboli pasca operasi pada pasien kanker berkembang 5 kali lebih sering daripada pada pasien dengan profil bedah umum.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Penyebab trombosis vena dalam

Intervensi bedah pada pasien kanker memprovokasi terjadinya trombus terlepas dari lokasi tumor dan volume operasi. Saat ini, telah terbukti bermanfaat untuk mencegah trombosis vena dalam pada pasien yang menjalani perawatan bedah.

Probabilitas trombosis vena tergantung pada bentuk nosologis tumor. Pada pasien dengan kanker paru-paru, trombosis terdeteksi pada 28% kasus, dengan kanker perut, usus besar dan pankreas, frekuensinya masing-masing adalah 17, 16 dan 18%. Pada kanker prostat, kanker rahim dan ovarium, trombi vena dicatat pada 7% kasus. Trombosis pascaoperasi vena dalam dari ekstremitas bawah dan panggul mengungkapkan pada 60-70% pasien yang dioperasi, dan pada 70% kasus, trombosis berlangsung asimtomatik.

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Gejala deep vein thrombosis dan PE

Pada trombosis vena dalam, setelah pembedahan, pembengkakan anggota badan meningkat, kepadatan palpasi otot dan nyeri betis sepanjang perjalanan vena yang terkena, bagaimanapun, tentu saja tanpa gejala juga dimungkinkan.

Secara klinis PE harus dicurigai pada kemunculan tiba-tiba dari dyspnea, nyeri dada, hipoksemia, takikardia dan penurunan tekanan darah sampai Pate syok ditandai sebagai kehadiran hipotensi berat atau syok sedang (ketika tanda-tanda ultrasonik mengurangi kontraktilitas ventrikel kanan) dan tidak berat.

Klasifikasi

Trombosis vena dalam dikelompokkan menjadi proksimal (di atas fosa poplitea) dan distal (di bawah fosa poplitea).

[24], [25], [26], [27]

Diagnostik

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36],

Penelitian laboratorium

Penentuan kadar O-dimer dalam darah. Penelitian yang dilakukan menunjukkan bahwa pada pasien dengan PE, kandungan D-dimer meningkat sebesar 10-15 kali dibandingkan dengan pasien tanpa komplikasi trombotik. Konsentrasi tertinggi D-dimer (12-15 μg / ml) diamati pada pasien dengan tromboembolisme masif, pada pasien dengan trombosis tingkat D-dimer adalah 3,8-6,5 μg / ml.

Penelitian instrumental

Rontgen dada, EKG dan EchoCG di PE kurang informatif.

Ultrasonik dopplerografi pembuluh-pembuluh ekstremitas bawah dilakukan sekali dalam 3-4 hari setelah operasi pada pasien dengan insufisiensi vena kronis. Metode ini memiliki sensitivitas rata-rata, terutama pada trombosis vena dalam distal (30-50%).

Scintigrafi paru ventilasi-perfusi adalah metode non-invasif, informatif (90%) untuk mendiagnosis PE.

Ultrasound pembuluh darah pada ekstremitas bawah dilakukan selama periode pra operasi dengan:

• edema kaki bagian bawah atau seluruh tungkai bawah,
• Sakit pada otot betis saat berjalan,
• adanya varises,
• Rasa sakit saat palpasi berkas pembuluh darah dari tungkai bawah,
• PE dan deep vein thrombosis pada anamnesis,
• obesitas,
• insufisiensi peredaran darah.

Pengobatan

Pengobatan non-medis

Jika trombosis vena dalam terdeteksi, pengenalan filter cava sebelum operasi ditunjukkan.

Obat

Sebagai terapi obat, terapi antitrombotik dan trombolitik diindikasikan.

Terapi antitrombotik adalah dasar farmakoterapi patogenetik trombosis vena dalam, yang mengurangi konsekuensinya, mencegah perkembangan lebih lanjut dan perkembangan komplikasi. Penunjukan antikoagulan tindakan langsung dan tidak langsung ditunjukkan.

Sebagai antikoagulan langsung, NFH atau LMWH diresepkan.

• UFH diresepkan dalam pengobatan trombosis vena pada dosis awal 5000 unit I / O atau SC, suntikan berikutnya dilakukan dengan intravena menetes hingga 30.000 unit per hari, dosis obat dikendalikan terutama oleh penentuan APTT. Dengan trombosis vena yang tidak rumit, terapi UFH berlanjut selama 5 hari. Penggunaan obat selama 10-14 hari pada pasien dengan DVT dan PE telah menjadi umum dalam praktik klinis di Amerika Serikat. Di negara-negara Eropa, durasi terapi dengan sodium heparin lebih pendek dan 4-5 hari. Di Rusia, disarankan untuk menyuntikkan sodium heparin minimal 7 hari sesuai dengan skema: UFH di dalam bolus 3000-5000 unit, kemudian sc, 250 unit / kg, 2 kali sehari, hanya 5-7 hari. Dosis obat dipilih sebagai berikut UFH di / dalam bolus pada 80 unit / kg, kemudian / infus 18 unit / kgh), namun tidak kurang dari 1250 unit per jam, 5-7 hari. Dosis obat diperlukan sedemikian rupa sehingga APTT 1,5-2,5 kali lebih tinggi dari nilai normalnya untuk laboratorium institusi medis ini. Selama pemilihan dosis, APTT ditentukan setiap 6 jam, dengan nilai terapi teruji dari indikator - 1 kali per hari. Perlu dicatat bahwa kebutuhan akan heparin lebih tinggi pada beberapa hari pertama setelah onset trombosis.
• Penggunaan LMWH tidak memerlukan pemantauan laboratorium, namun dalam penanganan PE yang parah, preferensi harus diberikan kepada UFH, karena keefektifan LMWH belum sepenuhnya dipelajari. Persiapan natrium dalteparin LMW, kalsium supraparin, natrium enoxaparin. Natrium Dalteparin disuntikkan di bawah kulit perut untuk 200 anti-Ha IU / kg, maksimal 18.000 anti-Ha IU sekali sehari, dengan peningkatan risiko perdarahan 100 anti-Ha IU / kg 2 kali sehari, 5-7 hari. Kalsium Nadroparin di bawah kulit perut adalah 86 anti-Ha IU / kg 2 kali sehari atau 171 anti-Ha IU / kg, maksimal 17 100 anti-XA ME sekali sehari, 5-7 hari Enoxaparin sodium di bawah kulit perut 150 anti-Ha IU / kg (1,5 mg / kg, maksimal 180 mg) sekali sehari atau 100 anti-Ha IU / kg (1 mg / kg) dua kali sehari, 5-7 hari.
• Antikoagulan tindakan tidak langsung banyak digunakan dalam pengobatan trombosis vena dalam dan PE. Sebagai aturan, obat-obatan diresepkan setelah stabilisasi proses dengan bantuan heparins dan bersamaan dengan onset terapi heparin atau dalam beberapa hari mendatang, dosis dipilih sesuai dengan tingkat INR, nilai sasarannya adalah 2,0-3,0. Preferensi diberikan pada antikoagulan tindakan tidak langsung dari seri kumarin (warfarin, acenocumarol) karena sifat farmakokinetik yang lebih baik dan efek antikoagulan yang lebih dapat diprediksi. Aceococamarol diberikan secara internal 2-4 mg per hari (dosis awal), dan dosis perawatan dipilih secara individual di bawah kendali INR. Warfarin diminum secara oral 2,5-5,0 mg / hari (dosis awal), dosis perawatan dipilih sama. Heparins dibatalkan tidak lebih awal dari 4 hari setelah dimulainya antikoagulan tindakan tidak langsung dan hanya jika nilai terapi INR tetap utuh selama dua hari berturut-turut. Lama penerapan antikoagulan tindakan tidak langsung tidak kurang dari 3-6 bulan.

Terapi trombolitik

Saat ini, tidak ada bukti nyata manfaat terapi trombolitik sebelum menggunakan sodium heparin. Terapi trombolitik untuk trombosis vena dalam hampir tidak mungkin karena risiko komplikasi hemoragik yang sangat tinggi pada periode pasca operasi segera. Risiko semacam itu dibenarkan hanya dalam kasus ancaman terhadap kehidupan pasien dengan PE besar. Obat trombolitik ditunjukkan pada pasien dengan PE dan hipotensi arteri berat, syok, hipoksemia refrakter, atau kegagalan ventrikel kanan. Terapi trombolitik mempercepat proses pemulihan patensi arteri pulmonalis yang tersumbat, mengurangi tingkat keparahan hipertensi pulmonal dan postnagruzka pada ventrikel kanan dibandingkan dengan efek pemberian natrium heparin. Namun, tidak ada bukti yang meyakinkan bahwa peningkatan cepat parameter hemodinamik meningkatkan hasil klinis pada PE berat. Masih belum jelas apakah risiko komplikasi hemoragik yang lebih tinggi dibenarkan. Masa penggunaan terapi thrombolitik yang efektif adalah 14 detik setelah onset gejalanya. Streptokinase dan urokinase digunakan sebagai monoterapi. Pengenalan alteplase dikombinasikan dengan penggunaan natrium heparin, dapat diresepkan (atau dimulai ulang) setelah akhir trombolisis, bila waktu protrombin atau APTT kurang dari dua kali nilai normal. Tetapkan salah satu dari berikut ini:

• alteplase infus intravena 100 mg selama 2 jam,
• infus streptokinase IV 250.000 unit selama 30 menit, kemudian pada tingkat 100.000 U / jam selama 24 jam,
• infus urokinase IV pada 4400 IU / kghh) selama 10 menit, kemudian pada kecepatan 4400 IU / kghh) selama 12-24 jam.

Perawatan bedah

Pada unit angiosurgical khusus melakukan trombektomi pada kasus trombosis segmental vena kava femur, iliaka dan inferior. Sifat radikal dari intervensi pada pembuluh darah utama menghilangkan risiko PE besar dan memperbaiki prognosis jangka panjang trombosis vena.

Pada saat yang sama, tingkat keparahan kondisi pasien, yang dikondisikan oleh sifat dan tingkat intervensi bedah primer dan penyakit bersamaan, memungkinkan untuk menggunakan prosedur ini dalam jumlah kasus yang sangat terbatas. Itulah sebabnya terjadinya trombi pada penyebab vena cava femoral, iliaka atau inferior, selain terapi antikoagulan, untuk menggunakan oklusi parsial vena kava inferior. Metode pilihan dalam kontingen pasca operasi pasien adalah implantasi filter cava. Jika intervensi ini tidak dapat dilakukan pada pasien yang menjalani operasi abdomen, maka bisa dimulai dengan plikasi vena cava inferior dengan jahitan mekanis.

Pencegahan

Untuk mengetahui indikasi penggunaan tindakan pencegahan, pasien bedah dibagi menjadi kelompok risiko. Menurut bahan Konferensi Konsiliasi ke-6 tentang Pengobatan Antitrombotik dari American College of Thoracic Surgeons (2001), pasien kanker memiliki risiko tertinggi terkena komplikasi tromboemboli. Dengan tidak adanya profilaksis setelah operasi, trombosis berkembang pada 40-50% pasien kanker, dimana 10-20% diamati trombosis proksimal, yang pada 4-10% kasus dipersulit oleh PE, yang fatal pada 0,2-5% kasus. Pencegahan komplikasi trombotik diperlukan pada semua tahap perawatan bedah.

Untuk mencegah trombosis vena dalam operasi pasca operasi (DVT), berbagai agen fisik (mekanik) dan farmakologis digunakan:

• Mekanis berarti mempercepat aliran darah vena, yang mencegah stagnasi darah di pembuluh darah pada tungkai bawah dan trombosis, termasuk "pedal kaki", kompresi elastis dan intermiten.
• Kompresi elastis pada ekstremitas bawah oleh golf elastis khusus atau stoking.
• Pneumocompression intermiten pada kaki dengan kompresor dan manset khusus.
• "Foot pedal" memberikan pengurangan pasif otot gastrocnemius selama dan setelah operasi.
• Agen farmakologi mendukung APTT antara suntikan pada tingkat yang melebihi nilai APTT untuk laboratorium rumah sakit ini sebesar 1,5 kali. Untuk pencegahan trombosis operatif, antikoagulan, antibiotik dan obat-obatan yang bekerja pada hemostasis trombosit ditunjukkan.

Antikoagulan langsung diberikan sebelum operasi dan administrasi terus pada periode pasca operasi segera (7-14 hari), namun dalam rumit mungkin memerlukan farmakoterapi panjang (selama minimal 1 bulan). Sodium heparin tidak diberikan dalam periode pasca operasi sebelum operasi dan awal di operasi kanker esofagus, tumor zona hepatopancreatoduodenal dan pemusnahan rektum dengan iradiasi pra operasi dan m. P. Terapi heparin profilaksis sebelum operasi tidak digunakan pada pasien dengan dugaan kehilangan darah besar-besaran selama intervensi bedah atau luas permukaan bedah dan sekresi berlebihan dari jaringan yang terluka. Penggunaan natrium heparin pada dosis rendah mengurangi risiko trombosis vena dalam pasca operasi sekitar 2/3, dan PE - 2 kali.

• Heparin sodium s / c sampai 5000 unit selama 2 jam sebelum operasi, kemudian 2-3 kali sehari, selama periode pasca operasi, dosis disesuaikan tergantung pada APTT.
• Dalteparin sodium s / c sampai 2500 unit internasional anti-Xa (IU) 12 jam sebelum operasi dan 12 jam setelah itu atau 5000 anti-Ha IU selama 12 jam sebelumnya, lalu 5000 anti-Ha IU sekali sehari.
• Nadroparin kalsium sc di 38 anti-Ha IU selama 12 jam sebelum operasi, 12 jam setelah itu dan kemudian 57 anti-Ha IU sekali sehari.
• Enoxaparin sodium n / c 4000 anti-Ha IU 40 mg selama 12 jam sebelum operasi, lalu 1 kali per hari.
• Asam asetilsalisilat bukan obat pilihan untuk profilaksis trombosis vena dalam, namun ada data yang dapat dipercaya bahwa penggunaan obat dalam waktu 2 minggu setelah operasi mengurangi kejadian DVT dari 34 menjadi 25%.
• Dextran adalah polimer glukosa yang mengurangi viskositas darah dan memiliki efek antiplatelet.
• Reopoliglyukina infus 400 mL setiap hari dengan pentoxifylline selama 5-7 hari setelah operasi atau cara lain yang mempengaruhi hemostasis platelet (clopidogrel, dipyridamole, dll), pasien ini kelompok nosological efektif dalam kombinasi dengan cara mekanis.

Dengan eksaserbasi trombosis varises superfisial sebelum operasi, terapi antibakteri dan antikoagulan diindikasikan.

Perkiraan

Dengan tidak adanya pengobatan, lethality dari PE membentuk 25-30%, dengan pengangkatan antikoagulan turun menjadi 8%, risiko tromboemboli berulang adalah yang tertinggi pada 4-6 minggu pertama PE dapat menyebabkan kematian akibat shock dan gagal napas berat. Konsekuensi jangka panjang adalah hipertensi pulmonal kronis dan gagal napas.

[37], [38]