Emboli paru (TELA)

Emboli paru (PE) adalah penyumbatan satu atau lebih arteri paru oleh gumpalan darah yang terbentuk di tempat lain, biasanya di vena besar di kaki atau panggul.

Faktor risiko meliputi kondisi yang mengganggu aliran balik vena dan menyebabkan cedera atau disfungsi endotel, terutama pada pasien dengan kondisi hiperkoagulasi. Gejala emboli paru (PE) meliputi dispnea, nyeri dada pleuritik, batuk, dan, pada kasus yang parah, sinkop atau henti jantung dan pernapasan. Temuannya tidak jelas dan dapat meliputi takipnea, takikardia, hipotensi, dan peningkatan komponen paru pada bunyi jantung kedua. Diagnosis didasarkan pada pemindaian ventilasi/perfusi, angiografi CT, atau arteriografi paru. Pengobatan emboli paru (PE) meliputi antikoagulan, trombolitik, dan terkadang pembedahan untuk mengangkat bekuan darah.

Emboli paru (PE) terjadi pada sekitar 650.000 orang dan menyebabkan hingga 200.000 kematian per tahun, yang merupakan sekitar 15% dari semua kematian di rumah sakit per tahun. Insiden emboli paru (PE) pada anak-anak adalah sekitar 5 per 10.000 pasien yang dirawat.

Penyebab Emboli Paru

Hampir semua emboli paru disebabkan oleh trombosis pada ekstremitas bawah atau vena pelvis (trombosis vena dalam [DVT]). Trombus pada kedua sistem mungkin tidak terlihat. Tromboemboli juga dapat terjadi pada vena ekstremitas atas atau di sisi kanan jantung. Faktor risiko untuk trombosis vena dalam dan emboli paru (PE) sama pada anak-anak dan orang dewasa dan mencakup kondisi yang mengganggu aliran balik vena atau menyebabkan cedera atau disfungsi endotel, terutama pada pasien dengan kondisi hiperkoagulasi yang mendasarinya. Istirahat di tempat tidur dan keterbatasan ambulasi, bahkan selama beberapa jam, merupakan faktor pencetus yang umum.

Setelah trombosis vena dalam berkembang, trombus dapat terlepas dan bergerak melalui sistem vena ke sisi kanan jantung, lalu tersangkut di arteri paru-paru, tempat trombus menyumbat satu atau beberapa pembuluh darah. Konsekuensinya bergantung pada ukuran dan jumlah emboli, respons paru-paru, dan kemampuan sistem trombolitik internal seseorang untuk melarutkan trombus.

Emboli kecil mungkin tidak memiliki efek fisiologis akut; banyak yang mulai lisis segera dan sembuh dalam hitungan jam hingga hari. Emboli besar dapat menyebabkan peningkatan refleks ventilasi (takipnea); hipoksemia karena ketidaksesuaian ventilasi/perfusi (V/Q) dan pirau; atelektasis karena hipokapnia alveolar dan defek surfaktan; dan peningkatan resistensi vaskular paru yang disebabkan oleh obstruksi mekanis dan vasokonstriksi. Lisis endogen mengatasi sebagian besar emboli, bahkan yang berukuran cukup besar, tanpa pengobatan, dan respons fisiologis mereda dalam hitungan jam hingga hari. Beberapa emboli resisten terhadap lisis dan dapat terorganisir dan bertahan. Kadang-kadang, obstruksi residual kronis mengakibatkan hipertensi paru (hipertensi paru tromboembolik kronis), yang dapat berkembang selama bertahun-tahun dan menyebabkan gagal ventrikel kanan kronis. Bila emboli besar menyumbat arteri utama atau bila banyak emboli kecil menyumbat lebih dari 50% arteri distal sistem, tekanan ventrikel kanan meningkat, menyebabkan gagal ventrikel kanan akut, gagal dengan syok (emboli paru masif (PE)) atau kematian mendadak pada kasus yang parah. Risiko kematian bergantung pada derajat dan frekuensi peningkatan tekanan jantung kanan dan pada status kardiopulmoner pasien sebelumnya; tekanan yang lebih tinggi lebih umum terjadi pada pasien dengan penyakit jantung yang sudah ada sebelumnya. Pasien yang sehat dapat bertahan hidup dari emboli paru yang menyumbat lebih dari 50% pembuluh darah paru.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Faktor risiko trombosis vena dalam dan emboli paru (PE)

• Usia > 60 tahun
• Fibrilasi atrium
• Merokok (termasuk perokok pasif)
• Modulator reseptor estrogen (raloxifene, tamoxifen)
• Cedera anggota tubuh
• Gagal jantung
• Keadaan hiperkoagulasi
• Sindrom antifosfolipid
• Defisiensi antitrombin III
• Mutasi Faktor V Leiden (resistensi protein C yang diaktifkan)
• Trombositopenia dan trombosis yang diinduksi heparin
• Cacat keturunan fibrinolisis
• Hiperhomosisteinemia
• Peningkatan faktor VIII
• Peningkatan faktor XI
• Peningkatan faktor von Willebrand
• Hemoglobinuria nokturnal paroksismal
• Kekurangan Protein C
• Kekurangan Protein S
• Cacat genetik protrombin GA
• Penghambat jalur faktor jaringan
• Imobilisasi
• Pemasangan kateter vena
• Neoplasma ganas
• Penyakit mieloproliferatif (hiperviskositas)
• Sindrom nefrotik
• Kegemukan
• Kontrasepsi oral/terapi penggantian estrogen
• Kehamilan dan masa nifas
• Tromboemboli vena sebelumnya
• Anemia sel sabit
• Operasi dalam 3 bulan terakhir

Infark paru terjadi pada kurang dari 10% pasien yang didiagnosis dengan emboli paru (PE). Persentase yang rendah ini disebabkan oleh suplai darah ganda ke paru-paru (yaitu, bronkial dan paru). Infark biasanya ditandai dengan infiltrat radiografi, nyeri dada, demam, dan terkadang hemoptisis.

Emboli paru nontrombotik (PE)

Emboli paru (PE), yang timbul dari berbagai sumber nontrombotik, menyebabkan sindrom klinis yang berbeda dari emboli paru trombotik (PE).

Emboli udara terjadi ketika sejumlah besar udara disuntikkan ke dalam vena sistemik atau jantung kanan, yang kemudian bergerak ke dalam sistem arteri paru. Penyebabnya meliputi pembedahan, trauma tumpul atau barotrauma (misalnya, selama ventilasi mekanis), penggunaan kateter vena yang rusak atau tidak tertutup, dan dekompresi cepat setelah menyelam di bawah air. Pembentukan gelembung mikro dalam sirkulasi paru dapat menyebabkan cedera endotel, hipoksemia, dan infiltrasi difus. Emboli udara bervolume besar dapat menyebabkan obstruksi saluran keluar paru, yang dapat berakibat fatal dengan cepat.

Emboli lemak disebabkan oleh masuknya lemak atau partikel sumsum tulang ke dalam sirkulasi vena sistemik dan kemudian ke dalam arteri paru-paru. Penyebabnya meliputi fraktur tulang panjang, prosedur ortopedi, oklusi kapiler atau nekrosis sumsum tulang pada pasien dengan krisis sel sabit, dan, jarang terjadi, modifikasi toksik lipid serum asli atau parenteral. Emboli lemak menyebabkan sindrom paru yang mirip dengan sindrom gangguan pernapasan akut, dengan hipoksemia berat yang terjadi dengan cepat, sering kali disertai dengan perubahan neurologis dan ruam petekie.

Emboli cairan ketuban merupakan sindrom langka yang disebabkan oleh masuknya cairan ketuban ke dalam sirkulasi vena ibu dan kemudian ke dalam sistem arteri paru selama atau setelah melahirkan. Sindrom ini terkadang dapat terjadi dengan manipulasi uterus antenatal. Pasien dapat mengalami syok jantung dan gangguan pernapasan akibat anafilaksis, vasokonstriksi yang menyebabkan hipertensi paru akut yang parah, dan cedera kapiler paru secara langsung.

Emboli septik terjadi saat material yang terinfeksi memasuki paru-paru. Penyebabnya meliputi penggunaan obat, endokarditis infektif sisi kanan, dan tromboflebitis septik. Emboli septik menyebabkan gejala dan tanda pneumonia atau sepsis dan awalnya didiagnosis dengan menemukan infiltrat fokal pada radiografi dada yang dapat membesar di bagian perifer dan membentuk abses.

Emboli benda asing disebabkan oleh masuknya partikel ke dalam sistem arteri paru, biasanya akibat pemberian zat anorganik secara intravena seperti talk oleh pecandu heroin atau merkuri oleh pasien dengan gangguan mental.

Emboli tumor merupakan komplikasi keganasan yang jarang terjadi (biasanya adenokarsinoma) di mana sel tumor dari tumor memasuki sistem vena dan arteri paru, tempat sel tersebut bersarang, berkembang biak, dan menyumbat aliran darah. Pasien biasanya menunjukkan gejala dispnea dan nyeri dada pleuritik, serta tanda-tanda kor pulmonal, yang berkembang selama berminggu-minggu hingga berbulan-bulan. Diagnosis, yang diduga dengan adanya infiltrat paru nodular halus atau difus, dapat dikonfirmasi dengan biopsi atau terkadang dengan pemeriksaan sitologi cairan yang disedot dan pemeriksaan histologis darah kapiler paru.

Emboli gas sistemik merupakan sindrom langka yang terjadi saat barotrauma terjadi selama ventilasi mekanis dengan tekanan jalan napas tinggi, yang mengakibatkan kebocoran udara dari parenkim paru ke vena paru dan kemudian ke pembuluh arteri sistemik. Emboli gas menyebabkan lesi SSP (termasuk stroke), kerusakan jantung, dan livedo retikularis di bahu atau dinding dada anterior. Diagnosis didasarkan pada pengecualian proses vaskular lain jika terjadi barotrauma.

Gejala emboli paru

Sebagian besar emboli paru berukuran kecil, tidak signifikan secara fisiologis, dan asimtomatik. Bahkan ketika terjadi, gejala emboli paru (PE) tidak spesifik dan bervariasi dalam frekuensi dan intensitas tergantung pada tingkat oklusi pembuluh darah paru dan fungsi kardiopulmoner yang sudah ada sebelumnya.

Emboli besar menyebabkan dispnea akut dan nyeri dada pleuritik dan, yang lebih jarang, batuk dan/atau hemoptisis. Emboli paru masif (PE) menyebabkan hipotensi, takikardia, sinkop, atau henti jantung.

Gejala emboli paru (PE) yang paling umum adalah takikardia dan takipnea. Yang lebih jarang, pasien mengalami hipotensi, bunyi jantung kedua yang keras (S2) akibat peningkatan komponen paru (P), dan/atau bunyi berderak dan mengi. Jika terjadi gagal ventrikel kanan, mungkin terlihat adanya distensi vena jugularis interna dan heave ventrikel kanan, dan irama gallop ventrikel kanan (bunyi jantung ketiga dan keempat [S3 dan S4]), dengan atau tanpa regurgitasi trikuspid, mungkin terjadi. Demam mungkin terjadi; trombosis vena dalam dan emboli paru (PE) sering kali disingkirkan sebagai penyebab demam.

Hipertensi paru tromboemboli kronik menyebabkan gejala dan tanda gagal jantung kanan, termasuk dispnea saat beraktivitas, kelelahan, dan edema perifer yang berkembang selama berbulan-bulan hingga bertahun-tahun.

Diagnosis Emboli Paru

Diagnosisnya meragukan karena gejala dan tanda tidak spesifik dan tes diagnostik tidak sempurna atau invasif. Diagnosis dimulai dengan memasukkan emboli paru (PE) dalam diagnosis banding sejumlah besar kondisi dengan gejala serupa, termasuk iskemia jantung, gagal jantung, eksaserbasi PPOK, pneumotoraks, pneumonia, sepsis, sindrom dada akut (pada pasien dengan penyakit sel sabit), dan kecemasan akut dengan hiperventilasi. Pemeriksaan awal harus mencakup oksimetri nadi, EKG, dan radiografi dada. Radiografi dada biasanya tidak spesifik tetapi dapat menunjukkan atelektasis, infiltrat fokal, diafragma berdiri tinggi, dan/atau efusi pleura. Temuan klasik meliputi hilangnya fokal komponen vaskular (tanda Westermarck), infiltrat segitiga perifer (segitiga Hampton), atau dilatasi arteri pulmonalis desendens kanan (tanda Pall), tetapi ini adalah tanda yang mencurigakan tetapi tidak sensitif.

Oksimetri nadi adalah cara cepat untuk menilai oksigenasi; salah satu tanda emboli paru (PE) adalah hipoksemia, tetapi kelainan signifikan lainnya juga harus diselidiki.

EKG paling sering menunjukkan takikardia dan perubahan ST-T yang bervariasi yang tidak spesifik untuk emboli paru (PE). Tanda SQT atau blok cabang berkas kanan yang baru dapat menunjukkan efek peningkatan akut tekanan ventrikel kanan pada konduksi ventrikel kanan; keduanya spesifik tetapi tidak sensitif, hanya terjadi pada sekitar 5% pasien. Deviasi aksis kanan dan P pulmonale mungkin ada. Inversi gelombang T pada sadapan 1–4 juga terjadi.

Kemungkinan klinis emboli paru (PE) dapat diperkirakan dengan mengkorelasikan EKG dan radiografi dada dengan riwayat dan pemeriksaan fisik. Pasien dengan kemungkinan klinis emboli paru (PE) yang rendah mungkin hanya memerlukan sedikit atau tidak memerlukan pengujian lebih lanjut. Pasien dengan kemungkinan klinis sedang memerlukan pengujian lebih lanjut. Pasien dengan kemungkinan tinggi mungkin menjadi kandidat untuk perawatan segera sambil menunggu hasil pengujian lebih lanjut.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnostik non-invasif emboli paru

Tes noninvasif biasanya dapat dilakukan lebih cepat dan memiliki lebih sedikit komplikasi daripada tes invasif. Tes yang paling berguna untuk mendiagnosis dan menyingkirkan emboli paru (PE) adalah tes D-dimer, pemindaian ventilasi-perfusi, ultrasonografi dupleks, CT heliks, dan ekokardiografi.

Tidak ada algoritma yang diterima secara universal untuk pemilihan dan urutan tes, tetapi persyaratan umum mencakup tes skrining D-dimer dan ultrasonografi ekstremitas bawah. Jika D-dimer positif dan ultrasonografi negatif untuk trombus, pengujian CT atau emboli paru dilakukan berikutnya. Pasien dengan probabilitas emboli paru (PE) sedang hingga tinggi berdasarkan kriteria klinis tetapi probabilitas rendah atau samar-samar berdasarkan pengujian emboli paru biasanya memerlukan arteriografi paru atau CT heliks untuk mengonfirmasi atau menyingkirkan diagnosis. Hasil ultrasonografi ekstremitas bawah yang positif menetapkan perlunya antikoagulasi dan menghilangkan perlunya pengujian diagnostik lebih lanjut. Hasil ultrasonografi negatif tidak menghilangkan perlunya pengujian tambahan. D-dimer positif, EKG, pengukuran gas darah arteri, rontgen dada, dan ekokardiogram adalah tes tambahan yang tidak cukup spesifik untuk dianggap diagnostik tanpa data lain.

D-dimer merupakan produk sampingan dari fibrinolisis intrinsik; dengan demikian, kadar yang tinggi menunjukkan pembentukan trombus baru-baru ini. Tes ini sangat sensitif; lebih dari 90% pasien dengan DVT/PE memiliki kadar yang tinggi. Namun, hasil positif tidak spesifik untuk trombus vena, karena kadarnya meningkat pada banyak pasien tanpa DVT/PE. Sebaliknya, D-dimer yang rendah memiliki nilai prediktif negatif lebih dari 90%, yang memungkinkan pengecualian trombosis vena dalam dan emboli paru, terutama ketika estimasi probabilitas awal kurang dari 50%. Ada beberapa kasus emboli paru (PE) yang dilaporkan dengan adanya tes D-dimer negatif menggunakan uji imunosorben terkait enzim yang lebih lama, tetapi uji yang lebih baru, sangat spesifik, dan cepat menjadikan D-dimer negatif sebagai tes yang andal untuk menyingkirkan diagnosis PE dalam praktik rutin.

Pemindaian V/P dapat mendeteksi area paru-paru yang berventilasi tetapi tidak berperfusi, yang terjadi pada emboli paru (PE); hasilnya dinilai sebagai probabilitas PE rendah, sedang, atau tinggi berdasarkan hasil V/P. Hasil pemindaian yang sepenuhnya normal pada dasarnya menyingkirkan PE dengan akurasi hampir 100%, tetapi hasil probabilitas rendah masih mempertahankan peluang PE sebesar 15%. Defisit perfusi dapat terjadi pada banyak kondisi lain, termasuk efusi pleura, tumor dada, hipertensi paru, pneumonia, dan PPOK.

Pemindaian dupleks merupakan metode yang aman, non-traumatik, dan portabel untuk mendeteksi trombus di ekstremitas bawah (terutama vena femoralis). Trombus dapat dideteksi dengan tiga cara: dengan memvisualisasikan garis besar vena, menunjukkan vena yang tidak dapat dikompresi, dan mengidentifikasi aliran yang berkurang selama pemeriksaan Doppler. Studi ini memiliki sensitivitas lebih dari 90% dan spesifisitas lebih dari 95% untuk trombosis. Metode ini tidak dapat mendeteksi trombus secara andal di vena betis atau vena iliaka. Tidak adanya trombus di vena femoralis tidak menyingkirkan kemungkinan trombosis di lokasi lain, tetapi pasien dengan hasil ultrasonografi dupleks negatif memiliki tingkat kelangsungan hidup lebih dari 95% tanpa mengembangkan kasus emboli paru (PE), karena trombus dari sumber lain jauh lebih jarang. Ultrasonografi telah dimasukkan dalam banyak algoritme diagnostik karena temuan trombosis vena femoralis menunjukkan perlunya terapi antikoagulan, yang dapat membuat penyelidikan lebih lanjut untuk emboli paru atau trombosis lainnya tidak diperlukan.

CT heliks dengan kontras merupakan alternatif untuk pemindaian VP dan arteriografi paru dalam banyak kasus karena cepat, terjangkau, dan noninvasif serta memberikan informasi lebih lanjut tentang patologi paru lainnya. Namun, pasien harus mampu menahan napas selama beberapa detik. Sensitivitas CT paling tinggi untuk emboli paru (PE) pada pembuluh darah lobar dan segmental dan paling rendah untuk emboli pada pembuluh darah subsegmental kecil (sekitar 30% dari semua PE) dan dengan demikian umumnya kurang sensitif dibandingkan pemindaian perfusi (60% vs. >99%). CT juga kurang spesifik dibandingkan arteriogram paru (90% vs. >95%) karena temuan pencitraan mungkin timbul dari pencampuran kontras yang tidak lengkap. Pemindaian positif dapat menjadi diagnostik untuk emboli paru (PE), tetapi pemindaian negatif tidak selalu menyingkirkan penyakit subsegmental, meskipun signifikansi klinis emboli pada pembuluh darah subsegmental kecil perlu diklarifikasi. Pemindai baru dengan resolusi yang lebih tinggi cenderung meningkatkan akurasi diagnostik dan dengan demikian dapat menggantikan pemindaian perfusi dan arteriogram.

Kegunaan ekokardiografi sebagai uji diagnostik untuk emboli paru (PE) masih kontroversial. Uji ini memiliki sensitivitas >80% untuk mendeteksi disfungsi ventrikel kanan (misalnya, dilatasi dan hipokinesis, yang terjadi ketika tekanan arteri pulmonalis melebihi 40 mmHg). Uji ini berguna untuk menentukan tingkat keparahan gangguan hemodinamik pada PE akut, tetapi disfungsi ventrikel kanan terjadi pada banyak kondisi, termasuk PPOK, gagal jantung, dan sleep apnea, dan karenanya merupakan uji yang tidak spesifik. Penilaian tekanan sistolik arteri pulmonalis, menggunakan studi aliran Doppler, memberikan informasi tambahan yang berguna tentang tingkat keparahan PE akut. Tidak adanya disfungsi ventrikel kanan atau hipertensi pulmonalis membuat diagnosis PE mayor tidak mungkin tetapi tidak menyingkirkannya.

Penanda jantung dianggap berguna dalam stratifikasi risiko kematian pada pasien dengan emboli paru akut (PE). Kadar troponin yang meningkat dapat mengindikasikan cedera ventrikel kanan. Kadar peptida natriuretik otak (BNP) dan npo-BNP yang meningkat tidak bersifat diagnostik, tetapi kadar yang rendah mungkin mencerminkan prognosis yang baik. Signifikansi klinis dari tes ini harus ditentukan, karena tidak spesifik untuk distensi ventrikel kanan atau PE.

Pengukuran gas darah arteri dan PaCO2 udara yang dihembuskan memberikan perkiraan ruang mati fisiologis (yaitu, fraksi paru-paru yang berventilasi tetapi tidak berperfusi). Ketika ruang mati kurang dari 15% dan kadar D-dimer rendah, nilai prediksi negatif untuk emboli paru akut (PE) adalah 98%.

Diagnostik invasif emboli paru

Angiografi paru diindikasikan apabila kemungkinan terjadinya emboli paru (PE) berdasarkan penelitian sebelumnya bersifat sedang hingga tinggi dan tes noninvasif tidak meyakinkan; apabila ada kebutuhan mendesak untuk mengonfirmasi atau menyingkirkan diagnosis, seperti pada pasien yang sakit parah; dan apabila terapi antikoagulan dikontraindikasikan.

Arteriografi paru tetap menjadi pemeriksaan yang paling akurat untuk mendiagnosis emboli paru (PE), tetapi lebih jarang diperlukan karena sensitivitas ultrasonografi dan CT heliks. Arteriogram dengan defek pengisian intraluminal atau penurunan aliran yang tiba-tiba adalah positif. Temuan yang mencurigakan, tetapi tidak diagnostik untuk PE, meliputi oklusi parsial cabang arteri paru dengan kaliber proksimal yang meningkat dan kaliber distal yang menurun, area hipovolemik, dan retensi kontras di arteri proksimal selama fase akhir (vena) arteriogram. Pada segmen paru dengan arteri yang tersumbat, pengisian vena dengan kontras tertunda atau tidak ada.

Pengobatan Emboli Paru

Penanganan awal emboli paru (PE) meliputi terapi oksigen untuk mengoreksi hipoksemia dan pemberian salin intravena 0,9% serta vasopresor untuk mengatasi hipotensi. Semua pasien dengan dugaan kuat atau konfirmasi emboli paru (PE) harus dirawat di rumah sakit dan, idealnya, harus dipantau untuk komplikasi kardiovaskular yang mengancam jiwa dalam 24 hingga 48 jam pertama. Penanganan selanjutnya meliputi antikoagulasi dan terkadang pengangkatan bekuan darah.

Penghapusan bekuan darah

Lisis atau pembuangan trombus harus dipertimbangkan pada pasien dengan hipotensi. Tindakan ini juga dapat dipertimbangkan pada pasien dengan bukti klinis, EKG, dan/atau ekokardiografik kelebihan beban atau kegagalan ventrikel kanan, tetapi data yang mendukung pendekatan ini tidak mutlak. Pembuangan trombus dicapai dengan menggunakan embolektomi atau terapi trombolitik intravena.

Embolektomi diindikasikan untuk pasien dengan emboli paru (PE) yang berisiko mengalami henti jantung atau pernapasan (tekanan darah sistolik persisten < 90 mmHg setelah _terapi cairan dan O2, atau jika terapi vasopresor diperlukan). Penghisapan atau fragmentasi embolus melalui kateter arteri paru meminimalkan morbiditas embolektomi bedah, tetapi manfaat teknik ini belum terbukti. Embolektomi bedah mungkin meningkatkan kelangsungan hidup pada pasien dengan PE masif, tetapi tidak tersedia secara luas dan dikaitkan dengan mortalitas yang tinggi. Keputusan untuk melakukan embolektomi dan pilihan teknik bergantung pada kemampuan dan pengalaman setempat.

Terapi trombolitik dengan tissue plasmagen activator (tPA), streptokinase, atau urokinase menawarkan cara noninvasif untuk memulihkan aliran darah paru dengan cepat tetapi kontroversial karena manfaat jangka panjangnya tidak secara signifikan lebih besar daripada risiko perdarahan. Trombolitik mempercepat resolusi perubahan radiografi dan pemulihan fungsi hemodinamik (denyut jantung dan fungsi ventrikel kanan) dan mencegah dekompensasi kardiopulmoner pada pasien dengan emboli paru submasif (PE), tetapi tidak meningkatkan kelangsungan hidup. Beberapa penulis merekomendasikan trombolitik untuk pasien normotensi dengan PE dengan bukti ekokardiografi emboli paru proksimal (besar) atau disfungsi ventrikel kanan karena PE atau penyakit yang sudah ada sebelumnya. Yang lain merekomendasikan terapi trombolitik untuk pasien dengan emboli paru masif (PE) (hipotensi, hipoksemia, atau obstruksi 2 atau lebih arteri lobaris). Kontraindikasi absolut untuk trombolisis meliputi stroke hemoragik sebelumnya; perdarahan aktif dari sumber mana pun; trauma atau pembedahan intrakranial dalam waktu 2 bulan; tusukan baru-baru ini pada arteri femoralis atau arteri utama lainnya; perdarahan gastrointestinal termasuk tes darah okultisme positif (< 6 bulan); dan resusitasi kardiopulmoner. Kontraindikasi relatif meliputi operasi baru-baru ini (< 10 hari), diatesis perdarahan (misalnya, karena gagal hati), kehamilan, dan hipertensi berat (TD sistolik > 180 atau TD diastolik > 110 mmHg).

Streptokinase, urokinase, dan alteplase (tPA rekombinan) dapat digunakan untuk trombolisis. Tak satu pun dari obat-obatan ini telah menunjukkan keunggulan yang jelas atas yang lain. Regimen intravena standar adalah streptokinase 250.000 U selama 30 menit, kemudian infus kontinyu 100.000 U/jam selama 24 jam; urokinase 4.400 U/kg selama 10 menit, dilanjutkan pada 4.400 U/kg/jam selama 12 jam; atau alteplase 100 mg dengan pemberian kontinyu selama lebih dari 2 jam, diikuti dengan pemberian tambahan 40 mg selama 4 jam (10 mg/jam) atau tenekteplase (dosis dihitung tergantung pada berat badan, dosis maksimum tidak boleh melebihi 10.000 IU 50 mg. Dosis obat yang diperlukan diberikan melalui suntikan intravena tunggal yang cepat selama 5-10 detik). Jika manifestasi klinis dan angiogram paru berulang menunjukkan tidak adanya lisis trombus dan dosis awal tidak menyebabkan perdarahan, streptokinase kini jarang digunakan, karena sering menyebabkan reaksi alergi dan pirogenik serta memerlukan pemberian jangka panjang.

Dosis infus awal heparin harus diberikan secara bersamaan, tetapi PTT yang diaktifkan harus dibiarkan menurun hingga 1,5-2,5 kali dari level dasar sebelum memulai infus berkelanjutan. Trombolisis langsung dengan trombolitik yang diberikan melalui kateter arteri paru terkadang digunakan pada pasien dengan emboli paru masif (PE) atau untuk pasien dengan kontraindikasi relatif terhadap trombolisis sistemik, tetapi pendekatan ini tidak mencegah trombolisis sistemik. Jika terjadi perdarahan, perdarahan dapat dikontrol sepenuhnya dengan kriopresipitat atau plasma beku segar dan kompresi lokasi vaskular yang dapat diakses.

Terapi antikoagulan

Karena trombosis vena jarang mengalami emboli secara tuntas, terapi antikoagulasi segera dimulai untuk mencegah trombus sisa membesar dan menyebabkan emboli. Pasien yang memiliki kontraindikasi terhadap antikoagulan atau yang mengalami tromboemboli meskipun telah menjalani terapi antikoagulasi harus menjalani prosedur penyaringan vena kava inferior perkutan.

Heparin, baik yang tidak terfraksinasi maupun yang berbobot molekul rendah, merupakan pengobatan utama untuk trombosis vena dalam akut dan emboli paru (PE) dan harus diberikan segera setelah diagnosis, atau sesegera mungkin jika kecurigaan klinis tinggi; antikoagulasi yang tidak memadai dalam 24 jam pertama dikaitkan dengan peningkatan risiko emboli paru berulang dalam waktu 3 bulan. Heparin mempercepat aksi antitrombin-III, penghambat faktor pembekuan; heparin yang tidak terfraksinasi juga memiliki sifat antiinflamasi yang dimediasi oleh antitrombin-III yang dapat meningkatkan organisasi trombus dan mengurangi tromboflebitis. Heparin yang tidak terfraksinasi diberikan secara bolus dan infus sesuai dengan protokol, mencapai PTT aktif 1,5-2,5 kali lipat dari kontrol normal. Heparin berbobot molekul rendah (LMWH) subkutan sama efektifnya dengan heparin yang tidak terfraksinasi dan menyebabkan lebih sedikit trombositopenia. Waktu paruhnya yang panjang membuatnya cocok untuk perawatan rawat jalan pasien dengan trombosis vena dalam dan memfasilitasi pemulangan lebih awal pasien yang belum mencapai antikoagulasi terapeutik dengan warfarin.

Semua heparin dapat menyebabkan perdarahan, trombositopenia, urtikaria, dan, jarang terjadi, trombosis atau anafilaksis. Penggunaan heparin jangka panjang dapat menyebabkan hipokalemia, peningkatan enzim hati, dan osteoporosis. Pasien harus diskrining untuk perdarahan dengan hitung darah lengkap berulang dan tes darah okultisme feses. Perdarahan akibat heparinisasi berlebih dapat dikontrol dengan maksimal 50 mg protamin dalam 5000 U heparin tak terfraksi (atau 1 mg dalam 20 mL salin normal yang diinfus selama 10 hingga 20 menit untuk LMWH, meskipun dosis pastinya tidak pasti karena protamin hanya membalikkan sebagian inaktivasi Faktor Xa oleh LMWH). Pengobatan heparin atau LMWH harus dilanjutkan sampai antikoagulasi lengkap tercapai dengan warfarin oral. Penggunaan LMWH dalam terapi antikoagulasi jangka panjang setelah emboli paru akut (PE) belum diteliti tetapi kemungkinan dibatasi oleh biaya dan kompleksitas pemberian dibandingkan dengan warfarin oral.

Warfarin merupakan obat oral pilihan untuk antikoagulasi jangka panjang pada semua pasien kecuali wanita hamil dan pasien dengan tromboemboli vena baru atau yang memburuk selama terapi warfarin. Obat ini dimulai dengan dosis 5-10 mg sebagai tablet sekali sehari dalam 48 jam pertama setelah dimulainya heparinisasi yang efektif atau, jarang terjadi, pada pasien dengan defisiensi protein C, hanya setelah hipokoagulasi terapeutik tercapai. Sasaran terapeutik biasanya adalah INR 2-3.

Bahasa Indonesia: Pemberi resep harus menyadari adanya beberapa interaksi obat, termasuk interaksi dengan obat herbal yang dijual bebas. Pasien dengan faktor risiko sementara untuk trombosis vena dalam atau emboli paru (PE) (misalnya, fraktur, pembedahan) dapat menghentikan obat setelah 3 hingga 6 bulan. Pasien dengan faktor risiko non-sementara (misalnya, hiperkoagulabilitas), tidak ada faktor risiko yang teridentifikasi, atau riwayat trombosis vena dalam atau emboli paru berulang harus melanjutkan warfarin setidaknya selama 6 bulan dan mungkin seumur hidup jika tidak ada komplikasi terapi yang berkembang. Pada pasien berisiko rendah, warfarin diberikan pada intensitas rendah (untuk mempertahankan INR antara 1,5 dan 2,0) dan mungkin aman dan efektif setidaknya selama 2 hingga 4 tahun, tetapi rejimen ini memerlukan bukti keamanan lebih lanjut sebelum dapat direkomendasikan. Perdarahan adalah komplikasi paling umum dari terapi warfarin; Pasien berusia di atas 65 tahun dan mereka yang memiliki kondisi medis yang mendasarinya (terutama diabetes melitus, infark miokard baru-baru ini, hematokrit <30%, kreatinin >1,5 mg/dL) dan riwayat stroke atau perdarahan gastrointestinal mungkin berisiko paling tinggi. Perdarahan dapat dikontrol sepenuhnya dengan pemberian vitamin K 2,5–10 mg secara subkutan atau oral dan, pada kasus yang parah, plasma beku segar. Vitamin K dapat menyebabkan keringat, nyeri lokal, dan, jarang terjadi, anafilaksis.

Pemasangan filter vena cava inferior (filter IVC, IF) diindikasikan pada pasien dengan kontraindikasi terhadap terapi antikoagulan dan trombolisis, dengan emboli berulang pada antikoagulasi yang memadai, atau setelah embolektomi paru. Ada beberapa jenis filter, berbeda dalam ukuran dan penggantian. Filter ditempatkan dengan kateterisasi vena jugularis interna atau femoralis; lokasi optimal tepat di bawah pintu masuk vena renalis. Filter mengurangi komplikasi tromboemboli akut dan subakut tetapi dikaitkan dengan komplikasi selanjutnya; misalnya, kolateral vena dapat berkembang dan menyediakan rute pintas yang dengannya emboli paru (PE) dapat melewati filter. Pasien dengan trombosis vena dalam berulang atau risiko kronis untuk mengembangkan trombosis vena dalam mungkin masih memerlukan antikoagulasi; Filter memberikan perlindungan sampai kontraindikasi terhadap antikoagulasi menghilang. Meskipun filter digunakan secara luas, efektivitasnya dalam mencegah emboli paru (PE) belum dipelajari atau dibuktikan.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Pencegahan emboli paru

Profilaksis emboli paru (PE) berarti mencegah trombosis vena dalam; kebutuhannya bergantung pada risiko pasien. Pasien yang terbaring di tempat tidur dan pasien yang menjalani operasi, terutama ortopedi, memiliki kebutuhan terbesar, dan sebagian besar pasien ini harus diidentifikasi sebelum terbentuknya bekuan darah. PE dicegah dengan heparin tak terfraksinasi dosis rendah (UFH), LMWH, warfarin, antikoagulan baru, alat kompresi, dan stoking.

Pilihan obat atau alat tergantung pada durasi perawatan, kontraindikasi, biaya relatif, dan kemudahan penggunaan.

NDNFG diberikan dengan dosis 5000 unit secara subkutan 2 jam sebelum operasi dan setiap 8-12 jam setelahnya selama 7-10 hari atau sampai pasien dapat berjalan sepenuhnya. Pasien yang tidak dapat bergerak dan tidak menjalani operasi harus menerima 5000 unit secara subkutan setiap 12 jam tanpa batas waktu atau sampai risikonya hilang.

Dosis LMWH bergantung pada obatnya: enoxaparin 30 mg subkutan setiap 12 jam, dalteparin 2500 IU sekali sehari, dan tinzaparin 3500 IU sekali sehari hanyalah tiga dari banyak LMWH yang sama efektifnya yang tidak kalah dengan NDNFH dalam hal pencegahan trombosis vena dalam dan emboli paru (PE).

Warfarin biasanya efektif dan aman pada dosis 2-5 mg sekali sehari atau pada dosis yang disesuaikan untuk mempertahankan INR antara 1,5 dan 2.

Antikoagulan yang lebih baru, termasuk hirudin (penghambat trombin langsung subkutan), ximelagatran (penghambat trombin langsung oral), dan danaparoid serta fondaparinux, yang merupakan penghambat faktor Xa selektif, telah menunjukkan kemanjuran dalam pencegahan trombosis vena dalam dan emboli paru (PE) tetapi memerlukan studi lebih lanjut untuk menentukan efektivitas biaya dan keamanannya relatif terhadap heparin dan warfarin. Aspirin lebih efektif daripada plasebo tetapi kurang efektif daripada semua obat lain yang tersedia dalam mencegah trombosis vena dalam dan emboli paru (PE).

Kompresi pneumatik intermiten (IPC) memberikan kompresi eksternal berirama ke kaki atau dari kaki ke paha. Kompresi ini lebih efektif dalam mencegah trombosis betis daripada trombosis vena dalam proksimal dan oleh karena itu dianggap tidak efektif setelah operasi pinggul atau lutut. IPC dikontraindikasikan pada pasien obesitas dan secara teoritis dapat menyebabkan emboli paru pada pasien yang tidak dapat bergerak yang telah mengalami trombosis vena dalam yang tidak terdeteksi atau yang belum menerima perawatan profilaksis.

Stoking elastis bertingkat masih dipertanyakan efektivitasnya kecuali pada pasien bedah berisiko rendah. Namun, menggabungkan stoking dengan tindakan pencegahan lain mungkin lebih efektif daripada hanya menggunakan satu tindakan saja.

Untuk operasi dengan risiko tinggi VTE, seperti operasi ortopedi pinggul dan ekstremitas bawah, NDFG dan aspirin saja tidak memadai; LMWH dan warfarin yang dititrasi direkomendasikan. Dalam penggantian lutut, pengurangan risiko yang diberikan oleh LMWH dan IPC sebanding; kombinasi tersebut dipertimbangkan untuk pasien dengan risiko klinis terkait. Dalam operasi ortopedi, obat-obatan dapat dimulai sebelum operasi dan dilanjutkan setidaknya selama 7 hari pascaoperasi. Pada beberapa pasien dengan risiko VTE dan perdarahan yang sangat tinggi, CF intravena merupakan tindakan profilaksis.

Insiden tromboemboli vena yang tinggi juga dikaitkan dengan beberapa jenis prosedur bedah saraf, cedera sumsum tulang belakang akut, dan politrauma. Meskipun metode fisik (IPC, stoking elastis) telah digunakan pada pasien bedah saraf karena kekhawatiran tentang perdarahan intrakranial, LMWH mungkin merupakan alternatif yang dapat diterima. Kombinasi IPC dan LMWH mungkin lebih efektif daripada salah satu metode saja pada pasien berisiko tinggi. Data terbatas mendukung kombinasi IPC, stoking elastis, dan LMWH pada cedera sumsum tulang belakang atau politrauma. Untuk pasien berisiko sangat tinggi, pemasangan CF dapat dipertimbangkan.

Kondisi nonbedah yang paling umum yang memerlukan profilaksis trombosis vena dalam adalah infark miokard dan stroke iskemik. Pada pasien dengan infark miokard, NDNFH efektif. Jika antikoagulan dikontraindikasikan, IPC, stoking elastis, atau keduanya dapat digunakan. Pada pasien dengan stroke, NDNFH atau LMWH dapat digunakan; IPC, stoking elastis, atau keduanya dapat membantu.

Rekomendasi untuk beberapa kondisi nonsurgical lainnya termasuk NDNEF untuk pasien dengan gagal jantung; warfarin titrasi (INR 1,3-1,9) untuk pasien dengan kanker payudara metastatik; dan warfarin 1 mg/hari untuk pasien kanker dengan kateter vena sentral.

Ramalan

Emboli paru (PE) memiliki prognosis yang buruk. Sekitar 10% pasien dengan emboli paru (PE) meninggal dalam waktu satu jam. Dari mereka yang bertahan hidup pada jam pertama, hanya sekitar 30% yang terdiagnosis dan diobati; lebih dari 95% dari pasien ini bertahan hidup. Dengan demikian, sebagian besar emboli paru (PE) yang fatal terjadi pada pasien yang tidak pernah terdiagnosis, dan prospek terbaik untuk mengurangi mortalitas terletak pada peningkatan diagnosis daripada pengobatan. Pasien dengan penyakit tromboemboli kronis merupakan proporsi yang sangat kecil dari penyintas PE. Terapi antikoagulan mengurangi tingkat kekambuhan PE hingga sekitar 5% pada semua pasien.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]