Dementia senilis pada wanita dan pria: tanda-tanda bagaimana menghindarinya

Banyak orang tua dengan usia, secara bertahap mengurangi kapasitas mental, kehilangan keterampilan. Menganalisis gejalanya, dokter dapat menempatkan diagnosis yang mengecewakan - pikun, atau, untuk membuatnya lebih jelas, pikun. Mengapa beberapa orang tua mengembangkan penyakit dan kemajuan seperti itu, sementara yang lain menghindarinya? Mungkinkah entah bagaimana membantu orang yang dicintai yang menderita demensia? Bagaimana berperilaku terhadap penduduk asli, di mana harus mengambil kekuatan dan kesabaran, merawat orang tua yang sakit?

Berbicara tentang pikun, dokter selalu mengartikan gangguan mental yang menyakitkan dan menua pada orang tua. Gangguan ini dalam semua kasus rumit oleh kondisi patologis lainnya: proses kognitif berhenti, berpikir kritis menghilang, mekanisme aktivitas otak dan sistem saraf pusat terganggu. Orang tua, menderita pikun, mengalami penurunan fungsi otak permanen.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologi

Jumlah orang tua yang menderita demensia pikun rentan terhadap peningkatan konstan. Hingga saat ini, menurut berbagai sumber, dari 24 hingga 36 juta orang di dunia telah mendiagnosis pikun. Para ahli telah menghitung bahwa jika tingkat kejadian tidak turun, maka setelah dua dekade penyakit akan menjadi tiga kali lebih banyak.

Menurut statistik nasional, pasien dengan akun pikun pikun untuk 5 hingga 10% dari semua orang lanjut usia, dan setelah 80 tahun, patologi ditemukan pada 20% dari orang tua.

Manifestasi pertama penyakit mulai mengkhawatirkan sekitar 65-78 tahun, sementara wanita lebih sering (sekitar 2-3 kali).

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Penyebab demensia pikun

Saat ini, spesialis tidak dapat secara akurat menjawab pertanyaan tentang penyebab perkembangan demensia pikun. Oleh karena itu, umumnya diyakini bahwa perlambatan proses intracerebral tergantung pada banyak faktor - dan, kemungkinan besar, pada kombinasi mereka.

Faktor jelas pertama adalah predisposisi herediter. Untuk waktu yang lama para ilmuwan telah mengamati hubungan: demensia berkembang lebih sering pada pasien yang kerabat langsungnya juga menderita dari patologi ini.

Faktor berikutnya adalah perubahan yang berkaitan dengan usia dalam kapasitas kerja pertahanan kekebalan. Karena perubahan dalam tubuh ini, senyawa autoimun khusus disintesis, yang mampu menghancurkan struktur otak.

Faktor risiko lain memainkan peran penting:

• patologi somatik (misalnya, atherosclerosis vaskular serebral);
• Proses peradangan yang menular (terutama neuroinfections berbahaya, seperti meningitis, ensefalitis, kerusakan otak sifilis, dll.);
• oncopathology;
• segala keracunan kronis (termasuk penyalahgunaan alkohol);
• trauma kepala di anamnesis;
• stres berat, trauma psikologis.

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

Patogenesis

Mekanisme pembentukan demensia pikun sangat kompleks. Titik awal adalah kegagalan fungsi dalam struktur hipotalamus - di tempat pertama, mereka yang bertanggung jawab untuk pengaturan proses metabolisme dan endokrin dalam tubuh (sistem hipofisis). Sebagai akibat dari keseimbangan hormon yang terganggu, fungsi sebagian besar organ berubah, efek negatif pada otak muncul, sebagai akibat dari strukturnya menjadi tak berdaya di depan sejumlah besar faktor eksternal. Dapat dikatakan bahwa bahkan trauma kecil dari jiwa atau stres dalam rumah tangga dapat merusak aktivitas saraf yang lebih tinggi dari orang-orang yang rentan terhadap penyakit.

Perkembangan demensia pikun terjadi dalam beberapa tahun, di mana sel-sel saraf, bertanggung jawab untuk proses intelektual dan mental, dan kualitas adaptasi sosial mati. Pasien kehilangan ingatan, kemampuan belajar memburuk, kemampuan berpikir logis menghilang. Lebih lanjut, tidak ada ketertarikan pada apa pun, kemungkinan menderita sendiri.

Menurut fitur morfologi dari pikun di bawah pengaruh proses atrofi, massa dan volume otak menurun. Proses-proses seperti itu secara merata mempengaruhi semua struktur otak: ekspansi ventrikel dan alur, penajaman girus pada latar belakang pelestarian proporsi umum diamati.

Sel saraf tampak menyusut, menjadi lebih kecil, tetapi konturnya tidak berubah. Proses neuron tidak ada lagi: dalam proses sclerosing mereka digantikan oleh jaringan ikat.

Untuk pikun, munculnya beberapa fokus nekrotik bulat adalah khas, dengan substansi homogen coklat berpusat di tengah, dan formasi mirip benang di sepanjang tepi. Struktur patologis serupa disebut lesi muntah dan plak senilis.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Gejala demensia pikun

Demensia pikun berkembang sangat lambat sehingga tidak selalu memungkinkan untuk secara jelas menunjukkan tanda-tanda pertama penyakit. "Lonceng" pertama sering kali tidak mengganggu, mereka tidak memperhatikan atau tidak dianggap serius. Satu-satunya tanda karakteristik pada tahap awal penyakit hanya dapat dilihat dalam diagnosis MRI otak.

Gejala umum senile dementia mencakup banyak kondisi yang berbeda yang bermanifestasi, tergantung pada jalannya patologi. Misalnya, gejala yang paling umum adalah:

• Karakter pasien agak kasar: misalnya, orang tua yang sebelumnya ekonomis tiba-tiba menunjukkan kekikiran yang jelas.
• Pasien semakin sering terpaku pada waktu lampau, bahkan tanpa berusaha beradaptasi dengan periode saat ini. Lebih nyaman baginya untuk berpikir "dengan cara lama," untuk berbicara dan melakukan "cara lama." Seiring waktu, "konservatisme" ini menjadi berlebihan.
• Pada tahap awal demensia, seseorang semakin terlibat dalam ajaran, moral, sudah sulit untuk berdialog dengan dia, apalagi untuk berdiskusi.
• Pasien menjadi egois, dekat dengan egosentrisme. Minatnya diminimalkan, keinginan untuk terlibat dalam sesuatu yang tidak dikenal dan baru hilang.
• Perhatian menurun, kemampuan untuk menganalisis dan introspeksi hilang.
• Kegiatan berpikir menjadi sebuah pola, objektivitas hilang.
• Penderita yang terpisah dalam periode ini dicirikan oleh kepahitan, tidak berperasaan, penindasan, konflik, ketidaktepatan, kebencian. Yang lain, sebaliknya, menjadi ceroboh, terlalu lembut, banyak bicara dan bahkan menggelikan. Seringkali ada hilangnya batas-batas moral, prinsip-prinsip moral diberhentikan.
• Khas sebagai aseksualitas, dan penyimpangan persepsi seksual.
• Memori sangat terpengaruh. Ini adalah karakteristik bahwa pasien dengan sempurna mengingat peristiwa "hari-hari yang telah berlalu", tetapi melupakan semua yang terkait dengan hari ini.
• Seorang lelaki tua, menderita demensia, dapat melupakan lokasinya, kehilangan orientasi sementaranya. Ia memiliki halusinasi, yang ia terima tanpa syarat sebagai kenyataan (tidak ada gunanya membuktikan apa pun kepadanya dalam situasi seperti itu).
• Sehubungan dengan penduduk asli mereka, pasien sering mulai menunjukkan agresi yang tidak termotivasi: mereka mengungkapkan kecurigaan, tuduhan. Gejala ini biasanya menjadi yang paling parah bagi kerabat pasien.

Pada tahap akhir tanda neurologis pikun demensia melekat:

• reaksi pupil terhadap cahaya memburuk;
• atrofi otot-otot;
• ada getaran kecil jari dan tangan;
• langkah memendek, gaya berjalan menjadi "menyeret"
• pasien kehilangan berat badan;
• tanda-tanda kegilaan muncul.

Penyakit Alzheimer dan pikun

Demensia adalah serangkaian gangguan neurodegeneratif, yang mencakup banyak patologi serupa. Perbedaan mereka dijelaskan oleh kekalahan departemen otak yang berbeda, serta oleh manifestasi dan penyebab klinis yang berbeda.

Jadi, sesuai dengan lokasi fokus utama perubahan degeneratif, ada varian demensia seperti itu:

• Demensia kortikal, yang disebabkan oleh kerusakan pada korteks serebral. Untuk jenis ini termasuk demensia alkoholik, penyakit Alzheimer. Patologi serupa melekat pada kehilangan memori dan gangguan kognitif.
• Demensia subkortikal disebabkan oleh kerusakan struktur subkortikal yang terjadi pada pasien dengan Parkinson, penyakit Huntington, dll. Tanda-tanda khas dari patologi yang tercantum adalah kelambatan mental, gangguan motorik.
• Dementia campuran menyiratkan kerusakan pada struktur kortikal dan subkortikal. Dalam hal ini, gambaran klinis patologi adalah sifat gabungan. Penyakit khas varian campuran adalah demensia vaskular.
• Demensia multifokal adalah jenis patologi paling agresif yang dipertanyakan. Penyakit ini ditandai oleh pembentukan lesi ganda di hampir semua departemen otak, yang dimanifestasikan oleh semua tanda-tanda gangguan neurodegenerative yang terkenal. Contoh dari opsi ini adalah penyakit Creutzfeldt-Jakob.

Jika kita mempertimbangkan konsep seperti pikun, demensia, maka ini adalah nama yang mirip untuk semua patologi neurodegeneratif yang sama yang diwakili oleh penyakit dan sindrom yang disebutkan di atas.

[26], [27], [28]

Tahapan

Dalam dunia kedokteran, ada tiga tahap yang terkait dengan pikun:

1. Untuk tahap yang mudah, degradasi dalam lingkup profesional adalah tipikal, beberapa kehilangan keterampilan dan minat sosial. Namun, faktor-faktor ini, sebagai suatu peraturan, menarik sedikit perhatian pada diri mereka sendiri dan belum mempengaruhi kualitas hidup pasien.
2. Di tahap tengah, pasien sudah membutuhkan pengawasan dan pengawasan dari luar. Seseorang memiliki masalah dengan orientasi spasial dan memori. Kompleksitas dapat muncul bahkan dalam kehidupan sehari-hari - misalnya, ketika menggunakan peralatan rumah tangga yang dangkal.
3. Panggung yang parah disertai dengan kejengkelan dari semua manifestasi sebelumnya. Orang tua, yang menderita pikun, sudah membutuhkan perawatan sistematis, karena dia tidak bisa mengatasi sendiri dengan apa pun. Dia sendiri tidak bisa lagi makan, mencuci, atau berganti pakaian.

[29], [30]

Komplikasi dan konsekuensinya

Demensia pikun tumbuh secara bertahap, disertai dengan konsekuensi baru dan semakin membahayakan:

• tanda-tanda proses degradasi diperkuat: ingatan, emosional, dan lingkungan yang keras kepala, berpikir dihambat;
• ada disorganisasi kemampuan berbicara, pasien berbicara kurang sering, sering tidak pada tempatnya;
• manifestasi psikotik berkembang, dalam bentuk halusinasi dan negara manik;
• masalah dalam lingkup mental dilengkapi oleh gangguan somatik, yang, pada gilirannya, paling sering menjadi penyebab kematian.

Komplikasi umum pada pasien dengan pikun mungkin adalah sebagai berikut:

• Gangguan tidur.

Orang yang sakit sering berkeliaran di malam hari, dan pada siang hari berada dalam kondisi mengantuk; tidak bisa tidur untuk waktu yang lama, tanpa tujuan menghabiskan waktu.

• Hyperexcitability dan agresivitas.

Pasien agresif, bereaksi terhadap ketakutan mereka sendiri, situasi fiktif. Reaksi semacam itu mungkin disebabkan oleh kecurigaan berlebihan, mania, keadaan halusinogen. Sebelumnya, orang tua yang baik bisa menjadi ganas, pendendam dan sinis.

• Halusinasi

Halusinasi mengganggu banyak pasien: penglihatan biasanya jelas, terperinci. Mereka dapat mempengaruhi perilaku, karena dengan visi yang panjang dan obsesif, persepsi orang tentang realitas di sekitarnya terganggu.

• Delusi negara, dilengkapi dengan halusinasi dan konfabulasi.

Pasien didominasi oleh penganiayaan atau kerusakan mania, identifikasi spasial dan pribadi terganggu ("ini bukan apartemen saya", "bukan istri saya", dll.). Ada gangguan gangguan kognitif.

• Keadaan depresif.

Depresi dapat mengunjungi pasien pada tahap awal penyakit, karena mereka adalah semacam respons mental terhadap pembentukan masalah dengan ingatan dan pemikiran. Jika pasien masih memiliki self-criticism, maka dia mulai merasakan ketidakkonsistenannya sendiri. Depresi dapat disertai dengan serangan kecemasan dan periode kesedihan dan hipokondria. Orang yang sakit menjadi welas asih, sakit, lesu, kurang inisiatif. Ketika tidur dan nafsu makan terganggu, ada penurunan berat badan.

Depresi yang sering atau berkepanjangan memperburuk prognosis pikun, sehingga dokter sering meresepkan antidepresan untuk meningkatkan kesejahteraan dan kualitas hidup orang tua yang sakit.

• Cedera: memar, patah tulang.

Pada orang tua, tulang lebih rapuh karena proses osteoporosis. Bukan rahasia lagi bahwa orang tua sering menderita kurangnya koordinasi, dan bahaya mendapatkan luka meningkat berkali-kali. Dengan pikun, perubahan gaya berjalan, pusing sering diamati. Dan pada latar belakang linglung, pasien dapat jatuh secara praktis di tempat yang sama. Fraktur pada pasien dengan pikun tidak biasa - trauma semacam itu dapat melumpuhkan korban selama beberapa bulan atau bahkan bertahun-tahun.

Komplikasi tidak menyenangkan lainnya dalam pikun adalah:

• kehilangan kendali atas buang air kecil dan buang air besar;
• munculnya penyakit kulit, ruam popok, dan luka tekan.

Hilangnya keterampilan kebersihan dalam pikun

Orang yang menderita pikun selalu memiliki masalah dengan kebersihan pribadi cepat atau lambat. Sebagai akibat dari degradasi mental, pasien mulai mengabaikan prosedur higienis. Untuk ini, Anda harus siap, sehingga kerabat harus selalu memantau dengan hati-hati, mencuci pasien, apakah ia melakukannya secara kualitatif. Pendekatan terhadap masalah ini harus sesantai mungkin, agar tidak menyinggung dan tidak mempermalukan orang tua yang sudah rentan.

Artikel khusus tentang kebersihan adalah perawatan orang sakit yang sudah tidak memiliki kendali atas buang air kecil dan buang air besar. Pasien mungkin hanya "lupa" pada waktunya untuk pergi ke toilet, atau "tersesat" di apartemennya sendiri untuk mencari kamar kecil. Jika masalah terkait secara khusus dengan situasi di atas, maka Anda dapat mencoba mencari jalan keluar:

• di pintu ke toilet harus direkatkan gambar toilet untuk memberi pasien orientasi;
• Pintu ke kakus harus tetap terbuka, untuk menghindari kesulitan dengan pembukaannya;
• Pakaian pasien harus dengan mudah dibuka kancingnya dan dikeluarkan sehingga tidak ada masalah yang terkait ketika pergi ke toilet;
• beberapa orang tua sesaat sebelum desakan langsung untuk buang air kecil atau buang air besar mulai terasa khawatir, rewel, mengubah postur; tanda-tanda ini sering memungkinkan Anda untuk "menghitung" momen untuk mengarahkan pasien ke toilet tepat waktu.

Pada tahap lanjut dari pikun, disarankan untuk menggunakan popok khusus dan popok yang ditujukan untuk orang dewasa.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Diagnostik demensia pikun

Meskipun banyak gejala khas, tidak mudah untuk segera mengidentifikasi pikun pada orang tua: gangguan fungsional dan organik dari jiwa memerlukan pendekatan diagnostik yang kompleks.

Tentu saja, dasar untuk diagnosis yang tepat adalah pemeriksaan dan pertanyaan pasien selama konsultasi medis awal.

Dokter, pertama-tama, akan bertanya:

• tanda-tanda menyakitkan apa yang menjadi alasan mencari bantuan medis;
• yang dapat menyebabkan perkembangan penyakit (sering menggunakan alkohol, infeksi, trauma, stres berat, mengambil obat-obatan psikoaktif);
• dari keluarga usia berapa mulai melihat gejala yang mencurigakan pada seseorang;
• apakah pasien memiliki masalah dengan mengingat informasi, apakah kemampuan untuk mengekspresikan pikiran itu berani, apakah introspeksi dan perencanaan dipertahankan;
• apakah ada masalah di rumah;
• apakah mood pasien sering berubah.

Langkah pemungutan suara juga penting untuk membedakan demensia pikun dari pseudodementia, oligophrenia dan varian demensia lainnya.

Lebih lanjut, diagnosis banding melibatkan penyediaan "tes dementia" psikologis khusus.

• Tes Mini-Cog mengevaluasi kualitas mekanisme memori jangka pendek dan koordinasi spasial-visual. Durasi pengujian - tidak lebih dari lima menit.

1. Dokter menawarkan pasien untuk menghafal tiga kata yang berbeda dalam makna (misalnya, "teh, meja, pensil").
2. Kemudian pasien menggambar jam dial dengan pensil dan menandai waktu 9:15.
3. Setelah itu, dokter meminta pasien untuk menyuarakan tiga kata yang disarankan sebelumnya.

• Di antara tes kompleks, KSHOPS (MMSE) dan BLD (FAB) sangat populer. KSHOPS - skala yang menilai status mental, memungkinkan Anda untuk menentukan kualitas bicara, perhatian, memori, serta orientasi temporal dan spasial pasien. Kualitas dinilai berdasarkan poin: jika pasien menerima 24 poin atau kurang, ini menunjukkan adanya gangguan kognitif yang parah. BPD mampu mengkonfirmasi demensia frontal pada manusia. Jika pasien menerima kurang dari sebelas poin, diagnosis dapat dianggap dikonfirmasi. Juga, setelah melakukan studi yang terdaftar, tes mengevaluasi aktivitas harian dilakukan. Metode ini melibatkan jawaban atas sepuluh pertanyaan yang menjadi ciri kebiasaan sehari-hari pasien. Jika seseorang menerima kurang dari 24 poin menurut SSHRS dan kemudian menjawab secara negatif setidaknya satu dari sepuluh pertanyaan, maka dokter tanpa keraguan dapat menegakkan diagnosis pikun.

Untuk memverifikasi kebenaran diagnosis, sejumlah penelitian tambahan diresepkan:

• tes darah (klinis umum, biokimia);
• penentuan keseimbangan hormonal (pertama-tama, fungsi tiroid sedang dipelajari);
• analisis untuk keberadaan sifilis dan human immunodeficiency virus.

Diagnostik instrumental dalam demensia pikun diwakili oleh prosedur diagnostik seperti itu:

• pencitraan resonansi komputer dan magnetik (otak sedang diperiksa);
• ensefalografi;
• diagnosis ultrasound pembuluh serebral;
• metode tomografi emisi (satu dan dua-foton CT);
• pungsi lumbal (dalam beberapa kasus).

Jika perlu, gunakan bantuan dan saran spesialis sempit (dokter mata, psikiater, endokrinologis, dll.).

Sering diperlukan untuk membedakan demensia pikun dari pseudodementia, yang merupakan konsekuensi dari keadaan depresif yang berkepanjangan. Untuk memperjelas diagnosis berlaku tes psikologi, serta tes dengan Dexamethasone. Inti dari sampel adalah sebagai berikut:

• pada pasien dengan pikun, setelah pemberian obat, kandungan kortisol dalam darah menurun;
• pada pasien dengan pseudodementasi, kandungan kortisol terus berada dalam kisaran normal.

Penting juga membedakan demensia primer dari demensia sekunder.

Apa perbedaan antara penyakit Alzheimer dan pikun? Penyakit Alzheimer, sebenarnya, adalah tahap awal dalam perkembangan pikunnya demensia pikun. Anda dapat menyebut patologi ini, sebagai semacam demensia, dan semacam pikun. Oleh karena itu, dokter biasanya tidak membedakan keadaan penyakit ini, karena aspek patogenetik, klinis dan terapeutik yang umum.

[40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48],

Pengobatan demensia pikun

Obat tidak memiliki satu prinsip terapi yang dapat diterapkan di mana-mana untuk menghambat perkembangan pikun. Untuk setiap pasien, pengobatan dipilih secara individual, yang dengan mudah dijelaskan oleh sejumlah besar petunjuk patogenetik yang dapat menyebabkan penyakit seperti itu. Tentu saja, kerabat pasien segera memperingatkan bahwa pikun adalah proses yang tidak dapat diubah, dan tidak ada kemungkinan untuk memberantas patologi sepenuhnya.

Detail tentang metode pengobatan pikun di baca di artikel ini.

Pencegahan

Semua orang tahu: untuk pencegahan penyakit pada sistem pernapasan, Anda harus berhenti merokok, dan untuk mencegah infark miokard, Anda harus secara teratur berolahraga dan berjalan di udara segar. Tetapi apakah mungkin untuk mencegah perkembangan pikun?

Sayangnya, obat masih belum dapat menentukan penyebab timbulnya penyakit, dan karena itu metode pencegahan khusus untuk itu tidak dikembangkan.

Tentu saja, usia adalah faktor risiko utama. Misalnya, di Inggris, setiap orang tua ketiga, yang telah melangkahi ambang usia 95 tahun, menderita pikun.

Apa yang dikatakan dokter tentang ini?

• Penting untuk memantau operasi sistem kardiovaskular, meminimalkan risiko komplikasi pada bagiannya.
• Merokok harus ditinggalkan sekali dan untuk selamanya.
• Kita perlu melawan obesitas, makan dengan benar, berolahraga secara teratur, memonitor kolesterol darah dan gula darah, memonitor tekanan darah.

[49], [50], [51],

Ramalan cuaca

Demensia berat pada usia lanjut merupakan karakteristik dari perkembangan awal penyakit. Kualitas perkiraan juga tergantung pada sejauh dan kualitas telah menjadi pengobatan permanen: jika pasien hati-hati dan secara teratur mengambil obat resep, mencoba untuk menjadi aktif secara fisik, banding tepat waktu ke dokter tentang kelainan fisik lainnya, kursus lebih lanjut dari penyakit ini dapat dianggap relatif menguntungkan.

Untuk sepenuhnya menghentikan perkembangan pikun tidak mungkin hari ini. Namun, perawatan harus dilakukan: ini akan membuat kehidupan pasien lanjut usia lebih nyaman dan stabil.

Berapa banyak yang hidup dengan pikun?

Terlepas dari kenyataan bahwa setiap kasus demensia pikun bersifat individual, ada juga statistik, indikator yang akan kami pertimbangkan. Diperkirakan bahwa setelah diagnosis demensia, pasien hidup rata-rata antara tujuh dan sepuluh tahun. Tetapi ada kasus ketika pasien tinggal 20 atau bahkan 25 tahun.

Apa yang dapat mempengaruhi harapan hidup orang tua dengan pikun?

Pertama-tama, ini adalah kualitas perawatan untuk orang yang sakit. Jika orang dekat menunjukkan kesabaran, kasih sayang, dan siap setiap saat untuk datang menyelamatkan - kemudian di keluarga tersebut, pasien dengan demensia memiliki semua kesempatan untuk hidup lebih lama. Di antara faktor-faktor umur panjang lainnya harus dialokasikan aktivitas fisik, latihan teratur untuk pengembangan kemampuan intelektual, diet vitaminisasi penuh. Dokter percaya bahwa faktor-faktor ini dapat mempengaruhi harapan hidup seorang pasien dengan pikun.

[52], [53], [54], [55], [56],

Kecacatan pada pikun

Demensia pikun mengacu pada penyakit yang didapat. Tentu saja, pasien yang menderita penyakit ini, dalam banyak kasus tidak bisa tidak hanya bekerja, tetapi juga terlibat dalam pelayanan mandiri. Pasien secara bertahap kehilangan keterampilan praktisnya, ingatannya melemah, sering ada depresi dan keadaan apatis, oleh karena itu ia sering membutuhkan perawatan dan pengamatan dari luar. Oleh karena itu, pikun demensia adalah alasan nyata untuk pendaftaran kecacatan. Satu-satunya syarat: pasien harus mengeluarkan surat kuasa, karena tidak mungkin dia akan dapat menangani pendaftaran secara mandiri.

Cacat disesuaikan, mengingat jenis penyakit dan tingkat kecacatan. Namun, sebagian besar pasien dengan penyakit seperti pikun, menunjuk kelompok pertama tanpa periode validitas. Pengecualian bisa menjadi yang pertama, tahap ringan dari penyakit.

[57], [58], [59], [60], [61], [62], [63]