Demensia: informasi umum

Demensia adalah penurunan fungsi kognitif yang kronis, meluas, dan biasanya tidak dapat dipulihkan.

Diagnosis demensia bersifat klinis; studi laboratorium dan neuroimaging digunakan untuk diagnosis diferensial dan untuk mengidentifikasi penyakit yang dapat diobati. Pengobatan demensia bersifat suportif. Dalam beberapa kasus, inhibitor kolinesterase untuk sementara memperbaiki fungsi kognitif.

Demensia dapat berkembang pada usia berapa pun, tetapi terutama menyerang orang lanjut usia (sekitar 5% dari mereka berusia 65-74 tahun dan 40% berusia di atas 85 tahun). Lebih dari separuh pasien ini memerlukan perawatan medis di luar. Setidaknya 4-5 juta orang di Amerika Serikat menderita demensia.

Menurut definisi yang paling umum dan dapat digunakan dalam praktik, demensia adalah gangguan memori dan setidaknya satu fungsi kognitif lainnya. Fungsi kognitif meliputi: persepsi (gnosis), perhatian, memori, penghitungan, ucapan, berpikir. Demensia hanya dapat dibahas ketika gangguan fungsi kognitif ini menyebabkan kesulitan yang nyata dalam kehidupan sehari-hari dan aktivitas profesional.

Menurut DSM-IV, demensia didiagnosis saat gangguan memori mengakibatkan defisit fungsional dan dikaitkan dengan sedikitnya dua dari gangguan berikut: afasia, apraksia, agnosia, dan gangguan fungsi eksekutif tingkat tinggi. Adanya delirium menyingkirkan diagnosis demensia (American Psychiatric Association, 1994).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Penyebab demensia

Demensia dapat diklasifikasikan dalam beberapa cara: demensia Alzheimer dan non-Alzheimer, kortikal dan subkortikal, ireversibel dan berpotensi reversibel, luas dan selektif. Demensia dapat menjadi gangguan neurodegeneratif primer atau terjadi sebagai akibat dari kondisi lain.

Penyakit yang paling umum adalah penyakit Alzheimer, demensia vaskular, demensia dengan badan Lewy, demensia frontotemporal, dan demensia terkait HIV. Kondisi lain yang terkait dengan demensia meliputi penyakit Parkinson, korea Huntington, kelumpuhan supranuklear progresif, penyakit Creutzfeldt-Jakob, sindrom Gerretmann-Sträussler-Scheinker, penyakit prion lainnya, dan neurosifilis. Menentukan penyebab demensia sulit; diagnosis pasti sering kali memerlukan pemeriksaan otak pasca-mortem. Pasien mungkin memiliki lebih dari 1 jenis demensia (demensia campuran).

Klasifikasi demensia

Klasifikasi	Contoh
Neurodegenerative primer (kortikal)	Penyakit Alzheimer Demensia frontotemporal Demensia campuran dengan komponen Alzheimer
Vaskular	Penyakit lakuna (misalnya penyakit Binswanger) Demensia multi-infark
Terkait dengan benda Lewy	Penyakit Lewy Body Difus Parkinsonisme dikombinasikan dengan demensia Kelumpuhan supranuklear progresif Degenerasi ganglion kortikobasal
Terkait dengan keracunan	Demensia terkait dengan penggunaan alkohol kronis Demensia terkait dengan paparan jangka panjang terhadap logam berat atau racun lainnya
Terkait dengan infeksi	Demensia yang berhubungan dengan infeksi jamur (misalnya kriptokokus) Demensia yang berhubungan dengan infeksi spirochetal (misalnya, sifilis, borreliosis Lyme) Demensia yang berhubungan dengan infeksi virus (misalnya HIV, pascaensefalitis)
Terkait dengan kontaminasi prion	Penyakit Creutzfeldt-Jakob
Terkait dengan kerusakan struktural pada otak	Tumor otak Hidrosefalus tekanan normal Hematoma subdural (kronis)

Beberapa penyakit otak organik (seperti hidrosefalus tekanan normal, hematoma subdural kronis), gangguan metabolik (termasuk hipotiroidisme, kekurangan vitamin B12 ₎, dan keracunan (misalnya, timbal) dapat menyebabkan hilangnya fungsi kognitif secara perlahan yang membaik dengan terapi. Kondisi ini terkadang disebut demensia reversibel, tetapi beberapa ahli membatasi istilah demensia pada situasi hilangnya fungsi kognitif yang ireversibel. Depresi dapat menyerupai demensia (dan secara resmi disebut pseudodemensia); kedua kondisi ini sering kali terjadi bersamaan. Perubahan fungsi kognitif pasti terjadi seiring bertambahnya usia, tetapi tidak dianggap sebagai demensia.

Penyakit apa pun dapat memperburuk defisit kognitif pada pasien demensia. Delirium sering terjadi pada pasien demensia. Obat-obatan, terutama benzodiazepin dan antikolinergik (khususnya, beberapa antidepresan trisiklik, antihistamin dan antipsikotik, benztropin), dapat memperburuk gejala demensia untuk sementara, seperti halnya alkohol, bahkan dalam dosis sedang. Insufisiensi ginjal atau hati yang baru atau progresif dapat mengurangi pembersihan obat dan menyebabkan perkembangan keracunan obat setelah bertahun-tahun menggunakan obat dalam dosis standar (misalnya, propranolol).

Penyebab demensia

[ 4 ]

Gejala demensia

Pada demensia, semua fungsi kognitif terganggu total. Sering kali, kehilangan memori jangka pendek mungkin merupakan satu-satunya gejala. Meskipun gejala terjadi selama interval waktu tertentu, gejala tersebut dapat dibagi menjadi awal, menengah, dan lanjut. Perubahan kepribadian dan perilaku dapat berkembang lebih awal atau lambat. Sindrom defisit motorik dan neurologis fokal lainnya terjadi pada berbagai tahap penyakit, tergantung pada jenis demensia; sindrom tersebut berkembang paling awal pada demensia vaskular dan kemudian pada penyakit Alzheimer. Frekuensi kejang agak meningkat pada semua tahap penyakit. Psikosis—halusinasi, mania, atau paranoia—terjadi pada sekitar 10% pasien dengan demensia, meskipun pada sebagian besar pasien timbulnya gejala-gejala ini bersifat sementara.

Gejala awal demensia

Hilangnya daya ingat sejak dini; mempelajari dan mengingat informasi baru menjadi sulit. Masalah bahasa (terutama pilihan kata), perubahan suasana hati, dan perkembangan perubahan kepribadian. Pasien mungkin mengalami masalah progresif dengan aktivitas sehari-hari (manipulasi buku cek, mencari arah, lupa lokasi barang). Pemikiran abstrak, wawasan, dan penilaian mungkin terganggu. Pasien mungkin menanggapi hilangnya kemandirian dan daya ingat dengan mudah tersinggung, bermusuhan, dan gelisah.

Agnosia (hilangnya kemampuan mengidentifikasi objek sementara fungsi sensorik masih terpelihara), apraksia (hilangnya kemampuan melakukan tindakan motorik yang telah direncanakan dan diketahui sebelumnya meskipun fungsi motorik masih terpelihara), atau afasia (hilangnya kemampuan memahami atau menghasilkan ucapan) selanjutnya dapat membatasi kemampuan fungsional pasien.

Meskipun gejala awal demensia mungkin tidak mengurangi kemampuan bersosialisasi, anggota keluarga melaporkan perilaku tidak biasa yang terkait dengan labilitas emosional.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Gejala demensia tingkat menengah

Pasien tidak dapat belajar dan menyerap informasi baru. Memori untuk kejadian yang jauh berkurang, tetapi tidak hilang sepenuhnya. Pasien mungkin memerlukan bantuan dalam mempertahankan aktivitas kehidupan sehari-hari (termasuk mandi, makan, berpakaian, dan kebutuhan fisik). Perubahan kepribadian meningkat. Pasien menjadi mudah tersinggung, agresif, egois, tidak mau mengalah, dan sangat mudah sakit hati, atau mereka menjadi pasif dengan reaksi yang monoton, depresi, tidak dapat membuat keputusan akhir, kurang inisiatif, dan berusaha menarik diri dari aktivitas sosial. Gangguan perilaku dapat berkembang: pasien mungkin menjadi tersesat atau tiba-tiba bersemangat secara tidak pantas, bermusuhan, tidak komunikatif, atau agresif secara fisik.

Pada tahap penyakit ini, pasien kehilangan rasa waktu dan ruang karena mereka tidak mampu menggunakan lingkungan normal dan isyarat sosial mereka secara efektif. Pasien sering tersesat dan tidak dapat menemukan kamar tidur dan kamar mandi mereka sendiri. Mereka tetap dapat berjalan, tetapi dengan peningkatan risiko jatuh dan cedera karena disorientasi. Perubahan dalam persepsi atau pemahaman dapat terakumulasi dan berubah menjadi psikosis dengan halusinasi, paranoia, dan mania. Irama tidur dan terjaga sering kali tidak teratur.

Gejala demensia lanjut (parah)

Pasien tidak dapat berjalan, makan sendiri, atau melakukan aktivitas harian lainnya, dan mereka menjadi inkontinensia. Memori jangka pendek dan jangka panjang hilang sama sekali. Pasien mungkin kehilangan kemampuan menelan. Mereka berisiko mengalami malnutrisi, pneumonia (terutama akibat aspirasi), dan luka tekan. Karena mereka menjadi sangat bergantung pada orang lain untuk perawatan, perawatan jangka panjang menjadi sangat diperlukan. Mutisme akhirnya berkembang.

Karena pasien tersebut tidak dapat melaporkan gejala apa pun kepada dokter, dan karena pasien lanjut usia sering kali tidak mengalami demam dan leukositosis sebagai respons terhadap infeksi, dokter harus mengandalkan pengalaman dan wawasannya sendiri ketika pasien menunjukkan tanda-tanda penyakit somatik. Pada tahap akhir, koma berkembang, dan kematian biasanya terjadi akibat infeksi yang menyertainya.

Gejala demensia

Diagnosis demensia

Diagnosis difokuskan pada pembedaan antara delirium dan demensia serta identifikasi area otak yang telah rusak dan penilaian kemungkinan pemulihan penyebab yang mendasarinya. Membedakan antara demensia dan delirium sangat penting (karena gejala delirium biasanya dapat dipulihkan dengan pengobatan yang cepat) tetapi bisa jadi sulit. Perhatian harus dinilai terlebih dahulu. Jika pasien tidak memperhatikan, kemungkinan besar terjadi delirium, meskipun demensia progresif juga dapat dikaitkan dengan hilangnya perhatian yang nyata. Fitur lain yang membedakan antara delirium dan demensia (misalnya, durasi gangguan kognitif) diperjelas dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penilaian penyebab spesifik gangguan tersebut.

Demensia juga harus dibedakan dari masalah memori yang berkaitan dengan usia; orang yang lebih tua memiliki gangguan memori (dalam bentuk pengambilan informasi) dibandingkan dengan orang yang lebih muda. Perubahan ini tidak progresif dan tidak secara signifikan memengaruhi aktivitas sehari-hari. Jika orang tersebut memiliki cukup waktu untuk mempelajari informasi baru, kinerja intelektual mereka tetap baik. Gangguan kognitif sedang diwakili oleh keluhan subjektif tentang memori; memori melemah dibandingkan dengan kelompok referensi usia, tetapi area kognitif dan aktivitas sehari-hari lainnya tidak terganggu. Lebih dari 50% pasien dengan gangguan kognitif sedang mengalami demensia dalam waktu 3 tahun.

Demensia juga harus dibedakan dari gangguan kognitif yang terkait dengan depresi; gangguan kognitif ini dapat diatasi dengan pengobatan depresi. Pasien lanjut usia yang mengalami depresi menunjukkan tanda-tanda penurunan kognitif, tetapi tidak seperti pasien demensia, mereka cenderung membesar-besarkan (menekankan) kehilangan memori dan jarang melupakan kejadian terkini yang penting atau peristiwa penting pribadi.

Pemeriksaan neurologis menunjukkan tanda-tanda kelambatan psikomotorik. Selama pemeriksaan, pasien depresi tidak banyak berusaha untuk merespons, sementara pasien demensia sering kali berusaha keras tetapi merespons dengan tidak tepat. Bila depresi dan demensia terjadi bersamaan pada pasien, pengobatan untuk depresi tidak akan meningkatkan pemulihan fungsi kognitif secara penuh.

Tes terbaik untuk mendeteksi demensia adalah penilaian daya ingat jangka pendek (misalnya mengingat 3 objek dan mampu menyebutkannya setelah 5 menit); pasien dengan demensia melupakan informasi sederhana setelah 3-5 menit. Tes penilaian lainnya dapat berupa penilaian kemampuan menyebutkan objek dari kelompok kategori yang berbeda (misalnya daftar hewan, tanaman, perabot). Pasien dengan demensia mengalami kesulitan menyebutkan bahkan sejumlah kecil objek, sedangkan mereka yang tidak mengalami demensia dapat dengan mudah menyebutkan sejumlah besar objek.

Selain kehilangan memori jangka pendek, diagnosis demensia memerlukan adanya setidaknya gangguan kognitif berikut: afasia, apraksia, agnosia, atau hilangnya kemampuan untuk merencanakan, mengatur, mengikuti serangkaian tindakan, atau berpikir abstrak (gangguan fungsi "eksekutif" atau pengaturan). Setiap jenis defisit kognitif dapat berdampak signifikan pada hilangnya fungsi dan merupakan hilangnya fungsi yang sudah ada sebelumnya secara signifikan. Selain itu, gangguan kognitif mungkin hanya tampak dalam kondisi delirium.

Pengambilan riwayat dan pemeriksaan fisik harus difokuskan pada tanda-tanda penyakit sistemik yang dapat mengindikasikan kemungkinan penyebab delirium atau pada penyakit yang dapat diobati yang dapat menyebabkan gangguan kognitif (kekurangan vitamin B12, sifilis lanjut, hipotiroidisme, depresi).

Pemeriksaan status mental formal harus dilakukan. Jika tidak ada delirium, skor kurang dari 24 mengonfirmasi demensia; penyesuaian tingkat pendidikan meningkatkan akurasi diagnosis. Jika diagnosis demensia tidak diragukan lagi, pasien harus menjalani pengujian neuropsikologis lengkap untuk mengidentifikasi sindrom defisit spesifik yang terkait dengan demensia.

Pemeriksaan harus mencakup tes darah lengkap, tes fungsi hati, kadar hormon tiroid, dan kadar vitamin B12. Jika pemeriksaan klinis mengonfirmasi kelainan tertentu, tes lain (termasuk tes HIV dan sifilis) diindikasikan. Pungsi lumbal jarang dilakukan tetapi mungkin diindikasikan jika ada infeksi kronis atau jika diduga neurosifilis. Tes lain dapat digunakan untuk menyingkirkan penyebab delirium.

CT atau MRI harus dilakukan pada tahap awal evaluasi pasien dengan demensia atau setelah terjadi perubahan mendadak pada status kognitif atau mental. Neuroimaging dapat mengungkap perubahan struktural yang reversibel (misalnya, hidrosefalus tekanan normal, tumor otak, hematoma subdural) dan kelainan metabolik (misalnya, penyakit Hallewarden-Spatz, penyakit Wilson). EEG terkadang membantu (misalnya, dalam kasus jatuh berulang dan perilaku eksentrik dan aneh). MRI fungsional atau CT emisi foton tunggal dapat memberikan informasi tentang perfusi serebral dan membantu diagnosis banding.

Diagnosis demensia

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Prognosis dan pengobatan demensia

Demensia biasanya berkembang. Namun, laju (kecepatan) perkembangannya sangat bervariasi dan bergantung pada sejumlah penyebab. Demensia memperpendek harapan hidup, tetapi perkiraan kelangsungan hidup bervariasi.

Langkah-langkah keselamatan dan kondisi lingkungan yang tepat sangat penting dalam perawatan, begitu pula dukungan dari pengasuh. Obat-obatan tertentu mungkin bermanfaat.

Keamanan pasien

Terapi okupasi dan terapi fisik menentukan keselamatan pasien di rumah; tujuan dari kegiatan ini adalah untuk mencegah kecelakaan (terutama jatuh), mengelola masalah perilaku, dan merencanakan tindakan perbaikan jika terjadi perkembangan demensia.

Sejauh mana pasien dapat beraktivitas di berbagai tempat (di dapur, di mobil) harus dinilai. Jika pasien tidak dapat melakukan aktivitas ini dan tetap berada di lingkungan yang sama, beberapa tindakan perlindungan mungkin diperlukan (termasuk tidak menyalakan kompor gas/listrik, membatasi akses ke mobil, menyita kunci). Beberapa situasi mungkin mengharuskan dokter untuk memberi tahu departemen manajemen lalu lintas tentang pasien dengan demensia, karena dalam kondisi tertentu pasien tersebut tidak dapat lagi mengemudikan mobil. Jika pasien mengembangkan kecenderungan untuk meninggalkan rumah dan berkeliaran, sistem alarm pemantauan harus dipasang. Pada akhirnya, bantuan (pembantu rumah tangga, layanan perawatan kesehatan di rumah) atau perubahan lingkungan (memastikan aktivitas sehari-hari tanpa tangga dan anak tangga, alat bantu, bantuan dari perawat profesional) mungkin diperlukan.

Aktivitas modifikasi lingkungan

Menyediakan kondisi lingkungan yang tepat bagi penderita demensia dapat membantu membangun rasa peduli diri dan percaya diri. Intervensi tersebut meliputi pelatihan orientasi; pencahayaan yang terang, lingkungan yang terang dan familiar, meminimalkan rangsangan baru, dan aktivitas rutin yang rendah stres.

Kalender dan jam besar harus menjadi bagian rutin dari aktivitas harian dan membantu orientasi; staf medis harus mengenakan lencana nama besar dan berulang kali memperkenalkan diri kepada pasien. Perubahan lingkungan dan rutinitas pasien harus dijelaskan kepada pasien dengan cara yang sederhana dan menyeluruh, sambil menghindari prosedur darurat. Pasien perlu waktu untuk memahami dan membiasakan diri dengan perubahan yang telah terjadi. Menjelaskan kepada pasien urutan tindakannya (misalnya, pergi ke kamar mandi atau makan) diperlukan untuk mencegah penolakan atau reaksi yang tidak tepat. Sering kali, kunjungan dari staf medis dan orang-orang yang dikenal membuat pasien beradaptasi secara sosial.

Ruangan harus cukup terang dan berisi rangsangan sensorik (termasuk radio, televisi, lampu tidur) untuk membantu pasien tetap berorientasi dan berkonsentrasi. Keheningan, kegelapan, dan menempatkan pasien di ruangan terisolasi harus dihindari.

Aktivitas membantu pasien berfungsi lebih baik, dan mereka yang memiliki minat tertentu sebelum timbulnya demensia memiliki prognosis yang lebih baik. Aktivitas harus menyenangkan, didukung oleh beberapa rangsangan, tetapi tidak melibatkan terlalu banyak pilihan (alternatif) dan tugas-tugas yang rumit. Latihan fisik membantu mengurangi aktivitas motorik yang berlebihan, kehilangan keseimbangan, dan mempertahankan tonus sistem kardiovaskular yang diperlukan, sehingga harus dilakukan setiap hari. Latihan juga dapat membantu meningkatkan kualitas tidur dan mengurangi gangguan perilaku. Terapi okupasi dan terapi musik membantu mempertahankan kontrol motorik halus dan mendukung rangsangan nonverbal. Terapi kelompok (termasuk terapi kenangan, sosialisasi aktivitas) dapat membantu mempertahankan pengalaman percakapan dan interpersonal.

Obat anti-demensia

Penghentian penggunaan atau pembatasan dosis obat-obatan yang memengaruhi sistem saraf pusat sering kali memperbaiki status fungsional pasien. Obat penenang dan antikolinergik, yang cenderung memperburuk perjalanan demensia, harus dihentikan.

Inhibitor kolinesterase seperti donepezil, rivastigmine, dan galantamine cukup efektif dalam meningkatkan fungsi kognitif pada pasien dengan penyakit Alzheimer atau demensia dengan badan Lewy dan mungkin berguna dalam bentuk demensia lainnya. Obat-obatan ini meningkatkan kadar asetilkolinesterase di otak dengan menghambat asetilkolinesterase. Obat-obatan yang lebih baru seperti memantine dapat membantu memperlambat perkembangan demensia sedang hingga berat dan dapat digunakan dengan inhibitor kolinesterase.

Obat-obatan lain (termasuk antipsikotik) digunakan untuk mengendalikan gangguan perilaku. Pasien dengan demensia dan tanda-tanda depresi harus diobati dengan obat-obatan dari kelompok antidepresan non-antikolinergik, sebaiknya dari kelompok inhibitor reuptake serotonin selektif.

Bantuan dari pengasuh

Anggota keluarga dekat memikul banyak tanggung jawab untuk merawat orang dengan demensia. Perawat dan pekerja sosial dapat melatih mereka dan pengasuh lainnya untuk memenuhi kebutuhan pasien dengan lebih baik (termasuk cara berbagi perawatan harian dan mengelola keuangan), dan pelatihan harus berkelanjutan. Sumber daya lain (termasuk kelompok pendukung, materi pendidikan, Internet) harus tersedia. Pengasuh mungkin mengalami stres situasional. Stres dapat disebabkan oleh kekhawatiran tentang melindungi pasien dan perasaan frustrasi, kelelahan, marah, dan dendam karena harus merawat seseorang dengan cara ini. Pengasuh harus menyadari tanda-tanda awal stres dan depresi pada pengasuh dan, jika perlu, mendukung pengasuh (termasuk pekerja sosial, ahli gizi, perawat, spesialis perawatan di rumah). Jika cedera yang tidak biasa terjadi pada pasien dengan demensia, penilaian untuk kemungkinan penganiayaan terhadap pasien lanjut usia diperlukan.

Akhir kehidupan

Karena kemampuan menilai dan berpikir pasien demensia terus menurun, mungkin perlu menunjuk anggota keluarga, wali, atau pengacara untuk mengelola keuangan. Pada tahap awal demensia, sebelum pasien menjadi tidak berdaya, keinginan pasien terkait perwalian harus diperjelas dan urusan keuangan dan hukum (termasuk keandalan pengacara dan keandalan pengacara medis) harus ditertibkan. Setelah dokumen-dokumen ini ditandatangani, kapasitas pasien harus dinilai dan hasil penilaian ini dicatat.

Pengobatan demensia

Demensia dan Psikiatri Forensik

Demensia didefinisikan dalam ICD-10 sebagai sindrom yang disebabkan oleh penyakit otak, yang biasanya kronis atau progresif. Kondisi ini ditandai dengan defisit dalam berbagai fungsi kortikal yang lebih tinggi, termasuk memori, berpikir, orientasi, pemahaman, aritmatika, pembelajaran, bahasa, dan penilaian. Semua ini terjadi saat kesadaran masih jernih. Sering kali terjadi penurunan perilaku sosial dan kontrol emosi secara bersamaan. Penurunan kemampuan kognitif biasanya mengakibatkan masalah yang signifikan dalam kehidupan sehari-hari, terutama dalam hal mencuci, berpakaian, makan, kebersihan pribadi, dan menggunakan toilet. Klasifikasi jenis gangguan ini didasarkan pada proses penyakit yang mendasarinya. Dua jenis utama adalah penyakit Alzheimer dan penyakit serebrovaskular. Jenis lainnya termasuk penyakit Pick, penyakit Creutzfeldt-Jakob, penyakit Huntington, penyakit Parkinson, dan penyakit terkait HIV. Lishman mendefinisikan demensia sebagai "gangguan global yang didapat dari kecerdasan, memori, dan kepribadian, tetapi tanpa gangguan kesadaran." Tidak seperti delirium atau keracunan, pada demensia kesadaran tidak boleh dikaburkan. Harus ada bukti faktor organik spesifik yang secara etiologi terkait dengan gangguan tersebut, atau faktor organik semacam itu dapat dicurigai.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Demensia dan hukum

Dampak demensia dapat mencakup peningkatan sifat mudah tersinggung, peningkatan agresivitas atau kecurigaan (yang dapat menyebabkan kekerasan), kurangnya hambatan (yang dapat menyebabkan pelanggaran seperti perilaku seksual yang tidak diinginkan) atau kelupaan (yang dapat mengakibatkan pelanggaran seperti mencuri tanpa berpikir). Demensia termasuk dalam definisi penyakit mental dalam Undang-Undang Kesehatan Mental tahun 1983. Oleh karena itu, demensia dapat menjadi dasar untuk rekomendasi perawatan berdasarkan beberapa bagian Undang-Undang Kesehatan Mental. Pengadilan akan mempertimbangkan tingkat demensia dan bagaimana hal itu memengaruhi penilaian dan perilaku pelaku. Tingkat keparahan penyakit relevan dalam menentukan sejauh mana keadaan yang meringankan atau tanggung jawab.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]