Diagnosa nyeri di jantung

Diferensial diagnosis nyeri di daerah jantung

Varietas atipikal angina pektoris

Harus segera ditekankan bahwa rasa sakit di hati pada awalnya memerlukan analisis klinis dan paraclinical kardiologis. Pada beberapa tahap pengamatan neurologis, pasien mungkin mengalami nyeri yang berhubungan dengan kerusakan jantung. Sejumlah manifestasi memerlukan perhatian khusus karena menunjukkan sifat koronarogenik yang mungkin dari rasa sakit. Jadi, serangan pendek (dalam beberapa kasus, lama - sampai satu jam) di belakang tulang dada atau parasternal menekan, meremas, nyeri terbakar (kadang-kadang dan di situs lain) terkait dengan aktivitas fisik, emosional (kadang-kadang tanpa alasan yang jelas), membutuhkan penghentian pasien berjalan stoped nitrogliserin, dengan iradiasi di lengan kiri, skapula, di rahang (lokalisasi lain mungkin dilakukan, atau sama sekali tanpa iradiasi), memerlukan evaluasi untuk menyingkirkan kemungkinan angina pektoris.

Osteochondrosis pada tulang belakang

Osteochondrosis tulang belakang (serviks, toraks) dalam sejumlah kasus, disertai dengan kelainan neurologis yang khas, juga dapat menyebabkan rasa sakit di daerah jantung. Fakta ini menyebabkan beberapa tahun terakhir mengalami overdiagnosis osteochondrosis sebagai kemungkinan penyebab rasa sakit di jantung, yang menyebabkan seringnya terjadi kesalahan diagnosis penyakit jantung organik dan diagnostik vegetatif. Hubungan rasa sakit dengan gerakan tulang belakang (fleksi, perpanjangan, putaran leher dan batang tubuh), meningkatnya rasa sakit saat batuk, bersin, tegang, adanya gangguan sensitif (subjektif dan terdeteksi oleh pemeriksaan obyektif) di zona yang sesuai, perubahan refleks, nyeri lokal dengan perkusi proses spinous. Dan palpasi titik paravertebral, perubahan spondylogram - tanda-tanda ini dan tanda lainnya memungkinkan kita untuk memastikan adanya tanda-tanda osteochondrosis pada pasien lokalisasi lain.

Perlu ditekankan bahwa pendeteksian tanda-tanda ini belum cukup diperdebatkan untuk koneksi rasa sakit yang timbul di daerah jantung dengan adanya perubahan degeneratif pada tulang belakang. Rinci sejarah, dimana menetapkan urutan temporal timbulnya gejala, karakteristik fenomena rasa sakit dan hubungan dekat dengan dinamika manifestasi klinis lainnya, pengurangan gejala dalam pengobatan osteoarthritis menyarankan sifat spondylogenic rasa sakit di hati.

Sindrom myofascial

Sindrom myofascial dapat menjadi salah satu manifestasi osteochondrosis pada tulang belakang, namun mungkin memiliki asal usul yang berbeda. Dalam beberapa tahun terakhir, mereka mulai dipertimbangkan dalam konsep tersebut, secara klinis dinyatakan dalam manifestasi hipertensi otot lokal. Seringkali rasa sakit dikaitkan dengan perubahan myofascial pada otot pektoral besar dan kecil. Gejala nyeri refleks di daerah ini disebut dalam literatur sebagai sindrom pektalgik, atau sindrom dinding dada anterior. Nilai diagnostik adalah rasa sakit pada otot saat palpasi, pengurangan rasa sakit yang signifikan saat menggunakan blokade, terapi manual, metode relaksasi post-isometrik.

Sindrom gangguan pengaturan vegetatif dari irama jantung

Manifestasi paling umum dari gangguan irama jantung dalam kerangka gangguan vegetatif adalah takikardia, bradikardia dan ekstra sistol.

Takikardia

Sinus takikardia (secara umum, dari 90 sampai 130-140 per 1 menit) dapat diamati pada gangguan vegetatif permanen dan paroksismal. Perasaan subyektif diungkapkan dengan adanya keluhan jantung berdebar-debar, perasaan bahwa "jantung berdetak kencang di dada," dll. Sebagai aturan, kebetulan sensasi subjektif dari kerja akselerasi jantung dengan studi objektif pada EKG hanya terjadi pada separuh pasien. Selain keluhan ini, pasien mengalami perasaan tidak enak lainnya - kelemahan umum, kurangnya udara, pusing, dan ketakutan akan kematian jika terjadi krisis vegetatif. Fitur penting takikardia adalah labilitas dan fluktuasi, tergantung pada adanya sejumlah faktor yang memprovokasi (kegembiraan, olahraga, makan, minum kopi, teh, alkohol, dll.). Pada beberapa pasien, tes hiperventilasi merupakan provokator yang kuat dari takikardia. Perlu ditambahkan bahwa pada beberapa pasien takikardia bisa sangat gigih, tidak merespons obat digitalis dan novocainamide, namun dapat merespons penunjukan beta-blocker. Dalam kasus tersebut, selain tidak memasukkan penyakit jantung organik, diagnosis banding harus dilakukan dengan tirotoksikosis.

Takikardia, yang terjadi secara paroksismal dalam struktur krisis vegetatif, memerlukan diferensiasi dari serangan takikardia paroksismal. Yang terakhir ditandai dengan diterimanya onset dan lenyapnya, tingkat keparahan takikardia yang lebih tinggi (130-180 dalam 1 menit dengan ventrikel dan 160-220 dalam 1 menit dengan atrial takikardia), perubahan EKG (deformasi atau penyimpangan gelombang P, gangguan konduksi, dll.).

Bradikardia

Melambatnya denyut jantung (kurang dari 60 per 1 menit) dalam sindrom distonia otonom jauh lebih jarang terjadi daripada takikardia. Keluhan yang paling sering terjadi adalah perasaan berdebar-debar, perasaan bahwa denyut nadi melemah atau hilang. Sensasi yang tidak menyenangkan dan menyakitkan ini sangat meningkat secara dramatis ketika krisis vegetatif karakter vininsular dilipat, atau dalam krisis dengan hiperventilasi parah, ketika pasien jarang bernapas dalam dan dalam.

Bradikardia persisten memerlukan analisis jantung yang dalam untuk menyingkirkan "sindrom kelemahan nodus sinus", yang disertai dengan gangguan jantung lainnya.

Aritmia ekstraasistolik

Munculnya extrasystoles adalah basis patofisiologis yang paling sering terjadi untuk munculnya sensasi yang paling tidak menyenangkan dari jantung: interupsi, tremor, palpitasi, "memudar", kurang udara, pusing, hot flashes ke kepala,

Frekuensi extrasistoles pada pasien dengan disfungsi otonom mencapai 30%. Hal ini disebabkan fakta bahwa ekstrasistol subklinis terjadi pada populasi cukup luas, mencapai (pada pemantauan 24 jam) pada istirahat 31%, dan dengan beban latihan 33,8%.

Serta gangguan irama lainnya, aritmia ekstrasistolik terletak di dalam kerangka sindrom gangguan vegetatif dan terkait erat dengan manifestasi psikovegetatif, bergantung pada dinamika mereka dan berkurang akibat pengaruh obat psikotropika, psikoterapi, dan senam pernafasan.

Sindrom gangguan pengaturan vegetatif tekanan arteri

Variasi tekanan darah sebagai manifestasi sindrom disdinamis (bersamaan dengan sindrom kardinal dan disritmia) pada distonia otonom terjadi pada 36% pasien.

Sindrom hipertensi arteri

Sindrom hipertensi arterial pada disfungsi otonom (sementara, labil, tidak stabil, hipertensi psikogenik) ditemukan pada 16% pasien. Paling sering, keluhan diungkapkan dengan adanya sakit kepala (menekan, menyempitkan, berdenyut, terbakar, meledak), tingkat keparahan, ambiguitas di kepala, kelemahan umum dan manifestasi sindrom psikovegetatif lainnya. Keunikan perubahan mental adalah ketegangan afektif yang diungkapkan pasien dalam kerangka sindrom neurotik yang paling sering (hipokondriaka, cemas, depresif, asthenic). Beberapa pasien menyatakan pelanggaran terhadap rencana fobia, pasien secara aktif mencari penyebab penyakit dan cara pengobatannya. Gejala vegetatif beragam dan mencerminkan manifestasi permanen dan paroksismal pasien sindrom psychovegetative. Angka tekanan darah, sebagai aturan, adalah moderat - 150-160 / 90-95 mmHg. Seni. Meningkatnya tekanan darah paling terasa selama paroxysm otonom; Di luar paroxysm, labilitas tekanan arteri yang tinggi, seringkali bergantung pada keadaan emosional pasien, sudah terbentuk. Dalam struktur sindrom psiko-vegetatif, fenomena algik cukup sering ditemui: sakit kepala, nyeri di daerah jantung, di tulang belakang.

Untuk mengetahui kelangkaan tekanan darah, pengukuran tekanan darah berulang bisa digunakan - pada saat awal pembicaraan dengan pasien dan tiga kali lagi di akhir percakapan.

Untuk tujuan diagnosis banding, perlu dibedakan antara hipertensi sistolik dan hipertensi sebagai manifestasi awal penyakit hipertensi. Yang terakhir ini ditandai dengan angka yang lebih stabil untuk meningkatkan tekanan darah, adanya perubahan pada fundus, pada EKG. Krisis hipertonik, berbeda dengan paroksisme otonom, lebih pendek (paroxysms vegetatif dapat berlangsung dari 30 menit sampai beberapa jam). Tekanan darah arterial biasanya mencapai angka yang lebih tinggi, mungkin ada sakit kepala parah dengan muntah; Manifestasi afektif kurang terasa. Sehubungan dengan kemungkinan kombinasi dua jenis paroxysms (hipertonik dan otonomik) pada satu pasien, seseorang harus dipandu oleh kriteria yang terungkap dalam periode non-paroksismal, dengan mempertimbangkan karakteristik yang ditunjukkan dalam dinamika.

Sindrom hipotensi arteri

Sindrom ini (105-90 / 60-50 mmHg) paling sering terjadi pada orang dengan konstitusi asthenic dan dengan dominasi nada parasimpatis dari sistem saraf otonom. Hipotensi arteri, menjadi ekspresi sindrom psiko-vegetatif dalam bentuk "kronis" atau lebih permanen, diamati bersamaan dengan gangguan asthenic yang persisten.

Pasien mengeluhkan sakit kepala dengan sifat yang berbeda, namun yang paling sering adalah cephalgia tipe vaskular-migrain yang ada. Sakit kepala yang berdenyut dalam beberapa kasus meningkat dan mencapai tingkat intensitas hampir migrain (hipotensi dan migrain adalah situasi yang cukup umum). Penurun tekanan darah secara akut dapat menyebabkan munculnya kondisi sinkop. Pasien sering memiliki manifestasi ortostatik, yang dinyatakan dengan pusing atau kondisi lipotipik.

Sakit kepala sering dikombinasikan dengan pusing, tidak stabil berjalan, nyeri di jantung, palpitasi, rasa kurang udara.

Penurunan tekanan darah yang terus-menerus memerlukan pengecualian insufisiensi adrenal laten kronis pada pasien.

Sindrom labilitas tekanan darah

Manifestasi distonia autonom yang paling khas adalah kelangkaan tekanan darah. Transien episode kenaikan atau penurunan, dijelaskan di atas, pada dasarnya berbeda manifestasi dari sindrom lability tekanan arteri, yang bersama dengan kelonggaran regulasi irama jantung membentuk isi sebenarnya dari konsep distonia kardiovaskular.

Penting untuk dicatat bahwa instabilitas dystonic adalah cerminan dari kelemahan lingkungan emosional dan mekanisme regulasi neuroendokrin. Dalam kasus ini, faktor-faktor yang menyebabkan fluktuasi tekanan darah bisa sangat polimorfik: efek psikogenik, fluktuasi meteorologi, disfungsi endokrin, dll.

Sebagai aturan, pasien memiliki kombinasi berbagai gangguan pada sistem kardiovaskular dan sistem viseral lainnya.

Sindrom gangguan elektrokardiografi

Studi EKG khusus pada pasien dengan gangguan vegetatif memungkinkan untuk mengidentifikasi varian perubahan EKG berikut:

1. Peningkatan amplitudo gelombang T positif biasanya dicatat pada lead toraks yang tepat dan dikombinasikan dengan peningkatan segmen S- T pada lead yang sama.
2. Gangguan ritme dan otomatisme dinyatakan dalam regresi aritmia EKG dari berbagai jenis, extrasystoles, sinus tachy dan bradikardia.
3. Perubahan segmen ST dan gelombang T paling sering terjadi pada pasien dengan disfungsi otonom. Ada penurunan sementara, fluktuasi segmen ST dan inversi gelombang T positif . Ada juga kenaikan pseudo-koroner segmen S- T di atas isolat, sindrom repolarisasi dini atau prematur. Para periset mengasosiasikan sindrom ini dengan ketidaksempurnaan kontrol neurovegetatif aktivasi listrik jantung dengan dominasi pengaruh parasimpatis.

Permasalahan patogenesis dan pembentukan gejala manifestasi tonik kardiovaskular

Manifestasi dystonic kardiovaskular telah melayani beberapa tahun terakhir subjek penelitian yang ditargetkan dari sekolah vegetasi Rusia.

Intinya, saat menganalisis gangguan kardiovaskular, konsep dasar masalah yang lebih luas - distonia vegetatif pada umumnya - telah terbentuk. Dalam monograf AM Vein dkk. (1981) menyimpulkan 20 tahun penelitian tentang masalah gangguan otonom, dan dalam publikasi berikutnya dari tim pusat vegetatif konsep-konsep modern Rusia patogenesis otonom ditetapkan secara rinci (termasuk kardivaskulyarnyh) gangguan, yang sebagian besar memiliki asal psikogenik. Multidimensionalitas struktur mekanisme patogenesis sindrom dystonia vegetatif ditunjukkan. Penggunaan pendekatan neurologis fungsional diperbolehkan untuk mengungkapkan mekanisme dasar patogenesis, yang dinyatakan melanggar otak aktivasi homeostasis pelanggaran fungsi integratif dari sistem otak nonspesifik (sindrom disintegrasi), serta untuk membangun peran dan sistem trophotropic ergotropic dalam mekanisme gangguan otonom. Adanya kelainan fungsi fungsi vegetatif sirkadian, pelanggaran interaksi interhemispheric pada pasien dengan gangguan vegetatif ditunjukkan.

Dalam beberapa tahun terakhir, peran penting dari disfungsi pernafasan - manifestasi obligat gangguan psiko-vegetatif - telah terungkap dalam beberapa mekanisme pembentukan gejala pada penyakit vegetatif, termasuk kardiovaskular,. Mengingat kontribusi disfungsi pernafasan, lebih tepatnya, manifestasi hiperventilasi, gejala dari berbagai fenomena klinis yang perlu dipertimbangkan:

1. perubahan (distorsi) pola pernapasan, yang terdiri dari pengurangan mobilitas diafragma (inersia, blokade diafragma), yang terjadi pada 80% pasien dengan disfungsi otonom (dengan pemeriksaan fluoroskopik). Hal ini menyebabkan pelanggaran hubungan cardio diafragma;
2. pernapasan diafragma off bagian hasil di interkostal kompensasi hyperfunction, tangga, otot-otot dada dan otot korset bahu, yang menyebabkan rasa sakit dan hipertonisitas lokal myalgic - dasar nyeri di dada, di wilayah jantung;
3. hypocapnic (pernapasan) alkalosis, menurut beberapa penulis, dapat mempengaruhi aliran darah ke oksigen miokardium oleh spasme arteri koroner dan meningkatkan afinitas hemoglobin terhadap oksigen, yang terjadi secara alami ketika hipokapnia dan alkalosis (efek Bohr). Peran hypocapnia dalam mekanisme formulasi gejala yang luas dan multidimensi dipertimbangkan dalam penelitian L. Freeman, P. Nixon (1985).

Kemungkinan menarik dari pendekatan baru terhadap analisis patogenesis dan pembentukan gejala gangguan kardiovaskular adalah studi tentang insufisiensi vegetatif perifer. Pada saat yang sama, analisis refleks kardiovaskular pada pasien dengan paroksisma otonom mengungkapkan tanda tidak langsung insufisiensi vegetatif dari divisi parasimpatis yang didominasi, yang dapat mengindikasikan sifat fungsionalnya.

Dari sudut pandang praktis, pertama-tama, karakterisasi hati-hati dari nyeri dada, yang segera memungkinkan pasien untuk ditugaskan ke salah satu kategori berikut, penting: dengan serangan khas angina pada semua parameter; dengan pektoris angina yang jelas atipikal dan tidak biasa seperti di jantung.

Untuk mendapatkan karakteristik ini, pertanyaan klarifikasi aktif dokter diperlukan mengenai semua keadaan permulaan, penghentian dan semua ciri rasa sakit, yaitu dokter seharusnya tidak pernah puas hanya dengan cerita pasien. Untuk menentukan lokasi nyeri yang tepat, Anda harus meminta pasien menunjukkan jari di tempat yang sakit, dan di mana rasa sakit itu diberikan. Anda harus selalu memeriksa ulang pasien dan bertanya lagi apakah ada rasa sakit di tempat lain dan di mana tepatnya. Penting juga untuk mengetahui hubungan sebenarnya dari rasa sakit dengan aktivitas fisik: adakah rasa sakit dalam proses pelaksanaannya dan apakah penyebabnya berhenti, atau pasien memperhatikan adanya rasa sakit beberapa saat setelah latihan. Pada kasus kedua, probabilitas angina berkurang secara signifikan. Ini juga berarti apakah rasa sakit selalu terjadi pada kira-kira beban yang sama, atau kisaran yang terakhir sangat bervariasi dalam kasus yang berbeda. Penting untuk mengetahui apakah itu benar-benar aktivitas fisik yang membutuhkan biaya energi tertentu, atau hanya mengubah posisi tubuh, gerakan tangan, dan lain-lain. Penting untuk mengidentifikasi kondisi stereotip tertentu untuk penampilan dan penghentian rasa sakit dan karakteristik klinisnya. Tidak adanya stereotip ini, perubahan kondisi untuk penampilan dan penghentian rasa sakit, lokalisasi, penyinaran dan sifat rasa sakit yang berbeda selalu membuat seseorang meragukan diagnosisnya.

Diagnosis banding nyeri dada menurut interogasi

Pilihan Manajemen Nyeri	Karakteristik angina pektoris	Tidak seperti biasanya angina
Karakter	Kompresif, tekan	Jahitan, sakit, menusuk, terbakar
Lokalisasi	Bagian bawah ketiga sternum, permukaan anterior toraks	Atas, di bawah tulang selangka kiri, area ketiak, hanya di bawah skapula, di bahu kiri, di tempat yang berbeda
Iradiasi	Di bahu kiri, lengan, jari IV dan V, leher, rahang bawah	Pada I dan II jari tangan kiri, jarang di leher dan rahang
Kondisi penampilan	Selama aktivitas fisik, dengan krisis hipertensi, serangan takikardia	Saat membungkuk, membungkuk, bergerak tangan, bernafas dalam, terbatuk-batuk, banyak makanan, berbaring
Durasi	Sampai 10-15 menit	Jangka pendek (detik) atau panjang (jam, hari) atau durasi yang berbeda
Perilaku pasien saat sakit	Keinginan untuk kedamaian, ketidakmampuan untuk melanjutkan muatan	Kecemasan jangka panjang, menemukan posisi yang nyaman
Kondisi penghentian nyeri	Menghentikan beban, beristirahat, minum nitrogliserin (selama 1-1,5 menit)	Pergi ke posisi duduk atau berdiri, berjalan, posisi nyaman lainnya, minum analgesik, antasida
Gejala bersamaan	Kesulitan bernapas, jantung berdebar, interupsi

Ini juga harus mengklarifikasi efek sebenarnya dari nitrogliserin dan tidak pernah puas dengan kata-kata pasien yang dia bantu. Nilai diagnostik memiliki penghentian rasa sakit di jantung selama 1-1,5 menit setelah diambil.

Klarifikasi kekhasan rasa sakit di hati membutuhkan, tentu saja, adalah waktu dan kesabaran dokter, namun upaya ini pasti akan dibenarkan dalam pengamatan pasien berikutnya, menciptakan dasar diagnostik yang solid.

Jika rasa sakitnya tidak lengkap, lengkap atau tidak lengkap, terutama jika tidak ada atau faktor risiko rendah (misalnya pada wanita paruh baya), kemungkinan penyebab rasa sakit di hati lainnya harus dianalisis.

Perlu diingat bahwa yang paling sering dalam praktik klinis ada 3 jenis nyeri ekstra gatal, dapat mensimulasikan PJK: nyeri pada penyakit kerongkongan, tulang belakang dan nyeri neurotik. Kesulitan dengan mengetahui penyebab sebenarnya dari nyeri dada adalah karena struktur viseral (paru-paru, jantung, diafragma, kerongkongan) di dalam dada memiliki persendian yang tumpang tindih dengan masuknya sistem saraf otonom. Dengan patologi struktur ini, sensasi nyeri dari asal yang sama sekali berbeda mungkin memiliki beberapa kesamaan dalam lokalisasi dan karakteristik lainnya. Pasien, sebagai suatu peraturan, merasa sulit untuk melokalisasi rasa sakit dari organ dalam, dalam dan jauh lebih mudah - dari formasi dangkal (tulang rusuk, otot, tulang belakang). Ciri ini dan menentukan kemungkinan diagnosis banding nyeri di jantung dari data klinis.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]