Diagnosis banding pneumonia

Tuberkulosis paru

Terlepas dari varian klinis pneumonia dan bentuk tuberkulosis paru, diagnosis diferensial antara penyakit ini memerlukan, pertama-tama, penggunaan metode yang terkenal untuk mendiagnosis tuberkulosis paru sebagai unit nosologis.

Analisis anamnesis data

Dengan asumsi bahwa pasien menderita tuberkulosis, data anamnestic berikut memungkinkan:

• adanya tuberkulosis di keluarga pasien;
• sebelumnya menderita tuberkulosis dari setiap lokalisasi;
• memastikan jalannya penyakit. Onset akut dan jalur parah diamati pada tuberkulosis paru miliaria akut dan pneumonia caseous, dengan bentuk TB yang tersisa, awitan penyakit biasanya bertahap, seringkali sama sekali tidak terlihat. Pneumonia lobar akut memiliki onset akut, pneumonia fokal dimulai secara bertahap, namun durasi periode awal, tentu saja, secara signifikan lebih kecil dibandingkan dengan tuberkulosis paru;
• informasi tentang penyakit sebelumnya Penyakit seperti radang selaput dada eksudatif, sering fibrinous (kering) pleuritis, subfebrilitet panjang asal jelas dan malaise dijelaskan, keringat, penurunan berat badan, batuk kronis (terutama jika pasien tidak merokok) hemoptisis mungkin manifestasi TB paru.

Analisis data pemeriksaan eksternal pasien

Tentang tuberkulosis yang ditransfer sebelumnya mungkin merupakan indikasi adanya bekas luka tidak beraturan di wilayah kelenjar getah bening serviks yang sebelumnya terkena dampak, tentang tuberkulosis tulang belakang yang pernah terjadi-kyphosis.

Keracunan cepat yang sangat cepat dan kondisi pasien yang parah lebih merupakan karakteristik pneumonia bersama atau total dan tidak khas untuk tuberkulosis, kecuali tuberkulosis miliaria akut dan pneumonia caseous.

Analisis temuan fisik dari pemeriksaan paru

Sayangnya, tidak ada gejala fisik, benar-benar patognomonik untuk tuberkulosis paru. Data seperti perubahan tremor vokal, bronchophoria, pernapasan bronkial, krepitasi, rawa kering dan kering, dan gesekan pleura dapat diamati pada tuberkulosis paru dan pada penyakit paru non-spesifik, termasuk pneumonia.

Namun, ciri khas karakteristik data TB paru berikut ini mungkin memiliki beberapa nilai diagnostik:

• lokalisasi perkusi patologis dan fenomena auskultasi terutama di bagian atas paru-paru (tentu saja, ini bukan peraturan absolut);
• Kelangkaan data fisik dibandingkan dengan data penelitian sinar-X (pepatah dokter tua "tidak terdengar, tapi sangat terlihat pada tuberkulosis paru-paru dan banyak didengar, tapi tidak begitu terlihat dengan pneumonia non-tuberkulosis"). Tentu saja, pola ini tidak berlaku untuk semua bentuk tuberkulosis, namun dapat diamati dengan tuberkulosis fokal, milier, tuberkulosis.

Pementasan sampel tuberkulin

Pengaturan sampel tuberkulin (diagnostik tuberkulin) didasarkan pada definisi alergi tuberkulin - peningkatan sensitivitas tubuh terhadap tuberkulin, yang disebabkan oleh infeksi mycobacteria tuberkulosis atau vaksinasi dengan BCG.

Tes Mantoux intradermal yang paling umum digunakan, dengan 0,1 ml tuberkulin disuntikkan ke kulit permukaan bagian dalam sepertiga tengah lengan bawah. Hasil pengujian dievaluasi setelah 72 jam, mengukur diameter papula dengan penggaris milimeter transparan. Catat diameter papula (relatif terhadap sumbu lengan); Reaksi dianggap negatif dengan diameter papula dari 0 sampai 1 mm, dipertanyakan pada diameter 2-4 mm, positif - dengan diameter 5 mm atau lebih, hiperergik - pada diameter 17 mm atau lebih pada anak-anak dan remaja dan 21 mm atau lebih pada orang dewasa. . Hyperergic juga mencakup reaksi nekrotik vesikular, terlepas dari ukuran infiltrate.

Tes tuberkulin positif dan terutama hiperergik dapat mengindikasikan adanya tuberkulosis paru. Namun, diagnosis akhir tuberkulosis paru dilakukan hanya berdasarkan pemeriksaan klinis, laboratorium dan radiografi pasien yang komprehensif, dan tentu saja, hasil sampel tuberkulin diperhitungkan.

Diagnosis mikrobiologis tuberkulosis

Definisi mycobacteria tuberculosis dalam sputum, cairan pembilasan bronchial, pada eksudat pleura adalah metode yang paling penting untuk mendiagnosis tuberkulosis. Metode mikrobiologi klasik digunakan: bakteriosopi, kultur atau budaya, uji biologis pada hewan laboratorium yang rentan terhadap infeksi tuberkulosis.

Analisis sputum adalah salah satu metode utama dan paling umum. Untuk meningkatkan kepekaan metode ini, metode flotasi digunakan dimana mikobakteri diekstraksi dari suspensi sputum berair menggunakan cairan dengan kerapatan relatif kurang dari air (xilena, toluena, benzena, benzena). Dalam hal ini, frekuensi deteksi mikobakteri meningkat tidak kurang dari 10% dibandingkan dengan mikroskop konvensional.

Uap disiapkan dari dahak asli. Warnanya diproduksi dengan metode Tsilya-Nilsson. Mycobacteria ditemukan dalam bentuk sediaan berupa tongkat merah terang lurus atau sedikit melengkung.

Dalam beberapa tahun terakhir, metode mikroskop luminescence telah diterapkan. Metode ini didasarkan pada kemampuan lipid mikobakteri untuk melihat pewarna luminescent dan kemudian bercahaya saat diiradiasi dengan sinar ultraviolet. Mycobacterium tuberculosis dalam mikroskop luminescence memberi cahaya kuning terang atau luminescent-yellow pada latar belakang hijau (tergantung pada jenis pewarna). Mikroskop bercahaya secara signifikan meningkatkan keefektifan metode bakteriologis untuk mendeteksi mycobacteria tuberculosis.

Metode inokulasi (metode kultur untuk mendeteksi mycobacteria tuberculosis) lebih sensitif daripada bakteriologis. Ini mendeteksi tuberkulosis mycobacterium dalam sputum, dengan 1 liter beberapa lusin individu yang sehat. Berbagai media nutrisi digunakan untuk budidaya mycobacterium tuberculosis. Para ahli WHO merekomendasikan media Levenstein-Jensen (medium telur padat) sebagai media standar untuk ekskresi ekskresi primer, dimana pertumbuhan mikobakteri tuberkulosis yang baik diperoleh 15-25 hari setelah kultur bakteri positif.

Bila bahan bakteriologis secara anaerobik (sputum) ditaburkan pada media nutrisi padat, durasi rata-rata pertumbuhan mikobakteri adalah 20-46 hari, bagaimanapun, strain individu dapat tumbuh hingga 60-90 hari. Oleh karena itu perlu untuk mempertahankan kultur dahak di termostat minimal 3 bulan. Kemudian mikroskop smear dari koloni tumbuh, diwarnai menurut Tsiol-Nielsen, dilakukan. Mycobacterium tuberculosis terdeteksi dalam bentuk tongkat merah terang atau merah tua.

Uji biologis adalah metode yang paling sensitif untuk mendeteksi mycobacterium tuberculosis. Ini digunakan dengan hasil negatif dari bakterioskopi dan kultur sputum, namun dengan kecurigaan terus menerus terhadap tuberkulosis. Tes ini terdiri dari pengenalan kelinci percobaan yang diobati dengan dahak pasien. Kemudian babi dibantai setelah 3 bulan dan dengan hasil tes biologis yang positif, tanda morfologi tuberkulosis di organ dan jaringan ditemukan. Pada saat otopsi, mereka membuat cetakan bekas dari organ untuk studi bakterioskopi. Dengan tidak adanya tanda makroskopik tuberkulosis di organ tubuh, budaya diambil dari kelenjar getah bening, limpa, hati, paru-paru dan bahan olahan khusus pada media nutrisi padat.

Metode biologisnya relatif jarang digunakan karena ketekunannya.

Pemeriksaan sinar X paru-paru

Dalam diagnosis tuberkulosis paru, peran utama termasuk dalam metode penyelidikan radiografi. L. I. Dmitrieva (1996) menyarankan penggunaannya sebagai berikut:

• minimal diagnostik radiografi wajib (fluorografi bingkai besar, radiografi review);
• pemeriksaan sinar-X yang mendalam (X-ray dalam dua proyeksi yang saling tegak lurus, fluoroskopi, tomografi standar);
• Pemeriksaan sinar-X tambahan (berbagai metode radiografi dan tomografi, termasuk pencitraan resonansi komputer dan magnetik).

Manifestasi sinar-X karakteristik dari bentuk individual tuberkulosis paru disajikan di bawah ini.

Tuberkulosis paru terfokus

Focal pulmonary tuberculosis adalah bentuk klinis yang ditandai dengan proses inflamasi yang terbatas (focal size sekitar 10 mm) dan gejala klinis yang rendah. Gambaran klinis utama tuberkulosis paru fokal adalah sebagai berikut:

• kursus bergelombang kronis berkepanjangan dengan perubahan fase eksaserbasi dan remisi. Untuk pneumonia akut, jalur semacam itu tidak khas;
• tidak adanya manifestasi klinis yang cerah bahkan dalam fase eksaserbasi, dan terlebih lagi pada fase pemadatan; Dengan pneumonia, secara umum, gejala keracunan diungkapkan secara signifikan, terutama dengan pneumonia lobar;
• batuk panjang karakteristik tanpa discharge atau dengan pelepasan sejumlah kecil sputum (meski pasien bukan perokok);
• mendengarkan riang menggelegak kecil di daerah terlarang paru-paru dan, sebagai suatu peraturan, setelah batuk;
• karakteristik gambar radiografi.

Manifestasi sinar-X dari tuberkulosis paru fokal dapat dibagi menjadi tiga kelompok utama):

• Bentuk segar berbeda dengan fokus yang tidak terpikirkan dari berbagai bentuk dan ukuran, kadang-kadang digabungkan dengan latar belakang lymphangitis yang diucapkan;
• Bentuk subakut ditandai dengan fokus yang lebih tajam karena perubahan produktif yang diucapkan;
• Perubahan indrikat-fibrosa dengan dominasi tali linier di atas bayangan fokal.

Dengan eksaserbasi tuberkulosis fokal di sekitar fokus lama, zona inflamasi perifokal muncul dan kemungkinan pengembangan fokus baru dengan latar belakang fokus lama yang padat.

Tuberkulosis paru infiltrasi

Tuberkulosis paru infiltrasi adalah bentuk klinis yang ditandai terutama oleh jenis proses inflamasi eksudatif dengan kecenderungan pembentukan nekrosis dan perusakan nousir yang cepat.

Infiltrat TB berukuran kecil (berdiameter 1,5 sampai 3 cm), sedang (3 sampai 5 cm) dan besar (lebih dari 5 cm).

Gejala klinis pada tuberkulosis paru infiltratif ditentukan oleh besarnya lesi dan fase proses.

Berikut varian x-ray klinis tuberkulosis paru infiltratif dibedakan:

• Varian mirip awan - ditandai dengan bayangan homogen yang lembut dan tidak intensif dengan garis besar kabur. Pada saat yang sama, pembentukan disintegrasi dan gua segar dimungkinkan;
• varian bulat - ditunjukkan oleh bayangan bulat lemah homogen yang bulat dengan kontur yang tepat, diameter bayangan lebih dari 10 mm;
• lobit - proses infiltratif mempengaruhi keseluruhan bagian, bayangan tidak homogen dengan adanya rongga pembusukan;
• periscissuritis - infiltrasi luas yang dilokalisasi di celah interlobar dan sering menyebabkan pleurisy antar-pediatrik, sementara bayangan di satu sisi memiliki kontur yang jelas, di sisi lain - garis besarnya buram;
• Varian lobular - ditandai oleh bayangan yang tidak homogen yang terbentuk karena perpaduan fokus besar dan kecil.

Untuk membedakan tuberkulosis paru infiltratif dan pneumonia akut dengan tanda klinis sangat sulit, karena ada kesamaan yang besar dalam manifestasi klinis kedua penyakit ini. Sebagai aturan, tuberkulosis infiltratif, seperti pneumonia akut, berlanjut dengan suhu tubuh tinggi, yang ditunjukkan oleh gejala keracunan, data fisiknya juga serupa. Namun, tidak seperti pneumonia dengan tuberkulosis infiltratif, hemoptisis jauh lebih umum. Sangat jarang, infiltrasi tuberkulosis asimtomatik atau asimtomatik. Dalam diagnosis tuberkulosis paru infiltratif, sebuah studi radiologis paru-paru, tes tuberkulin positif yang tajam, penentuan mycobacteria dalam sputum, efek positif yang jelas dari terapi antituberkulosis akan menjadi penyebabnya.

Selain itu, perlu dicatat bahwa untuk semua pilihan klinis dan radiologi tuberkulosis infiltratif ditandai dengan tidak hanya kehadiran bayangan infiltratif, tapi pembenihan bronkogenik dalam bentuk fokus segar di paru-paru, di mana ada infiltrasi, dan lampu kedua. Seringkali, dengan infiltrasi tuberkulosis, ada "jalur" dari infiltrasi ke akar paru-paru, yang disebabkan oleh perubahan peribronkial perivaskular dan peradangan (ini terlihat jelas pada radiografi). Akhirnya, perlu dicatat bahwa, meskipun fakta bahwa infiltrasi TB mungkin terletak di setiap bagian dari paru-paru, namun yang paling sering terlokalisir di wilayah segmen bronkopulmonalis kedua dan pada radiografi dada depan paling sering terdeteksi di daerah lateral daerah subklavia.

Pneumonia caseous

Pneumonia caseous adalah bentuk klinis tuberkulosis paru-paru, ditandai dengan peradangan eksudatif diucapkan dari seluruh lobus paru-paru atau sebagian besar, yang dengan cepat digantikan oleh perubahan caseous-nekrotik ( "murahan" pembusukan), diikuti oleh pembentukan rongga. Perjalanan pneumonia caseous parah.

Tuberkulosis miliary paru-paru

Tuberkulosis miliary paru-paru adalah penyebaran proses tuberkulosis dengan pembentukan fokus kecil (1-2 mm) dengan reaksi dominan yang didominasi, walaupun perubahan nekrotik juga dimungkinkan. Penyakit ini dimulai dengan tajam, suhu tubuh naik sampai 39-40 ° C, sindrom intoksikasi diungkapkan secara dramatis, pasien terganggu oleh kelemahan yang diucapkan, berkeringat (keringat malam yang melemahkan), anoreksia, penurunan berat badan, sesak napas, batuk kering yang terus-menerus. Dengan perkusi paru-paru, tidak ada perubahan signifikan dalam suara perkusi, sementara auskultasi paru-paru dapat mendengarkan sejumlah kecil whee kering sehubungan dengan perkembangan bronkiolitis. Dengan demikian, ada beberapa kesamaan dalam manifestasi klinis pneumonia berat dan tuberkulosis paru milier.

TBC disebarluaskan paru-paru

Tuberkulosis paru diseminata adalah bentuk klinis yang ditandai dengan terbentuknya banyak fokus tuberkulosis. Dengan aliran, akut, subakut dan bentuk kronis dari tuberkulosis paru disebarluaskan dibedakan. Bentuk akut dan subakut ditandai dengan jalan yang parah, pasien memiliki suhu tubuh tinggi, kedinginan, keringat malam, sindrom keracunan yang sangat toksik, batuk, biasanya kering, jarang dengan dahak. Kelebihan nafas pendek bisa berkembang. Dengan auskultasi paru-paru Anda dapat mendengarkan runcing menggelegak kecil, krepitasi di bagian atas dan tengah. Metode diagnostik utamanya adalah radiologis.

Dengan tuberkulosis disebarluaskan akut, bayangan fokal ditentukan di paru-paru, didistribusikan secara merata dari tip ke diafragma - pola diseminasi padat fokus lunak berukuran kecil dan menengah.

Bila tuberkulosis subakut disebarluaskan ditandai dengan munculnya fokus lunak yang lebih besar, bergabung satu sama lain. Fokusnya cenderung membusuk, pembentukan gua-gua yang cepat.

Kronis TB paru disebarluaskan biasanya berkembang dengan cepat, perjalanan klinis jangka panjang-nya, proses diseminasi periodik di paru-paru tidak dapat memberikan gambaran klinis yang jelas, atau melanjutkan dengan kedok pneumonia, eksaserbasi bronkitis kronis. Sering berkembang efusi pleura fibrinous atau. Temuan fisik dengan kronis disebarluaskan TB paru langka: adalah mungkin untuk mengidentifikasi pemendekan suara perkusi, menguntungkan di daerah paru bagian atas di bawah menumpulkan dapat mendengarkan kaku respirasi vesikular, atau rales kering kadang-kadang halus tunggal (karena keterlibatan bronkial). Kronis TB paru disebarluaskan, baik yang akut dan subakut, dapat rumit oleh pembentukan dan runtuhnya rongga. Dalam hal ini, tanda-tanda karakteristik tetralogi: batuk dengan dahak, hemoptisis, crackles, Mycobacterium tuberculosis dalam sputum.

Perkembangan proses tuberkulosis paru disebarluaskan kronis menyebabkan peningkatan perkembangan fibrosis dan sirosis paru-paru.

Dengan demikian, Tuberkulosis paru yang disebarluaskan sulit dibedakan dari pneumonia. Peran yang menentukan dalam diagnosis adalah metode penyelidikan sinar-X.

Tanda-tanda radiografi utama tuberkulosis paru diseminata adalah (Μ. Lomako, 1978):

• penghancuran dua sisi;
• polimorfisme bayangan fokal;
• pergantian fokus yang jelas dengan fokus segar dan kurang berkontur;
• lokalisasi fokus pada bagian atas posterior (1-2 segmen);
• Ukuran fokus yang berbeda di berbagai bagian paru-paru: di bagian atas fokus lebih besar, dengan kontur yang berbeda dan bahkan adanya inklusi berkapur; di bagian bawah fokus dimensi yang lebih kecil dengan kontur yang lebih menyebar;
• Lokasi simetris fokus di kedua paru-paru dengan akut, asimetris - dengan TB paru disebarluaskan kronis;
• munculnya rongga pembusukan selama perkembangan proses;
• perkembangan progresif fibrosis dan sirosis.

Diagnosis banding pneumonia, tuberkulosis paru, tuberkulosis paru kavernosa dan berserat sangat sederhana karena bentuk tuberkulosis ini memiliki manifestasi radiologis yang jelas.

Tuberkuloma adalah jaringan ikat yang terisolasi dan dienkapsulasi yang melengkung nekrotik dengan bentuk bulat lebih dari 1 cm.

Dalam gambar sinar-X, tuberkulosis terlihat seperti formasi struktur homogen atau heterogen yang jelas dengan latar belakang paru-paru yang utuh. Hal ini terlokalisasi terutama di 1-2, 6 segmen. Bentuknya bundar, ujungnya genap. Untuk sebagian besar, tuberkuloma memiliki struktur homogen. Namun, dalam sejumlah kasus, strukturnya heterogen, yang disebabkan oleh kalsifikasi, fokus pencerahan, perubahan fibrotik.

Fitur diagnostik diferensial yang paling penting, bukan karakteristik untuk pneumonia, adalah adanya jalur ganda pada tuberkulosis, yang membentang dari tuberkulosis sampai akar paru-paru. Jalan ini disebabkan oleh infiltrasi peribronkial dan perivaskular yang ketat. Seringkali di sekitar tuberkulosis kapsul terungkap. Pada jaringan paru di sekitar tuberkuloma dapat ditemukan bayangan fokal. Selama eksaserbasi proses tuberkulosis, citra radiologis tuberkulosis kurang jelas daripada fase pengampunan, bahkan fokus pembusukan pun muncul. Dengan berkembangnya tuberkulosis, dengan perkembangan komunikasi antara dan bronkus pengeringan, mycobacterium tuberculosis mungkin muncul dalam dahak.

Tuberkulosis terkadang sulit dibedakan dari kanker paru perifer. Metode yang paling andal untuk mendiagnosis tuberkulosis adalah bronkoskopi dengan biopsi diikuti oleh penelitian sitologi dan bakteriologis.

Pleurisy eksudatif

Kebutuhan untuk diagnosis banding pneumonia dengan pleurisy eksudatif disebabkan oleh kesamaan tertentu pada gejala kedua penyakit - adanya dyspnea, gejala keracunan, peningkatan suhu tubuh, suara perkusi tumpul di sisi lesi. Fitur pembeda utama adalah sebagai berikut:

• Jeda yang jauh lebih terasa dalam respirasi setengah bagian dada yang sesuai pada pleuritis eksudatif dibandingkan dengan pneumonia;
• intensitas suara tumpul yang lebih besar dengan perkusi pada pleurisy eksudatif dibandingkan dengan pneumonia longitudinal. Kebisingan perkusi suara pada pleurisy eksudatif dianggap absolut ("femoral"), tumbuh secara signifikan ke bawah, perkusi jari-pletsimeter terasa resistan. Dengan pneumonia, intensitas suara perkusi kurang;
• Tidak adanya fenomena auskultasi pada zona kusam (tidak ada pernapasan vesikular dan bronkial, suara gemetar, bronhophonia);
• obscuration homogen padat padat dengan batas oblik atas selama pemeriksaan radiografi paru-paru, perpindahan mediastinum ke sisi yang sehat;
• Deteksi cairan di rongga pleura dengan ultrasound dan tusukan pleura.

Infark paru

Infark paru-paru terjadi akibat emboli paru. Tanda-tanda utama yang membedakannya dari pneumonia adalah:

• Munculnya pada awal penyakit nyeri hebat di dada dan sesak napas, maka - terjadi peningkatan suhu tubuh; dengan lobar pneumonia, hubungan rasa sakit dan kenaikan suhu tubuh terbalik: sebagai aturan, kenaikan suhu tubuh secara mendadak, menggigil; Lalu ada rasa sakit di dada, terkadang dengan pneumonia, terjadi peningkatan simultan suhu tubuh dan nyeri dada;
• tidak ada keracunan yang signifikan pada permulaan emboli paru;
• hemoptisis adalah tanda umum infark paru, namun dapat juga diamati dengan pneumonia, namun dengan infark ringan, hampir darah merah murni dikeluarkan, dan dengan pneumonia, lendir purulen-purulen dengan campuran darah (atau "dahak berkarat");
• daerah lesi paru yang lebih kecil (biasanya kurang dari fraksi), berbeda dengan, misalnya, lesi fraksional pada pneumonia pneumokokus;
• penurunan tajam akumulasi isotop di zona infark (karena adanya pelambatan tajam aliran darah kapiler) dengan pemindaian radioisotop paru-paru;
• Perubahan khas EKG tiba-tiba muncul - deviasi sumbu kanan, kelebihan beban atrium kanan (tinggi runcing gigi PBO II dan III lead standar, dalam memimpin aVF), jantung memutar tentang sumbu longitudinal searah jarum jam ventrikel kanan ke depan (penampilan gigi dalam 5 di semua memimpin torak). Perubahan EKG ini juga dapat diamati pada pneumonia lobar akut, namun jumlahnya jauh lebih jarang dan jarang terjadi;
• adanya tromboflebitis vena pada ekstremitas bawah;
• Perubahan radiografi karakteristik - menonjolnya kerucut a.pulmonalis, fokus pemadaman memiliki bentuk pita, lebih jarang segitiga dengan puncak diarahkan ke akar paru-paru.

Kanker Paru

Kanker paru-paru adalah penyakit yang umum. Dari tahun 1985 sampai 2000, jumlah pasien kanker paru akan meningkat sebesar 44%, dan mortalitas - sebesar 34,4%. Metode berikut digunakan untuk mendiagnosis kanker paru-paru.

Analisis anamnesis data

Kanker paru-paru lebih sering terjadi pada pria, terutama di atas usia 50 tahun. Sebagai aturan, mereka menjauhkan diri dari merokok untuk waktu yang lama. Banyak pasien memiliki bahaya kerja yang berkontribusi terhadap perkembangan kanker paru-paru: bekerja dengan bahan kimia karsinogenik, senyawa nikel, kobalt, kromium, oksida besi, senyawa sulfur, zat radioaktif, asbes, radon, dll. Signifikan dalam diagnosis kanker paru-paru adalah munculnya gejala tersebut. Sebagai batuk terus-menerus, perubahan nada suara, munculnya darah dalam dahak, demam, kurang nafsu makan, penurunan berat badan, nyeri dada. Pentingnya data anamnestic ini bahkan lebih besar lagi jika dikombinasikan dengan deformitas atau ketidakjelasan akar paru, yang pertama kali dideteksi dengan pemeriksaan roentgenologic.

Pemeriksaan sinar X paru-paru

Kanker paru-paru perifer berkembang dari epitel bronkus kecil atau dari epitel alveoli dan dapat ditemukan di segmen (segmen) paru-paru manapun. Namun, yang paling sering dilokalisasi di segmen anterior lobus atas paru-paru.

Manifestasi sinar-X dari kanker perifer sangat bergantung pada ukuran tumor. Tanda-tanda sinar-X dari kanker paru-paru perifer dapat dicirikan sebagai berikut:

• tumor berukuran kecil (berdiameter 1-2 cm), sebagai suatu peraturan, dimanifestasikan oleh fokus dari putaran gelap yang tidak beraturan, bentuk poligonal; Kanker berukuran sedang dan besar memiliki bentuk bola yang lebih teratur;
• Intensitas bayangan tumor kanker bergantung pada ukuran tubuhnya. Dengan diameter simpul hingga 2 cm, bayangan memiliki intensitas kecil, dengan diameter tumor yang lebih besar, intensitasnya meningkat secara signifikan;
• Sangat sering bayangan tumor memiliki karakter yang tidak homogen, yang disebabkan oleh pertumbuhan tumor yang tidak rata, adanya beberapa nodus tumor di dalamnya. Hal ini terutama terlihat pada tumor dengan ukuran besar;
• Kontur peredupan tumor tergantung pada fase perkembangan tumor. Tumor berukuran hingga 2 cm memiliki bentuk poligonal yang tidak beraturan dan garis besar kabur. Dengan ukuran tumor hingga 2,5-3 cm, pemadaman memiliki bentuk bola, kontur menjadi berseri. Dengan diameter 3-3,5 cm, kontur tumor menjadi lebih berbeda, namun dengan pertumbuhan lebih lanjut kanker perifer, ketajaman konturnya hilang, tuberositas tumor terlihat jelas, terkadang rongga pembusukan ditentukan di dalamnya;
• Karakteristiknya adalah gejala Riegler - adanya stek sepanjang kontur tumor, yang disebabkan oleh pertumbuhan kanker yang tidak merata;
• cukup sering pada kanker paru-paru perifer, sebuah "jalur" ke akar paru terlihat, karena limfangitis, peribronkial dan pertumbuhan perivaskular tumor;
• Pemeriksaan sinar-X dalam dinamika menunjukkan pertumbuhan tumor yang progresif. Menurut VA Normantovich (1998), pada 37% pasien, penggandaan tumor terjadi dalam 17-80 hari; pada 43% pasien - 81-160 hari, pada 20% kasus - 161-256 hari;
• Dalam kasus yang jauh, tumor menekan bronkus yang sesuai, dan atelektasis lobus paru berkembang.

Tanda rontgen yang lebih rinci dari kanker dan kompresi bronkus terdeteksi dengan menggunakan tomografi sinar-X dan tomografi terkomputerisasi pada paru-paru.

Dalam diagnosis banding pneumonia akut dan kanker paru-paru perifer, keadaan berikut harus dipertimbangkan:

• Pada pneumonia akut, di bawah pengaruh terapi antibakteri yang rasional, dinamika positif tampak agak cepat - penurunan tingkat keparahan dan kemudian hilang sama sekali dari fokus gelap; dengan kanker dinamika yang sama tidak diamati;
• untuk pneumonia akut ditandai oleh gejala positif Fleischnera - visibilitas bronki kecil yang baik dengan latar belakang pemadaman; tanda ini tidak diamati pada kanker paru-paru;

Kanker sentral lobus atas dan bronki lobus tengah diwujudkan dengan menggelapkan seluruh lobus atau segmen dengan penurunan volume lobus. Dengan tomografi sinar-X, gejala tunggul bronkus lobar ditentukan. Kanker bronkus utama ditandai dengan memvariasikan tingkat keparahan stenosisnya hingga melengkapi stenosis dengan perkembangan atelektasis seluruh lobus paru-paru. Stenosis bronkus besar terungkap dengan baik dalam tomografi sinar-X dan tomografi terkomputerisasi.

Metode diagnostik penting adalah pemeriksaan bronkografi yang mengungkapkan abrupsi (amputasi) bronkus saat tumor menumpuk lumennya.

Bronkoskopi

Bronkoskopi dengan banyak biopsi mukosa bronkus sangat penting dalam diagnosis kanker paru-paru. Selama bronkoskopi, Anda dapat mengidentifikasi tanda-tanda langsung kanker paru-paru: pertumbuhan tumor endobronchial, endophytic atau exophytic, perubahan infiltratif pada dinding bronkial. Tumor yang tumbuh secara peribronhially, menunjukkan tanda-tanda tidak langsung: tonjolan, kekakuan dinding bronkus, kelonggaran selaput lendir, ketidakjelasan pola cincin kartilago dari lobar dan bronki segmental. Seiring dengan biopsi mukosa bronkus, pembilasan bronkus dilakukan diikuti dengan pemeriksaan sitologi pembilasan.

Pada tahun 1982, Kinsley dkk. Dijelaskan metode fibrobronchoscopy dengan iradiasi ultraviolet simultan dari mukosa bronkial. Metode ini didasarkan pada fakta bahwa sel kanker bronkogenik memiliki sifat mengakumulasi turunan hematoporphyrin secara selektif dibandingkan dengan jaringan sehat dan kemudian fluorescing pada sinar ultraviolet. Dengan menggunakan teknik ini, fibroblochoscope dilengkapi dengan sumber khusus radiasi ultraviolet, lightguide, filter, dan penguat gambar terfokus.

Dalam sejumlah kasus, bronkoskopi menghasilkan biopsi tusuk transbronkial dari kelenjar getah bening yang mencurigakan dalam hal metastasis.

Sitologi sputum

Hal ini diperlukan untuk menguji dahak sel kanker minimal 5 kali. Sel kanker dapat dideteksi dalam dahak pada 50-85% pasien dengan pusat dan 30-60% pasien dengan kanker paru-paru perifer.

Pemeriksaan sitologi eksudat pleura

Munculnya pleurisy eksudatif dengan kanker paru-paru membuktikan proses tumor yang jauh. Cairan pleura dalam kasus ini sering memiliki karakter hemoragik, dengan studi sitologisnya, sel tumor ditemukan.

Biopsi tusukan dari kelenjar getah bening perifer

Kelenjar getah bening perifer palpable (serviks, aksila, dll) menunjukkan metastasis kanker paru-paru. Biopsi tusukan dari kelenjar getah bening ini memberikan verifikasi metastasis kanker pada 60-70% pasien.

Metode diagnosis imunologi

Metode imunologi untuk diagnosa kanker belum banyak digunakan secara klinis. Namun, menurut literatur, dalam diagnosis kanker paru-paru yang kompleks, deteksi dalam darah penanda tumor: antigen kanker-embrio, antigen polipeptida jaringan, asam sialik terikat lipid, dapat memiliki nilai diagnostik tertentu. Ini harus mempertimbangkan nonspesifik dari penanda tumor ini, mereka dapat ditemukan di dalam darah pada kanker organ lain (hati, perut, dll.).

Transthoracic tusukan

Transthoracic puncture dilakukan di bawah pengawasan televisi sinar-X dan merupakan metode utama untuk memverifikasi diagnosis kanker perifer, yang mengkonfirmasikan diagnosis pada 65-70% kasus.

Apendisitis akut

Kebutuhan untuk diagnosis banding apendisitis akut dan pneumonia terjadi saat berada di lobus bawah paru kanan. Hal ini lebih sering terjadi pada anak-anak. Pneumonia dengan lobus sisi kanan sering disertai nyeri dan ketegangan otot di bagian kanan perut, termasuk di daerah ileum kanan.

Perbedaan diagnostik diferensial utama pada pneumonia kelas rendah kanan dan usus buntu akut adalah sebagai berikut:

• Dengan pneumonia, nyeri di daerah ileum kanan tidak meningkat saat lengan bergerak ke dalam saat palpasi pada perut; dengan apendisitis akut - rasa sakit meningkat tajam, pada saat bersamaan ketegangan otot perut meningkat;
• Ketika nyeri pneumonia meningkat dengan pernapasan, dengan apendisitis akut, hubungan ini tidak khas atau sedikit diungkapkan; Namun, ketika batuk, sakit perut meningkat baik dengan pneumonia dan dengan apendisitis akut;
• dengan apendisitis akut, suhu di rektum jauh lebih tinggi daripada suhu di daerah aksila (perbedaannya melebihi HS), dengan pneumonia akut tidak ada keteraturan;
• perkusi dan auskultasi yang seksama, pemeriksaan radiologis paru-paru menunjukkan gejala pneumonia akut di lobus bawah paru kanan, yang merupakan kriteria utama untuk diagnosis banding.

Edema paru kardiogenik

Kebutuhan akan diagnosis banding pneumonia dan edema paru kardiogenik ("paru kongestif") dijelaskan dengan adanya gejala yang sama: batuk dengan dahak (kadang dengan bekas darah), dyspnoea, crepitus dan rendam kecil di bagian bawah paru-paru. Diferensial-perbedaan diagnostik adalah sebagai berikut:

• kehadiran pada pasien dengan "paru-paru stagnan" penyakit jantung dekompensasi simtomatik (cacat jantung, kardiosklerosis postinfarction, hipertensi arteri berat, miokarditis difus, perikarditis eksudatif, dll.);
• dengan "paru-paru stagnan", sebagai suatu peraturan, peningkatan ukuran jantung, fibrilasi atrium yang lebih sering, episode asma jantung dan edema paru (klinik kondisi ini dijelaskan dalam bab "Kegagalan peredaran darah akut");
• Edema paru hampir selalu terjadi sebagai proses dua arah, dengan auskultasi paru-paru, krepitasi dan gelembung kecil terdengar di bagian bawah kedua paru-paru;
• Perubahan sinar-X di paru-paru dengan fenomena stagnan bergantung pada tingkat ekspresi proses stagnan. Pada tahap edema interstisial, peningkatan dan deformasi pola paru terungkap, berkat bayang-bayang proyeksi longitudinal dari pembuluh kecil yang penuh sesak. Dengan perkembangan lebih lanjut dari fenomena stagnan dan pengisian alveoli dengan transudat, penggelapan bilateral (seringkali berbentuk bulat) muncul tanpa batas yang jelas, terutama di daerah medial di ladang tengah dan bawah. Dengan stagnasi yang diucapkan, peningkatan akar paru-paru ditentukan - mereka berbentuk kupu-kupu;
• Stagnasi di paru-paru berkembang, sebagai aturan, dengan latar belakang manifestasi klinis insufisiensi peredaran darah lainnya (edema perifer yang diucapkan, asites, hati yang membesar).
• Dengan tidak adanya pneumonia bersamaan, kemacetan di paru-paru tidak disertai tanda-tanda radang laboratorium yang ditandai;
• Perubahan dalam radiografi karakter stagnan berkurang secara signifikan dan bahkan bisa hilang sama sekali setelah pengobatan gagal jantung yang berhasil;
• Terkadang dalam dahak pasien dengan manifestasi pulestary pulmonary sel epitel alveolar ditemukan, protoplasma mengandung kelebihan butir fagositosis dari hemosiderin turunan hemoglobin.

Tanda-tanda di atas memungkinkan untuk membedakan pneumonia dari fenomena stagnan di paru-paru. Namun, orang harus memperhitungkan bahwa pneumonia dapat berkembang dengan latar belakang fenomena stagnan di paru-paru. Dalam kasus ini, obskurasi asimetris paling terdeteksi secara radikal di lobus bawah paru kanan, dan tanda-tanda laboratorium dari proses inflamasi muncul.

Pneumonitis pada vaskulitis sistemik dan penyakit jaringan ikat diffuse

Vaskulitis sistemik dan menyebar penyakit jaringan ikat dapat terjadi gelap fokus di daerah yang lebih rendah dari paru-paru atau peribronchial, infiltrasi perivaskular, meningkat pola paru. Diagnosis pneumonia harus memperhatikan manifestasi klinis karakteristik vaskulitis sistemik dan ikat penyakit sistemik jaringan (cedera sistemik, sindrom artikular biasanya melibatkan proses patologis ginjal, eritematosa kulit, hemoragik ruam dan al.), Manifestasi laboratorium yang sesuai, inefisiensi terapi antibiotik dan efek positif dari pengobatan glukokortikoid.

Diagnosis etiologi

Saat ini, masalah diagnosis etiologi yang tepat waktu dan berhasil telah menjadi sangat relevan. Diagnosis etiologi yang tepat adalah kunci untuk pengobatan pneumonia yang benar dan berhasil.

Metode utama untuk menetapkan diagnosis etiologi pneumonia adalah:

• Analisis hati-hati tentang fitur klinis, radiologi dan laboratorium pneumonia, bergantung pada etiologinya.
• Pemeriksaan mikrobiologis dahak, terkadang pembilasan bronkial, efusi pleura dengan penilaian kuantitatif kandungan mikroflora. Sputum harus dikumpulkan dalam piring steril setelah pembilasan awal rongga mulut. Untuk meningkatkan keefektifan penelitian ini, pada awal mulanya dilakukan perawatan sputum dengan menggunakan metode Mulder. Untuk melakukan ini, ambillah sputum purulen dan bersihkan larutan isotonik natrium klorida secara steril secara berturut-turut di tiga cawan Petri selama 1 menit. Ini memudahkan pengangkatan dari permukaan benjolan lendir lendir yang mengandung mikroflora saluran pernapasan bagian atas dan rongga mulut. Dianjurkan untuk mengambil setidaknya tiga benjolan dari berbagai bagian dahak. Setelah ini, dahak ditanam ke media biologis pilihan. Hitungan juga dibuat dari jumlah badan mikroba dalam 1 ml dahak.

Patogen pneumonia pada pasien ini adalah mikroorganisme yang ditaburkan dari dahak dalam jumlah 1.000.000 atau lebih badan mikroba per ml.

Bersamaan dengan menabur dahak pada media biologis elektif, apusan dahak dilakukan dengan bakterioskopi berikutnya. Satu smear diwarnai dengan metode Romanovsky-Giemsa untuk analisis sitologi (tentukan jenis dan jumlah leukosit, adanya epitel bronkial, alveolar, eritrosit, sel atipikal dan itu). Baut kedua diwarnai oleh Gram dan diperkirakan kelimpahan mikroflora, adanya mikroorganisme Gram positif dan Gram negatif, lokalisasi intraselular atau ekstraselular. Tapi pertama-tama harus ditetapkan bahwa obat-obatan tersebut termasuk dalam sputum, dan bukan pada mukosa oral. Kriteria untuk dimasukkan ke dalam preparat sputum, yang diwarnai menurut Gram, adalah:

• jumlah sel epitel, sumber utamanya adalah oropharynx, kurang dari 10 per sel total;
• prevalensi leukosit neutrofil pada sel epitel;
• dominasi mikroorganisme tipe morfologis tunggal. Bakterioskopi apusan dahak, yang diwarnai oleh Gram, memungkinkan secara tentatif mengasumsikan agen penyebab pneumonia. Jadi, jika diplococci gram positif ditemukan, orang harus memikirkan pneumococcus; rantai cocci gram positif adalah karakteristik streptococcus, sekumpulan cocci Gram positif untuk staphylococcus; Batang gram negatif pendek - untuk batang hemofilia; Selain itu, mikroorganisme gram negatif meliputi Moraxella, Neisseria, Klebsiella, Escherichia coli.

Penelitian imunologi Metode imunologi yang memungkinkan verifikasi agen penyebab pneumonia meliputi pendeteksian agen bakteri dengan bantuan sera kekebalan dalam reaksi kontra immunoelectrophoresis; penentuan titer antibodi spesifik (dengan bantuan enzim immunoassay, reaksi hemaglutinasi tidak langsung, reaksi fiksasi komplemen). Peran penentuan antibodi spesifik dalam serum darah meningkat terutama bila menggunakan metode serum berpasangan (peningkatan yang signifikan pada titer antibodi dalam pemeriksaan ulang setelah 10-14 hari dibandingkan dengan titer yang didapat pada saat timbulnya penyakit).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]