Endophthalmitis pascaoperasi akut

Endophthalmitis akut diklasifikasikan sebagai komplikasi yang sangat serius yang terjadi pada 1 dari 1000 kasus.

[1], [2], [3], [4]

Penyebab endophthalmitis pascaoperasi

Patogen sering staphylococci negatif koagulase (misalnya, Staph. Epidemidis), gram positif (misalnya, Staph. Aureus) dan gram negatif (misalnya, Pseudomonas sp., Proteus sp.) Mikroorganisme.

Sumber infeksi sulit dikenali. Pelakunya yang paling sering dianggap sebagai flora bakteri sendiri pada kelopak mata, konjungtiva dan kanalisal lakrimal. Sumber infeksi potensial lainnya termasuk solusi, instrumen, lingkungan, termasuk personil operasi yang terinfeksi.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Gejala endophthalmitis pascaoperasi

Tingkat keparahan endophthalmitis bergantung pada virulensi patogen.

1. Sangat parah ditandai dengan rasa sakit, penurunan penglihatan yang signifikan, edema kelopak mata, chemosis, injeksi konjungtiva, gioevilleleiem, infiltrat kornea dan hipopion besar.
2. Tingkat keparahan sedang ditandai dengan pengendapan eksudat fibrinous ke dalam ruang anterior, hipopion lebih kecil, vitreitis, tidak adanya refleks dari fundus dan kemustahilan ophthalmoscopy bahkan dalam cahaya tidak langsung.
3. Bentuk ringan hanya bisa disertai dengan nyeri ringan, dengan tidak adanya atau sedikit hypopion dan dengan pelestarian beberapa refleks dari fundus dengan kemungkinan adanya ophthalmoscopy parsial oleh sebuah ophthalmoscope tidak langsung.

Penentuan interval waktu dari pembedahan sampai perkembangan gejala endophthalmitis mungkin berguna untuk berspekulasi tentang patogen. Misalnya, Staph. Bakteri aureus dan Gram positif biasanya hadir 2-4 hari setelah operasi dengan endophthalmitis yang diucapkan. Staph. Epidermidis dan cocajulase-negative cocci biasanya muncul pada hari ke 5-7 hari operasi dengan gejala yang kurang parah.

Diagnostik endophthalmitis pascaoperasi

1. Deteksi patogen pada aqueous humor atau vitreous adalah konfirmasi diagnosis. Namun, reaksi negatif tidak mengecualikan adanya infeksi. Pagar material di ruang operasi adalah sebagai berikut:
   • sampel air lembab 0,1 ml diambil dengan aspirasi dengan jarum pada alat suntik tuberkulin dari sayatan kedua yang sudah ada;
   • spesimen dari tubuh vitreous paling baik diambil dengan visektor mini melalui plana parsial pada 3,5 mm dari tungkai. Jika tidak ada mini-vitrector, alternatifnya adalah sklerotomi parsial pada 3,5 mm dari anggota badan dengan aspirating vitreous dari bagian tengah rongga vitreal menggunakan jarum pada jarum suntik tuberkulin. Vitreous dalam volume 0,1-0,3 ml ditambahkan ke agar darah, cairan thioglucolate dan Sabourand agar. Jika tidak ada media siap pakai, alternatif yang baik adalah menempatkan sampel dalam die siap pakai khusus untuk sampel darah. Beberapa tetes juga diletakkan di atas kaca dengan pewarna menurut Gram atau Giemsa.
2. Vitrektomi hanya ditunjukkan pada kasus proses infeksi akut dan penglihatan berkurang terhadap cahaya. Pada tingkat ketajaman visual yang lebih tinggi (dari gerakan lengan dan lebih tinggi), vitrektomi tidak diperlukan.
3. Antibiotik pilihannya adalah amikasin dan ceftazidine, sensitif terhadap mayoritas bakteri Gram positif dan Gram-negatif, serta vankomisin, sensitif terhadap koagulase-negatif dan koagulase-positif cocci. Amikacin menunjukkan sinergisme dengan vankomisin, namun berpotensi lebih bersifat retinoksik dibanding ceftazidine dan tidak menunjukkan sinergi dengan vankomisin.
   • Pemberian antibiotik intravitreal dimulai segera setelah menentukan jenis patogen dan mengurangi kepadatan bola mata. Amicacin (0,4 mg dalam 0,1 ml) atau ceftazidine (2,0 mg dalam 0,1 ml) dan vankomisin (1 mg pada OD ml) secara perlahan diperkenalkan ke daerah tengah rongga vital dengan jarum. Bevel jarum harus diarahkan ke anterior untuk meminimalkan kontak obat dengan makula. Setelah injeksi pertama, lepaskan jarum suntik dan biarkan jarum di rongga untuk melakukan injeksi kedua melewatinya. Jika probabilitas pembentukan endapan tinggi, Anda perlu menggunakan dua jarum yang berbeda dengan antibiotik yang berbeda. Setelah pemindahan jarum, injeksi antibiotik parabulbar dibuat;
   • suntikan parabulbar vankomisin 25 mg dan ceftazidine 100 mg atau gentamisin 20 mg dan cefuroxime 125 mg dapat mencapai konsentrasi terapeutik. Mereka diresepkan setiap hari selama 5-7 hari, tergantung kondisinya;
   • Terapi lokal digunakan dengan keterbatasan, kecuali pada kasus disertai keratitis infeksius;
   • Terapi sistemik diragukan. Kelompok Studi Vitrektomi Endophthalmitis telah menunjukkan bahwa penggunaan umum ceftazidine dan amikasin tidak efektif. Antibiotik ini, yang larut dalam air, memiliki aktivitas lemah melawan bakteri gram positif dan permeabilitas kecil untuk organ penglihatan. Mungkin antibiotik lain, seperti kuinolon yang larut dalam lemak (misalnya ciprofloxacin, ofloxacin) dan imipenem, yang memiliki permeabilitas dan spektrum antimikroba lebih baik, lebih efektif. Jawaban atas pertanyaan ini tetap harus diperoleh dalam penelitian masa depan.
4. Terapi steroid diresepkan setelah mengkonsumsi antibiotik untuk mengurangi peradangan. Steroid tidak berbahaya hanya jika bakteri sensitif terhadap antibiotik.
   • parabulbarno betametason 4 mg atau deksametason 4 mg (1 ml) setiap hari selama 5-7 hari tergantung kondisinya;
   • Di dalam prednisolon 20 mg 4 kali sehari selama 10-14 hari pada kasus yang parah;
   • Deksametason topikal 0,1%, pada awalnya setiap 30 menit, kemudian kurang sering.
5. Terapi lebih lanjut dan ukurannya ditentukan tergantung pada budaya bakteri dan gambaran klinis yang terisolasi.
   • Tanda-tanda perbaikan - melemahnya reaksi seluler dan penurunan hipopion dan eksudat fibrinous di ruang anterior. Dalam situasi ini, pengobatan tidak berubah terlepas dari hasil analisisnya.
   • Saat mengisolasi bakteri bakteri yang resisten dan memperburuk gambaran klinis, terapi antibiotik harus diubah.
6. Hasil pengobatan rendah, meski terapinya kuat dan benar (pada 55% kasus, ketajaman visual yang dicapai adalah 6/60 atau lebih rendah).

Dalam beberapa kasus, penglihatan yang menurun mungkin disebabkan oleh retinotoksisitas antibiotik, khususnya aminoglikosida. PHAG ditentukan oleh hypofluorescence yang disebabkan oleh iskemia.

[13], [14], [15], [16], [17]

Perbedaan diagnosa

1. Sisa-sisa massa lensa di ruang anterior atau vitreous dapat memicu uveitis anterior akut.
2. Reaksi toksik mungkin terjadi pada cairan irigasi atau bahan asing yang digunakan selama operasi berlangsung. Film fibrinous yang kurang menonjol berkembang pada permukaan anterior lensa intraokular. Dalam kasus ini, dosis besar steroid (topikal atau parabulbar) dikombinasikan dengan sikloplatik efektif, namun pembentukan sinechia dengan lensa intraokular dimungkinkan.
3. Operasi yang rumit atau berkepanjangan menyebabkan edema kornea dan uveitis, yang terdeteksi secara langsung pada periode pasca operasi.

[18], [19], [20], [21], [22]

Pencegahan

Pencegahan optimal masih belum didefinisikan. Namun, tindakan berikut bisa bermanfaat.

1. Pengobatan pra operasi terhadap infeksi yang sudah ada, seperti blepharitis stafilokokus, konjungtivitis, dakriokista, dan pada orang dengan prostesa - sanitasi rongga kontralateral.
2. Injeksi povidone-iodine ke operasi:
   • Larutan betadin 10% yang tersedia secara komersial yang digunakan untuk perawatan kulit diencerkan dengan garam fisiologis sampai konsentrasi 5% diperoleh;
   • dua tetes larutan diencerkan ditusuk ke kantung konjungtiva beberapa menit sebelum operasi, dan manipulasi hati-hati berkontribusi pada distribusi larutan di atas permukaan mata. Solusi ini bisa digunakan untuk merawat kelopak mata sebelum mengoleskan kelopak mata;
   • Sebelum memulai operasi, bola mata diirigasi dengan garam fisiologis.
3. Hati-hati pemasangan kelopak mata. Menyiratkan isolasi bulu mata dan ujung kelopak mata.
4. Pemberian antibiotik profilaksis
   • Pemberian antibiotik pasca operasi di ruang subtenon banyak digunakan, namun bukti keefektifan metode ini tidak cukup;
   • Pengairan intraoperatif dari ruang anterior dengan penambahan antibiotik (vankomisin) ke larutan infus bisa menjadi ukuran yang efektif, namun pada saat bersamaan meningkatkan kemunculan strain bakteri yang resisten.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]