Ensefalitis herpes

Kemungkinan infeksi virus Herpes simpleks sangat tinggi. Dipercayai bahwa sebagian besar populasi orang dewasa di planet ini seropositif terhadap herpes labial. Keganasan parasit intraseluler ini adalah ia dapat tetap laten untuk waktu yang lama, dan dalam kondisi yang menguntungkan bagi perkembangannya, ia dapat memengaruhi sistem saraf pusat.

Ensefalitis adalah peradangan pada parenkim otak dengan disfungsi neurologis yang dapat disebabkan oleh penyebab infeksi, pasca infeksi, dan non infeksi.[ 1 ] Infeksi mencakup sekitar 50% kasus yang dapat diidentifikasi dan merupakan kategori etiologi ensefalitis yang paling umum.[ 2 ]

Ensefalitis herpes merupakan penyakit yang cukup langka dan parah, yang sebagian besar kasusnya disebabkan oleh virus tipe pertama. Jika tidak didiagnosis tepat waktu dan diberikan terapi antivirus, penyakit ini disertai dengan angka kematian yang tinggi dan sejumlah besar komplikasi neurologis parah yang terkait dengan keterlibatan lokal sistem limbik otak.

Kata herpes diterjemahkan sebagai "merayap" atau "merayap", dan merupakan referensi untuk lesi kulit herpes. Goodpasture [ 3 ] dan yang lainnya menunjukkan bahwa material dari lesi labial dan genital herpes menyebabkan ensefalitis ketika diinokulasi ke dalam kornea atau kulit kelinci yang terluka. Pada tahun 1920-an, Komisi Mathewson merupakan salah satu yang pertama melaporkan bahwa HSV menyebabkan ensefalitis pada manusia. Laporan pediatrik pertama HSVE diterbitkan pada tahun 1941. [ 4 ] Kasus dewasa pertama, seorang pria berusia 25 tahun dengan sakit kepala, demam, afasia, dan dilatasi pupil kiri, dilaporkan pada tahun 1944. [ 5 ] Patologi postmortem mengungkapkan banyak petekie dan ekimosis dengan manset limfositik perivaskular di lobus temporal kiri, otak tengah, dan tulang belakang lumbar. Inklusi intranuklear diidentifikasi dan virus diisolasi dari otak pasien. Sejak laporan awal ini, kemajuan signifikan telah dicapai dalam patobiologi, diagnosis, dan pengobatan HSVE.

Epidemiologi

Ensefalitis herpes menyerang dua hingga empat orang dari satu juta orang di seluruh dunia setiap tahun. Di antara semua ensefalitis dengan berbagai asal, kasus herpes mencakup sekitar 15%, angka ini berfluktuasi dari tahun ke tahun dalam arah yang sedikit lebih tinggi atau lebih rendah.

Pada 60-90% kasus, virus herpes HSV-1 terdeteksi pada pasien. [ 6 ] Sebagian besar ahli tidak mencatat adanya hubungan antara kejadian penyakit dan musim dalam setahun, tetapi beberapa menunjukkan bahwa ensefalitis herpes lebih sering terjadi pada musim semi.

Seseorang dari jenis kelamin dan usia apa pun dapat jatuh sakit, namun sekitar sepertiga kasus terjadi pada masa kanak-kanak dan remaja (hingga usia 20 tahun), dan setengahnya terjadi pada pasien yang telah melewati batas usia setengah abad.

Meskipun ensefalitis jarang terjadi pada individu yang terinfeksi, HSV-1 secara konsisten merupakan penyebab tunggal paling umum dari ensefalitis sporadis di seluruh dunia.[ 7 ],[ 8 ] Insidensi HSV di seluruh dunia diperkirakan sebesar 2 hingga 4 kasus/1.000.000,[ 9 ] dan insidensi di Amerika Serikat serupa. Terdapat distribusi bimodal dengan insidensi puncak pada anak-anak (<3 tahun) dan sekali lagi pada orang dewasa >50 tahun, tetapi sebagian besar kasus terjadi pada individu di atas 50 tahun, tanpa memandang jenis kelamin.[ 10 ],[ 11 ]

Penyebab ensefalitis herpes

Kebanyakan ahli cenderung percaya bahwa perkembangan penyakit ini terjadi akibat aktivasi virus herpes, yang ada secara laten, setelah terintegrasi ke dalam rantai DNA sel jaringan saraf.

Infeksi primer dengan HSV-1 atau 2 dapat terjadi dalam bentuk proses peradangan di korteks, subkorteks, dan materi putih otak dan menjadi satu-satunya manifestasi infeksi. Kasus seperti itu merupakan ciri khas pertemuan pertama dengan virus herpes di masa kanak-kanak dan remaja.

Infeksi difus dengan virus herpes simpleks, ketika organ visceral dan kulit terlibat dalam prosesnya, sering kali dapat menyebar ke sistem saraf pusat dengan berkembangnya ensefalitis.

Sebagian besar pasien dengan radang herpes pada substansi otak ditemukan memiliki virus herpes simpleks tipe 1 (HSV-1), yang memanifestasikan dirinya sebagai lepuh gatal pada bibir, jauh lebih jarang - yang kedua (HSV-2), yang disebut genital. Dalam kasus ensefalitis lamban kronis, HSV-3 (herpes zoster, menyebabkan cacar air/herpes zoster), HSV-4 (virus Epstein-Barr, menyebabkan penyakit Filatov atau mononukleosis menular), cytomegalovirus HSV-5, virus herpes manusia HSV-6 dan HSV-7, yang "diperhatikan" dalam perkembangan sindrom kelelahan kronis, ditemukan. Terkadang pada satu pasien, sel-sel dari jaringan yang berbeda dipengaruhi oleh virus dari jenis yang berbeda (bentuk campuran). Jadi, secara teoritis, kerusakan oleh semua jenis ini dapat menyebabkan ensefalitis herpes.

Komplikasi berupa radang otak terkadang disebabkan oleh apa yang disebut angina herpetik. Sebenarnya, penyakit ini tidak ada hubungannya dengan virus herpes. Oleh karena itu, ensefalitis yang terjadi dengan latar belakangnya bersifat virus, tetapi bukan herpes. Agen penyebabnya adalah virus Coxsackie - enterovirus. Yang membuatnya terkait dengan herpes adalah sifat virusnya - kemampuan untuk menjadi parasit di dalam sel, termasuk otak. Hal yang sama berlaku untuk penyakit seperti stomatitis herpetik. Sebenarnya, apa yang disebut angina herpetik (stomatitis) adalah penyakit yang sama, hanya saja pada angina, selaput lendir faring lebih terpengaruh, vesikel muncul di atasnya, menyerupai herpes. Pada stomatitis, selaput lendir rongga mulut lebih terpengaruh. Kedokteran modern menyebut patologi ini faringitis vesikular enterovirus atau stomatitis, tergantung pada area ruam yang dominan dan ketidaknyamanan yang terkait dengannya. Penyakit-penyakit ini pada umumnya berakhir baik, dengan pemulihan total, namun, dalam kasus yang jarang terjadi, komplikasi dapat berkembang dalam bentuk ensefalitis virus, yang gejalanya identik dengan herpes.

Virus herpes yang menyerang sel kulit manusia atau selaput lendir zona orolabial tertanam di dalamnya, mulai berkembang biak dan bermigrasi ke seluruh tubuh melalui jalur hematogen dan limfogen, mencapai sel saraf. Setelah penekanan tahap aktif yang berkembang setelah infeksi, virus tertanam dalam aparatus genetiknya dan tetap berada di sel saraf dalam keadaan "tidak aktif", tidak berkembang biak dan tidak menampakkan diri pada sebagian besar pembawa. Dalam penelitian dengan pemeriksaan oligonukleotida postmortem, DNA virus herpes simpleks ditemukan dalam neuron jaringan otak sebagian besar orang yang meninggal, penyebab kematiannya sama sekali tidak terkait dengan infeksi mikroorganisme ini. Telah ditetapkan bahwa masuknya virus herpes ke dalam sel, khususnya jaringan saraf, tidak selalu disertai dengan reproduksi dan kematian sel inangnya. Biasanya, hal itu menghambat replikasi orang asing, dan mikroorganisme masuk ke dalam keadaan inkubasi.

Tetapi di bawah pengaruh faktor pemicu tertentu, virus herpes diaktifkan, dan perjalanan infeksi laten berubah menjadi proses akut atau subakut, sedangkan jaringan otak belum tentu terpengaruh.

Faktor risiko

Faktor risiko yang memicu proses reaktivasi belum ditetapkan secara pasti. Diduga faktor risiko tersebut adalah cedera lokal pada wajah, stres, hipotermia atau kepanasan, imunosupresi, fluktuasi hormon, seringnya vaksinasi, dan perilaku ceroboh setelahnya. Usia berperan penting, bayi dan lansia paling berisiko mengalami ensefalitis herpes.

Patogenesis

Patogenesis ensefalitis herpes tidak seragam. Diasumsikan bahwa pada mereka yang terinfeksi untuk pertama kalinya, virus herpes simpleks tipe 1 (masa kanak-kanak dan remaja) memasuki sel-sel substansi otak dari epitel selaput lendir nasofaring. Setelah mengatasi penghalang jaringan, mikroorganisme bermigrasi secara neurogenik (sepanjang neurit neuron penciuman) ke bulbus olfaktorius dan, dalam kondisi yang menguntungkan untuk perkembangannya, menyebabkan peradangan pada substansi otak.

Mekanisme yang digunakan HSV untuk masuk ke sistem saraf pusat (SSP) pada manusia tidak jelas dan masih menjadi bahan perdebatan. Rute yang paling mungkin adalah transpor retrograde melalui saraf olfaktorius atau trigeminal [ 12 ], [ 13 ] atau melalui penyebaran hematogen. Tropisme virus pada lobus orbitofrontal dan mesotemporal menentang penyebaran hematogen pada sebagian besar kasus. Data eksperimen pada hewan mendukung penularan ke SSP melalui salah satu atau kedua jalur trigeminal dan olfaktorius dan menunjukkan bahwa virion dapat menyebar ke lobus temporal kontralateral melalui komisura anterior. [ 14 ]

Tidak seperti saraf kranial lain dengan fungsi sensorik, jalur saraf olfaktorius tidak melewati talamus tetapi terhubung langsung ke lobus frontal dan mesotemporal (termasuk sistem limbik). Ada beberapa bukti yang mendukung perluasan fungsi olfaktorius ke SSP pada manusia, tetapi data definitif tidak ada.[ 15 ],[ 16 ] Saraf trigeminal menginervasi meningen dan dapat meluas ke lobus orbitofrontal dan mesiotemporal.[ 17 ] Namun, karena nukleus sensorik trigeminal terletak di batang otak, orang mungkin berharap ensefalitis batang otak terkait HSVE yang relatif jarang terjadi lebih umum jika ini adalah rute masuk utama ke SSP dalam banyak kasus.[ 18 ],[ 19 ]

Apakah HSVE merupakan reaktivasi virus laten atau disebabkan oleh infeksi primer juga masih menjadi bahan perdebatan; keduanya dapat terjadi. Mekanisme patogenik yang diusulkan meliputi reaktivasi HSV laten di ganglia trigeminal dengan penyebaran infeksi berikutnya ke lobus temporal dan frontal, infeksi SSP primer, atau kemungkinan reaktivasi virus laten di parenkim otak itu sendiri.[ 20 ],[ 21 ] Pada setidaknya setengah dari kasus HSVE, galur virus yang bertanggung jawab atas ensefalitis berbeda dari galur yang menyebabkan lesi kulit herpes pada pasien yang sama, suatu pengamatan yang menunjukkan kemungkinan infeksi SSP primer.[ 22 ]

Infeksi HSV memicu respons yang kuat dari sistem imun bawaan hingga sistem imun adaptif dapat membantu menghilangkan infeksi aktif. Pada awal respons imun terhadap HSV, reseptor pengenalan pola yang disebut reseptor Toll-like (TLR) yang terletak pada sel sistem imun bawaan mengenali dan mengikat pola molekuler yang terkait dengan patogen. [ 23 ] Hal ini memicu dimerisasi TLR, yang kemudian mengaktifkan jalur pensinyalan yang memulai produksi sitokin pro-inflamasi seperti interferon (IFN), faktor nekrosis tumor, dan berbagai interleukin. [ 24 ] IFN berkontribusi terhadap resistensi host terhadap proliferasi virus melalui aktivasi jalur pensinyalan Jak-Stat [ 25 ] dan dengan memicu produksi enzim RNase yang mendegradasi RNA seluler (baik host maupun virus) dan protein kinase dependen RNA untai ganda, yang menghentikan translasi seluler. [ 26 ] Kekurangan dalam respon imun terhadap HSV (misalnya, defek pada jalur TLR-3, termasuk TLR3 itu sendiri, UNC93B1, adaptor yang menginduksi IFN-β yang mengandung domain TIR, faktor-3 yang berhubungan dengan reseptor faktor nekrosis tumor, kinase pengikat TANK 1, atau faktor pengatur IFN-3) menyebabkan inang rentan terhadap HSVE. [ 27 ], [ 28 ]

Kaskade inflamasi memicu imunitas adaptif, yang dapat menyebabkan nekrosis dan apoptosis sel yang terinfeksi. Meskipun respons imun host sangat penting untuk pengendalian virus pada akhirnya, respons inflamasi, terutama perekrutan leukosit yang diaktifkan, dapat berkontribusi terhadap kerusakan jaringan dan gejala neurologis berikutnya.[ 29 ],[ 30 ]

Bahasa Indonesia: Setelah infeksi primer, virus membentuk keadaan laten selama hidup inang dan tetap dorman kecuali jika diaktifkan kembali.[ 31 ] Untuk membentuk dan mempertahankan latensi, sejumlah proses kompleks harus diseimbangkan. Ini termasuk pembungkaman gen virus fase litik, penghapusan mekanisme pertahanan sel inang (misalnya, apoptosis), dan penghindaran imunitas inang, termasuk respons imun bawaan dan adaptif (misalnya, penurunan regulasi ekspresi kompleks histokompatibilitas mayor).[ 32 ],[ 33 ] Sel T CD8+ spesifik HSV berada di ganglia trigeminal dan berkontribusi pada pemeliharaan latensi virus.[ 34 ] Selama reaktivasi, ekspresi gen virus terjadi dalam cara yang terorganisasi sementara, seperti yang diulas baru-baru ini. [ 35 ] Setelah reaktivasi, virus dapat menginfeksi neuron yang berdekatan dan berjalan ke jaringan yang dipersarafi oleh ganglia akar dorsal yang terinfeksi, menyebabkan kekambuhan penyakit dan melepaskan partikel virus menular yang dapat ditularkan ke orang lain.

Pada awal masa bayi, virus HSV-2 paling sering terdeteksi. Sebagian besar infeksi terjadi selama perjalanan bayi melalui jalan lahir ibu jika ibu sedang dalam tahap akut penyakit (ada ruam pada alat kelamin). Kemungkinan infeksi pada saat kelahiran paling tinggi, sehingga wanita dengan herpes genital akut biasanya disarankan untuk melahirkan melalui operasi caesar.

Yang jauh lebih jarang, ensefalitis herpes pada bayi baru lahir dapat disebabkan oleh infeksi intrauterin, dan dapat juga disebabkan oleh kontak dengan orangtua yang sakit atau perwakilan staf rumah sakit bersalin setelah kelahiran, tetapi kasus seperti ini jauh lebih jarang terjadi.

Pasien dewasa dengan infeksi saraf ini biasanya pernah mengalami ruam herpes di masa lalu atau seropositif terhadap virus herpes simpleks menurut hasil tes. Ensefalitis dapat berkembang dengan infeksi berulang dengan jenis virus lain - dalam kasus ini, jenis virus herpes ditemukan pada selaput lendir rongga mulut atau faring (hidung), berbeda dari yang menyerang jaringan otak. Jenis yang berbeda ditemukan pada sekitar seperempat pasien dengan ensefalitis herpes.

Tiga perempat dari pasien yang tersisa memiliki galur virus orolabial yang identik dengan yang ditemukan di jaringan otak. Dalam kasus ini, dua skenario diasumsikan. Pilihan pertama mempertimbangkan hipotesis bahwa virus tersebut laten di nodus saraf trigeminal atau rantai simpatis, dan ketika diaktifkan kembali secara neurogenik (sepanjang saraf yang menginervasi fosa kranial tengah) virus tersebut mencapai jaringan otak. Pilihan kedua mengasumsikan bahwa virus tersebut, setelah terinfeksi, telah mencapai neuron otak dan berada di sana dalam keadaan laten, di mana, dalam kondisi yang menguntungkan, virus tersebut diaktifkan kembali.

Replikasi virus herpes terjadi secara intraseluler, dengan pembentukan inklusi intranuklear, yang memengaruhi neuron, sel tambahan (glia) dan menghancurkan koneksi interneuronal.

Bagaimana ensefalitis herpes menular?

Kontak dekat dengan pasien tidak menimbulkan bahaya dalam hal infeksi langsung dengan ensefalitis herpes. Hanya virus itu sendiri yang ditularkan. Paling sering, ini terjadi selama kontak langsung dengan orang yang terinfeksi pada tahap akut, ketika ia mengalami ruam orolabial, genital, dan kulit. Bukan tanpa alasan herpes juga disebut "penyakit berciuman". Sekresi cairan dari akumulasi vesikel di bibir pasien hanya jenuh dengan virus, air liur dan cairan hidungnya juga mengandung patogen. Infeksi mempengaruhi kulit yang rusak (dengan retakan mikro, goresan) ketika tetesan air liur yang mengandung mikroorganisme atau sekresi rinobronkial masuk ke kulit ketika pasien batuk dan bersin, selama percakapan emosional, atau selama kontak langsung, misalnya, saat berciuman. Pada anak kecil, virus dapat menembus bahkan melalui kulit yang utuh. Ada kemungkinan untuk terinfeksi dengan menggunakan handuk, piring, lipstik, dan tindakan serupa lainnya secara bergantian.

Anda bisa tertular jenis parasit seluler pertama dan kedua selama hubungan seks oral-genital dengan pasangan yang terinfeksi. Dan jika vesikel pada bibir terlihat jelas, maka sering kali sulit untuk menentukan fase aktif HSV-2 (seksual), karena sebagian besar orang yang terinfeksi mungkin mengalami eksaserbasi dalam bentuk laten, dan pasien sendiri mungkin tidak menyadarinya.

Infeksi juga dapat terjadi pada tahap laten. Hal ini biasanya terjadi melalui kontak langsung yang sering dengan selaput lendir atau melalui luka dan kerusakan mikro pada permukaan kontak tubuh orang yang sehat.

Herpes genital ditularkan dari ibu yang terinfeksi selama kehamilan ke anaknya secara vertikal (dalam rahim) dan melalui kontak saat melahirkan.

Gejala ensefalitis herpes

Tanda-tanda awal penyakit ini tidak spesifik dan menyerupai manifestasi dari banyak penyakit infeksi akut. Pada tahap awal, suhu tinggi (39℃ ke atas), sakit kepala yang semakin parah di dahi dan pelipis, lemas, mengantuk, dan kehilangan nafsu makan dicatat. Mual dan muntah, pada sekitar setengah dari mereka yang terkena, bergabung dengan gejala keracunan umum pada jam-jam pertama penyakit. Cukup cepat pada tahap awal, pada hari kedua atau ketiga, gejala neurologis mulai muncul, yang menunjukkan kemungkinan ensefalitis herpes.

Pasien mulai berperilaku tidak pantas, dan gangguan perilaku berkembang. Kebingungan kesadaran muncul, pasien kehilangan orientasi spasial-temporal, terkadang berhenti mengenali orang dekat, lupa kata-kata, kejadian. Halusinasi diamati - kejang pendengaran, penglihatan, penciuman, taktil, fokal dan bahkan epileptiform umum, yang menunjukkan kerusakan pada bagian limbik otak. Gangguan perilaku dapat diucapkan, beberapa pasien mengalami keadaan delirium - mereka hipereksitabel, agresif, tidak terkendali. Dalam beberapa kasus (dengan kerusakan pada area basal medial lobus temporal oleh virus), kejang operkular diamati - pasien membuat gerakan mengunyah, mengisap, menelan otomatis.

Ensefalitis herpes pada anak kecil sering disertai dengan kejang mioklonik.

Kontak dengan pasien pada tahap awal menimbulkan kesulitan tertentu terkait dengan melambatnya reaksi mental, hilang ingatan, kebingungan dan tumpulnya kesadaran.

Tahap awal ensefalitis herpes biasanya berlangsung selama beberapa hari, kadang-kadang hingga seminggu, tetapi dapat berkembang dengan cepat dan dalam beberapa jam berkembang ke tahap puncak penyakit, yang ditandai dengan gangguan kesadaran hingga timbulnya keadaan mengantuk dan koma. Dalam keadaan mengantuk, kesadaran pasien tidak ada, ia tidak bereaksi ketika disapa, tetapi reaksi motorik terhadap nyeri, cahaya, dan rangsangan pendengaran tetap ada. [ 36 ], [ 37 ]

Dalam serangkaian 106 kasus HSVE, alasan utama pasien dirawat di rumah sakit adalah kejang (32%), perilaku abnormal (23%), kehilangan kesadaran (13%), dan kebingungan atau disorientasi (13%).[ 38 ]

Gejala yang mengindikasikan perkembangan koma pada pasien meliputi gangguan irama pernapasan, dengan jeda berkala (apnea), gangguan motorik pada kedua sisi, gejala dekortikasi (pemutusan fungsi korteks serebral) dan deserebrasi (pemutusan bagian anterior otak). Reaksi postural ini merupakan tanda yang sangat tidak menguntungkan.

Pose yang menunjukkan timbulnya kekakuan dekortikasi adalah tungkai atas ditekuk dan tungkai bawah diluruskan. Pose deserebrasi adalah tubuh pasien ditarik ke atas seperti tali, semua tungkai diluruskan, otot ekstensor menegang, tungkai diluruskan. Tingkat kerusakan batang otak ditentukan oleh tingkat gangguan kesadaran dan disfungsi saraf wajah dan bulbar.

Jika tidak ditangani dengan baik, edema serebral akan berkembang, menggeser letak batang otak dalam kaitannya dengan struktur lainnya. Biasanya, area temporal otak terjepit ke dalam bukaan tentorial, yang disertai dengan tiga gejala: kehilangan kesadaran, ukuran pupil mata yang berbeda (anisocoria); melemahnya separuh tubuh. Lesi fokal lain pada otak dan saraf kranial juga diamati.

Tahap regresi ensefalitis herpes terjadi pada akhir bulan sejak timbulnya penyakit dan durasinya dapat dihitung dalam bulan. Sekitar seperlima pasien pulih sepenuhnya, sisanya mengalami defisit neurologis seumur hidup dengan tingkat keparahan yang bervariasi. Ini mungkin merupakan gangguan psikomotorik lokal, atau mungkin ada keadaan vegetatif.

Ensefalitis herpes pada bayi baru lahir paling parah ditoleransi oleh anak-anak prematur dan yang lemah. Mereka sering mengalami penyakit dalam bentuk nekrotik fulminan atau dengan cepat mengalami gagal napas, yang menyebabkan koma. Biasanya tidak ada ruam, tetapi hampir selalu ada kejang, paresis, akibatnya refleks menelan terganggu, dan anak tidak dapat makan.

Bayi cukup bulan biasanya memiliki perjalanan penyakit yang lebih ringan. Kondisinya memburuk secara bertahap - hipertermia, anak lemah dan tidak bersemangat, tidak ada nafsu makan. Kemudian, gejala neurologis dapat muncul - kejang, mioklonus, paresis.

Ensefalitis herpes progresif kronis pada bayi baru lahir menunjukkan gejala pada minggu pertama atau kedua kehidupan. Suhu tubuh bayi meningkat, ia menjadi lesu dan cengeng, vesikel khas muncul di kepala dan tubuh, dan gejala epileptiform muncul kemudian. Tanpa pengobatan, bayi dapat mengalami koma dan meninggal.

Ensefalitis herpes pada orang dewasa dan anak-anak yang lebih tua juga terjadi dengan berbagai tingkat keparahan. Perjalanan penyakit akut klasik yang disebabkan oleh virus tipe pertama dan kedua telah dijelaskan di atas. Subakut ditandai dengan gejala keracunan dan defisit neurologis yang relatif kurang jelas. Tidak mencapai keadaan koma, tetapi hipertermia, sakit kepala, fotofobia, mual, kejang demam, kantuk, gangguan kognitif, pelupa, kebingungan selalu ada.

Selain itu, ada juga varian penyakit yang "lebih ringan". Ensefalitis herpes kronik yang lamban adalah lesi virus progresif pada otak, yang paling sering menyerang orang berusia di atas 50 tahun. Gejalanya berbeda dari perjalanan akut dengan peningkatan bertahap. Seseorang merasakan kelelahan yang terus meningkat, kelemahan progresif. Suhu tubuhnya dapat secara berkala, misalnya, di malam hari, naik ke nilai subfebris, atau mungkin ada suhu subfebris yang konstan. Dengan latar belakang peningkatan stres saraf dan fisik, stres, setelah pilek dan flu, sebagai aturan, eksaserbasi proses yang lamban diamati. Astenia tubuh meningkat dan akhirnya menyebabkan penurunan potensi intelektual, hilangnya kapasitas kerja, dan demensia.

Salah satu bentuk ensefalitis herpes yang lamban adalah sindrom kelelahan kronis, pemicu perkembangannya biasanya adalah penyakit sebelumnya dengan gejala seperti flu. Setelah ini, pasien tidak dapat pulih untuk jangka waktu yang lama (lebih dari enam bulan). Ia merasakan kelemahan yang konstan, ia lelah dengan beban harian yang biasa, yang tidak ia sadari sebelum penyakitnya. Sepanjang waktu ia ingin berbaring, kinerjanya nol, perhatiannya tersebar, ingatannya gagal, dan sebagainya. Penyebab kondisi ini saat ini dianggap sebagai infeksi neurovirus, dan faktor etiologi yang paling mungkin disebut virus herpes dan tidak hanya herpes simpleks, tetapi juga HSV-3 - HSV-7.

Jenis ensefalitis herpes diklasifikasikan menurut berbagai kriteria. Menurut tingkat keparahan gejala (bentuk perjalanan penyakit), penyakit ini dibagi menjadi akut, subakut, dan kronis berulang.

Tergantung pada tingkat kerusakan jaringan otak, proses peradangan fokal dan difus dibedakan.

Lokalisasi lesi tercermin dalam klasifikasi berikut:

• peradangan terutama pada bagian materi abu-abu otak - polioensefalitis;
• sebagian besar berkulit putih - leukoensefalitis;

Proses umum yang mempengaruhi semua jaringan adalah panensefalitis.

Komplikasi dan konsekuensinya

Ensefalitis herpes merupakan penyakit yang berpotensi dapat disembuhkan, tetapi pengobatan yang tepat waktu sangatlah penting. Jika tidak ada atau timbul terlambat, penyakit ini sering menyebabkan kematian pasien atau komplikasi neuropsikiatri yang parah. Konsekuensi paling parah dari ensefalitis herpes adalah mutisme akinetik atau keadaan vegetatif progresif. Pasien benar-benar kehilangan kemampuan untuk aktivitas intelektual, tidak berbicara atau bergerak, hanya siklus tidur-bangun yang dipulihkan sepenuhnya. Selain itu, fungsi pernapasan dan sirkulasi darah tetap terjaga. Semua proses kehidupan lainnya berjalan tidak normal: pasien tidak dapat makan, minum, memantau kebersihan pribadi, tidak mengontrol pengosongan usus dan kandung kemih. Kondisi ini tidak dapat dipulihkan dan merupakan konsekuensi dari kerusakan jaringan otak dalam skala besar. Kondisi ini berkembang pada pasien setelah keluar dari koma yang lama.

Banyak pasien yang berhasil selamat dari ensefalitis herpes yang parah menderita gangguan neuropsikiatri yang berlangsung seumur hidup dengan tingkat keparahan yang bervariasi: hemiparesis, hemiplegia, gangguan penglihatan dan pendengaran (seringkali pada satu sisi), kejang epileptiform. [ 39 ]

Diagnostik ensefalitis herpes

Gagasan diagnosis semacam itu terutama disarankan oleh adanya kelainan neurologis - perilaku yang tidak pantas, kejang, kebingungan, yang terjadi dengan gejala seperti suhu tinggi dan sakit kepala parah.

Bahasa Indonesia: Jika dicurigai ensefalitis herpes, tes (pemeriksaan mikroskopis cairan serebrospinal dan reaksi berantai polimerase untuk mendeteksi fragmen genotipe virus herpes) segera diresepkan, serta studi instrumental, yang paling informatif adalah pencitraan resonansi magnetik nuklir. Jika ini tidak memungkinkan, tomografi terkomputasi dan elektroensefalografi dilakukan, [ 40 ] yang dapat berguna untuk menilai efektivitas antikonvulsan. Namun, bahaya penyakit ini adalah bahwa pada tahap awal perkembangan, kriteria diagnostik mungkin tidak melampaui norma. Kemudian penelitian diulang selama minggu pertama.

Reaksi rantai polimerase cairan serebrospinal memberikan hasil dengan akurasi tinggi dan memungkinkan untuk menggantikan pemeriksaan traumatis seperti biopsi substansi otak. Fragmen DNA virus herpes yang terdeteksi menunjukkan etiologi herpes ensefalitis, dan hasil positif dari penelitian dipertahankan selama seminggu setelah dimulainya terapi antivirus.

Mikroskopi substansi sumsum tulang belakang menunjukkan limfositosis, keberadaan eritrosit (dalam bentuk hemoragik), peningkatan kadar protein, dan kadar glukosa berkurang atau normal.

Metode pencitraan utama adalah MRI nuklir. Metode ini digunakan untuk indikasi darurat. Selain itu, metode ini memungkinkan untuk mengklarifikasi apakah pasien dapat menjalani pungsi lumbal untuk analisis. Ensefalitis herpes pada MRI menunjukkan peningkatan sinyal di lobus temporal atau daerah insular korteks serebral, pada permukaan girus frontal orbital, yang ditandai dengan kerusakan unilateral atau bilateral tanpa simetri. Hasil ini kurang spesifik, tetapi bersama dengan gejala klinis dan data laboratorium, dalam sebagian besar kasus memungkinkan diagnosis yang akurat. [ 41 ]

Diagnostik dini tidak selalu mengkonfirmasi diagnosis: pada 10% pasien, data mikroskopi CSF dan MRI, dan pada 5%, hasil PCR negatif palsu. [ 42 ] Namun, pada sebagian besar pasien, setidaknya beberapa pemeriksaan mengkonfirmasi diagnosis, dan visualisasi selanjutnya mengungkapkan perubahan yang jelas dan progresif - adanya edema dan perdarahan, penyebaran lesi yang menyebar.

Perbedaan diagnosa

Pertama-tama, perlu untuk mengidentifikasi asal patogen, karena pengobatan utama ditujukan untuk menetralkannya: ensefalitis virus memerlukan terapi antivirus besar-besaran, ensefalitis bakteri memerlukan antibiotik, ensefalitis parasit memerlukan obat antiparasit yang tepat, dll. Dalam hal ini, hasil tes, terutama PCR, memainkan peran yang menentukan. [ 43 ], [ 44 ]

Ensefalitis herpes harus dibedakan dari multiple sclerosis, neoplasma, abses, gangguan peredaran darah otak, misalnya, dalam kasus stroke pada cekungan arteri serebral tengah, ganglia basal biasanya rusak (yang terlihat pada MRI), sedangkan pada kasus ensefalitis herpes tidak terpengaruh, mielitis - radang sumsum tulang belakang, terutama karena neuroinfeksi diseminata sering menyebar ke area sumsum tulang belakang (ensefalomielitis herpes).

Virus HSV-2 lebih sering menyebabkan peradangan pada selaput lunak otak (meningitis herpes) daripada HSV-1, meskipun jarang terlokalisasi. Peradangan dengan cepat menyebar ke materi otak - neuron dan sel glia, dan meningoensefalitis herpes berkembang. Jika asal patogen diketahui, prinsip pengobatannya serupa (terapi antivirus). Namun, area yang terkena lebih luas, dan komplikasi serta konsekuensinya bisa lebih serius. Hal ini dibedakan berdasarkan hasil studi instrumental.

Pengobatan ensefalitis herpes

Pasien yang diduga mengalami kerusakan otak akut akibat virus herpes simpleks harus dirawat di rumah sakit dan di unit perawatan intensif. [ 45 ] Hal ini dikarenakan besarnya kemungkinan terjadinya koma, gagal napas, gangguan menelan, dan gangguan fungsi vital lainnya yang tidak dapat ditangani di rumah.

Pada tahap awal, dianjurkan untuk memberikan obat antitrombotik Curantil tiga kali sehari dalam dosis tunggal 25-50 mg. Hal ini dilakukan untuk mencegah gangguan sirkulasi serebral iskemik.

Pengobatan utamanya adalah etiotropik, yang ditujukan untuk mengurangi aktivitas virus herpes (saat ini tidak mungkin untuk menghancurkannya sepenuhnya). Obat pilihannya adalah Asiklovir dan sinonimnya, yang sangat efektif melawan virus herpes HSV-1 dan HSV-2. Terapi antivirus yang tepat waktu dapat meningkatkan peluang pasien untuk mendapatkan hasil yang baik dari penyakit ini dan komplikasi yang minimal.

Asiklovir adalah obat yang menargetkan apa yang disebut target molekuler, analog purin dari guanin, komponen asam nukleat. Struktur yang serupa memungkinkan asiklovir menembus sel virus dan, berinteraksi dengan enzimnya, berubah menjadi asiklovir trifosfat, yang, ketika diintegrasikan ke dalam rantai DNA virus, mengganggu proses reproduksi mikroorganisme patogen. Dan yang terpenting, Asiklovir tidak memiliki efek signifikan pada aparatus genetik sel manusia dan meningkatkan mobilisasi kekebalan.

Pasien dengan bentuk ensefalopati herpes berat dengan perkembangan koma diresepkan asiklovir dalam dosis tunggal 10-15 mg per kilogram berat badan pasien tiga kali sehari secara intravena. Biasanya diberikan melalui infus, karena obat harus disuntikkan ke dalam vena dengan sangat lambat. Lama pengobatan berkisar antara satu hingga dua minggu. Keunggulan asiklovir pada HSVE ditetapkan oleh dua uji klinis penting yang dilakukan pada pertengahan tahun 1980-an. Whitley dkk. [ 46 ]. Pedoman saat ini merekomendasikan penggunaan asiklovir secara intravena selama 14-21 hari pada kasus HSV. [ 47 ]

Dalam kasus penyakit yang lebih ringan, jika pasien dapat menelan obat sendiri, obat dalam bentuk tablet dapat diresepkan.

Asiklovir juga tersedia dalam bentuk tablet. Dosisnya ditentukan oleh dokter tergantung pada kondisi dan usia pasien, karena ensefalitis diobati dengan dosis obat yang tinggi. Untuk pasien dengan gagal ginjal berat, dosisnya disesuaikan. Tablet diminum untuk tujuan terapeutik hingga lima kali sehari.

Jika memungkinkan, Valasiklovir terkadang lebih disukai. Ini adalah obat yang lebih modern, yang kelebihannya adalah obat ini bekerja lebih lama dan dapat diminum lebih jarang daripada obat sebelumnya. Di dalam tubuh, zat aktif dipecah menjadi asiklovir, yang memiliki efek antiherpetik utama, dan valin, asam alifatik, bahan alami protein. Pada ensefalitis herpes, kemampuan zat ini untuk melindungi dan meregenerasi selubung mielin serabut saraf sangat berharga. Valin meningkatkan potensi energi sel otot tubuh, meningkatkan koordinasi gerakan, merangsang sintesis sel, dan mendorong pembaruan jaringan.

Obat antivirus ini dikontraindikasikan bagi orang yang hipersensitif terhadap asiklovir. Untuk indikasi vital, obat ini diresepkan untuk wanita hamil, karena teratogenisitas obat ini belum diketahui, namun keamanannya belum terbukti sepenuhnya. Valasiklovir tidak diresepkan untuk anak-anak. Efek samping dari penggunaan obat ini adalah sakit kepala, mual, gangguan hematopoiesis, dan fungsi ekskresi ginjal.

Penelitian terkini menunjukkan bahwa obat anti-flu Arbidol juga aktif melawan virus herpes simpleks tipe 2. Selain kemampuan statis virusnya, obat ini juga merangsang sintesis interferon, imunitas humoral dan seluler.

Imunomodulator lain dapat diresepkan, seperti Laferobion, yang merupakan interferon manusia, atau Levamisol. Dosis dan durasi penggunaan obat untuk merangsang sistem imun ditentukan oleh dokter. Obat-obatan ini biasanya digunakan untuk jangka waktu pendek, dari tiga hingga lima hari. Obat-obatan ini juga dapat menyebabkan reaksi alergi dan tidak direkomendasikan bagi penderita penyakit kronis pada jantung, pembuluh darah, hati, dan ginjal.

Bahasa Indonesia: Untuk mengurangi peradangan dan mencegah edema serebral, glukokortikosteroid (Prednisolon, Medrol, Deksametason) diresepkan. [ 48 ] Kegunaannya dalam ensefalitis tidak diakui oleh semua spesialis, karena kortikosteroid memiliki efek antiinflamasi dan imunosupresif yang kuat, yang secara teoritis dapat meningkatkan replikasi virus. Tidak mengherankan bahwa ada pendapat yang berbeda mengenai penggunaannya dalam HSVE [ 49 ], [ 50 ] dan jumlah efek sampingnya menakutkan, sehingga terapi pulsa dilakukan dalam waktu singkat. Saat meminumnya, dosis dan rejimen tidak boleh dilanggar dalam keadaan apa pun. Sebuah studi retrospektif non-acak terhadap 45 pasien dengan HSV menunjukkan bahwa penambahan kortikosteroid ke asiklovir dapat dikaitkan dengan hasil yang lebih baik, [ 51 ], yang mendorong uji klinis skala besar.

Vitamin B diresepkan untuk meningkatkan fungsi sistem saraf pusat, menjaga metabolisme normal di otak, dan memulihkan selubung mielin serabut saraf. Yang paling penting untuk fungsi sistem saraf adalah tiamin, piridoksin, dan sianokobalamin (B1, B6, B12). Tiamin menormalkan konduksi impuls saraf, piridoksin memperkuat selubung mielin serabut saraf dan produksi neurotransmiter. Sianokobalamin melengkapi semua efek di atas, dan juga merangsang konduksi impuls saraf ke bagian distal sistem saraf. Kelompok vitamin ini membantu menormalkan hematopoiesis, yang penting untuk penyakit serius dan terapi obat serius.

Obat-obatan ini dapat diminum dalam bentuk tablet (Neurorubin, Neurobion) atau disuntikkan - masing-masing secara terpisah, bergantian satu sama lain. Pilihan ini dianggap lebih baik.

Asam askorbat juga diberikan, dosis hariannya tidak boleh kurang dari 1,5 g.

Bila pasien dalam keadaan agitasi psikomotorik, ia mungkin akan diberi resep antipsikotik, bila terjadi kejang epileptiform, antikonvulsan, nootropik, dan obat antihipertensi juga digunakan.

Pengobatan bersifat simtomatik, yang ditujukan untuk menstabilkan kerja semua organ dan sistem - terapi dehidrasi (diuretik) dilakukan, dalam kasus yang parah - detoksifikasi. Fungsi vital tubuh didukung - pernapasan, jika perlu, ventilasi buatan paru-paru dilakukan; keseimbangan air-elektrolit, sifat reologi dan komposisi darah, dll. dinormalisasi.

Deoksiribonuklease dapat diresepkan, dan jika terjadi infeksi bakteri sekunder, terapi antibakteri. [ 52 ]

Hampir semua obat dapat menimbulkan reaksi alergi pada pasien, sehingga obat desensitisasi (Diphenhydramine, Suprastin, Claritin) perlu disertakan dalam regimen pengobatan.

Selama masa pemulihan, pasien mungkin juga memerlukan dukungan pengobatan dan terapi fisik.

Ensefalitis herpes adalah penyakit yang terlalu serius, dan tidak disarankan untuk mengandalkan pengobatan tradisional dalam kasus ini. Hasil penyakit secara langsung bergantung pada kecepatan dimulainya terapi antivirus. Di masa lalu, sebelum ditemukannya obat antiherpetik, angka kematiannya berkisar antara 70 hingga 100%. Jadi, dengan berharap pada pengobatan herbal, Anda hanya akan kehilangan waktu dan kesempatan untuk sembuh. Namun, resep obat tradisional dapat bermanfaat dalam masa pemulihan. Ramuan obat dapat meredakan sakit kepala, mengurangi kecemasan, dan mengurangi kegelisahan. Motherwort, valerian, mint, dan peony cocok untuk ini. St. John's wort dikenal sebagai antidepresan alami, dan echinacea adalah imunomodulator. Namun, lebih baik menggunakan pengobatan herbal di bawah pengawasan herbalis yang berkualifikasi.

Homeopati juga dapat bermanfaat selama masa pemulihan; ia memiliki banyak cara untuk detoksifikasi, normalisasi sistem saraf, dan penguatan sistem kekebalan tubuh, tetapi selama ensefalitis herpes akut lebih baik menghubungi spesialis penyakit menular sesegera mungkin.

Perawatan bedah ensefalitis herpes tidak digunakan, tetapi jika komplikasi seperti epilepsi fokal yang resistan terhadap obat berkembang, operasi otak dapat direkomendasikan untuk menghilangkan sumber patologi. Operasi semacam itu dilakukan sesuai dengan indikasi ketat masing-masing individu.

Pencegahan

Sasaran utama taktik pencegahan adalah menghindari infeksi herpes. Hal ini dapat dibandingkan dengan upaya perlindungan terhadap infeksi virus pernapasan. Pertama-tama, kekebalan tubuh yang baik dapat membantu, untuk itu Anda perlu menjalani gaya hidup sehat: makan dengan baik dan bervariasi, gabungkan aktivitas fisik yang memungkinkan dengan istirahat, tingkatkan ketahanan terhadap stres, karena tidak seorang pun dapat sepenuhnya menghindari stres di dunia modern, hentikan kebiasaan yang berbahaya bagi kesehatan. Praktik menunjukkan bahwa virus herpes sangat umum, namun, beberapa orang resistan terhadap infeksi, dan mereka seharusnya berterima kasih hanya kepada sistem kekebalan tubuh mereka sendiri untuk ini.

Namun, jika Anda melihat seseorang dengan gejala herpes labial yang jelas, Anda tidak boleh memeluk atau menciumnya dengan erat. Jika ini adalah saudara Anda, mereka harus memiliki peralatan makan dan perlengkapan kebersihan yang terpisah, tetapi harus selalu terpisah.

Perlu diingat bahwa penyakit pada tahap akut juga dapat ditularkan melalui droplet di udara. Oleh karena itu, jika memungkinkan, ada baiknya mendisinfeksi bagian tubuh yang terbuka yang mungkin terkontaminasi dengan mikropartikel sekresi (wajah, leher), dan berkumur.

Kontrasepsi penghalang dan perawatan alat kelamin dengan antiseptik setelah kontak sebagian melindungi terhadap herpes genital. Namun, perlindungan terbaik adalah menghindari hubungan seks bebas.

Jika infeksi tidak dapat dihindari, konsultasikan dengan dokter dan jalani terapi antivirus yang direkomendasikan secara teratur. Anda dapat menggunakan metode pengobatan tradisional, berkonsultasi dengan ahli homeopati. Tindakan tersebut akan membantu mengendalikan virus herpes dan akan menjadi pencegahan yang baik terhadap reaktivasinya dan perkembangan komplikasi serius.

Ramalan cuaca

Inisiasi terapi antivirus yang tepat waktu secara signifikan meningkatkan peluang prognosis yang baik bahkan pada bentuk ensefalitis herpes yang parah. Tanpa pengobatan, ensefalitis herpes menyebabkan kematian atau kecacatan parah pada sebagian besar kasus. Saat ini, seperempat hingga seperlima dari peradangan jaringan otak yang disebabkan oleh virus herpes berakhir dengan hasil yang tidak baik. Bentuk penyakit yang fulminan sangat berbahaya, dan penyebaran proses peradangan ke selaput lunak otak (meningoensefalitis) meninggalkan konsekuensi yang lebih parah.

Angka kematian akibat ensefalitis HSV yang tidak diobati adalah sekitar 70%, dan 97% dari mereka yang selamat tidak akan kembali ke tingkat fungsi sebelumnya.[ 53 ],[ 54 ]

Di antara faktor prognostik negatif yang paling signifikan adalah usia lanjut, koma/tingkat kesadaran yang lebih rendah saat presentasi, difusi terbatas pada DWI, dan keterlambatan dalam mengonsumsi asiklovir.

Proses yang lambat ini berbahaya karena lamanya periode laten, akibatnya, pada saat pasien mencari pertolongan, telah terjadi lesi yang luas dan tidak dapat dipulihkan pada struktur otak.