Ensefalopati disirkulasi - Penyebab dan patogenesis

Penyebab insufisiensi serebrovaskular

Penyebab kecelakaan serebrovaskular akut dan kronis sama saja. Aterosklerosis dan hipertensi arteri dianggap sebagai faktor etiologi utama; kombinasi dari kedua kondisi ini sering terdeteksi. Insufisiensi serebrovaskular kronis juga dapat disebabkan oleh penyakit kardiovaskular lainnya, terutama yang disertai dengan tanda-tanda gagal jantung kronis, gangguan irama jantung (aritmia konstan dan paroksismal), yang sering menyebabkan penurunan hemodinamik sistemik. Anomali pembuluh darah otak, leher, korset bahu, aorta, terutama lengkungnya, juga penting; mereka mungkin tidak menampakkan diri sampai proses aterosklerotik, hipertensi atau proses yang didapat lainnya berkembang di pembuluh darah ini. Baru-baru ini, peran utama dalam perkembangan insufisiensi serebrovaskular telah dikaitkan dengan patologi vena, tidak hanya intra-, tetapi juga ekstrakranial. Kompresi pembuluh darah, baik arteri maupun vena, dapat memainkan peran tertentu dalam perkembangan iskemia serebral kronis. Perlu diperhatikan tidak hanya pengaruh spondilogenik, tetapi juga kompresi oleh struktur yang berdekatan yang berubah (otot, fasia, tumor, aneurisma). Tekanan darah rendah memiliki efek buruk pada aliran darah otak, terutama pada orang tua. Kelompok pasien ini dapat mengalami kerusakan pada arteri kecil di kepala yang terkait dengan arteriosklerosis senilis. Penyebab lain dari kegagalan sirkulasi serebral kronis pada pasien lanjut usia adalah amiloidosis serebral - pengendapan amiloid di pembuluh otak, yang menyebabkan perubahan degeneratif pada dinding pembuluh dengan kemungkinan pecah.

Sangat sering, insufisiensi serebrovaskular terdeteksi pada pasien dengan diabetes melitus, mereka tidak hanya mengembangkan mikro, tetapi juga makroangiopati dari berbagai lokasi. Proses patologis lainnya juga dapat menyebabkan insufisiensi serebrovaskular kronis: rematik dan penyakit lain dari kelompok kolagenosis, vaskulitis spesifik dan non-spesifik, penyakit darah, dll. Namun, dalam ICD-10, kondisi ini diklasifikasikan dengan tepat dalam tajuk formulir nosologis yang ditentukan, yang menentukan taktik perawatan yang tepat.

Sebagai aturan, ensefalopati yang dapat dideteksi secara klinis memiliki etiologi campuran. Dengan adanya faktor-faktor utama perkembangan kegagalan sirkulasi serebral kronis, semua penyebab patologi ini dapat diartikan sebagai penyebab tambahan. Identifikasi faktor-faktor tambahan yang secara signifikan memperburuk perjalanan iskemia serebral kronis diperlukan untuk pengembangan konsep pengobatan etiopatogenetik dan simtomatik yang benar.

Penyebab insufisiensi serebrovaskular

Utama:

• aterosklerosis;
• hipertensi arteri.

Tambahan:

• penyakit jantung dengan tanda-tanda kegagalan sirkulasi kronis;
• gangguan irama jantung;
• anomali vaskular, angiopati herediter;
• patologi vena;
• kompresi vaskular;
• hipotensi arteri;
• amiloidosis serebral;
• penyakit diabetes melitus;
• vaskulitis;
• penyakit darah.

Patogenesis insufisiensi serebrovaskular

Penyakit dan kondisi patologis di atas menyebabkan perkembangan hipoperfusi serebral kronis, yaitu kekurangan jangka panjang substrat metabolik utama (oksigen dan glukosa) yang disalurkan oleh aliran darah oleh otak. Dengan perkembangan lambat disfungsi otak yang berkembang pada pasien dengan insufisiensi sirkulasi serebral kronis, proses patologis terjadi terutama pada tingkat arteri serebral kecil (mikroangiopati serebral). Kerusakan luas pada arteri kecil menyebabkan kerusakan iskemik bilateral difus, terutama pada materi putih, dan beberapa infark lakuna di bagian dalam otak. Hal ini menyebabkan terganggunya fungsi otak normal dan berkembangnya manifestasi klinis yang tidak spesifik - ensefalopati.

Suplai darah yang tinggi diperlukan untuk fungsi otak yang memadai. Otak, yang menyumbang 2,0-2,5% dari berat tubuh, mengonsumsi 20% darah yang beredar dalam tubuh. Rata-rata aliran darah otak di hemisfer adalah 50 ml per 100 g/menit, tetapi dalam materi abu-abu itu 3-4 kali lebih tinggi daripada di materi putih, dan ada juga hiperperfusi fisiologis relatif di bagian anterior otak. Seiring bertambahnya usia, aliran darah otak menurun, dan hiperperfusi frontal menghilang, yang berperan dalam perkembangan dan peningkatan insufisiensi sirkulasi serebral kronis. Dalam kondisi istirahat, konsumsi oksigen oleh otak adalah 4 ml per L00 g/menit, yang sesuai dengan 20% dari semua oksigen yang masuk ke dalam tubuh. Konsumsi glukosa adalah 30 μmol per 100 g/menit.

Dalam sistem vaskular otak, terdapat 3 tingkatan struktural dan fungsional:

• arteri utama kepala - karotis dan vertebralis, yang membawa darah ke otak dan mengatur volume aliran darah otak;
• arteri superfisial dan perforasi otak, yang mendistribusikan darah ke berbagai wilayah otak;
• pembuluh mikrosirkulasi yang menyediakan proses metabolisme.

Pada aterosklerosis, perubahan awalnya berkembang terutama di arteri utama kepala dan arteri permukaan otak. Pada hipertensi arteri, arteri intraserebral perforasi yang memberi makan bagian dalam otak terutama terpengaruh. Seiring waktu, pada kedua penyakit, proses menyebar ke bagian distal sistem arteri dan reorganisasi sekunder pembuluh darah dari tempat tidur mikrosirkulasi terjadi. Manifestasi klinis dari insufisiensi sirkulasi serebral kronis, yang mencerminkan angioensefalopati, berkembang ketika proses terlokalisasi terutama pada tingkat tempat tidur mikrosirkulasi dan di arteri perforasi kecil. Dalam hal ini, tindakan untuk mencegah perkembangan insufisiensi sirkulasi serebral kronis dan perkembangannya adalah pengobatan yang memadai terhadap penyakit atau penyakit yang mendasarinya.

Aliran darah otak bergantung pada tekanan perfusi (perbedaan antara tekanan arteri sistemik dan tekanan vena pada tingkat ruang subaraknoid) dan resistensi pembuluh darah otak. Biasanya, karena mekanisme autoregulasi, aliran darah otak tetap stabil, meskipun terjadi fluktuasi tekanan arteri dari 60 hingga 160 mmHg. Jika terjadi kerusakan pembuluh darah otak (lipogyalinosis dengan perkembangan areaktivitas dinding pembuluh darah), aliran darah otak menjadi lebih bergantung pada hemodinamik sistemik.

Pada hipertensi arteri jangka panjang, terjadi pergeseran batas atas tekanan sistolik, di mana aliran darah otak tetap stabil dan gangguan autoregulasi tidak terjadi dalam waktu yang cukup lama. Perfusi otak yang adekuat dipertahankan dengan meningkatkan resistensi vaskular, yang pada gilirannya menyebabkan peningkatan beban pada jantung. Diasumsikan bahwa tingkat aliran darah otak yang adekuat mungkin terjadi hingga terjadi perubahan signifikan pada pembuluh darah intraserebral kecil dengan terbentuknya keadaan lakuna yang merupakan karakteristik hipertensi arteri. Akibatnya, ada cadangan waktu tertentu ketika pengobatan hipertensi arteri yang tepat waktu dapat mencegah terbentuknya perubahan ireversibel pada pembuluh darah dan otak atau mengurangi tingkat keparahannya. Jika insufisiensi sirkulasi serebral kronis hanya didasarkan pada hipertensi arteri, maka penggunaan istilah "ensefalopati hipertensi" dibenarkan. Krisis hipertensi yang parah selalu melibatkan gangguan autoregulasi dengan perkembangan ensefalopati hipertensi akut, yang setiap kali memperburuk gejala insufisiensi sirkulasi serebral kronis.

Urutan lesi vaskular aterosklerotik tertentu diketahui: pertama, prosesnya terlokalisasi di aorta, kemudian di pembuluh koroner jantung, kemudian di pembuluh otak dan kemudian di ekstremitas. Lesi vaskular aterosklerotik otak, sebagai aturan, bersifat multipel, terlokalisasi di bagian ekstra dan intrakranial arteri karotis dan vertebralis, serta di arteri yang membentuk lingkaran Willis dan cabang-cabangnya.

Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa stenosis yang signifikan secara hemodinamik berkembang dengan penyempitan lumen arteri utama kepala sebesar 70-75%. Tetapi aliran darah otak tidak hanya bergantung pada tingkat keparahan stenosis, tetapi juga pada keadaan sirkulasi kolateral, kemampuan pembuluh darah otak untuk mengubah diameternya. Cadangan hemodinamik otak yang ditunjukkan memungkinkan stenosis asimtomatik ada tanpa manifestasi klinis. Namun, bahkan dengan stenosis yang tidak signifikan secara hemodinamik, kegagalan sirkulasi serebral kronis hampir pasti akan berkembang. Proses aterosklerotik pada pembuluh darah otak ditandai tidak hanya oleh perubahan lokal dalam bentuk plak, tetapi juga oleh restrukturisasi hemodinamik arteri di area yang terlokalisasi distal dari stenosis atau oklusi.

Struktur plak juga sangat penting. Plak yang tidak stabil menyebabkan perkembangan emboli arterio-arterial dan kecelakaan serebrovaskular akut, yang paling sering berupa serangan iskemik transien. Perdarahan ke dalam plak tersebut disertai dengan peningkatan volume yang cepat dengan peningkatan derajat stenosis dan perburukan tanda-tanda insufisiensi serebrovaskular kronis.

Bila arteri utama kepala terkena, aliran darah otak menjadi sangat bergantung pada proses hemodinamik sistemik. Pasien seperti itu sangat sensitif terhadap hipotensi arteri, yang dapat menyebabkan penurunan tekanan perfusi dan peningkatan gangguan iskemik di otak.

Dalam beberapa tahun terakhir, dua varian patogenetik utama dari insufisiensi sirkulasi serebral kronis telah dipertimbangkan. Mereka didasarkan pada tanda-tanda morfologis - sifat kerusakan dan lokalisasi yang dominan. Dengan kerusakan bilateral difus pada materi putih, varian leukoensefalopati, atau Biswanger subkortikal, dari insufisiensi serebrovaskular dibedakan. Yang kedua adalah varian lakuna dengan adanya beberapa fokus lakuna. Namun, dalam praktiknya, varian campuran sering ditemui. Dengan latar belakang kerusakan difus pada materi putih, banyak infark kecil dan kista ditemukan, yang dalam perkembangannya, selain iskemia, episode berulang krisis hipertensi serebral dapat memainkan peran penting. Dengan angioensefalopati hipertensi, lakuna terletak di materi putih lobus frontal dan parietal, putamen, pons, talamus, dan nukleus kaudatus.

Varian lakuna paling sering disebabkan oleh oklusi langsung pembuluh darah kecil. Dalam patogenesis kerusakan materi putih difus, peran utama dimainkan oleh episode berulang dari penurunan hemodinamik sistemik - hipotensi arteri. Penyebab penurunan tekanan darah dapat berupa terapi antihipertensi yang tidak memadai, penurunan curah jantung, misalnya, pada aritmia jantung paroksismal. Batuk terus-menerus, intervensi bedah, hipotensi arteri ortostatik karena insufisiensi vegetatif-vaskular juga penting. Dalam kasus ini, bahkan sedikit penurunan tekanan darah dapat menyebabkan iskemia di zona ujung suplai darah yang berdekatan. Zona-zona ini sering kali "diam" secara klinis bahkan selama perkembangan infark, yang mengarah pada pembentukan kondisi multi-infark.

Dalam kondisi hipoperfusi kronis, mata rantai patogenetik utama dalam insufisiensi sirkulasi serebral kronis, mekanisme kompensasi dapat habis, pasokan energi ke otak menjadi tidak mencukupi, yang pertama-tama menyebabkan gangguan fungsional dan kemudian kerusakan morfologis yang tidak dapat dipulihkan. Hipoperfusi serebral kronis ditandai dengan perlambatan aliran darah serebral, penurunan kandungan oksigen dan glukosa dalam darah (kelaparan energi), stres oksidatif, pergeseran metabolisme glukosa menuju glikolisis anaerobik, asidosis laktat, hiperosmolaritas, stasis kapiler, kecenderungan trombosis, depolarisasi membran sel, aktivasi mikroglia, yang mulai mensintesis neurotoksin, yang, bersama dengan proses patofisiologis lainnya, menyebabkan kematian sel. Atrofi granular pada area kortikal sering terdeteksi pada pasien dengan mikroangiopati serebral.

Kondisi patologis otak multifokal dengan kerusakan dominan pada bagian dalam menyebabkan terganggunya koneksi antara struktur kortikal dan subkortikal dan terbentuknya apa yang disebut sindrom pemutusan.

Aliran darah otak yang berkurang tentu saja dikombinasikan dengan hipoksia dan menyebabkan perkembangan kekurangan energi dan stres oksidatif - suatu proses patologis universal, salah satu mekanisme utama kerusakan sel pada iskemia serebral. Perkembangan stres oksidatif mungkin terjadi dalam kondisi kekurangan dan kelebihan oksigen. Iskemia memiliki efek merusak pada sistem antioksidan, yang mengarah ke jalur patologis pemanfaatan oksigen - pembentukan bentuk aktifnya sebagai akibat dari perkembangan hipoksia sitotoksik (bioenergi). Radikal bebas yang dilepaskan memediasi kerusakan pada membran sel dan disfungsi mitokondria.

Bentuk akut dan kronis dari kecelakaan serebrovaskular iskemik dapat berubah menjadi satu sama lain. Stroke iskemik, sebagai suatu peraturan, berkembang dengan latar belakang yang telah berubah. Pasien menunjukkan perubahan morfofungsional, histokimia, imunologis yang disebabkan oleh proses serebrovaskular sebelumnya (terutama angioensefalopati aterosklerotik atau hipertensi), yang tanda-tandanya meningkat secara signifikan pada periode pasca-stroke. Proses iskemik akut, pada gilirannya, memicu serangkaian reaksi, beberapa di antaranya berakhir pada periode akut, dan beberapa bertahan untuk waktu yang tidak terbatas dan berkontribusi pada munculnya kondisi patologis baru, yang menyebabkan peningkatan tanda-tanda insufisiensi serebrovaskular kronis.

Proses patofisiologis pada periode pasca stroke dimanifestasikan oleh kerusakan lebih lanjut pada sawar darah-otak, gangguan mikrosirkulasi, perubahan imunoreaktivitas, penipisan sistem pertahanan antioksidan, perkembangan disfungsi endotel, penipisan cadangan antikoagulan dinding pembuluh darah, gangguan metabolik sekunder, dan gangguan mekanisme kompensasi. Transformasi kistik dan kistik-glia pada area otak yang rusak terjadi, memisahkannya dari jaringan yang secara morfologis tidak rusak. Namun, pada tingkat ultrastruktural, sel-sel dengan reaksi seperti apoptosis yang diluncurkan pada periode akut stroke dapat bertahan di sekitar sel-sel nekrotik. Semua ini menyebabkan perburukan iskemia serebral kronis yang terjadi sebelum stroke. Perkembangan insufisiensi serebrovaskular menjadi faktor risiko untuk pengembangan stroke berulang dan gangguan kognitif vaskular hingga demensia.

Periode pasca stroke ditandai dengan peningkatan patologi kardiovaskular dan gangguan tidak hanya pada hemodinamik otak tetapi juga pada hemodinamik umum.

Pada periode sisa stroke iskemik, terjadi penipisan potensi antiagregasi dinding pembuluh darah, yang menyebabkan pembentukan trombus, peningkatan keparahan aterosklerosis, dan perkembangan suplai darah yang tidak mencukupi ke otak. Proses ini sangat penting pada pasien lanjut usia. Pada kelompok usia ini, terlepas dari stroke sebelumnya, terjadi aktivasi sistem pembekuan darah, insufisiensi fungsional mekanisme antikoagulasi, penurunan sifat reologi darah, gangguan hemodinamik sistemik dan lokal. Proses penuaan sistem saraf, pernapasan, kardiovaskular menyebabkan gangguan autoregulasi sirkulasi serebral, serta perkembangan atau peningkatan hipoksia otak, yang pada gilirannya berkontribusi pada kerusakan lebih lanjut pada mekanisme autoregulasi.

Namun, meningkatkan aliran darah otak, menghilangkan hipoksia, dan mengoptimalkan metabolisme dapat mengurangi keparahan disfungsi dan membantu menjaga jaringan otak. Dalam hal ini, diagnosis tepat waktu terhadap kegagalan sirkulasi otak kronis dan pengobatan yang memadai sangatlah penting.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]