Epispadia dan Ekstrofi Kandung Kemih: Perawatan pada Orang Dewasa

Dalam bentuk primer epispadias, penyimpangan dorsal penis selalu dideteksi dengan sudut yang terakhir melebihi 50 °. Dengan penyimpangan iatrogenik, deformitas dorsolateral gabungan dengan rotasi aksial dari badan-badan kavernosa paling sering dicatat. Menurut S. Woodhouse (1999), deformitas dorsal diamati pada 77% pasien dewasa, fibrosis unilateral dari badan kavernosus - pada 9% kasus, dan pada 14% pasien terdapat lesi bilateral pada badan-badan kavernosum. Kelainan bentuk kompleks pada pasien dewasa dianggap sebagai hasil intervensi rekonstruktif sebelumnya, termasuk penggunaan badan kavernosa, terutama lapisan perut sebagai bahan plastik.

Sebagai aturan, pengobatan exstrophy kandung kemih (plastik dinding perut anterior, pembentukan kandung kemih) dan penghapusan inkontinensia urin dilakukan pada anak usia dini. Urethroplasti, koreksi penyimpangan penis - tahap kedua, dilakukan pada anak usia 5-7 tahun. Sebagian besar penulis menganut konsep rekonstruksi anatomis lengkap cincin pelvis dalam formasi utama kandung kemih. Hanya pendekatan seperti itu dapat meningkatkan efisiensi koreksi inkontinensia urin dan untuk melestarikan kapasitas kandung kemih, yang, pada gilirannya, mengurangi pasien teknik pengalihan kelamin perempuan -. Ureterosigmostomy, ureterorektostomii dll Menurut P. Sponseller (1995), hasil terbaik diperoleh bila menggunakan melintang lateral yang osteotomy. Metode plastik yang ada, menghilangkan inkontinensia urin, sangat banyak. Di Rusia, banyak digunakan teknik VM. Derzhavina dan sfingter plastik tidak ada Young-Dees. Yang terakhir dalam berbagai modifikasi banyak digunakan di Eropa. Beberapa penulis menyarankan untuk memperkuat dasar panggul dengan lingkaran sintetis, membungkus leher kandung kemih dengan manset silikon, lipatan kelenjar dan flap detrusor, menahan uretra pada lingkar ke dinding perut anterior. Berbagai varian operasi selempang diterapkan - ТVT, dll. Melakukan plastik loop pada leher kandung kemih dan otot dasar panggul membawa hasil positif. Mereka juga menggunakan operasi Gebel-Shtekel, memperkuat leher kandung kemih dengan katup demikose yang terakhir. Hasil yang relatif memuaskan diperoleh dengan menggunakan pelvic lumbar pelvic floor. Digambarkan implantasi sfingter kemih buatan pada pasien di atas usia kedewasaan, namun, mengingat operasi sebelumnya, jenis pengobatan ini adalah konjugasi dengan risiko erosi uretra dan sfingter rendah diri. Dalam praktik pediatrik dan pada pasien usia lebih dewasa, suntikan submukosa aspal Teflon dan kolagen digunakan untuk memperbaiki inkontinensia urin. Namun demikian, terlepas dari keberhasilan operasi plastik rekonstruktif yang signifikan dalam koreksi exstrophy dan epispadias, hasil negatif rekonstruksi fungsional kandung kemih diamati cukup sering dan masalah inkontinensia urin pada pasien tersebut tetap relevan.

Pada tahun 1895 J. Cantwell pertama kali melakukan urethroplasty dengan total epispadias. Inti dari teknik ini adalah mobilisasi lengkap dari pelat uretra dorsal dan lokasi uretra tubularize di bawah badan-badan yang luas, yang sebelumnya telah diputar di arah dorsal dan terhubung pada sepertiga tengah. Banyak teknik yang ada saat ini adalah berbagai modifikasi operasi Cantwell. Kejadian komplikasi pada jenis intervensi ini adalah sekitar 29%.

Pada tahun 1963, E. Michalowski dan W. Modelski mengusulkan versi multi-tahap koreksi epispadias. Sejak saat itu, banyak varian urethroplasty bertahap telah dikembangkan dengan menggunakan lipatan kulit, prepubik dan pulau kecil. Berbagai metode koreksi exstrophy dan epispadias telah dipinjam dari teknik melakukan urethroplasty, yang berlaku untuk hipospadia, misalnya urethroplasty overhead dengan menggunakan selaput lendir pipih. Beberapa perawatan bedah epispadias dan exstrophy kandung kemih ambigu berdasarkan hasil, tidak kekurangan sama sekali dan terkait dengan komplikasi yang diamati pada koreksi operasi hipospadia. Jumlah terbesar yang terakhir terjadi ketika metode Tirsch-Yang diikuti dan tangkai pulau kecil yang dipindahkan. Menurut P. Caione (2001), kejadian komplikasi masing-masing adalah 66% dan 73%. Menurut hasil penelitian, dengan exstrophy kejadian komplikasi mencapai 64% berbanding 33% dengan total epispadias dalam kombinasi dengan inkontinensia urin.

Untuk menghilangkan kelainan bentuk pada epispadias dan exstrophy, dalam kasus yang jarang terjadi, metode corpporoplasty digunakan untuk kelainan yang didapat, misalnya pada penyakit Peyronie, digunakan. Perbedaan terdiri dari kenyataan bahwa mereka, sebagai suatu peraturan, digunakan hanya dengan asimetri yang dinyatakan dalam tubuh gua dan sebagai bahan plastik hanya lipatan kulit dan dura mater yang digunakan. Pada sebagian besar kasus, teknik rotasi ventral badan kavernosa, yang pertama kali diusulkan oleh S. Koff (1984), dilakukan. Kemudian dimodifikasi. Saat ini, ia dikenal sebagai Cantwell-Ransley Corpoplasty dan terdiri dari badan-badan katedral yang berputar dan mengesankan gua-gua pada titik penyimpangan maksimum.

Metode yang diajukan oleh M. Mitchell dan D. Bagli pada tahun 1996 semakin meluas, dan terdiri dari melakukan pembedahan penis yang lengkap dan menciptakan hubungan anatomis baru antara uretra dan tubuh kavernosa.

Prinsip koreksi operasi epispadi menggunakan metode Mitchell didasarkan pada fakta bahwa anatomi penis dalam anomali ini berbeda dengan hipospadia karena berbagai embriogenesis kondisi ini.

Hypospadia adalah fiksasi pada jalur perkembangan normal saluran urogenital, sementara epispadia adalah distorsi kotor dari perkembangan normalnya. Dengan epispadias, pelat uretra terbentuk sepenuhnya, proses deformasi hanya menyebabkan terganggunya penutupannya. Badan-badan cacing terbelah, tapi memiliki persarafan dan suplai darah normal, walaupun ciri-ciri yang terakhir tetap menjadi subjek studi lebih lanjut.

Berbeda dengan metode S. Perovic (1999), dengan menggunakan metode Mitchell-Bagli, tidak ada pelanggaran terhadap hubungan glanuloapical. Yang menarik adalah modifikasi operasi Mitchell yang diajukan oleh P. Caione pada tahun 2000, yang terdiri dari pembuatan lengan setengah yang meniru sfingter eksternal, dari kompleks otot perineum dan jaringan paraprostatik di leher kandung kemih.

Kejadian komplikasi setelah operasi Mitchell dan berbagai modifikasi adalah 11%, dan frekuensi perkembangan fistula neo -urethra adalah 2,4% versus 5-42% untuk operasi Cantwell-Ransley.

Masalah mengoreksi panjang penis agak rumit dan masalah koreksi panjang penis tetap belum terpecahkan. Sayangnya, intervensi yang dilakukan pada masa kanak-kanak ditujukan untuk kemungkinan isolasi tubuh kavernous yang maksimal, sampai pemisahan mereka dari cabang bawah tulang kemaluan, bersamaan dengan koreksi kelengkungan di Cantwell-Ransley, tidak meningkatkan panjang penis secara signifikan. Selain itu, mobilisasi tubuh kavernous lengkap dikaitkan dengan risiko kerusakan pada arteri-arteri yang luas.

[1], [2], [3], [4]

Metode rekonstruksi urogenital satu tahap (operasi Kovalev-Koroleva)

Pada tahun 1998, V. Kovalev dan S. Koroleva ditawari pengobatan operasi epispadias dan eksimprofi kandung kemih pada orang dewasa. Ciri khasnya adalah eksekusi simultan uretra yang memanjang. Korporeal, glanulo-, spongio, sfingter-dan abdomenoplasti.

Dalam semua kasus, teknik persiapan penis lengkap digunakan. Dengan pelestarian plat uretra, itu terpisah dari tubuh gua, dimobilisasi ke daerah tuberkulum atau kandung kemih. Selanjutnya, pembedahan badan kavernosa dengan eksisi akord dan jaringan parut dilakukan. Memiliki tubular uretra piring, melakukan korpototomi bilateral. Hal ini diyakini pelaksanaan dibenarkan dan menguntungkan bilateral korporotomii beberapa (setidaknya dua), karena setelah mobilisasi uretra piring eksisi chord dan Unit korporotomii jaringan parut median untuk koreksi penuh deformasi penis tidak cukup. Hal ini disebabkan gabungan sifat penyimpangan penis, serta keterlibatan langsung faktor intrakorporeal dalam pembentukannya pada pasien dewasa. Sebagai bahan plastik yang digunakan untuk korporoplastiki autovenous penutup (v. Saphena magna), yang beroperasi untuk akses sesuai dengan paha medial. Setelah melakukan corpotomy, perbedaan panjang pelat uretra tubularized dan tubuh kavernosa menjadi jelas. Dengan tujuan memanjang uretra, flap islet vaskularisasi diambil pada batang makanan. Korpoplasti dua tingkat secara bersamaan dapat menghilangkan penyimpangan dan meningkatkan panjang penis. Flip pulau kecil yang terisolasi adalah tubularized dan anastomosis dilakukan dengan lempeng uretra tubularized (urethro-neuretroanastomosis). Panjang bagian tambahan dari uretra (neouretry) tergantung pada keberadaan bahan plastik dan panjang corpora cavernosa setelah korporoplastiki berkisar antara 2 sampai 6 cm. Pembentukan buatan sfingter acak kandung kemih dilakukan melalui rotasi vaskularisasi penutup otot rektus abdominis, dan transposisi di daerah leher kandung kemih Gelembung dengan kreasi kopling berotot disekitarnya. Abdomenoplastiku beroperasi dengan memperbaiki penutup rectus abdominis di zona pubikalnoy, sehingga pengisian kemaluan cacat tulang rahim jahitan karena tersedia diastase tambahan penyegelan kandung kemih dan uretra, untuk meningkatkan trophism jaringan dan memberikan arah vertikal dari serat otot selama transposisi mereka di daerah leher . Pada akhir putaran operasi produksi dari corpora cavernosa dan transposisi neouretry ventral dengan pembentukan pembukaan eksternal pada glans penis. Dalam beberapa kasus, bila bahan plastik kurang dan panjang neo-uretra tidak mencukupi, bukaan luar berbentuk seperti hipospadia koroner. Uretra pedicled tutup ketika bergeser ke permukaan kutub penis, tidak hanya meningkatkan neouretry trophism dan segel jahitan setelah tutup tubulyarizatsii dan uretra anastomosis, sehingga mencegah pembentukan fistula, tetapi juga memberikan efek kosmetik kehadiran tubuh spons uretra (spongioplastika). Efek kosmetiknya semakin terasa, semakin besar ketebalan kaki makan. Cacat kulit diisi ulang dengan bantuan jaringan lokal dan cangkok vaskularisasi yang mengungsi.

Pasca operasi menjadi antikoagulan yang ditentukan, disaggregants, angioprotectors, antioksidan, terapi ozon, terapi laser, terapi vakum untuk meningkatkan sirkulasi mikro dan trophism flaps. Alpha-adrenoblocker digunakan untuk menghilangkan hyperreflexia dari kandung kemih dan pengaruh konstriksi simpatik. Selain itu, pelatihan sfingter resmi dari kandung kemih dilakukan. Program rehabilitasi meliputi pelatihan seksologis, berbagai metode psikoterapi, koreksi obat gangguan psikososial.

Hasil dan diskusi

Evaluasi hasil perlakuan operasi epispadias dan eksimprofi kandung kemih dilakukan dalam hal satu sampai sepuluh tahun. Sebanyak 34 pasien dioperasi. Hasil fungsional dan estetika berfungsi sebagai kriteria untuk menilai hasil intervensi bedah. Sphincteroplasty dilakukan di 73,5% pasien dengan kandung kemih utuh waduk dan memperpanjang uretro- korporoplastiku dan semua pasien, termasuk berbagai jenis usus menjalani diversi urin, karena bahkan dalam ketiadaan buang air kecil alami pembentukan uretra sebagai saluran ejakulasi - yang penting komponen rehabilitasi sosial dan seksual. Efek kosmetik dievaluasi berdasarkan penampilan penis, panjangnya, bentuk kepala, tidak adanya atau adanya deformitas. Dengan metode yang dijelaskan, penis memanjang 2-2,5 cm, yang dalam sejumlah kasus memungkinkan penyangga untuk digunakan dan perpanjangan 1 cm tambahan tercapai.

Rektifikasi visual penis dalam keadaan rileks tercapai pada semua pasien. Pada 80% pasien, sudut deformasi ereksi tidak melebihi 20%, yang dianggap tidak signifikan secara fungsi, tidak memerlukan koreksi. Dalam beberapa kasus, kekambuhan penyimpangan adalah 30 sampai 45 °. Tiga pasien dioperasi kembali (memperpanjang corpoplasty). Kepala kerucut ditandai dengan 36% pengamatan. Hal ini dianggap bukan komplikasi, namun merupakan ciri khas pengobatan operatif epispadias dan exstrophy kandung kemih. Semua pasien merasa puas dengan hasil estetika pengobatan epispadias dan exstrophy kandung kemih.

Hasil fungsional dinilai dengan pelestarian fungsi ereksi dan ejakulasi, kualitas buang air kecil, konsistensi mekanisme benua. Tidak adanya disfungsi ereksi pasca operasi dengan luas dan kompleks bedah Epispadia pengobatan extrophy dan kandung kemih dapat dijelaskan oleh fitur anomali pembuluh darah arsitektonis penis dan teknik operasi, yang terdiri dalam membangun akses ke tunika albuginea pada langkah zona avaskular korporoplastiki. Ejakulasi Asthenic tercatat pada 47,1% pasien, 20,6% mengindikasikan ejakulasi terbelakang.

Fungsi penuh sfingter otot resmi tercatat pada 80% pasien. Pada 20% kasus, kebocoran dan inkontinensia urin parsial dalam orthostasis dicatat, yang juga dianggap sebagai hasil positif (dibandingkan dengan inkontinensia total awal). Perlakuan operasi epispadias dan exstrophy kandung kemih memungkinkan pasien berhenti menggunakan popok secara permanen dan beralih ke penggunaan episodik (dengan aktivitas fisik) dari penjepit penis.

Iskemia pada kepala (20,5%) dan perubahan nekrotik pada kulit penis (11,8%) adalah komplikasi spesifik yang paling sering terjadi pada jenis perawatan operatif epispadias dan exstrophy kandung kemih dan konsekuensi alami trofisme jaringan akibat berbagai operasi dan rekonstruksi sebelumnya. Namun, teknik ini tidak dianggap penting secara fungsional, karena dengan latar belakang terapi kompleks penuh, dalam semua kasus, ada kemungkinan melestarikan kepala dan kulit penis tanpa menggunakan operasi plastik tambahan.

Fistula Uretral (sebagai komplikasi pascaoperasi) ditemukan pada 6% pasien. Indeks ini lebih rendah daripada kasus korporeurethroplasti lainnya, namun lebih tinggi daripada operasi primer untuk exstrophy dan epispadias di masa kanak-kanak, yang dapat dijelaskan, sebagai suatu peraturan, oleh peningkatan volume pengobatan bedah ulang epispadias dan eksterior kandung kemih.

Adaptasi sosial diraih pada semua pasien. Semua pasien memiliki orientasi heteroseksual. 88% pasien setelah perawatan epispadias dan ekskresi kandung kemih yang kompleks dapat melakukan koitus, mis. Sepenuhnya disesuaikan secara seksual Sisanya pasien menggunakan metode alternatif untuk hubungan seksual. Pasangan seksual tetap memiliki 44% pasien. Empat di antaranya menciptakan keluarga, tiga di antaranya memiliki anak. Skor kepuasan rata-rata untuk kehidupan adalah 17 ± 2,5 (70,8% dari skor maksimum yang dapat dicapai).

Kesimpulan

Rekonstruksi urogenital satu tahap penuh (operasi Kovalyova Koroleva) dengan exstrophy kandung kemih dan total epispadi pada pasien dewasa dianggap sebagai metode yang berdasarkan pada patogenik. Dari sudut pandang pelestarian fungsi ereksi, aman dan dibenarkan. Keganjilan ventilasi uretra membantu mengurangi kejadian komplikasi (misalnya fistula uretra), yang lebih sering terjadi bila menggunakan metode lain. Menggunakan penis diseksi penuh dan lebih banyak jenis cangkok organ untuk rekonstruksi memberikan kesempatan untuk bebas memutar tubuh kavernosa memanjang bersama-sama dengan kepala penis, untuk memperkuat leher kandung kemih, uretra dan memperpanjang pelaksanaan transposisi nya, yang memungkinkan Anda untuk membuat rasio sintopicheskie baru sebagai dekat dengan anatomi yang normal

Perlu dicatat bahwa metode rekonstruksi ini tidak mengganggu hubungan glanuloapical, yang tentunya berkontribusi terhadap pengurangan jumlah komplikasi yang terkait dengan gangguan kepala trofik. Implementasi rekonstruksi urogenital secara simultan memungkinkan penggunaan material plastik secara maksimal dan memberikan hasil kosmetik dan fungsional yang memuaskan. Penciptaan sfingter otot resmi oleh transposisi flap otot rektus dibenarkan tidak hanya dari otot fungsional (mekanisme kontinuitas dan peningkatan trofisme lokal), tapi juga dari segi kosmetik. Setelah rekonstruksi urogenital satu tahap, semua pasien dengan epispadias dan eksstropi mengalami peningkatan yang signifikan dalam tingkat adaptasi sosial dan seksual, yang tercermin dalam perluasan jangkauan kontak sosial dan seksual, serta peningkatan jangkauan komunikasi. Hal ini didasarkan tidak hanya pada menghilangkan faktor psikotermal primer, tetapi juga pada peningkatan harga diri setelah operasi berhasil. Pada pasien yang menjalani berbagai pengobatan derivatif untuk epispadias dan exstrophy kandung kemih, pemulihan uretra sebagai saluran ejakulasi, dengan mempertimbangkan keamanan libido, ejakulasi dan orgasme, dianggap sebagai tahap rehabilitasi sosial yang penting dan sangat diperlukan.

Adaptasi sosial dan seksual pasien dengan exstrophy dan epispadia total memerlukan penerapan gabungan metode bedah rekonstruktif plastik dan rehabilitasi psikologis. Penggunaan psikososial dan farmakoterapi untuk mencapai latar belakang psiko-emosional yang optimal memungkinkan Anda dengan cepat mencapai adaptasi seksual dan sosial dari kategori pasien ini.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]