Fitur pengelolaan pasien dengan hipertensi arteri dikombinasikan dengan diabetes mellitus

Keterkaitan antara hipertensi arterial (AH) dan diabetes melitus tipe 2 (DM2) telah lama terbentuk berdasarkan hasil studi epidemiologi dan populasi berskala besar. Jumlah pasien hipertensi arteri yang dikombinasikan dengan diabetes mellitus tipe 2 terus meningkat dalam beberapa tahun terakhir, meningkatkan risiko pengembangan komplikasi makro dan mikrovaskular, yang secara progresif memperburuk prognosis mereka. Oleh karena itu, pendekatan multilateral untuk menilai masalah kontroversial dalam taktik mengelola pasien dengan hipertensi arteri dan diabetes mellitus tipe 2 dan menentukan cara untuk menyelesaikannya berdasarkan argumen dan fakta yang berdasarkan ilmiah adalah tugas klinis yang sebenarnya.

Hubungan antara hipertensi arteri dan diabetes tipe 2 dijelaskan untuk pria dan wanita di semua kelompok usia. Hubungan ini sebagian karena kelebihan berat badan dan obesitas, yang mendominasi di kedua negara bagian. Prevalensi hipertensi arterial pada pasien diabetes tipe 2 tiga kali lebih besar dibanding pasien tanpa diabetes. Kombinasi ini mungkin disebabkan oleh interaksi faktor-faktor seperti resistensi insulin (IR), aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron (RAAS) yang berkepanjangan dan sistem saraf simpatik. Hubungan antara peningkatan kandungan jaringan adiposa viseral dan perubahan adaptif yang terganggu pada jantung dan ginjal pada pasien MI disebut sindrom metabolik kardiorenal.

[1], [2], [3], [4], [5]

Peran resistensi insulin pada patogenesis hipertensi arterial dan diabetes melitus tipe 2

Insulin adalah hormon anabolik yang mempromosikan pemanfaatan glukosa di hati, otot dan jaringan adiposa, serta pelestariannya berupa glikogen di hati dan otot. Selain itu, insulin menghambat produksi glukosa dan lipoprotein densitas sangat rendah di hati. Dengan resistensi insulin, terjadi memburuknya respon sinyal terhadap efek insulin pada otot rangka, hati dan jaringan adiposa. Munculnya resistensi insulin difasilitasi oleh predisposisi genetik, kelebihan berat badan (terutama obesitas sentral) dan kurangnya aktivitas fisik. Pada gilirannya, resistensi insulin, dengan tidak adanya respons sel beta yang memadai, menyebabkan hiperglikemia, peningkatan pembentukan produk glikasi akhir, peningkatan kandungan asam lemak bebas dan penurunan lipoprotein.

Perubahan ini menyebabkan peningkatan ekspresi molekul adhesi dan penurunan bioavailabilitas oksida nitrat (NO) pada sel endotel, serta peningkatan peradangan, migrasi dan proliferasi sel otot polos. Asam lemak bebas tingkat tinggi juga memiliki efek negatif, meningkatkan stres oksidatif dan mengurangi ketersediaan hayati NO di sel endotel, yang mengurangi vasorelaksinasi tergantung endotel dan meningkatkan kekakuan vaskular.

Resistensi insulin juga dikaitkan dengan peningkatan aktivasi RAAS dan sistem saraf simpatis. Peningkatan kadar angiotensin II dan aldosteron, pada gilirannya, berkontribusi pada memburuknya efek metabolik sistemik insulin, yang menyebabkan perkembangan disfungsi endotel dan gangguan fungsi miokard. Kedua faktor ini, mengurangi ketersediaan hayati NO dan aktivasi RAAS, menyebabkan reabsorpsi natrium dan remodeling vaskular, berkontribusi pada pengembangan hipertensi pada diabetes mellitus tipe 2. Selain itu, akumulasi lipoprotein low-density teroksidasi (LDL) di dinding arteri mengurangi elastisitas arteri dan meningkatkan resistensi vaskular perifer.

Kemampuan strategi non farmakologis dan farmakologis ditujukan untuk meningkatkan sekresi dan sinyal metabolik insulin, juga mengurangi disfungsi endotel dan menurunkan tingkat tekanan arteri (BP).

Sasaran dalam pengobatan pasien dengan hipertensi arteri dengan diabetes melitus tipe 2

Berdasarkan hasil berbagai penelitian untuk meminimalkan risiko komplikasi kardiovaskular pada pasien yang menderita diabetes mellitus tipe 2, rekomendasi dari American Diabetes Association dan American Association of Clinical Endocrinologists menetapkan indikator tingkat target yang mewakili faktor utama kardiovaskular. Risiko. Dengan demikian, dianjurkan agar tingkat tekanan darah target kurang dari 130/80 mmHg. Kolesterol (CS) LDL-kurang dari 100 mg / dl, kolesterol high-density lipoprotein (HDL) - lebih dari 40 mg / dL, trigliserida - kurang dari 150 mg / dL.

Masyarakat Eropa Kardiologi dan Asosiasi Eropa untuk Studi Diabetes Mellitus mempresentasikan rekomendasi "Prediabetes, diabetes mellitus dan penyakit kardiovaskular", yang mengindikasikan tingkat target indikator yang merupakan faktor utama risiko kardiovaskular. Tingkat target tekanan arteri untuk kategori pasien ini diambil menjadi kurang dari 130/80 mmHg. Dan dengan adanya gagal ginjal kronis atau proteinuria (lebih dari 1 g protein dalam 24 jam) - kurang dari 125/75 mmHg. Seni. Untuk pasien dengan diabetes tipe 2 dan penyakit kardiovaskular, tingkat kolesterol total direkomendasikan untuk mempertahankan kolesterol tidak sampai 4,5 mmol / l, LDL-C - kurang dari 1,8 mmol / l, kolesterol HDL pada pria - lebih dari 1 mmol / L, pada wanita - lebih dari 1,2 mmol / l, trigliserida - kurang dari 1,7 mmol / l, rasio kolesterol total terhadap kolesterol HDL kurang dari 3,0. Penolakan kategoris terhadap merokok direkomendasikan. Sehubungan dengan tingkat obesitas, indeks massa tubuh dipilih kurang dari 25 kg / m2 atau pengurangan berat badan 10% dari berat badan awal per tahun, lingkar pinggang 80 cm untuk wanita Eropa dan 94 cm untuk pria Eropa. Tingkat target hemoglobin HbAlc yang direkomendasikan glycated direkomendasikan kurang dari 6,5%, glukosa plasma puasa kurang dari 6 mmol / l, glukosa plasma postprandial kurang dari 7,5 mmol / l.

Efektivitas agen antihipertensi pada penderita diabetes mellitus tipe 2

Salah satu studi klinis pertama yang memberikan informasi tentang ambang optimal dan target BP untuk resep terapi antihipertensi pada pasien diabetes tipe 2 adalah studi Pretereax and Diamicron MR Controlled Evaluation (ADVANCE), yang menunjukkan bahwa penurunan diastolik AD (DBP) dari 77 menjadi 74,8 mmHg. Tekanan darah sistolik (SBP) dari 140,3 menjadi 134,7 mmHg. Seni. Memberikan pengurangan yang dapat diandalkan dalam risiko kematian total sebesar 14%, komplikasi vaskular mayor - sebesar 9%, kejadian kardiovaskular - sebanyak 14%, komplikasi ginjal - sebesar 21%. Berdasarkan hasil penelitian ini, disimpulkan bahwa penurunan tekanan darah tambahan, bersamaan dengan kontrol glukosa intensif, memiliki efek positif yang independen, dan dalam kasus kombinasi, secara signifikan mengurangi angka kematian kardiovaskular dan memperbaiki fungsi ginjal.

Penelitian yang sedang berlangsung Telmisartan Alone dan di Kombinasi Dengan Ramipril global Endpoint trial (ONTARGET) pada pasien dengan risiko risiko kardiovaskular tinggi infark miokard tidak berhubungan dengan tingkat SBP dan tidak berubah di bawah pengaruh variasi, sementara risiko stroke semakin meningkat dengan kenaikan tingkat SBP dan menurun dengan penurunannya. Pada pasien dengan SBP awal kurang dari 130 mmHg. Seni. Kematian kardiovaskular meningkat dengan penurunan SBP lebih lanjut. Oleh karena itu, pada pasien dengan risiko tinggi terkena kejadian kardiovaskular, manfaat mengurangi SBP di bawah 130 mmHg. Seni. Ditentukan oleh penurunan perkembangan stroke, sementara kejadian infark miokard tetap tidak berubah, dan kematian kardiovaskular tidak berubah atau meningkat.

Data baru tentang pentingnya berbagai tingkat target SAD untuk pasien yang memiliki diabetes tipe 2 dan penyakit kardiovaskular diperoleh dalam Aksi percobaan klinis untuk Kontrol Risiko Kardiovaskular di Tekanan Darah Diabetes (ACCORD BP), dimana hipotesis dievaluasi apakah pengurangan bisa SBP kurang dari 120 mmHg. Seni. Memberikan penurunan yang lebih besar dalam risiko kejadian kardiovaskular daripada penurunan SBP kurang dari 140 mmHg. Seni. Pada pasien diabetes melitus dengan risiko tinggi kejadian kardiovaskular. Namun, penilaian kejadian kardiovaskular menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok untuk akhir primer (infark non-fatal miokard, stroke, kematian kardiovaskular), serta untuk mengurangi risiko kematian total dan kardiovaskular, setiap kejadian koroner dan kebutuhan untuk revaskularisasi pembangunan kronis gagal jantung (CHF).

Pada kelompok kontrol tekanan darah intensif, terjadi penurunan risiko stroke dan stroke nonfatal. Pada saat bersamaan, penurunan SBP kurang dari 120 mmHg. Seni. Disertai dengan kejadian efek samping yang jauh lebih tinggi (reaksi hipotensi, bradikardia, hiperkalemia, episode penurunan laju filtrasi glomerulus, peningkatan makroalbuminuria). Jadi, dengan penurunan SBP menjadi 120 mmHg. Seni. Dan ada sedikit manfaat untuk mengurangi risiko kejadian kardiovaskular dan bahkan kecenderungan untuk meningkatkannya (kecuali goresan).

Dalam studi International Verapamil SR-Trandolapril (INVEST), pengendalian BP intensif dikaitkan dengan peningkatan angka kematian dibandingkan dengan manajemen pasien yang biasa menderita diabetes tipe 2 dan penyakit jantung iskemik (PJK). Pada pasien dengan SBP dari 130-140 mmHg. Seni. Terjadi penurunan kejadian kardiovaskular dibandingkan dengan pasien dengan SBP lebih dari 140 mm. Gt; Seni. (12,6% melawan 19,8%). Dengan penurunan SBP kurang dari 130 mmHg. Seni. Tidak ada penurunan yang signifikan dalam risiko kejadian kardiovaskular, dan dengan penurunan yang berkepanjangan, risiko kematian secara keseluruhan meningkat. Dalam kasus ini, tingkat SBP kurang dari 115 mmHg. Seni. Dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian secara keseluruhan, bahkan dengan penurunan jangka pendek.

Terlepas dari kenyataan bahwa data baru mengenai pentingnya tingkat tekanan darah yang berbeda diperoleh dalam penelitian yang dipresentasikan, pertanyaan tentang revisi rekomendasi dalam hal perubahan tingkat target BP pada pasien yang memiliki diabetes tipe 2 tetap terbuka.

Semua pedoman modern merekomendasikan tingkat target tekanan darah pada pasien diabetes tipe 2 kurang dari 130/80 mmHg. Seni. Studi ACCORD dan ONTARGET belum mengungkapkan manfaat apapun untuk titik akhir kardiovaskular dari penurunan tekanan darah kurang dari 130/80 mmHg. Seni. Kecuali untuk pengurangan stroke. Dalam studi INVEST, penurunan SBP kurang dari 130 mmHg. Seni. Juga tidak disertai dengan peningkatan hasil kardiovaskular dibandingkan dengan SBP kurang dari 139 mmHg. Seni. Analisis terhadap penelitian ini menunjukkan bahwa manfaat pengurangan tekanan darah untuk mengurangi risiko kardiovaskular hilang dengan penurunan SBP kurang dari 130 mmHg. Seni. Selain itu, terjadi peningkatan kejadian kardiovaskular dengan SBP kurang dari 120 mmHg. Efek yang disebut dari kurva-J. Selain itu, efek ini hadir dalam penelitian INVEST dan ONTARGET dengan penurunan SBP kurang dari 130 mmHg. Seni. Pada pasien berusia di atas 50 tahun dengan AH dan IHD berkepanjangan.

Data modern menunjukkan bahwa target nilai tekanan darah adalah 130/80 mmHg. Seni. Pada pasien dengan diabetes mellitus tipe 2 masuk akal dan dapat dicapai dalam praktik klinis. Tingkat tekanan darah ini membantu mengurangi perkembangan stroke, komplikasi serius dan sering pada penderita diabetes mellitus tipe 2. Namun, perawatan harus dilakukan dalam perawatan pasien yang lebih tua dengan IHD. Pada kelompok ini, penurunan SBP menjadi 120 mmHg. Dapat menyebabkan peningkatan angka kematian. Dengan demikian, target tingkat tekanan darah harus individual pada penderita diabetes mellitus tipe 2.

Untuk mengendalikan tingkat tekanan darah pada pasien diabetes, obat lini pertama direkomendasikan untuk menggunakan angiotensin-converting enzyme (ACE inhibitor) dan angiotensin II receptor antagonists (APA), yang telah terbukti mengurangi komplikasi makro dan mikrovaskular. Selain itu, penggunaan ACEI selain terapi obat lainnya mengurangi risiko kejadian kardiovaskular pada pasien diabetes tipe 2 dan penyakit jantung koroner yang stabil.

Penelitian sebelumnya telah menyarankan bahwa diuretik thiazide mengurangi sensitivitas terhadap insulin. Sebagai contoh, dalam sebuah studi studi Trandolapril / Verapamil dan IR (STAR) mempelajari hipotesis bahwa kombinasi tetap verapamil dan Trandolapril kombinasi yang unggul dari losartan dan hidroklorotiazid di efeknya pada toleransi glukosa pada pasien hipertensi dengan gangguan toleransi glukosa. Hal ini menunjukkan bahwa pada pasien dengan toleransi glukosa terganggu, fungsi ginjal normal, hipertensi dan penggunaan kombinasi tetap Trandolapril dan verapamil mengurangi risiko kasus baru diabetes dibandingkan dengan losartan dan hidroklorotiazid. Ini menunjukkan efek buruk dari diuretik terhadap sekresi insulin dan / atau sensitivitas terhadapnya. Selain itu, temuan ini konsisten dengan pengamatan bahwa penghambat RAAS memperbaiki sekresi insulin dan sensitivitas dan / atau resistensi insulin dan sebagian dapat mencegah beberapa efek metabolik negatif diuretik thiazide.

Menurut rekomendasi saat ini, jika tingkat tekanan darah tetap di atas 150/90 mmHg di latar belakang penggunaan ACE inhibitor atau APA, Obat kedua, lebih disukai diuretik thiazide, harus ditambahkan karena sifat kardioprotektifnya. Namun, hasil terbaru dari Peristiwa Menghindari Kardiovaskular Dalam Terapi Kombinasi pada Pasien yang Hidup dengan Hipertensi Sistolik (ACCOMPLISH) menunjukkan bahwa antagonis kalsium, terutama amlodipin, juga dapat mengurangi kejadian kardiovaskular. Studi ini membandingkan pengobatan dengan kombinasi ACEI plus amlodipine dengan terapi dengan ACEI plus hydrochlorothiazide pada pasien dengan hipertensi arterial berisiko tinggi, setengah di antaranya menderita diabetes tipe 2. Akibatnya, ditunjukkan bahwa kombinasi dengan amlodipine lebih efektif daripada kombinasi dengan hydrochlorothiazide dalam mengurangi kejadian kardiovaskular fatal dan non-fatal.

Akibatnya, antagonis kalsium dianggap obat yang lebih disukai daripada diuretik dan beta-blocker karena efek netralnya pada tingkat glukosa dan sensitivitas insulin.

Saat meresepkan beta-blocker, carvedilol harus diberi prioritas sehubungan dengan efek menguntungkan pada metabolisme karbohidrat dan lipid. Kelebihan sejumlah obat (atenolol, bisoprolol, carvedilol) pada pasien yang memiliki diabetes mellitus tipe 2 dengan IHD dan CHF setelah infark miokard ditunjukkan.

Penggunaan terapi penurun lipid dan hipoglikemik pada pasien dengan arthritis dikombinasikan dengan diabetes mellitus tipe 2

Penting dalam mengurangi kejadian kardiovaskular dan kematian pada pasien diabetes tipe 2 dan penyakit kardiovaskular memiliki statin, inisiasi terapi yang tidak bergantung pada tingkat dasar kolesterol LDL, dan tingkat target untuk penunjukan mereka kurang dari 1, 8-2,0 mmol / l. Untuk memperbaiki hipertrigliseridemia, dianjurkan untuk meningkatkan dosis statin atau menggabungkannya dengan fibrat atau bentuk asam nikotinat berkepanjangan.

Baru-baru ini, data telah diperoleh mengenai kemampuan fenofibrate untuk mengurangi risiko komplikasi makro dan mikrovaskuler pada pasien diabetes tipe 2, terutama dalam pencegahan perkembangan retinopati. Kelebihan fenofibrate lebih terasa pada pasien diabetes mellitus tipe 2 dengan dislipidemia campuran dengan kenaikan kadar trigliserida dan kadar kolesterol HDL yang rendah.

Untuk mengurangi risiko kardiovaskular dari agen antiplatelet pada pasien diabetes tipe 2, asam asetilsalisilat harus diberikan pada dosis 75-162 mg per hari untuk pencegahan sekunder sekunder dan komplikasi kardiovaskular, dan dengan intoleransinya. Gunakan clopidogrel dengan dosis 75 mg per hari atau kombinasi keduanya setelah kejadian iskemik.

Saat ini, kelayakan dua kali mengkonsumsi asam asetilsalisilat per hari selama satu dosis pada pasien diabetes tipe 2 yang berisiko tinggi telah diteliti. Data yang diterima memberi kesaksian tentang keuntungan pengangkatan asam asetilsalisilat dalam dosis 100 mg dua kali sehari dalam mengurangi reaktivitas sel persisten dibandingkan dengan dosis tunggal obat dengan dosis 100 mg per hari.

Tingginya insiden kejadian kardiovaskular pada pasien yang memiliki diabetes tipe 2 berhubungan dengan penyakit kardiovaskular, meskipun penggunaan obat antitrombotik, mungkin berhubungan dengan reaktivitas platelet lebih jelas pada pasien ini, yang membuat pencarian agen antiplatelet baru.

Meta-analisis studi ACCORD, ADVANCE, VADT dan UKPDS menunjukkan bahwa kontrol glikemik intensif pada pasien diabetes tipe 2 tidak disertai dengan peningkatan risiko kejadian kardiovaskular dan memberikan pengurangan risiko infark miokard yang signifikan. Faktor risiko yang paling signifikan untuk mortalitas keseluruhan dan kejadian kardiovaskular pada pasien diabetes tipe 2 adalah pengembangan hipoglikemia, dan bukan tingkat pencapaian indikator kontrol glikemik.

Efek berbeda pada risiko kardiovaskular terungkap pada pasien diabetes mellitus tipe 2 dari berbagai obat hipoglikemik oral. Obat yang lebih disukai untuk pengobatan pasien diabetes mellitus tipe 2 yang dikombinasikan dengan penyakit kardiovaskular adalah metformin, yang secara signifikan mengurangi risiko infark miokard. Perhatian khusus baru-baru ini diberikan pada kemungkinan penggunaan metformin pada pasien diabetes melitus dengan berbagai manifestasi ateroskromosis. Data diperoleh pada penurunan angka kematian di antara pasien yang memiliki diabetes tipe 2 dan ateroskromosis dalam riwayat di bawah pengaruh metformin, yang dapat dianggap sebagai alat pencegahan sekunder.

Situasi dengan efek berbagai persiapan sulfanylurea pada risiko pengembangan kejadian kardiovaskular pada pasien diabetes tipe 2 tetap kontroversial. Bagi pasien yang memiliki diabetes mellitus tipe 2, obat yang lebih disukai dari kelompok ini adalah glimepiride, dan dalam pengembangan MI hanya gliclazide dan metformin-min bisa menjadi obat pilihan.

Masalah kepatuhan terhadap penderita hipertensi arteri dan diabetes mellitus tipe 2

Saat ini, masalah serius dalam mengurangi kejadian kardiovaskular dan kematian pada pasien diabetes tipe 2 adalah komitmen rendah terhadap rekomendasi dan pemantauan target yang tidak memadai. Kebutuhan akan koreksi tekanan darah, serta indikator metabolisme lipid dan karbohidrat dianggap sebagai arah utama mengurangi risiko kardiovaskular bagi penderita diabetes mellitus tipe 2.

Menurut sejumlah penelitian, kepatuhan terhadap obat hipoglikemik di antara pasien yang memiliki diabetes melitus tipe 2 adalah 67 sampai 85%, dan obat antihipertensi - 30 sampai 90%. Masalahnya adalah memastikan asupan statin jangka panjang.

Implementasi rekomendasi yang berhasil untuk mengurangi risiko kardiovaskular bergantung pada dokter yang memberikan penilaian terhadap faktor risiko yang relevan, dampaknya terhadap mereka dan pembentukan pasien. Namun, terlepas dari kenyataan bahwa kebanyakan dokter perawatan primer mendukung konsep efek kardiovaskular preventif, penerapan pengetahuan terbukti dalam praktik klinis tidak memuaskan.

Dengan perawatan yang diresepkan dengan tepat, pasien tidak selalu memenuhi janji yang ditentukan. Banyak pasien membuat kesalahan yang tidak disengaja dalam minum obat karena kelupaan; Namun, ketidakpatuhan yang disengaja dengan rekomendasi tersebut adalah masalah yang signifikan, terutama di kalangan mereka yang membutuhkan perawatan jangka panjang. Alasan kegagalan yang disengaja untuk mematuhi resep dokter adalah kompleksitas rejimen obat-obatan, jumlah obat (terutama di kalangan pasien lanjut usia), kekhawatiran tentang efek samping potensial dan dinilai secara subjektif kurang efektif (tanpa bukti fisik efek terapeutik). Selain itu, faktor lain, seperti kurangnya pemahaman pasien tentang sifat dan tingkat keparahan penyakitnya dan kesalahpahaman tentang instruksi dokter, juga berperan.

Masalahnya semakin rumit karena meremehkan dokter atas kurangnya komitmen pasien. Saat memulai perawatan pada pasien atau memantau keefektifan terapi, dokter harus selalu memperhatikan kepatuhan pasien yang buruk dan mencoba memperbaikinya. Yang terakhir dapat dicapai dengan melibatkan pasien dalam dialog dan mendiskusikan kebutuhan akan pengobatan, terutama rejimen spesifik mereka dan dengan menyesuaikan rejimen dengan karakteristik individu pasien dan gaya hidupnya.

Dengan demikian, dalam beberapa tahun terakhir telah terjadi peningkatan prevalensi kombinasi hipertensi dengan diabetes tipe 2, ditandai dengan prognosis buruk dalam hal komplikasi makro dan mikrovaskuler, mortalitas total dan kardiovaskular. Taktik pasien dengan hipertensi arteri dan diabetes tipe 2 syarat utama adalah pendekatan individual sebagai pilihan obat antihipertensi dan memilih agen hipolipidemik dan hipoglikemik, ketika wajib menggunakan intervensi non-obat, yang dapat dicapai hanya pada aktivitas yang tinggi dan dokter, dan pasien itu sendiri.

Prof. AN Korzh // Jurnal Kedokteran Internasional - №4 - 2012