Fraktur fragmen kompresi pada badan vertebra lumbal: penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Fraktur kompresi kominutif pada badan vertebra lumbar merupakan bentuk klinis fraktur badan vertebra lumbar yang independen dan lebih parah. Tidak seperti fraktur baji kompresi, fraktur ini selalu disertai dengan kerusakan pada diskus intervertebralis yang berdekatan dan fragmentasi badan vertebra menjadi fragmen terpisah. Berdasarkan sifatnya, cedera ini tergolong cedera stabil.

Fraktur kompresi kominutif pada badan vertebra lumbar menyumbang 14,7% dari semua cedera tulang belakang lumbar dan 19,9% dari fraktur kompresi baji pada badan vertebra lumbar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Apa penyebab fraktur kompresi vertebra lumbal?

Cedera pada badan vertebra ini terjadi dengan mekanisme kekerasan kompresi yang ditentukan secara ketat, yaitu dalam kasus di mana gaya penghancur bekerja secara vertikal dan badan vertebra terletak dalam garis vertikal. Susunan badan vertebra lumbar seperti itu dimungkinkan dalam kasus di mana tulang belakang lumbar berada dalam posisi fleksi sedang dan lordosis karakteristik bagian tulang belakang ini menghilang. Paling sering, fraktur kompresi kominutif terlokalisasi di wilayah vertebra lumbar pertama dan ketiga. Fraktur terjadi ketika jatuh dengan kaki atau bokong yang diluruskan dengan sedikit fleksi pada daerah lumbar atau ketika beban berat jatuh di bahu atau punggung korban, yang berada dalam posisi sedikit miring. AG Karavanov (1946) menggambarkan cedera serupa pada vertebra lumbar pertama pada operator radio penembak selama penyelaman pesawat terbang. Fraktur seperti itu juga mungkin terjadi selama ejeksi.

Selama ini, banyak yang percaya bahwa fraktur kompresi kominutif pada badan vertebra lumbar terjadi akibat fleksi tulang belakang yang berlebihan dan hanya ciri kekerasan kuantitatif yang menyebabkan terjadinya cedera ini. Pada tahun 1941, Lob pertama kali mengemukakan dan mendukung teori tentang kekuatan "ledakan" cakram pada asal mula cedera ini. Ia menekankan bahwa kekuatan ledakan cakram bergantung pada ketinggian cakram intervertebralis. Mekanisme terjadinya fraktur kompresi kominutif dipelajari secara rinci oleh Roaf (1960) dan di klinik kami oleh EA Kovalenko (1965).

Menurut Roaf, ketika kekerasan vertikal diterapkan pada tulang belakang lumbar yang diluruskan dalam arah vertikal, awalnya ada pembengkokan dan penonjolan yang signifikan dari pelat ujung kranial ke dalam tubuh dan sedikit penonjolan cincin fibrosa ke depan tanpa mengubah bentuk nukleus pulposus. Karena peningkatan tekanan intravertebral yang dihasilkan, darah bocor dari badan vertebra ke ruang paravertebral, yang disertai dengan penurunan tekanan arteri yang signifikan (mekanisme "penyerapan kejut"). Tindakan kekerasan selanjutnya menciptakan tekanan yang semakin signifikan pada pelat ujung kranial dan akhirnya menyebabkannya pecah. Nukleus pulposus menyerbu ke dalam cacat pelat, yang, menurut hukum efek hidrolik, merobek badan vertebra menjadi fragmen terpisah. Sebagai aturan, tingkat kompresi badan vertebra dengan mekanisme ini tidak signifikan, karena seluruh kekuatan kekerasan dihabiskan untuk merobek badan.

Dengan demikian, fraktur kompresi kominutif pada badan vertebra lumbar, baik oleh mekanisme terjadinya maupun oleh perubahan morfologis, merupakan cedera khusus pada tulang belakang. Ciri-ciri cedera ini terdiri dari fragmentasi parah pada badan vertebra menjadi beberapa fragmen terpisah, di antaranya biasanya ada dua yang terbesar - anterior dan posterior. Sebagai aturan, terjadi ruptur diskus intervertebralis yang berdekatan dan interposisi substansi diskus yang rusak di antara dua fragmen utama. Kemungkinan perpindahan fragmen posterior ke arah kanal tulang belakang dan pendarahan yang signifikan dapat menyebabkan komplikasi dari sumsum tulang belakang. Tingkat keparahan kerusakan pada substansi tulang pada badan vertebra berdampak negatif pada kemampuan regeneratifnya. Penyembuhan fraktur seperti itu berlangsung lebih lama daripada penyembuhan fraktur berbentuk baji kompresi biasa pada badan.

Gejala fraktur kompresi vertebra lumbar

Klarifikasi keadaan cedera dan klarifikasi mekanisme kekerasan memungkinkan kita untuk menduga adanya fraktur kompresi kominutif pada badan vertebra lumbar. Gejala klinis utamanya mirip dengan manifestasi klinis fraktur kompresi berbentuk baji pada badan vertebra lumbar. Akan tetapi, intensitas dan tingkat keparahan gejala-gejala ini jauh lebih jelas.

Keluhan korban dan data pemeriksaan klinis objektif serupa dengan yang dijelaskan untuk fraktur baji kompresi pada badan vertebra lumbar. Kondisi umum korban parah, lebih sering terlihat fenomena syok ringan, pucat pada kulit dan selaput lendir. Jauh lebih sering terlihat fenomena iritasi peritoneum, paresis usus, retensi urin. Hal ini dijelaskan oleh volume perdarahan retroperitoneal yang jauh lebih besar. Pada cedera ini, terkadang laparotomi darurat dilakukan karena dugaan kerusakan pada organ dalam. Posisi korban yang umum adalah miring dengan pinggul ditekuk dan dibawa ke perut.

Gejala neurologis fraktur kompresi vertebra lumbar diamati pada 88,2% korban dengan fraktur kompresi vertebra lumbar. Penting untuk dicatat bahwa pada korban dengan fraktur kompresi akar lumbar yang diobati secara konservatif, memburuknya gejala neurologis hampir tidak dapat dihindari. Beberapa korban yang memiliki manifestasi neurologis ringan atau tidak ada sama sekali pada periode akut terkadang mengembangkan gangguan radikular atau tulang belakang yang parah dalam jangka panjang.

Diagnosis fraktur kompresi kominutif pada badan vertebra lumbar

Dua proyeksi tipikal biasanya memberikan gambaran menyeluruh tentang sifat kerusakan. Dalam kasus ini, gambaran yang sangat khas dan unik muncul.

Tulang belakang lumbar lebih lurus dari biasanya. Hal ini ditentukan oleh kejelasan ruang intervertebralis di tulang belakang lumbar bagian bawah. Hal ini menekankan lokasi proses spinosus di semua tingkatan - mereka lebih terpusat dalam kaitannya dengan bayangan badan vertebra. Badan marginal lateral dari vertebra yang patah melampaui kontur lateral badan vertebra lumbar yang berdekatan, badan yang patah tampak lebih lebar dalam penampang melintang. Penurunan ketinggian ruang intervertebralis yang berdekatan dengan badan yang patah dicatat. Tidak ada penurunan ketinggian badan vertebra yang diamati. Ia hanya tampak kurang tinggi daripada badan yang berdekatan karena peningkatan diameter transversalnya.

Spondilogram profil memperlihatkan peningkatan ukuran anteroposterior dari badan vertebra yang fraktur. Permukaan ventralnya meluas melampaui batas anterior dari badan vertebra yang tersisa. Kontur posterior dari badan vertebra yang fraktur bergeser ke posterior - ke arah kanal tulang belakang dan sedikit banyak merusak garis lurus yang membentuk dinding anterior kanal tulang belakang. Pelat ujung kranial dan kaudal dari badan tersebut terputus, integritasnya terganggu. Di antara fragmen anterior dan posterior dari badan yang fraktur, terlihat celah, yang memperlihatkan bidang fraktur pada spondilogram. Terkadang celah tersebut tidak terlihat karena ketidaksesuaian bidang fraktur dengan sinar pusat. Dalam kasus ini, celah tersebut terungkap oleh area pencerahan dengan bentuk tidak beraturan dengan kontur yang tidak jelas. Fragmen anterior dari badan vertebra yang fraktur dapat sama dengan setengah dari badan, tetapi tidak jarang membentuk sepertiganya. Sebagai aturan, fragmen vertebra yang lebih kecil dari fraktur tidak ditentukan pada spondilogram. Spondilogram lateral dengan jelas memperlihatkan penurunan tinggi ruang intervertebralis yang berdekatan. Dalam beberapa kasus, penurunan tinggi fragmen anterior dapat diamati.

Ini merupakan gambaran radiografi yang paling umum dari fraktur kompresi kominutif pada badan vertebra lumbalis.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pengobatan fraktur kompresi kominutif pada badan vertebra lumbar

Pelestarian aparatus ligamen, khususnya ligamen longitudinal anterior dan posterior, pada fraktur kominutif kompresi memberikan sejumlah penulis hak untuk berbicara mendukung perawatan konservatif, yang terdiri dari reduksi paksa satu tahap diikuti oleh imobilisasi selama 3-4 bulan (Holdswortli) - 9-12 bulan (AV Kaplan).

Teknik reduksi paksa satu tahap serupa dengan yang kami uraikan dalam penanganan fraktur baji kompresi.

Durasi pemakaian korset ditentukan oleh waktu timbulnya blok tulang anterior spontan akibat kalsifikasi ligamen longitudinal anterior.

Perawatan konservatif dengan hasil blok tulang anterior spontan sering kali tidak membawa pemulihan bagi korban. Seperti yang ditunjukkan oleh banyak temuan dalam proses intervensi bedah untuk fraktur kompresi kominutif lama pada badan vertebra, penyebab nyeri dan komplikasi lain bahkan dengan timbulnya blok tulang anterior spontan adalah interposisi massa diskus yang robek di antara fragmen badan yang patah. Adanya interposisi tersebut menyebabkan fakta bahwa hanya fragmen anterior vertebra yang patah yang menyatu dengan badan vertebra yang berdekatan. Fragmen posterior, yang paling bertanggung jawab secara fungsional, tetap bergerak. Adanya fragmen yang bergerak, serta sisa-sisa diskus yang rusak, merupakan penyebab nyeri dan komplikasi lanjut lainnya. Oleh karena itu, spondilodesis posterior juga tidak efektif dalam kasus ini.

Operasi penggantian sebagian badan vertebra

Indikasi untuk reseksi parsial dari badan vertebra yang fraktur dengan spondilodesis anterior berikutnya dari jenis penggantian parsial adalah adanya fraktur kompresi kominutif pada badan vertebra.

Tujuan dari intervensi bedah yang dilakukan adalah untuk menciptakan kondisi untuk timbulnya blok tulang anterior antara fragmen posterior badan vertebra yang patah dan badan vertebra yang berdekatan dengan penghapusan interposisi yang ada dari massa diskus intervertebralis yang robek; pembuangan sisa-sisa diskus intervertebralis yang rusak; pemulihan tinggi normal tulang belakang anterior yang rusak dan normalisasi hubungan anatomi pada elemen posterior vertebra.

Semakin dini intervensi dilakukan, semakin mudah dan sederhana secara teknis untuk dilakukan. Waktu intervensi dalam setiap kasus tergantung pada kondisi korban, tingkat keparahan gejala umum cedera sebelumnya, ada atau tidaknya cedera yang menyertai. Jika tidak ada kontraindikasi, waktu optimal untuk intervensi bedah adalah 5-7 hari sejak cedera terjadi.

Metode terbaik untuk menghilangkan rasa sakit adalah anestesi endotrakeal dengan pelemas otot. Relaksasi otot dan penghentian pernapasan spontan yang dicapai dengan jenis penghilang rasa sakit ini secara signifikan memudahkan kinerja teknis operasi. Penggantian kehilangan darah yang tepat waktu, menyeluruh, dan cermat adalah suatu keharusan.

Posisi korban di meja operasi tergantung pada pendekatan bedah yang dipilih.

Pendekatan bedah yang ada pada vertebra lumbar dapat dibagi menjadi tiga kelompok: pendekatan posterior dan postero-eksternal, transperitoneal anterior, pendekatan ekstraperitoneal anterior dan anterior-eksternal.

Pendekatan posterior paling banyak digunakan dalam ortopedi dan traumatologi. Pendekatan ini menciptakan ruang yang cukup untuk manipulasi pada prosesus spinosus, transversal, dan artikular, serta lengkung vertebra lumbar.

Pendekatan postero-eksternal (lumbotransversektomi) banyak digunakan oleh dokter bedah phthisiatric untuk intervensi radikal pada lesi pada spondilitis tuberkulosis lumbal. Pengalaman kami menegaskan pendapat bahwa pendekatan bedah ini hanya memungkinkan intervensi "minor" pada badan vertebra, seperti kuretase lesi, biopsi, karena tidak menciptakan ruang yang cukup untuk manipulasi dan tidak memungkinkan kontrol visual atasnya. Beberapa dokter bedah menggunakan pendekatan bedah transperitoneal anterior. Menurut Hensell (1958), pendekatan ini belum meluas karena seringnya komplikasi berupa obstruksi usus dinamis dan trombosis pembuluh mesenterika. Pada tahun 1932, VD Chaklin mengusulkan pendekatan ekstraperitoneal anterior-eksternal sisi kiri ke vertebra lumbal bawah. Selanjutnya, pendekatan ini dimodifikasi untuk vertebra lumbal atas. Hensell (1958) menggambarkan pendekatan ekstraperitoneal anterior yang dilakukan melalui sayatan paramedian.

Pendekatan bedah yang optimal adalah sebagai berikut.

1. Pendekatan paramedian ekstraperitoneal anterior digunakan untuk mengakses tulang belakang lumbosakral dan vertebra lumbar, termasuk bagian kaudal dari vertebra lumbar kedua.

Akses ekstraperitoneal anterior-eksternal sisi kiri dan kanan menurut VD Chaplin juga dapat digunakan untuk bagian tulang belakang ini. Kerugian dari pendekatan VD Chaklin adalah sifat traumatisnya yang tinggi.

2. Bila diperlukan manipulasi pada vertebra lumbalis ke-2 dan pada diskus intervertebralis lumbalis ke-1, termasuk bagian kaudal dari badan vertebra lumbalis ke-1, digunakan pendekatan anterior-eksternal ekstraperitoneal sisi kiri dengan reseksi salah satu tulang rusuk bagian bawah.

Bila diperlukan, pendekatan bedah ini dapat dengan mudah diubah menjadi pendekatan transtoraks ekstraperitoneal, yang memungkinkan manipulasi simultan pada tulang belakang lumbar dan toraks.

3. Pada vertebra lumbar pertama, jika perlu dilakukan manipulasi pada bagian tengkorak vertebra lumbar kedua dan badan vertebra lumbar kedua - akses transpleural dengan diafragmatomi. Pada beberapa individu, akses bedah ini memungkinkan intervensi pada bagian tengkorak vertebra lumbar ketiga.
4. Akses bedah transpleural ke vertebra toraks bawah, tengah, dan atas, baik sisi kanan maupun kiri.

Manipulasi vertebra. Salah satu pendekatan bedah digunakan untuk mengekspos badan vertebra yang retak dan diskus intervertebralis yang rusak di dekatnya. Untuk manipulasi vertebra yang mudah, badan vertebra yang retak, diskus intervertebralis, dan setengah bagian kaudal vertebra di atasnya, diskus intervertebralis, dan setengah bagian kranial vertebra di bawahnya harus sepenuhnya terekspos. Pembuluh darah besar dipindahkan dan dilindungi dengan elevator melengkung lebar yang disisipkan di antara ligamen longitudinal anterior dan fasia prevertebralis. Ketegangan pembuluh darah perlu dilepaskan secara berkala untuk mengembalikan aliran darah normal di dalamnya. Biasanya, jaringan paravertebral diimobilisasi dengan darah yang tumpah pada saat cedera. Ligamen longitudinal anterior dapat berlapis secara longitudinal, tetapi tidak pernah robek dalam arah melintang. Biasanya, diskus intervertebralis yang robek tidak memiliki turgor bawaan dan tidak akan menonjol dalam bentuk tonjolan khas. Pada tingkat vertebra lumbar ketiga, serat krusta median kiri diafragma dijalin ke dalam ligamen longitudinal anterior. Crus diafragma dijahit dengan ligatur sementara dan dipotong. Harus diingat bahwa arteri renalis melewati tepi medialnya. Dua pasang arteri dan vena lumbal yang melewati permukaan anterior badan vertebra diisolasi, diikat, dan dibedah. Ligamentum longitudinal anterior dibedah dengan cara seperti celemek dan dilipat kembali ke kanan pada dasar kanan. Sayatannya dibuat di sepanjang permukaan lateral kiri badan vertebra yang retak, diskus intervertebralis yang berdekatan, setengah kaudal dari vertebra di atasnya dan setengah kranial dari vertebra di bawahnya, sejajar dengan dan sedikit ke dalam dari batang simpatis perbatasan. Harus diingat bahwa ligamentum longitudinal anterior berhubungan erat dengan badan vertebra dan dengan bebas menutupi diskus intervertebralis.

Setelah ligamentum longitudinal anterior dipisahkan dan dilipat ke kanan, permukaan anterolateral badan vertebra terbuka. Fragmen-fragmen tersebut dikeluarkan dengan pinset. Biasanya terdapat satu fragmen besar dari bagian anterior badan vertebra yang patah, di bawahnya terdapat fragmen-fragmen yang lebih kecil, gumpalan-gumpalan fibrin, massa-massa diskus intervertebralis yang terselip. Fragmen-fragmen tulang dikeluarkan dengan cukup mudah, fragmen-fragmen tersebut dihubungkan ke vertebra hanya oleh jaringan fibrosa. Bergantung pada sifat cederanya, sebagian besar atau kecil dari vertebra yang patah dikeluarkan. Seringkali, hanya bagian lateral dan posterior dari vertebra yang patah yang tersisa. Diskus yang robek harus dikeluarkan seluruhnya. Pelat kaudal dari vertebra di atasnya dan pelat kranial dari vertebra di bawahnya dikeluarkan. Setelah semua jaringan yang rusak dikeluarkan, terbentuklah defek persegi panjang, yang dindingnya merupakan bagian posterior dan lateral dari vertebra yang patah, permukaan kaudal dan kranial dari badan-badan vertebra yang berdekatan. Semuanya terbentuk oleh tulang spons yang berdarah. Jika sesuai, dekompresi anterior juga dapat dilakukan dengan membuang bagian posterior vertebra yang retak.

Kebutuhan akan dekompresi anterior terjadi pada fraktur yang rumit. Fragmen posterior vertebra yang patah bergeser ke belakang dan, merusak kanal tulang belakang, menyebabkan kompresi sumsum tulang belakang. Dalam kasus ini, fragmen posterior badan patah yang menonjol ke dalam lumen kanal tulang belakang diangkat di bawah kendali visual dan operasi untuk mengganti seluruh badan vertebra dilakukan.

Manajemen pasca operasi

Setelah operasi, korban ditempatkan di tempat tidur dengan pelindung dalam posisi terlentang. Ia diberi posisi fleksi sedang. Hal ini dicapai dengan sedikit menekuk kaki di sendi lutut dan pinggul pada roller yang ditempatkan di bawah area sendi lutut. Korban menghabiskan 10-12 hari pertama dalam posisi ini. Selanjutnya, ia ditempatkan di tempat tidur gips punggung yang sudah dibuat sebelumnya yang mengulangi lengkungan fisiologis normal tulang belakang. Korban tetap berada di tempat tidur ini selama 3-4 bulan. Lordosis lumbal juga dapat dibentuk menggunakan hammock yang dijelaskan sebelumnya.

Infus cairan intravena (darah, poliglusin) dihentikan setelah tekanan arteri stabil. Berdasarkan indikasi, diberikan obat pereda nyeri, obat jantung, dan oksigen. Ekstubasi dilakukan setelah pernapasan spontan pulih. Biasanya, semua parameter kembali normal pada akhir operasi atau dalam beberapa jam setelah operasi selesai. Pada periode pascaoperasi, antibiotik direkomendasikan.

Setelah 24 jam, tabung karet yang dimasukkan ke dalam jaringan subkutan dilepas. Paresis usus dan retensi urin dapat terjadi.

Biasanya pada akhir hari ke-2 - awal hari ke-3 kondisi korban membaik. Setelah 3-4 bulan, korset gips besar dipasang. Korban dipulangkan untuk menjalani perawatan rawat jalan. Setelah 4-6 bulan, korset dilepas. Pada saat ini, blok tulang antara tulang belakang yang patah dan yang berdekatan sudah ditentukan secara radiologis.

Perlu diingat bahwa pada sinar X, biasanya hanya bagian kortikal dari transplantasi yang terlihat jelas, dan bagian sponsnya yang besar hilang dalam massa badan vertebra.

Dengan demikian, penanganan bedah primer dini pada korban dengan fraktur tembus kompresi tertutup pada badan vertebra lumbar, yang dilakukan sesuai dengan metode yang kami usulkan dan dijelaskan di atas, memberikan efek yang baik. Dengan bantuan intervensi, kondisi diciptakan untuk timbulnya blok tulang tercepat. Pengangkatan cakram yang rusak menyingkirkan kemungkinan komplikasi lanjut dari elemen sumsum tulang belakang. Penggantian sebagian, dan jika perlu, penggantian lengkap badan vertebra yang patah memungkinkan mempertahankan tinggi normal segmen tulang belakang yang rusak dan mencegah kemungkinan berkembangnya deformasi aksial tulang belakang. Timbulnya fusi tulang di area vertebra yang rusak dan yang berdekatan menyingkirkan terjadinya kegagalan fungsional tulang belakang berikutnya.