Gangguan gerakan mata dengan penglihatan ganda

Adanya penglihatan ganda pada pasien dengan ketajaman penglihatan yang memadai menunjukkan keterlibatan otot mata atau saraf okulomotor atau nukleusnya dalam proses patologis. Deviasi mata dari posisi netral (strabismus) selalu diperhatikan dan dapat dideteksi dengan pemeriksaan langsung atau menggunakan instrumen. Strabismus paralitik tersebut dapat terjadi dengan tiga lesi berikut:

A. Lesi otot atau kerusakan mekanis pada rongga mata:

1. Bentuk okular dari distrofi otot.
2. Sindrom Kearns-Sayre.
3. Miositis okular akut (pseudotumor).
4. Tumor orbita.
5. Hipertiroidisme.
6. Sindrom Brown.
7. Miastenia gravis.
8. Penyebab lainnya (trauma orbita, orbitopati distiroid).

B. Kerusakan pada saraf okulomotor (satu atau lebih):

1. Cedera.
2. Kompresi oleh tumor (seringkali parasellar) atau aneurisma.
3. Fistula arteriovena dalam sinus kavernosus.
4. Peningkatan umum dalam tekanan intrakranial (saraf abdusen dan okulomotor).
5. Setelah pungsi lumbal (saraf abducens).
6. Infeksi dan proses parainfeksi.
7. Sindrom Tolosa-Hunt.
8. Meningitis.
9. Infiltrasi neoplastik dan leukemia pada meningen.
10. Polineuropati kranial (sebagai bagian dari sindrom Guillain-Barré, polineuropati kranial terisolasi: sindrom Fisher, polineuropati kranial idiopatik).
11. Diabetes melitus (iskemia mikrovaskular).
12. Migrain oftalmoplegik.
13. Sklerosis ganda.
14. Lesi terisolasi pada saraf abducens atau saraf okulomotor yang bersifat idiopatik (dapat disembuhkan sepenuhnya).

C. Lesi pada nukleus okulomotor :

1. Stroke vaskular (kecelakaan serebrovaskular) pada batang otak.
2. Tumor batang otak, terutama glioma dan metastasis.
3. Trauma dengan hematoma di daerah batang otak.
4. Siringobulbia.

[ 1 ], [ 2 ]

A. Lesi otot atau kerusakan mekanis pada orbit

Proses tersebut dapat menyebabkan gangguan pada gerakan mata. Bila proses tersebut berkembang perlahan, penglihatan ganda tidak terdeteksi. Kerusakan otot dapat terjadi secara perlahan (distrofi okulomotor), cepat (miositis okular), tiba-tiba dan intermiten (sindrom Brown); dapat terjadi dengan intensitas dan lokasi yang berbeda-beda (miastenia).

Bentuk okular dari distrofi otot berkembang selama bertahun-tahun, selalu bermanifestasi sebagai ptosis, dan kemudian melibatkan otot leher dan bahu (jarang).

Sindrom Kearns-Sayre, yang meliputi, selain oftalmoplegia eksternal yang progresif lambat, retinitis pigmentosa, blok jantung, ataksia, tuli, dan perawakan pendek.

Miositis okular akut, disebut juga pseudotumor orbital (memburuk dengan cepat di siang hari, biasanya bilateral, edema periorbital, proptosis (eksoftalmos), dan nyeri dicatat.

Tumor orbital. Lesi bersifat unilateral, yang menyebabkan proptosis (eksoftalmus) yang meningkat secara perlahan, keterbatasan gerakan bola mata, dan kemudian menyebabkan gangguan persarafan pupil dan keterlibatan saraf optik (gangguan penglihatan).

Hipertiroidisme dimanifestasikan oleh eksoftalmos (dengan eksoftalmos yang jelas, terkadang terdapat keterbatasan dalam jangkauan gerakan bola mata dengan penglihatan ganda), yang dapat bersifat unilateral; gejala Graefe positif; dan gejala somatik hipertiroidisme lainnya.

Sindrom Brown (strongrown), yang berhubungan dengan penyumbatan mekanis (fibrosis dan pemendekan) tendon otot oblik superior (gejala yang tiba-tiba, sementara, berulang dicatat, ketidakmampuan untuk menggerakkan mata ke atas dan ke dalam, yang menyebabkan penglihatan ganda).

Miastenia gravis (keterlibatan otot-otot mata dengan lokasi dan intensitas yang bervariasi, biasanya disertai ptosis yang jelas, meningkat pada siang hari, biasanya melibatkan otot-otot wajah dan gangguan menelan).

Penyebab lainnya: trauma orbital yang melibatkan otot: orbitopati distiroid.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

B. Kerusakan pada saraf okulomotor (satu atau lebih):

Gejalanya tergantung pada saraf mana yang terpengaruh. Kerusakan tersebut menyebabkan kelumpuhan, yang mudah dikenali. Dalam kasus paresis saraf okulomotor, selain strabismus, eksoftalmus ringan dapat diamati, yang disebabkan oleh hipotonia otot rektus dengan tonus otot oblik yang terjaga, yang berkontribusi pada penonjolan bola mata ke luar.

Penyebab berikut dapat mengakibatkan kerusakan pada satu atau lebih saraf oklumotorik:

Trauma (riwayat membantu) kadang-kadang mengakibatkan hematoma orbital bilateral atau, dalam kasus ekstrem, putusnya saraf okulomotor.

Kompresi oleh tumor (atau aneurisma raksasa), terutama aneurisma parasellar, menyebabkan paresis otot okulomotor yang meningkat secara perlahan dan sering disertai dengan keterlibatan saraf optik, serta cabang pertama saraf trigeminal.

Lesi lain yang menempati ruang, seperti aneurisma supraklinoid atau infraklinoid pada arteri karotis (ditandai dengan semua hal di atas, keterlibatan saraf okulomotor yang meningkat secara perlahan, nyeri dan gangguan sensorik di area cabang pertama saraf trigeminal, jarang terjadi kalsifikasi aneurisma, yang terlihat pada sinar-X polos tengkorak; kemudian - pendarahan subaraknoid akut).

Fistula arteriovena di sinus kavernosus (akibat trauma berulang) akhirnya menyebabkan eksoftalmus berdenyut, bunyi serempak dengan denyut nadi yang selalu terdengar, kongesti di vena konjungtiva dan di fundus. Dengan kompresi saraf okulomotor, gejala awal adalah midriasis, yang sering muncul sebelum kelumpuhan gerakan mata.

Peningkatan umum dalam tekanan intrakranial (biasanya saraf abducens terlibat terlebih dahulu, kemudian saraf okulomotor).

Setelah pungsi lumbal (setelah itu, gambaran kerusakan saraf abducens kadang-kadang dicatat, tetapi dengan pemulihan spontan).

Infeksi dan proses parainfeksi (pemulihan spontan juga diamati di sini).

Sindrom Tolosa-Hunt (dan sindrom paratrigeminal Raeder) adalah kondisi yang sangat menyakitkan yang ditandai dengan oftalmoplegia eksternal yang tidak lengkap dan kadang-kadang keterlibatan cabang pertama saraf trigeminal; regresi spontan merupakan ciri khas dalam beberapa hari atau minggu; terapi steroid efektif; kekambuhan mungkin terjadi.

Meningitis (termasuk gejala seperti demam, meningisme, malaise umum, kerusakan saraf kranial lainnya; bisa bilateral; sindrom cairan serebrospinal).

Infiltrasi neoplastik dan leukemia pada meningen merupakan salah satu penyebab kerusakan saraf okulomotor di dasar otak yang diketahui.

Polineuropati kranial sebagai bagian dari poliradikulopati spinal tipe Guillain-Barré; polineuropati kranial terisolasi: sindrom Miller Fisher (seringkali hanya bermanifestasi sebagai oftalmoplegia eksternal bilateral yang tidak lengkap; ataksia, arefleksia, kelumpuhan wajah, dan disosiasi sel protein dalam cairan serebrospinal juga dicatat), polineuropati kranial idiopatik.

Diabetes melitus (komplikasi diabetes yang jarang terjadi, terjadi bahkan dalam bentuknya yang ringan, biasanya melibatkan saraf okulomotor dan abdusen, tanpa gangguan pupil; sindrom ini disertai nyeri dan berakhir dengan pemulihan spontan dalam waktu 3 bulan. Kondisi ini didasarkan pada iskemia mikrovaskular pada saraf.

Migrain oftalmoplegik (manifestasi migrain yang langka; riwayat migrain membantu dalam diagnosis, tetapi kemungkinan penyebab lain harus selalu disingkirkan).

Sklerosis multipel. Kerusakan saraf okulomotorik sering kali merupakan gejala pertama penyakit ini. Pengenalan didasarkan pada kriteria diagnostik yang diterima secara umum untuk sklerosis multipel.

Lesi terisolasi yang idiopatik dan sepenuhnya reversibel pada saraf abducens (paling sering ditemukan pada anak-anak) atau saraf okulomotor.

Penyakit menular seperti difteri dan keracunan botulisme (kelumpuhan menelan dan gangguan akomodasi dicatat).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

C. Lesi pada nukleus okulomotor:

Karena nukleus okulomotor terletak di batang otak di antara struktur lainnya, kerusakan pada nukleus ini tidak hanya bermanifestasi sebagai paresis otot mata luar, tetapi juga sebagai gejala lainnya, yang memungkinkannya dibedakan dari kerusakan pada saraf terkait:

Gangguan seperti itu hampir selalu disertai gejala kerusakan sistem saraf pusat lainnya dan biasanya bilateral.

Pada kelumpuhan oklumotor nuklir, berbagai otot yang dipersarafi oleh saraf oklumotor jarang menunjukkan tingkat kelemahan yang sama. Ptosis biasanya muncul hanya setelah otot-otot mata ekstrinsik menjadi lumpuh ("tirai jatuh terakhir"). Otot-otot mata intrinsik sering kali tidak mengalami kelumpuhan.

Oftalmoplegia internuklear menyebabkan strabismus pada arah pandangan tertentu dan diplopia saat melihat ke samping. Penyebab paling umum dari gangguan gerakan mata nuklir adalah:

Stroke pada batang otak (serangan mendadak, disertai gejala batang otak lainnya, terutama gejala silang dan pusing. Gejala batang otak, biasanya meliputi gangguan oklumotorik nuklir, memanifestasikan dirinya dalam sindrom bergantian yang diketahui.

Tumor, terutama glioma batang dan metastasis.

Cedera otak traumatis dengan hematoma di area batang otak.

Siringobulbia (tidak berkembang dalam jangka waktu lama, gejala kerusakan sepanjang sumbu panjang, gangguan sensitivitas terdisosiasi pada wajah) diamati.

Penglihatan ganda juga dapat diamati pada beberapa kelainan lain seperti oftalmoplegia progresif kronis, oftalmoplegia toksik akibat botulisme atau difteri, sindrom Guillain-Barré, ensefalopati Wernicke, sindrom Lambert-Eaton, distrofi miotonik.

Terakhir, diplopia dijelaskan dalam kasus kekeruhan lensa, koreksi refraksi yang salah, dan penyakit kornea.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

D. Diplopia monokuler (penglihatan ganda saat melihat dengan satu mata)

Diplopia monokuler selalu menarik bagi ahli saraf. Kondisi ini sering kali dapat bersifat psikogenik atau disebabkan oleh kesalahan refraksi pada mata (astigmatisme, gangguan transparansi kornea atau lensa, perubahan kornea distrofik, perubahan iris, benda asing di mata, cacat retina, kista di dalamnya, lensa kontak yang rusak).

Kemungkinan penyebab lainnya (jarang): kerusakan lobus oksipital (epilepsi, stroke, migrain, tumor, trauma), deviasi tatapan tonik (bersamaan), gangguan koneksi antara medan tatapan frontal dan daerah oksipital, palinopsia, osilopsia monokuler (nistagmus, mokimia otot oblik superior, kedutan kelopak mata)

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Penglihatan ganda pada bidang vertikal

Kondisi ini jarang terjadi. Penyebab utamanya adalah: fraktur dasar orbita yang melibatkan otot rektus inferior; orbitopati tiroid yang melibatkan otot rektus inferior, miastenia okular, lesi saraf kranial ketiga (okulomotor), lesi saraf kranial keempat (troklearis), deviasi miring, miastenia.

Penyebab yang kurang umum meliputi: pseudotumor orbital; miositis otot ekstraokular; tumor orbital primer; jebakan rektus inferior; neuropati saraf ketiga; reinervasi abnormal pada cedera saraf ketiga; sindrom Brown (strongrown) - suatu bentuk strabismus yang disebabkan oleh fibrosis dan pemendekan tendon otot oblik superior mata; kelumpuhan lift ganda; oftalmoplegia eksternal progresif kronis; sindrom Miller Fisher; botulisme; kelumpuhan tatapan supranuklear monokular; nistagmus vertikal (osilopsia); miokimia oblik superior; deviasi vertikal terdisosiasi; ensefalopati Wernicke; sindrom satu setengah vertikal; diplopia vertikal monokular.