Gangguan Tidur - Pengobatan

Pengobatan insomnia

Insomnia merupakan salah satu gejala gangguan tidur yang dapat menjadi manifestasi dari berbagai penyakit. Oleh karena itu, langkah pertama dalam penanganan insomnia adalah pencarian penyebab gangguan tidur secara terus-menerus. Hanya dengan mengetahui penyebab insomnia, strategi penanganan yang efektif dapat dikembangkan. Karena penyebabnya berbeda-beda, penanganannya pun dapat sangat bervariasi. Dalam beberapa kasus, pasien pertama-tama memerlukan bantuan untuk mengatasi stres - ini mungkin memerlukan konsultasi dengan psikoterapis atau psikolog. Dalam kasus di mana gangguan tidur disebabkan oleh kebiasaan buruk atau tindakan pasien yang salah, penting untuk meyakinkan mereka agar mengikuti aturan kebersihan tidur. Jika gangguan tidur dikaitkan dengan penyakit somatik atau neurologis, penyalahgunaan zat psikoaktif, penggunaan obat-obatan, maka perbaikan kondisi ini merupakan cara paling efektif untuk menormalkan tidur.

Insomnia sering kali berkembang dengan latar belakang gangguan mental, terutama depresi. Jika seorang pasien didiagnosis dengan depresi berat, ia selalu diperiksa dengan cermat untuk mengetahui apakah ia mengalami insomnia. Misalnya, dalam Skala Penilaian Depresi Hamilton, yang sering digunakan untuk menilai tingkat keparahan depresi, 3 dari 21 item ditujukan untuk gangguan tidur. Skala tersebut menilai kesulitan untuk tertidur, terbangun di tengah malam, dan terbangun dini hari. Di sisi lain, depresi harus selalu disingkirkan pada pasien dengan insomnia. Dipercaya secara luas bahwa tidur juga membaik dengan penurunan depresi. Meskipun pola ini didukung oleh pengalaman klinis, hanya ada sedikit penelitian khusus yang akan mengevaluasi perubahan tidur dengan latar belakang penurunan depresi. Sebuah penelitian baru-baru ini yang melibatkan pasien dengan depresi yang diobati dengan psikoterapi interpersonal (tanpa menggunakan obat-obatan) menunjukkan bahwa penurunan tingkat keparahan depresi disertai dengan penurunan beberapa indikator tidur - misalnya, tingkat fragmentasi dan aktivitas delta dalam tidur lambat. Selain itu, ditemukan bahwa aktivitas delta yang rendah dalam tidur gelombang lambat pada pasien yang mencapai remisi dikaitkan dengan risiko kekambuhan yang lebih tinggi. Data ini menunjukkan bahwa hubungan antara fisiologi tidur dan depresi harus diperhitungkan saat menilai kondisi pasien.

Dalam beberapa tahun terakhir, sejumlah besar antidepresan baru telah muncul. Meskipun efektivitasnya sebanding, mereka berbeda secara signifikan dalam sejumlah sifat farmakologis. Mekanisme kerjanya dikaitkan dengan pengaruh pada berbagai sistem neurotransmitter sistem saraf pusat, terutama noradrenergik, serotonergik, dan dopaminergik. Sebagian besar antidepresan mengubah aktivitas satu atau lebih sistem ini, menghalangi penyerapan kembali mediator oleh ujung presinaptik.

Salah satu sifat yang membedakan antidepresan secara signifikan adalah selektivitas. Beberapa antidepresan (misalnya, trisiklik) memiliki profil farmakologis yang luas, memblokir berbagai jenis reseptor di otak - histamin (H1), reseptor kolinergik muskarinik, reseptor alfa-adrenergik. Efek samping antidepresan trisiklik sering dijelaskan oleh efek non-selektif pada banyak jenis reseptor. Misalnya, obat-obatan seperti amitriptyline dan doxepin memiliki efek sedatif yang jelas, yang setidaknya sebagian dijelaskan oleh kemampuannya untuk memblokir reseptor histamin H1. Antidepresan trisiklik dengan tindakan sedatif sering direkomendasikan untuk pasien yang menderita depresi dan insomnia. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa obat-obatan ini memperpendek periode laten tidur dan mengurangi tingkat fragmentasinya.

Antidepresan lain lebih selektif, terutama hanya memengaruhi satu sistem neurotransmitter. Contohnya adalah selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs), seperti fluoxetine. Insomnia adalah salah satu efek samping SSRI yang paling umum, terjadi pada 20-25% kasus. Beberapa penelitian yang melibatkan penggunaan PSG telah menunjukkan efek buruk SSRI pada tidur: penurunan efisiensi tidur dan peningkatan jumlah terbangun sebagian atau seluruhnya dicatat selama penggunaannya. Diasumsikan bahwa efek SSRI pada tidur dimediasi oleh peningkatan stimulasi reseptor serotonin 5-HT2. Sudut pandang ini didukung oleh fakta bahwa dua antidepresan, nefazodone dan mirtazapine, yang meningkatkan tidur, menurut penelitian praklinis, secara efektif memblokir reseptor 5-HT2. Relatif sedikit yang diketahui tentang efek mirtazapine pada tidur. Namun, efek nefazodone pada tidur telah dipelajari secara cukup rinci - baik pada orang sehat maupun pada pasien dengan depresi. Dalam satu penelitian, studi perbandingan efek nefazodone dan fluoxetine dilakukan pada pasien dengan depresi dan gangguan tidur. Efek obat pada tidur dinilai menggunakan PSG. Kedua obat tersebut menghasilkan pengurangan gejala depresi yang signifikan dan sebanding, tetapi efeknya pada tidur berbeda. Pasien yang mengonsumsi fluoxetine menunjukkan efisiensi tidur yang lebih rendah dan jumlah terbangun yang lebih tinggi daripada pasien yang mengonsumsi nefazodone.

Hasil-hasil ini menunjukkan bahwa antidepresan yang berbeda memengaruhi fisiologi tidur secara berbeda, meskipun memiliki efek antidepresan yang kurang lebih sama. Ketika memilih obat untuk mengobati pasien dengan depresi dan insomnia, efeknya pada arsitektur tidur harus diperhitungkan. Banyak dokter lebih suka menggabungkan antidepresan dengan efek pengaktif (misalnya, fluoxetine) dengan hipnotik pada pasien dengan depresi dan insomnia. Meskipun praktik ini tersebar luas dan didukung oleh banyak ahli, kemanjuran dan keamanannya belum dipelajari dalam uji coba terkontrol menggunakan metode penilaian objektif seperti PSG. Dalam praktiknya, kombinasi trazodone, antidepresan dengan efek sedatif yang nyata (biasanya dalam dosis yang sangat rendah) dengan obat pengaktif seperti fluoxetine sering digunakan. Meskipun popularitas kombinasi ini dan keyakinan banyak dokter akan efektivitasnya, tidak ada data untuk membuktikan efektivitas strategi semacam itu.

Pengobatan Insomnia Secara Medis

Bagi banyak pasien insomnia, obat-obatan merupakan komponen penting, jika tidak wajib, dari pengobatan. Selama beberapa dekade terakhir, berbagai obat telah digunakan untuk mengobati insomnia. Di masa lalu, barbiturat (misalnya, secobarbital) atau hipnotik seperti barbiturat seperti kloral hidrat digunakan secara luas dalam pengobatan insomnia. Obat-obatan tersebut kini jarang digunakan karena sering menimbulkan efek samping, risiko ketergantungan obat yang tinggi, dan gejala putus obat jika digunakan dalam jangka panjang.

Saat ini, antidepresan penenang seperti amitriptilin dan trazodon sering digunakan untuk mengobati insomnia. Efektivitas obat-obatan ini dalam mengobati kombinasi depresi dan insomnia tidak diragukan lagi. Namun, banyak dokter meresepkan antidepresan penenang dalam dosis yang relatif kecil kepada pasien insomnia yang tidak menderita depresi. Praktik ini dijelaskan, setidaknya sebagian, oleh keinginan untuk menghindari penggunaan pil tidur jangka panjang, yang dikaitkan dengan risiko kecanduan dan sindrom putus obat. Seperti yang ditunjukkan oleh pengalaman klinis, antidepresan dosis rendah memang menyebabkan perbaikan gejala pada banyak pasien insomnia kronis. Kemanjuran dan keamanan metode pengobatan ini belum terbukti dalam uji klinis. Perlu juga diperhitungkan bahwa golongan obat ini dapat menyebabkan efek samping yang serius, meskipun lebih jarang terjadi pada dosis rendah.

Obat golongan benzodiazepin

Saat ini, obat yang paling banyak digunakan untuk mengobati insomnia adalah benzodiazepin, termasuk triazolam, temazepam, quazepam, estazolam, flurazepam, dan turunan imidazopiridina zolpidem.

Obat hipnotik benzodiazepin berbeda terutama dalam kecepatan kerja (kecepatan timbulnya efek), waktu paruh, dan jumlah metabolit aktif. Di antara obat hipnotik benzodiazepin, triazolam, estazolam, dan flurazepam memiliki kerja yang lebih cepat. Temazepam bekerja lambat; quazepam menempati posisi menengah. Dalam beberapa kasus, pengetahuan tentang karakteristik obat ini penting untuk memilih pengobatan. Misalnya, jika pasien mengalami kesulitan tidur, obat dengan kerja cepat akan lebih efektif. Pasien harus diberi tahu tentang kecepatan kerja obat tersebut. Pasien harus minum obat dengan kerja cepat sesaat sebelum tidur; jika ia meminumnya terlalu awal, ia akan berisiko jatuh atau mengalami kecelakaan lainnya.

Durasi kerja obat ditentukan oleh durasi periode setengah eliminasi dan keberadaan metabolit aktif. Kemampuan obat untuk mempertahankan tidur dan kemungkinan beberapa efek samping bergantung pada indikator ini. Benzodiazepin biasanya dibagi menjadi obat kerja pendek (T1/2 tidak lebih dari 5 jam), obat kerja menengah (medium) (T1/2 dari 6 hingga 24 jam) dan obat kerja panjang (T1/2 lebih dari 24 jam). Menurut klasifikasi ini, triazolam diklasifikasikan sebagai obat kerja pendek, estazolam dan temazepam diklasifikasikan sebagai obat kerja menengah, flurazepam dan quazepam diklasifikasikan sebagai obat kerja panjang. Namun durasi kerja juga bergantung pada metabolit aktif. Misalnya, quazepam dan flurazepam diklasifikasikan sebagai obat kerja panjang, dengan mempertimbangkan periode setengah eliminasi zat primer, dan metabolit aktifnya memiliki periode setengah eliminasi yang lebih lama. Oleh karena itu, kedua obat dapat terakumulasi dalam tubuh jika dikonsumsi berulang kali.

Benzodiazepin kerja pendek dan kerja panjang memiliki sejumlah sifat yang harus diperhatikan saat mengobati insomnia. Dengan demikian, benzodiazepin kerja pendek tidak ditandai oleh fenomena efek samping, yang dapat diekspresikan dalam kantuk di siang hari, melambatnya reaksi psikomotorik, gangguan memori, dan fungsi kognitif lainnya. Selain itu, dengan penggunaan berulang, obat ini hampir tidak memiliki kecenderungan untuk terakumulasi. Kerugian obat kerja pendek meliputi efisiensi rendah dalam gangguan pemeliharaan tidur (sering terbangun di malam hari, bangun pagi lebih awal), serta kemungkinan mengembangkan toleransi dan insomnia berulang. Obat kerja panjang efektif dalam gangguan pemeliharaan tidur, memiliki efek ansiolitik di siang hari. Saat menggunakannya, ada risiko lebih rendah untuk mengembangkan toleransi dan insomnia berulang. Kerugian obat kerja panjang adalah, pertama-tama, kemungkinan mengembangkan kantuk di siang hari, gangguan memori, fungsi kognitif dan psikomotorik lainnya, serta risiko penumpukan dengan penggunaan berulang.

Khasiat dan keamanan benzodiazepin yang disetujui untuk digunakan pada insomnia telah dipelajari secara rinci dalam uji klinis terkontrol prospektif menggunakan PSG. Uji klinis telah menunjukkan bahwa benzodiazepin meningkatkan kualitas tidur, yang dinyatakan dalam pemendekan periode laten tidur, penurunan jumlah terbangun di malam hari. Hasilnya, pasien merasa lebih segar dan waspada. Efek sampingnya terutama meliputi kantuk di siang hari, gangguan memori, fungsi kognitif dan psikomotorik lainnya, pusing, dan insomnia berulang. Kemungkinan efek samping bergantung pada sifat farmakologis obat, terutama pada periode setengah eliminasi dan kemampuan untuk membentuk metabolit aktif.

Menurut PSG, benzodiazepin memperpendek latensi tertidur, menurunkan derajat fragmentasi tidur, mengurangi jumlah terbangun sebagian atau seluruhnya dan durasi terjaga setelah tidur dimulai, serta meningkatkan efisiensi tidur. Beberapa perubahan dalam fisiologi dan arsitektur tidur dicatat dengan latar belakang pengobatan dengan benzodiazepin. Misalnya, pada tahap II, EEG mengungkapkan peningkatan signifikan dalam representasi spindel tidur, tetapi signifikansi klinis dari efek ini tidak diketahui. Dengan penggunaan benzodiazepin jangka panjang, penekanan tidur gelombang lambat dan tidur REM dicatat, tetapi tidak diketahui apakah ini memiliki efek samping.

Insomnia berulang terjadi dengan frekuensi yang bervariasi setelah penggunaan benzodiazepin kronis dihentikan secara tiba-tiba. Fenomena ini telah dipelajari dengan baik menggunakan PSG. Insomnia berulang terjadi lebih sering setelah penghentian benzodiazepin kerja pendek daripada agen kerja panjang. Komplikasi ini memiliki implikasi klinis yang penting. Dengan demikian, pasien yang menderita insomnia parah mungkin akan merasakan perbaikan saat mengonsumsi benzodiazepin. Dengan penggunaan jangka panjang, toleransi terhadap obat akan berkembang seiring waktu, tetapi kualitas tidur secara keseluruhan akan tetap lebih baik daripada sebelum pengobatan. Jika pasien tiba-tiba berhenti minum obat atau tanpa sengaja melewatkan satu dosis, insomnia berulang akan terjadi (terutama jika pasien mengonsumsi benzodiazepin kerja pendek). Meskipun ini adalah reaksi yang diinduksi secara farmakologis, pasien percaya bahwa ini adalah eksaserbasi penyakit itu sendiri, karena kurangnya pengobatan. Ketika benzodiazepin diperkenalkan kembali, pasien mengalami perbaikan yang hampir seketika. Dengan demikian, meskipun timbulnya insomnia hanyalah reaksi terhadap penghentian obat, pasien sampai pada kesimpulan bahwa ia harus minum obat terus-menerus untuk mempertahankan tidur yang baik. Perkembangan kejadian seperti itu memperkuat keyakinan pasien bahwa penggunaan pil tidur jangka panjang diperlukan. Dalam hal ini, pasien harus diperingatkan tentang kemungkinan insomnia berulang jika dosis terlewat dan disarankan untuk menghentikan obat secara bertahap selama 3-4 minggu, serta teknik psikologis tertentu untuk mengurangi ketidaknyamanan jika insomnia berulang terjadi.

Pasien juga harus diperingatkan tentang bahaya menggabungkan benzodiazepin dengan alkohol, yang dapat menyebabkan depresi pernapasan parah dan dapat berakibat fatal. Benzodiazepin harus dihindari atau digunakan dengan sangat hati-hati pada pasien dengan apnea tidur obstruktif, karena obat ini menekan pusat pernapasan dan meningkatkan atonia otot saat tidur, sehingga meningkatkan derajat obstruksi jalan napas. Benzodiazepin juga harus digunakan dengan hati-hati pada orang lanjut usia, yang sering mengalami gangguan tidur di malam hari. Jika mereka mengonsumsi benzodiazepin sebelum tidur, mereka mungkin terjatuh saat bangun tengah malam untuk pergi ke toilet, karena obat tersebut menyebabkan kebingungan, disorientasi, dan pusing. Selain itu, orang lanjut usia sering mengonsumsi beberapa obat, yang memungkinkan terjadinya interaksi antara benzodiazepin dan obat lain. Pertama-tama, kemungkinan interaksi benzodiazepin dengan penghambat reseptor histamin H1 dan H2 serta obat psikotropika lainnya harus diperhitungkan. Misalnya, antidepresan nefazodone, yang dimetabolisme oleh enzim mikrosomal hati CYPII D-4, dapat berinteraksi dengan triazolobenzodiazepin (termasuk triazolam, yang dimetabolisme oleh enzim yang sama).

Benzodiazepin bekerja pada sejumlah tempat yang disebut reseptor benzodiazepin. Reseptor benzodiazepin merupakan komponen reseptor GABA. GABA merupakan kompleks reseptor makromolekul yang mengandung tempat-tempat yang mengikat zat-zat neuroaktif lainnya, termasuk etanol, barbiturat, dan picrotoxin yang bersifat konvulsif. Stimulasi reseptor GABA meningkatkan masuknya ion klorida ke dalam sel, yang menyebabkan hiperpolarisasi membran sel - mekanisme ini memediasi efek penghambatan GABA. Stimulasi tempat pengikatan benzodiazepin meningkatkan respons terhadap GABA, yang menyebabkan hiperpolarisasi yang lebih besar dengan adanya sejumlah GABA yang tetap. Dengan tidak adanya GABA atau dengan inaktivasi reseptor GABA, stimulasi reseptor benzodiazepin tidak akan menyebabkan respons fisiologis.

Reseptor GABA-A terdiri dari lima subunit individual. Subunit-subunit tersebut dapat digabungkan dengan berbagai cara, yang menentukan variabilitas populasi reseptor GABA-A dan, karenanya, reseptor benzodiazepin. Dari sudut pandang farmakologis, terdapat beberapa jenis reseptor benzodiazepin. Dengan demikian, reseptor benzodiazepin tipe 1 terlokalisasi terutama di otak dan, tampaknya, memediasi efek ansiolitik dan hipnotik benzodiazepin. Reseptor benzodiazepin tipe 2 terkonsentrasi di sumsum tulang belakang dan memberikan efek relaksan otot. Reseptor benzodiazepin tipe 3 (tipe reseptor perifer) ditemukan baik di otak maupun di jaringan perifer; apakah reseptor tersebut memberikan aspek tindakan psikotropika benzodiazepin atau tidak masih belum jelas.

Benzodiazepin dapat menyebabkan berbagai efek perilaku pada berbagai spesies biologis, termasuk efek sedatif yang bergantung pada dosis, yang memungkinkan penggunaannya sebagai hipnotik. Selama bertahun-tahun, benzodiazepin juga telah digunakan sebagai ansiolitik - efek ini diprediksi dalam model stres laboratorium, yang menunjukkan efek antikonflik dari obat-obatan ini. Selain itu, benzodiazepin memiliki efek antikonvulsan dan pelemas otot, yang juga digunakan dalam praktik klinis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Obat hipnotik nonbenzodiazepin

Meskipun beberapa hipnotik baru secara struktural berbeda dari benzodiazepin, mereka juga bekerja melalui reseptor benzodiazepin. Pada saat yang sama, ada beberapa perbedaan dalam mekanisme kerja hipnotik benzodiazepin dan nonbenzodiazepin. Sementara benzodiazepin mengikat hampir semua jenis reseptor benzodiazepin di otak, hipnotik nonbenzodiazepin secara selektif hanya berinteraksi dengan reseptor tipe 1. Ini memiliki signifikansi fisiologis dan klinis yang penting. Sementara benzodiazepin menyebabkan efek sedatif dan pelemas otot yang sebanding dengan relaksasi otot minimal, reseptor nonbenzodiazepin (misalnya, zolpidem) memiliki efek sedatif yang secara signifikan melebihi efek pelemas otot. Selain itu, reseptor nonbenzodiazepin menyebabkan lebih sedikit efek samping daripada benzodiazepin. Namun, selektivitas kerja zolpidem, seperti yang ditunjukkan oleh studi eksperimental, terwujud hanya dalam dosis rendah dan menghilang ketika dosis tinggi digunakan.

Uji klinis zolpidem, zaleplon, dan zopiclone telah menunjukkan bahwa obat-obatan tersebut memperpendek periode laten tidur dan, pada tingkat yang lebih rendah, mengurangi tingkat fragmentasinya. Obat-obatan tersebut ditandai dengan onset aksi yang cepat, waktu paruh yang relatif pendek (untuk zolpidem, sekitar 2,5 jam), dan tidak adanya metabolit aktif. Tidak seperti benzodiazepin, zolpidem dan zaleplon sedikit menekan tidur gelombang lambat dan REM, meskipun data tentang hal ini agak kontradiktif.

Risiko insomnia berulang saat menghentikan zolpidem dan zaleplon sangat rendah. Dalam satu penelitian, pasien insomnia diobati dengan triazolam atau zolpidem selama 4 minggu, kemudian diganti dengan plasebo. Pasien yang mengonsumsi triazolam mengalami insomnia berulang lebih banyak saat diganti dengan plasebo dibandingkan pasien yang mengonsumsi zolpidem. Uji coba terkontrol lebih lanjut diperlukan untuk mengevaluasi kemampuan hipnotik nonbenzodiazepin dalam mengurangi insomnia berulang.

Meskipun hipnotik nonbenzodiazepin secara signifikan meningkatkan permulaan tidur, hipnotik tersebut kurang efektif dibandingkan benzodiazepin dalam mempertahankan tidur dan bangun pagi. Hipnotik tersebut cenderung tidak menimbulkan efek samping dibandingkan benzodiazepin, sebagian karena waktu paruhnya yang lebih pendek. Hipnotik tersebut kurang berinteraksi dengan alkohol dan menekan pernapasan pada pasien dengan apnea tidur obstruktif. Namun, diperlukan penelitian tambahan untuk mengonfirmasi hasil awal yang menjanjikan ini.

Mengetahui karakteristik farmakologis berbagai obat tidur membantu memilih obat yang paling efektif dan aman.

Barbiturat

Beberapa barbiturat, terutama yang berdurasi sedang dan panjang (misalnya, secobarbital dan amobarbital), masih digunakan untuk mengatasi insomnia. Karena efek sedatifnya, obat ini memperpendek periode latensi tidur dan mengurangi fragmentasinya. Namun, sebagian besar ahli somnologi merekomendasikan untuk meresepkannya dalam kasus yang sangat jarang terjadi karena risiko efek sampingnya yang tinggi. Kerugian signifikan dari barbiturat adalah: kemungkinan besar timbulnya toleransi dan ketergantungan fisik, sindrom putus obat yang parah ketika obat dihentikan secara tiba-tiba, kemungkinan depresi berat pada pusat pernapasan jika dikombinasikan dengan alkohol, dan kematian jika terjadi overdosis.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Antihistamin

Difenhidramin dan antihistamin lainnya banyak digunakan untuk mengatasi insomnia. Banyak pil tidur yang dijual bebas mengandung antihistamin sebagai bahan aktif utamanya. Antihistamin penenang memang dapat membantu mengatasi insomnia, tetapi hanya sedikit uji klinis yang menunjukkan bahwa antihistamin cukup efektif untuk kondisi ini. Namun, toleransi terhadap efek hipnotis antihistamin sering kali berkembang, terkadang dalam beberapa hari. Selain itu, antihistamin dapat menyebabkan efek samping yang serius, termasuk efek paradoks dan antikolinergik. Ini merupakan masalah khusus bagi pasien lanjut usia yang sering mengonsumsi obat antikolinergik lainnya.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Neuroleptik

Sejumlah neuroleptik (misalnya, klorpromazin) memiliki efek sedatif yang nyata. Neuroleptik dengan efek sedatif diindikasikan terutama untuk gangguan tidur pada pasien dengan psikosis aktif dan agitasi berat. Namun, mengingat risiko efek samping yang serius, termasuk tardive dyskinesia, penggunaannya dalam praktik sehari-hari tidak direkomendasikan untuk pengobatan insomnia.

Triptofan

Triptofan merupakan asam amino esensial, prekursor serotonin. Karena serotonin terlibat dalam pengaturan tidur, termasuk tahap tertidur, triptofan diduga bermanfaat sebagai hipnotik. Minat terhadap triptofan meningkat terutama setelah penelitian eksperimental menunjukkan bahwa pemberian triptofan dosis besar meningkatkan konsentrasi serotonin di otak. Dengan demikian, asupan triptofan dapat meningkatkan aktivitas sistem serotonergik di otak dan menyebabkan efek hipnotik. Beberapa uji klinis telah mengonfirmasi efek hipnotik triptofan yang sedang, terutama diekspresikan dalam pemendekan latensi tidur. Namun, beberapa tahun lalu, penelitian di Amerika Serikat dihentikan setelah laporan perkembangan beberapa efek samping serius dengan latar belakang asupan triptofan, termasuk eosinofilia dan mialgia, dan ada juga kasus dengan hasil yang fatal. Kemudian ditemukan bahwa efek samping ini disebabkan oleh pengotor dalam obat, dan bukan oleh asam amino itu sendiri. Namun, setelah cerita ini, triptofan praktis tidak digunakan di Amerika Serikat, meskipun di beberapa negara Eropa masih digunakan dalam skala terbatas untuk mengobati insomnia.

Melatonin

Melatonin telah mendapatkan popularitas sebagai pengobatan baru dan efektif untuk insomnia, berkat iklan media. Namun, hingga saat ini, hanya sejumlah kecil penelitian yang telah mengevaluasi kemanjuran dan keamanannya. Mungkin hasil yang paling mengesankan telah diperoleh dengan melatonin untuk pengobatan insomnia pada orang tua. Karena melatonin adalah suplemen makanan, obat ini sering digunakan oleh pasien yang belum menjalani pengujian yang memadai. Kemanjuran dan keamanan melatonin belum dibuktikan dalam uji klinis yang lebih kuat. Perlu dicatat bahwa karena obat ini tersedia secara bebas, beberapa pasien mungkin mengonsumsi dosis yang lebih tinggi daripada yang diuji dalam uji coba terkontrol.

Pengobatan insomnia kronis

Meskipun para ahli umumnya menyarankan penggunaan pil tidur untuk jangka waktu terbatas, biasanya tidak lebih dari 3-4 minggu, insomnia sering kali bersifat kronis. Oleh karena itu, setelah menghentikan penggunaan pil tidur, gejala insomnia pasti akan kembali pada banyak pasien, bahkan jika pengobatan non-farmakologis juga digunakan.

Jika pasien terus mengonsumsi pil tidur, efektivitas obat tersebut menurun seiring waktu, efeknya pada mekanisme fisiologis tidur terwujud, yang menyebabkan penurunan kualitas tidur. Kekhawatiran semacam ini muncul sehubungan dengan hasil penelitian benzodiazepin: beberapa pasien mengembangkan toleransi atau ketergantungan fisik terhadap obat ini, insomnia berulang, dan manifestasi lain dari sindrom putus obat.

Tentu saja, penggunaan obat tidur dalam jangka panjang dikaitkan dengan risiko tertentu. Namun, dokter menghadapi masalah nyata: bagaimana membantu pasien dengan insomnia kronis, yang, karena gangguan tidur, mengalami gangguan emosional yang parah, penurunan kapasitas kerja, dll. Selain itu, gangguan tidur kronis disertai dengan peningkatan mortalitas. Dalam hal ini, perlu untuk mempertimbangkan pro dan kontra dari metode pengobatan tertentu untuk setiap pasien untuk mengembangkan rencana terapi yang paling optimal. Penting untuk memberi tahu pasien secara rinci tentang bahaya yang terkait dengan penggunaan obat tidur dan cara menghindarinya. Pertama-tama, perlu untuk memperingatkan bahwa Anda tidak dapat tiba-tiba menghentikan atau melewatkan minum obat. Metode pengobatan non-farmakologis harus digunakan sebanyak mungkin.

Ada data terbatas tentang keamanan dan efektivitas pil tidur bila digunakan dalam jangka panjang, tetapi beberapa data menggembirakan.

Dalam satu penelitian, pasien insomnia diberi zolpidem selama 360 hari. Efektivitas obat tidak menurun selama penelitian, dan efek sampingnya, jika ada, umumnya ringan. Penelitian lebih lanjut tentang kemanjuran dan keamanan terapi jangka panjang diperlukan untuk mengembangkan rekomendasi optimal untuk penggunaan obat tidur pada pasien insomnia kronis.

Pengobatan gangguan tidur lainnya

Pengobatan untuk rasa kantuk berlebihan di siang hari

Mengantuk berlebihan di siang hari mungkin merupakan manifestasi dari apnea tidur obstruktif, narkolepsi, hipersomnia idiopatik, atau akibat gangguan tidur malam atau kurang tidur (apa pun penyebabnya).

Apnea tidur obstruktif

Apnea tidur obstruktif merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting, tetapi pengobatan farmakologis hanya memberikan dampak yang kecil. Asetazolamid, nikotin, striknin, medroksiprogesteron, dan beberapa antidepresan, terutama protriptilin, telah disarankan pada berbagai waktu untuk pengobatan apnea tidur obstruktif. Medroksiprogesteron telah disarankan untuk bermanfaat melalui efek stimulasinya pada pusat pernapasan. Antidepresan (seperti protriptilin) mungkin bermanfaat melalui efek supresifnya pada tidur REM, yang selama itu sebagian besar episode apnea terjadi.

Sayangnya, hasil uji klinis agen-agen ini pada apnea tidur obstruktif mengecewakan. Metode yang paling umum digunakan untuk mengobati kondisi ini saat ini adalah terapi posisional (pasien diajarkan cara menghindari berbaring telentang saat tidur), alat intraoral (termasuk yang mencegah lidah jatuh ke belakang), prosedur pembedahan (misalnya, tonsilektomi, adenoidektomi, trakeostomi, uveopalatofaringoplasti), dan alat untuk menciptakan tekanan positif berkelanjutan di saluran napas bagian atas. Metode terakhir ini sangat banyak digunakan dan sering dianggap sebagai metode pilihan untuk apnea tidur obstruktif.

Penelitian dasar tentang patofisiologi gangguan pernapasan saat tidur difokuskan pada peran berbagai sistem neurotransmitter dalam mengatur aktivitas otot saluran napas bagian atas. Neuron serotonergik di nukleus raphe kaudal terbukti memproyeksikan ke neuron motorik yang mengendalikan aktivitas otot saluran napas bagian atas. Agen farmakologis yang menargetkan jalur serotonergik ini dapat meningkatkan efektivitas pengobatan apnea tidur.

Narkolepsi

Narkolepsi adalah penyakit yang ditandai dengan meningkatnya rasa kantuk di siang hari, disertai dengan katapleksi dan gejala khas lainnya. Pengobatannya terutama didasarkan pada penggunaan psikostimulan yang dikombinasikan dengan obat-obatan yang meningkatkan kualitas tidur malam hari, yang sering kali terganggu pada narkolepsi. Dalam beberapa kasus, pasien disarankan untuk beristirahat sejenak untuk tidur di siang hari. Penting untuk berdiskusi dengan pasien mengenai masalah yang berkaitan dengan kemampuan mengemudikan mobil, serta masalah yang timbul terkait penyakit tersebut di tempat kerja atau di sekolah.

Pada narkolepsi, psikostimulan dekstroamfetamin, metilfenidat, pemolin atau antidepresan dengan aksi aktivasi, seperti protriptilin dan fluoksetin, khususnya sering digunakan. Psikostimulan terutama mengoreksi kantuk di siang hari dan serangan tidur, tetapi memiliki sedikit efek pada katapleksi. Antidepresan mengurangi manifestasi katapleksi, tetapi jauh kurang efektif dalam kaitannya dengan kantuk di siang hari.

Meskipun psikostimulan memiliki efek terapeutik yang signifikan pada narkolepsi, dalam banyak kasus memfasilitasi kehidupan pasien dan meningkatkan kualitas hidup mereka, penggunaan obat-obatan ini menghadapi sejumlah keterbatasan yang signifikan. Mereka dapat mempengaruhi sistem kardiovaskular secara negatif, berkontribusi pada percepatan denyut jantung dan peningkatan tekanan darah, dan dapat menyebabkan insomnia, kecemasan, agitasi, kegelisahan, dan, yang lebih jarang, gangguan mental lainnya. Selain itu, dengan penggunaan jangka panjang, ada risiko mengembangkan toleransi dan ketergantungan, dan dengan penghentian penggunaannya secara tiba-tiba, sindrom penarikan yang nyata mungkin terjadi. Untuk mencegah perkembangan toleransi, dianjurkan untuk secara teratur (misalnya, setiap 2-3 bulan) mengurangi dosis psikostimulan atau menghentikannya sama sekali, mengatur liburan obat.

Masalah yang terkait dengan penggunaan psikostimulan jangka panjang memaksa kita untuk mencari cara baru untuk pengobatan narkolepsi. Dalam beberapa tahun terakhir, modafinil semakin banyak digunakan untuk narkolepsi. Studi terkontrol telah menunjukkan bahwa modafinil secara efektif mengurangi kantuk di siang hari, tetapi tidak memiliki efek signifikan pada katapleksi. Oleh karena itu, modafinil mungkin merupakan obat pilihan pada pasien dengan kantuk di siang hari yang parah, tetapi katapleksi yang relatif ringan. Dalam kasus di mana pasien juga memiliki manifestasi katapleksi yang parah, kombinasi modafinil dan protriptilin, yang efektif dalam katapleksi, tampaknya menjanjikan. Namun, studi klinis diperlukan untuk menilai kemanjuran dan keamanan kombinasi tersebut.

Modafinil memiliki keunggulan yang jelas dibandingkan psikostimulan lain karena profil efek sampingnya yang lebih baik. Saat menggunakannya, sakit kepala dan mual paling sering terjadi; pada saat yang sama, efek samping dari sistem kardiovaskular dan agitasi jauh lebih jarang terjadi; selain itu, risiko mengembangkan toleransi, ketergantungan, dan sindrom penarikan lebih rendah.

Dipercayai bahwa efek psikostimulan (seperti amfetamin dan metilfenidat) disebabkan oleh peningkatan pelepasan norepinefrin dan dopamin di area otak yang terlibat dalam menjaga kewaspadaan, yang disebut "pusat kesadaran". Risiko timbulnya ketergantungan obat dapat dikaitkan dengan peningkatan aktivitas dopaminergik. Studi praklinis telah menunjukkan bahwa modafinil mengaktifkan "pusat kesadaran" tanpa memengaruhi sistem neurotransmitter katekolaminergik secara signifikan. Hal ini dapat menjelaskan rendahnya risiko timbulnya ketergantungan obat. Mekanisme kerja modafinil yang mendasarinya masih belum diketahui.

Gerakan anggota tubuh secara berkala saat tidur. Prevalensi gerakan anggota tubuh secara berkala saat tidur meningkat secara signifikan seiring bertambahnya usia dan paling tinggi pada orang lanjut usia. Kondisi ini sering dikaitkan dengan sindrom kaki gelisah.

Gerakan anggota tubuh secara berkala dapat mengakibatkan fragmentasi tidur, yang biasanya diekspresikan dalam keluhan pasien berupa insomnia, tidur gelisah, dan kantuk di siang hari.

Beberapa obat telah digunakan untuk mengurangi gerakan anggota tubuh secara berkala selama tidur dengan tingkat keberhasilan yang bervariasi. Obat yang paling umum digunakan adalah benzodiazepin kerja panjang, seperti klonazepam. Studi klinis tentang efektivitas benzodiazepin dalam gerakan anggota tubuh secara berkala selama tidur telah menghasilkan hasil yang beragam. Namun, klonazepam telah terbukti mengurangi jumlah terbangun, meningkatkan kualitas tidur (berdasarkan sensasi subjektif), dan mengurangi rasa kantuk di siang hari. Karena benzodiazepin sendiri dapat menyebabkan rasa kantuk di siang hari, penting untuk memastikan bahwa efek sampingnya tidak lebih besar daripada potensi manfaat pengobatan.

Arah lain dalam pengobatan farmakologis gerakan anggota tubuh periodik adalah penggunaan obat dopaminergik, seperti L-DOPA atau agonis reseptor dopamin (bromokriptin, pramipeksol, ropinirol). Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa obat ini mengurangi gerakan anggota tubuh periodik saat tidur dan meringankan manifestasi sindrom kaki gelisah. Namun, saat menggunakannya, gejala rebound dapat berkembang keesokan harinya setelah mengonsumsi obat dalam bentuk kecemasan, agitasi, dan insomnia. Jarang terjadi, pasien mengalami gejala psikotik saat mengonsumsi L-DOPA.

Opioid juga digunakan untuk mengatasi gerakan anggota tubuh secara berkala saat tidur. Opioid dilaporkan dapat mengurangi gerakan anggota tubuh secara berkala saat tidur dan sindrom kaki gelisah. Namun, karena mengandung risiko penyalahgunaan dan ketergantungan, opioid harus digunakan dengan hati-hati dan hanya jika benzodiazepin, L-DOPA, atau agonis reseptor dopamin tidak berhasil.

Gangguan perilaku tidur

Sejumlah perubahan otonom atau perilaku dapat muncul atau meningkat secara episodik selama tidur. Istilah "parasomnia" digunakan untuk menggambarkan fenomena psikomotorik yang secara khusus dikaitkan dengan berbagai fase tidur. Parasomnia yang terjadi selama fase tidur gelombang lambat meliputi tidur sambil berjalan (somnambulisme) dan teror malam. Gangguan perilaku tidur REM, seperti namanya, melibatkan tindakan tertentu, terkadang kekerasan dan agresif, yang terjadi selama tidur REM dan sering kali mencerminkan isi mimpi. Kondisi ini harus dibedakan dari kejang epilepsi nokturnal. Diagnosis banding sering kali tidak mungkin dilakukan tanpa PSG, yang dapat mengungkap aktivitas epilepsi pada pasien dengan kejang.

Seperti halnya gangguan tidur lainnya, pengobatan gangguan perilaku tidur lebih efektif jika penyebabnya diketahui. Pada pasien dengan kejang epilepsi nokturnal, rejimen pengobatan harus dipilih yang paling efektif untuk bentuk epilepsi yang sudah ada. Klonazepam efektif untuk gangguan perilaku tidur REM. Pasien-pasien ini harus menjalani pengujian tambahan untuk menyingkirkan lesi fokal di otak tengah atau bagian lain dari batang otak. Jika penyebabnya teridentifikasi, gangguan yang mendasarinya harus diobati. Pada parasomnia, efektivitas terapi obat terbatas. Konseling psikologis dan teknik modifikasi perilaku paling efektif dalam kasus-kasus ini.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Gangguan tidur ritme sirkadian

Kelompok gangguan tidur ini mencakup gangguan ritme sirkadian endogen, seperti sindrom fase tidur lanjutan, sindrom fase tidur tertunda, siklus tidur-bangun tidak teratur (dengan durasi berbeda dari 24 jam), dan gangguan tidur yang disebabkan oleh kerja shift atau jet lag.

Penanganan gangguan ini terutama melibatkan konseling psikologis dan koreksi pola perilaku yang ditujukan untuk adaptasi terhadap ritme sirkadian yang berubah. Fototerapi juga digunakan untuk gangguan tidur yang terkait dengan gangguan ritme sirkadian. Paparan cahaya dilakukan pada periode tertentu dalam siklus 24 jam untuk menggesernya ke arah yang diinginkan. Misalnya, paparan cahaya di malam hari memungkinkan ritme endogen bergeser sehingga tidur terjadi lebih lambat, dan paparan cahaya di pagi hari memungkinkan ritme bergeser sehingga tidur terjadi lebih awal. Tampaknya, efek paparan cahaya pada ritme sirkadian endogen dimediasi oleh perubahan sekresi melatonin.

Dari sudut pandang farmakologis, penggunaan melatonin merupakan arah baru yang menjanjikan dalam pengobatan gangguan tidur yang terkait dengan gangguan ritme sirkadian, tetapi penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengevaluasi kemanjurannya. Kemampuan melatonin untuk menginduksi pergeseran fase dalam siklus tidur-bangun telah dibuktikan dalam studi eksperimental dan klinis. Beberapa laporan awal telah dipublikasikan tentang efek menguntungkan melatonin pada gangguan tidur yang disebabkan oleh kerja shift atau jet lag. Melatonin telah terbukti menginduksi pergeseran fase dan memiliki efek hipnotis langsung. Bagaimana mengoptimalkan keseimbangan antara efek melatonin pada ritme sirkadian dan efek hipnotis merupakan masalah yang perlu ditangani. Saat ini, pencarian sedang dilakukan di antara analog kimia melatonin untuk senyawa yang akan lebih unggul daripada melatonin dalam hal selektivitas, kemanjuran, dan keamanan.

Pengobatan Lain untuk Insomnia

Pada sekitar setengah dari pasien insomnia, penyebabnya tidak dapat ditentukan bahkan setelah pemeriksaan yang cermat. Pengobatan dalam kasus tersebut, yang dianggap insomnia idiopatik, terutama bersifat simptomatis dan ditujukan untuk mencegah babak baru dalam perkembangan gangguan tidur lebih lanjut. Sebagian besar ahli percaya bahwa pil tidur harus digunakan dengan sangat hati-hati pada sebagian besar pasien insomnia. Baru-baru ini, sejumlah metode telah diusulkan yang dapat berfungsi sebagai alternatif atau pelengkap pengobatan insomnia dengan obat-obatan. Beberapa di antaranya dijelaskan di bawah ini.

1. Aturan kebersihan tidur. Membahas berbagai aspek kebersihan tidur dengan pasien sering kali membantu mengubah pola perilakunya, yang berdampak positif pada kualitas tidur. Untuk mengembangkan tindakan yang paling efektif, pasien dianjurkan untuk membuat "catatan harian tidur" yang terperinci selama beberapa waktu, dengan menganalisis pola-pola penting yang dapat diidentifikasi.
2. Kontrol stimulus. Ini adalah teknik modifikasi perilaku yang dapat mengurangi kemungkinan insomnia dan membantu pasien mengatasi stres akibat insomnia dengan lebih baik. Misalnya, kontrol stimulus menyarankan pasien untuk tidur hanya saat ia merasa sangat mengantuk. Jika ia tidak dapat tertidur dalam waktu yang wajar, ia disarankan untuk tidak menunggu hingga ia tertidur, tetapi bangun dan pergi ke kamar lain. Penting juga untuk tidak tidur di siang hari.
3. Metode relaksasi. Berbagai metode relaksasi, termasuk biofeedback, meditasi, teknik relaksasi otot dalam, memungkinkan Anda mencapai satu hal - relaksasi, yang sangat penting dalam situasi ketegangan yang meningkat. Penting untuk mengajarkan metode relaksasi kepada pasien, yang dengannya ia akan dapat tertidur lebih cepat.
4. Terapi kognitif. Meskipun awalnya dikembangkan untuk pengobatan depresi, terapi kognitif juga dapat bermanfaat bagi pasien dengan gangguan tidur. Banyak pasien dengan gangguan tidur cenderung menganggap gejala sebagai sesuatu yang buruk, yang dapat menyebabkan insomnia kronis. Mengidentifikasi ide-ide negatif yang terkait dengan penyakit dan mengembangkan sikap yang lebih rasional terhadapnya dapat meningkatkan kondisi pasien secara signifikan.
5. Terapi pembatasan tidur. Metode yang baru dikembangkan yang melibatkan pembatasan waktu yang dihabiskan di tempat tidur pada malam hari (misalnya, dari pukul 01.00 hingga 06.00). Setelah bangun dari tempat tidur pada pukul 06.00, pasien menghindari tidur siang hari dengan cara apa pun, terlepas dari berapa banyak tidur yang berhasil ia dapatkan pada malam sebelumnya, dan tidur tidak lebih awal dari pukul 01.00. Dengan cara ini, defisit tidur secara bertahap terakumulasi, yang menyebabkan pasien tertidur lebih cepat seiring waktu dan tidurnya menjadi lebih nyenyak. Setelah mencapai peningkatan yang stabil, waktu yang dihabiskan di tempat tidur secara bertahap ditingkatkan. Metode ini, yang cukup keras bagi pasien, sering kali memberikan hasil yang baik.
6. Psikoterapi. Banyak orang mengalami insomnia akibat masalah psikososial atau pribadi yang serius. Dalam kasus ini, pasien harus dirujuk ke dokter spesialis untuk menjalani psikoterapi. Jika seseorang tidak mampu mengidentifikasi dan menyelesaikan masalah psikologisnya secara efektif, mereka akan mengalami gangguan tidur yang kambuh.

Penting bagi seorang dokter untuk memahami berbagai pengobatan non-obat untuk insomnia. Sejumlah buku populer telah diterbitkan yang menjelaskan metode ini. Dalam beberapa kasus, disarankan untuk merujuk pasien ke psikoterapis atau somnolog yang berpengalaman dalam pengobatan non-obat untuk gangguan tidur.