Gangguan tidur: pengobatan

Pengobatan insomnia

Insomnia adalah gejala tidur yang terganggu, yang bisa menjadi manifestasi berbagai penyakit. Karena itu, langkah pertama menuju pengobatan insomnia harus terus-menerus mencari penyebab gangguan tidur. Hanya saat menetapkan penyebab insomnia dapat mengembangkan strategi efektif untuk terapi. Karena alasannya berbeda, maka perawatannya bisa sangat bervariasi. Dalam beberapa kasus, pasien pertama-tama perlu membantu mengatasi stres - ini mungkin memerlukan nasehat psikoterapis atau psikolog. Dalam kasus di mana kebiasaan tidur yang buruk atau tindakan salah pasien berkontribusi terhadap gangguan tidur, penting untuk meyakinkan mereka untuk mengikuti peraturan tentang kebersihan tidur. Jika gangguan tidur dikaitkan dengan penyakit somatik atau neurologis, penyalahgunaan zat, penggunaan narkoba, maka koreksi kondisi ini adalah cara paling efektif untuk menormalkan tidur.

Insomnia sering berkembang dengan latar belakang gangguan jiwa, terutama depresi. Jika pasien didiagnosis menderita depresi berat, dia selalu diperiksa dengan seksama untuk insomnia. Sebagai contoh, dalam Skala Penilaian Depresi Hamilton, yang sering digunakan untuk menilai tingkat keparahan depresi, 3 dari 21 poin dikhususkan untuk gangguan tidur. Mereka mengevaluasi kesulitan tertidur, terbangun di tengah malam, terbangun pagi prematur. Di sisi lain, penderita insomnia harus selalu mengecualikan depresi. Dipercaya secara luas bahwa dengan penurunan depresi, tidur juga membaik. Meskipun pola ini dikonfirmasi oleh pengalaman klinis, hanya ada sedikit penelitian khusus yang akan mengevaluasi perubahan tidur dengan latar belakang depresi. Sebuah studi baru-baru ini di mana pasien dengan depresi diobati dengan metode psikoterapi interpersonal (tanpa penggunaan obat) menunjukkan bahwa penurunan tingkat keparahan depresi disertai dengan penurunan pada beberapa indeks tidur - misalnya, tingkat aktivitas fragmentasi dan delta dalam tidur yang lambat. Selain itu, ditemukan bahwa aktivitas delta rendah pada tidur lambat pada pasien yang mencapai remisi, dikaitkan dengan risiko kekambuhan yang lebih tinggi. Data ini menunjukkan bahwa hubungan antara fisiologi tidur dan depresi harus diperhitungkan saat menilai kondisi pasien.

Dalam beberapa tahun terakhir, sejumlah besar antidepresan baru telah muncul. Meskipun efektivitasnya sebanding, mereka berbeda secara signifikan dalam sejumlah sifat farmakologis. Mekanisme tindakan mereka dikaitkan dengan efek pada berbagai sistem neurotransmiter dari sistem saraf pusat, terutama noradrenergik, serotonergik dan dopaminergik. Sebagian besar antidepresan mengubah aktivitas satu atau lebih dari sistem ini, menghalangi penangkapan mediator secara terbalik dengan ujung presinaptik.

Salah satu sifat dimana antidepresan berbeda secara signifikan satu sama lain selektivitas. Beberapa antidepresan (misalnya tricyclics) memiliki profil farmakologis yang luas, menghalangi berbagai jenis reseptor di otak - histamin (N1), reseptor kolinergik muskarinik, reseptor alfa-adrenergik. Efek samping antidepresan trisiklik sering dijelaskan oleh efek non-selektif pada banyak jenis reseptor. Misalnya, obat-obatan seperti amitriptyline dan doxepin memiliki efek sedatif yang jelas, yang, setidaknya sebagian, adalah karena kemampuan mereka untuk memblokir reseptor histamin H1. Antidepresan trisiklik dengan tindakan sedatif sering dianjurkan untuk meresepkan pasien yang menderita depresi dan insomnia. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa obat ini mempersingkat masa laten tidur dan mengurangi tingkat fragmentasinya.

Antidepresan lain memiliki efek yang lebih selektif, terutama hanya mempengaruhi satu sistem neurotransmiter. Contohnya adalah selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI), seperti fluoxetine. Insomnia adalah salah satu efek samping SSRI yang paling umum terjadi, terjadi pada 20-25% kasus. Dalam beberapa penelitian yang melibatkan penggunaan PSG, efek samping SSRI pada tidur ditunjukkan: latar belakang administrasi mereka, penurunan efisiensi tidur, peningkatan jumlah terbangun secara keseluruhan atau sebagian diamati. Disarankan agar pengaruh SIOSH pada tidur dimediasi oleh peningkatan stimulasi reseptor serotonin 5-HT2. Untuk mendukung sudut pandang ini, fakta bahwa dua antidepresan - nefazodon dan mirtazapine - yang memperbaiki tidur, menurut studi praklinis, secara efektif memblokir reseptor 5-HT2. Sedikit yang diketahui tentang efeknya pada tidur mirtazapine. Namun, efek pada tidur nefazodone telah dipelajari dengan cukup rinci - baik dalam keadaan sehat dan pada penderita depresi. Dalam sebuah penelitian pada pasien depresi dan gangguan tidur, studi perbandingan efek nefazodon dan fluoxetine dilakukan. Efek obat pada tidur dinilai dengan bantuan PSG. Kedua obat tersebut menyebabkan penurunan gejala depresi yang signifikan dan sebanding, namun dampaknya terhadap tidur berbeda. Pada pasien yang memakai fluoxetine, efikasi tidur yang lebih rendah dan jumlah terbangun yang lebih tinggi dicatat dibandingkan pada pasien yang memakai nefazodone.

Hasil ini menunjukkan bahwa antidepresan yang berbeda memiliki efek yang berbeda pada fisiologi tidur, terlepas dari kenyataan bahwa mereka memiliki efek antidepresan yang hampir sama. Memilih obat untuk mengobati pasien dengan depresi dan insomnia, Anda harus mempertimbangkan dampaknya pada arsitektonik tidur. Banyak klinisi lebih memilih untuk menggabungkan antidepresan dengan tindakan pengaktifan (misalnya fluoxetine) dengan hipnosis pada pasien dengan depresi dan insomnia. Meskipun praktik ini tersebar luas dan didukung oleh banyak spesialis, efektivitas dan keamanannya belum dipelajari dalam percobaan terkontrol dengan menggunakan metode estimasi yang obyektif seperti PSG. Dalam prakteknya, kombinasi trazodone, antidepresan dengan efek sedatif yang diucapkan (biasanya pada dosis sangat rendah) dengan obat pengaktifan, seperti fluoxetine, sering digunakan. Terlepas dari popularitas kombinasi dan kepercayaan banyak dokter dalam efektivitasnya, namun tidak ada data yang membuktikan keefektifan strategi semacam itu.

Pengobatan pengobatan insomnia

Bagi banyak pasien dengan insomnia, pengobatan adalah komponen pengobatan yang paling penting, jika tidak diwajibkan. Selama beberapa dekade terakhir, sejumlah obat telah digunakan untuk mengobati insomnia. Di masa lalu, barbiturat (misalnya, secobarbital) atau hipnotik mirip barbiturat, seperti hidrat chloral, telah banyak digunakan dalam pengobatan insomnia. Saat ini, mereka jarang digunakan karena sering terkena efek samping, berisiko tinggi ketergantungan obat dan penarikan sindrom dengan penggunaan jangka panjang.

Saat ini, antidepresan dengan tindakan sedatif, seperti amitriptyline dan trazodone, sering digunakan untuk mengobati insomnia. Efektivitas obat ini dalam pengobatan kombinasi depresi dan insomnia tidak diragukan lagi. Namun, banyak dokter meresepkan antidepresan dengan efek sedatif dalam dosis yang relatif kecil dan penderita insomnia yang tidak menderita depresi. Praktik ini, setidaknya sebagian, disebabkan oleh keinginan untuk menghindari penggunaan pil tidur jangka panjang, yang dikaitkan dengan risiko sindrom ketergantungan dan penarikan. Pengalaman klinis menunjukkan bahwa dosis kecil antidepresan memang menyebabkan perbaikan simtomatik pada banyak pasien dengan insomnia kronis. Keefektifan dan keamanan metode pengobatan ini tidak terbukti dalam uji klinis. Hal ini juga harus diperhitungkan bahwa golongan obat ini dapat menyebabkan efek samping yang serius, walaupun dosis kecil tidak terlalu sering diamati.

Benzodiazepin

Saat ini, benzodiazepin paling banyak digunakan untuk pengobatan insomnia, termasuk triazolam, temazepam, quazepam, estazolam, flurazepam, dan imidazopiridin derivatif zolpidem.

Benzodiazepin hipnotik berbeda, pertama-tama, oleh kecepatan tindakan (tingkat onset efek), periode setengah eliminasi dan jumlah metabolit aktif. Diantara hipnotik benzodiazepin, triazolam, estazolam, flurazepam memiliki efek lebih cepat. Perlahan bertindak temazepam; quazepam menempati posisi menengah. Dalam beberapa kasus, pengetahuan tentang karakteristik obat ini penting untuk pilihan pengobatan. Misalnya, jika pasien terganggu karena tertidur, dalam kasus ini, obat dengan tindakan cepat akan lebih efektif. Kecepatan obat harus dipastikan menginformasikan pasien. Obat dengan tindakan cepat pasien harus segera dilakukan sebelum tidur, jika dia terlalu cepat membawanya, dia membahayakan dirinya sendiri atau kecelakaan lainnya.

Durasi obat ditentukan oleh durasi periode separuh eliminasi dan adanya metabolit aktif. Dari indikator ini tergantung kemampuan obat untuk mendukung tidur dan kemungkinan efek samping tertentu. Benzodiazepin biasanya dibagi menjadi obat short-acting (T1 / 2 tidak lebih dari 5 jam), intermediate (medium) action (T1 / 2 dari 6 sampai 24 jam) dan long-acting (T1 / 2 selama lebih dari 24 jam). Menurut klasifikasi ini, triazolam disebut sebagai obat short-acting, estazolam dan temazepam - untuk zat antara, flurazepam dan quazepam - untuk obat-obatan terlarang. Tapi durasi tindakan tergantung metabolit aktif. Misalnya, quazepam dan flurazepam diklasifikasikan sebagai obat kerja lama, dengan mempertimbangkan setengah eliminasi zat primer, dan metabolit aktifnya memiliki periode separuh eliminasi yang lebih lama. Karena itu, kedua obat tersebut bisa terakumulasi di dalam tubuh saat diulang masuk.

Benzodiazepin dari tindakan jangka pendek dan jangka panjang berbeda dalam sejumlah sifat yang perlu diperhatikan dalam pengobatan insomnia. Jadi, untuk benzodiazepin short-acting, fenomena efek samping tidak khas, yang dapat diekspresikan pada kantuk di siang hari, memperlambat reaksi psikomotor, pelanggaran memori fungsi kognitif lainnya. Selain itu, setelah diulang masuk, mereka praktis tidak cenderung menumpuk. Kekurangan obat short-acting termasuk efisiensi rendah untuk gangguan tidur (sering tidur malam, pagi menjelang bangun pagi), serta kemungkinan berkembangnya toleransi dan insomnia ricochet. Obat long acting efektif dalam gangguan pemeliharaan tidur, memiliki efek anxiolytic di siang hari. Dengan penerapannya, kurang berisiko mengembangkan toleransi dan ricochet insomnia. Kekurangan obat-obatan dengan tindakan jangka panjang, pertama-tama, kemungkinan berkembangnya kantuk di siang hari, gangguan ingatan, fungsi kognitif dan psikomotor lainnya, serta bahaya akumulasi saat diulang masuk.

Efikasi dan keamanan benzodiazepin yang diijinkan untuk insomnia telah dipelajari secara ekstensif pada percobaan klinis terkontrol prospektif dengan menggunakan PSG. Dalam uji klinis, tercatat bahwa benzodiazepin memperbaiki kualitas tidur, yang dimanifestasikan dalam memperpendek masa tidur laten, mengurangi jumlah terbangun per malam. Akibatnya, pasien merasa lebih beristirahat dan ceria. Efek samping meliputi terutama kantuk di siang hari, gangguan memori, fungsi kognitif dan psikomotor lainnya, pusing dan insomnia memantul. Probabilitas efek samping bergantung pada sifat farmakologis obat, terutama pada periode separuh eliminasi dan kemampuan untuk membentuk metabolit aktif.

Menurut PSG, benzodiazepin memperpendek periode laten yang tertidur, mengurangi tingkat fragmentasi tidur, mengurangi jumlah terbangun secara keseluruhan atau sebagian dan lamanya terjaga setelah onset tidur, meningkatkan efisiensi tidur. Dengan latar belakang benzodiazepin, telah terjadi beberapa perubahan pada fisiologi dan arsitektonik tidur. Misalnya, pada tahap II EEG menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam representasi spindle karotid, namun signifikansi klinis dari efek ini tidak diketahui. Dengan penerimaan jangka panjang benzodiazepin, tidur nyenyak dan tidur dengan BDG ditekan, namun tidak diketahui apakah ini memiliki efek buruk.

Insomnia Ricochet terjadi dengan frekuensi yang bervariasi setelah benzodiazepin tahan lama telah segera dihapuskan. Fenomena ini telah dipelajari dengan baik dengan menggunakan PSG. Insomnia Ricochet terjadi lebih sering setelah penghapusan benzodiazepin short-acting daripada obat kerja lama. Komplikasi ini sangat penting secara klinis. Dengan demikian, pasien yang menderita insomnia parah kemungkinan akan memperhatikan perbaikan dengan benzodiazepin. Dengan penggunaan yang berkepanjangan dari waktu ke waktu, beberapa toleransi terhadap obat akan berkembang, namun secara keseluruhan kualitas tidur akan terus menjadi lebih baik daripada sebelum perawatan. Jika pasien tiba-tiba berhenti minum obat atau secara tidak sadar meleset dari pengangkatan berikutnya, maka akan ada insomnia yang memantul (terutama jika pasien memakai benzodiazepin short-acting). Meskipun ini adalah reaksi yang disebabkan farmakologis, pasien memutuskan bahwa ini adalah peningkatan penyakit itu sendiri, yang disebabkan oleh kurangnya perawatan. Saat dia kembali menggunakan benzodiazepin, dia merasakan perbaikan yang hampir segera. Jadi, meski kemunculan insomnia hanyalah reaksi terhadap penghapusan obat tersebut, pasien berkesimpulan bahwa ia harus terus-menerus mengkonsumsi obat tersebut untuk menjaga tidur yang nyenyak. Perkembangan kejadian ini memperkuat anggapan pasien bahwa pemakaian pil tidur jangka panjang sangat diperlukan. Dalam hal ini, pasien harus diberi tahu tentang kemungkinan adanya insomnia ricochet saat melewatkan satu dosis dan merekomendasikan penarikan obat secara bertahap dalam waktu 3-4 minggu, serta teknik psikologis tertentu yang mengurangi ketidaknyamanan jika ricochet insomnia tetap dikembangkan.

Pasien juga harus diberi peringatan tentang bahaya kombinasi benzodiazepin dengan alkohol, yang dapat menyebabkan depresi pernafasan parah dengan kemungkinan hasil fatal. Benzodiazepin harus dihindari atau digunakan dengan sangat hati-hati pada pasien dengan apnea tidur obstruktif, karena obat ini menekan pusat pernapasan dan meningkatkan atoni otot saat tidur, meningkatkan tingkat penyumbatan jalan nafas. Perhatian harus diberikan pada benzodiazepin dan orang lanjut usia yang sering tidur nyenyak. Jika mereka mengambil benzodiazepin sebelum tidur, kemudian, bangun di tengah malam untuk pergi ke toilet, mereka bisa jatuh, karena obat tersebut menyebabkan kebingungan, disorientasi dan pusing. Selain itu, lansia sering mengkonsumsi beberapa obat, yang memungkinkan interaksi benzodiazepin dengan obat lain. Pertama-tama, perlu mempertimbangkan kemungkinan interaksi benzodiazepin dengan penghambat reseptor histamin H1 dan H2 dan agen psikotropika lainnya. Sebagai contoh, antifidetik nefazodon, dimetabolisme oleh enzim mikrosomik hati CYPII D-4, dapat berinteraksi dengan triazolobenzodiazepin (termasuk triazolam, yang dimetabolisme oleh enzim yang sama).

Benzodiazepin bekerja pada sejumlah zona yang disebut reseptor benzodiazepin. Reseptor benzodiazepin adalah komponen dari reseptor GABA. GABA adalah kompleks reseptor makromolekul yang berisi situs yang mengikat zat-zat neuroaktif lainnya, khususnya etanol, barbiturat, dan picrotoxin konvulsan. Setelah stimulasi reseptor GABAA dalam sel adalah masuknya ion klorida ditingkatkan, sehingga hiperpolarisasi membran sel - mekanisme ini menengahi tindakan hambat MHA K. Stimulasi benzodiazepine situs pengikatan meningkatkan reaksi MHA K, yang menghasilkan hyperpolarization signifikan dengan adanya jumlah yang tetap dari GABA. Dengan tidak adanya GABA atau dalam inaktivasi reseptor GABAA, stimulasi reseptor benzodiazepin tidak akan menyebabkan reaksi fisiologis.

Reseptor GABA terdiri dari lima subunit terpisah. Mereka dapat dikombinasikan dengan berbagai cara, yang menentukan variabilitas populasi reseptor GABAA dan, karenanya, dari reseptor benzodiazepin. Dari sudut pandang farmakologi, kita dapat berbicara tentang beberapa jenis reseptor benzodiazepin. Dengan demikian, reseptor benzodiazepin tipe pertama dilokalisasi terutama di otak dan, tampaknya, menengahi efek anxiolytic dan hypnotic dari benzodiazepin. Reseptor Benzodiazepin tipe kedua terkonsentrasi di sumsum tulang belakang dan memberikan efek miorelaxing. Reseptor Benzodiazepin tipe ketiga (tipe perifer reseptor) ditemukan baik di otak maupun di jaringan perifer; apakah mereka memberikan aspek apapun dari efek psikotropika benzodiazepin atau tidak, tetap tidak jelas.

Benzodiazepin dapat menyebabkan berbagai efek perilaku pada perwakilan berbagai spesies biologis, termasuk efek sedatif tergantung dosis, yang memungkinkannya menggunakannya sebagai hipnotik. Selama bertahun-tahun, benzodiazepin telah digunakan sebagai agen anxiolytic - efek ini diprediksi pada model stres laboratorium, yang menunjukkan efek anti-konflik dari obat ini. Selain itu, benzodiazepin memiliki efek antikonvulsan dan relaksasi otot, yang juga menemukan aplikasi di klinik.

[1], [2], [3], [4], [5]

Nebenzodiazepin hipnotik

Meskipun beberapa pil tidur baru secara struktural berbeda dari benzodiazepin, efeknya juga direalisasikan melalui reseptor benzodiazepin. Pada saat bersamaan, ada beberapa perbedaan mekanisme kerja hipnotik benzodiazepin dan nonbenzodiazepin. Jika benzodiazepin mengikat hampir semua jenis reseptor benzodiazepin di otak, hipnotik nonbenzodiazepin selektif hanya berinteraksi dengan reseptor tipe 1. Ini memiliki signifikansi fisiologis dan klinis yang penting. Jika benzodiazepin menyebabkan efek sedasi dan miorelaksing yang sebanding dengan relaksasi otot minimal, pada reseptor non-benzodiazepin (misalnya zolpidem), efek sedatif secara signifikan lebih unggul daripada myorelaxation. Selain itu, reseptor nonbenzodiazepin cenderung menyebabkan efek samping daripada benzodiazepin. Namun, selektivitas aksi zolpidem, seperti yang ditunjukkan oleh penelitian eksperimental, hanya memanifestasikan dirinya dalam dosis rendah dan menghilang saat dosis tinggi digunakan.

Dalam uji klinis zolpidem, zaleplon dan zopiclone, dicatat bahwa mereka mempersingkat masa laten tidur dan, pada tingkat yang lebih rendah, mengurangi tingkat fragmentasinya. Mereka ditandai dengan onset tindakan yang cepat, waktu paruh eliminasi yang relatif singkat (dalam zolpidem - sekitar 2,5 jam), tidak adanya metabolit aktif. Tidak seperti benzodiazepin, zolpidem dan zaleplon dalam derajat minimal menekan tidur nyenyak dan tidur dengan BDG, meski data pada kesempatan ini agak kontradiktif.

Dengan berhentinya zolpidem dan zaleplone, risiko ricochet insomnia sangat kecil. Dalam sebuah penelitian, pasien dengan insomnia selama 4 minggu diobati dengan triazolam atau zolpidem, setelah obat diganti dengan plasebo. Pada pasien yang memakai triazolam, saat beralih ke plasebo, ada insomnia bintik-bintik yang lebih jelas daripada pasien yang memakai zolpidem. Untuk menilai kemampuan hipnotik nonbenzodiazepin untuk mengurangi manifestasi insomnia retina, percobaan terkontrol tambahan diperlukan.

Meskipun hipnotik nonbenzodiazepin secara signifikan memperbaiki tidur, dengan pelanggaran pemeliharaan tidur dan terbangun pagi prematur, mereka lebih rendah dalam efektivitas benzodiazepin. Dibandingkan dengan benzodiazepin, mereka jarang menyebabkan fenomena efek samping, yang sebagian dijelaskan oleh periode separuh eliminasi yang lebih pendek. Mereka berinteraksi lebih sedikit dengan alkohol dan menekan respirasi pada pasien dengan apnea tidur obstruktif. Namun, diperlukan lebih banyak penelitian untuk mengkonfirmasi hasil awal yang menjanjikan ini.

Mengetahui ciri-ciri farmakologis berbagai pil tidur membantu memilih obat yang paling efektif dan aman.

Barbituratı

Beberapa barbiturat, terutama medium dan long-acting (misalnya, secobarbital dan amobarbital), masih digunakan untuk insomnia. Berkat efek sedatif, mereka mempersingkat masa laten tidur dan mengurangi tingkat fragmentasinya. Namun, kebanyakan somnolog menyarankan mereka untuk menunjuk dalam kasus yang sangat jarang terjadi karena risiko efek samping yang tinggi. Kerugian penting dari barbiturat adalah: probabilitas tinggi pengembangan toleransi dan ketergantungan fisik, sindrom penarikan parah dengan penghentian obat secara tiba-tiba, kemungkinan depresi pusat pernapasan dalam dikombinasikan dengan alkohol dan kematian akibat overdosis.

[6], [7], [8]

Antihistamin

Diphenhydramine dan antihistamin lainnya banyak digunakan untuk insomnia. Banyak obat tidur yang mengandung hipnosis mengandung antihistamin sebagai bahan aktif utama. Antihistamin dengan tindakan sedatif dapat sangat berguna untuk insomnia, namun hanya sejumlah kecil uji klinis yang menunjukkan keefektifan sedang dalam kondisi ini. Namun, efek hipnotis antihistamin sering kali mengembangkan toleransi, kadang-kadang selama beberapa hari. Selain itu, bila digunakan, efek samping yang serius dimungkinkan, termasuk agitasi paradoks dan efek kolinolitik. Ini menciptakan masalah khusus bagi pasien lanjut usia yang sering mengonsumsi obat lain dengan tindakan antikolinergik.

[9], [10], [11], [12],

Neuroleptik

Sejumlah neuroleptik (misalnya, klorpromazin) memiliki efek sedatif yang jelas. Neuroleptik dengan efek sedatif ditunjukkan, terutama, pada gangguan tidur pada pasien dengan psikosis aktif dan gairah yang ditandai. Namun, mengingat risiko efek samping yang serius, termasuk late dyskinesia, mereka tidak dianjurkan untuk digunakan dalam pengobatan insomnia sehari-hari.

Tryptophan

Tryptophan adalah asam amino esensial, pendahulu serotonin. Karena serotonin berpartisipasi dalam pengaturan tidur, termasuk selama fase tertidur, telah disarankan bahwa triptofan dapat berguna sebagai hipnosis. Minat tryptophan meningkat terutama setelah penelitian eksperimental menunjukkan bahwa pemberian triptofan dosis besar meningkatkan konsentrasi serotonin di otak. Dengan demikian, penggunaan triptofan dapat meningkatkan aktivitas sistem serotonergik di otak dan menginduksi efek hipnosis. Dalam beberapa uji klinis, efek hipnotis moderat triptofan dikonfirmasi, terutama dinyatakan dalam pemendekan periode laten tidur. Namun, beberapa tahun yang lalu, penelitian di Amerika Serikat dihentikan setelah laporan tentang pengembangan beberapa efek samping yang serius, termasuk eosinofilia dan mialgia, dengan triptofan, juga berakibat fatal. Kemudian diketahui bahwa efek samping ini disebabkan oleh campuran pada persiapan, dan bukan oleh asam amino itu sendiri. Meski begitu, setelah sejarah ini, triptofan di AS hampir tidak digunakan, meski di beberapa negara Eropa itu digunakan dalam skala terbatas untuk pengobatan insomnia.

Melatonin

Berkat iklan di media cetak, melatonin telah mendapatkan popularitas sebagai alat efektif baru untuk mengobati insomnia. Namun, sampai saat ini, hanya sejumlah kecil penelitian yang telah dilakukan yang mengevaluasi keefektifan dan keamanannya. Mungkin hasil yang paling mengesankan diperoleh dengan penggunaan melatonin untuk pengobatan insomnia pada orang tua. Karena melatonin memiliki status suplemen makanan, hal ini sering dilakukan oleh pasien yang belum menjalani pemeriksaan yang memadai. Efikasi dan keamanan melatonin belum ditunjukkan dalam uji coba klinis yang lebih menyeluruh. Perlu diingat bahwa karena obat tersebut dikeluarkan tanpa resep dokter, beberapa pasien mungkin membawanya pada dosis yang lebih tinggi daripada yang dipelajari dalam percobaan terkontrol.

Pengobatan insomnia kronis

Meski spesialis biasanya merekomendasikan penggunaan obat tidur untuk waktu yang terbatas, biasanya tidak lebih dari 3-4 minggu, insomnia seringkali memiliki penyakit kronis. Oleh karena itu, setelah penarikan pil tidur, gejala insomnia pada banyak pasien pasti akan kembali, bahkan jika metode pengobatan non-farmakologis juga digunakan.

Jika pasien terus minum pil tidur, maka seiring berjalannya waktu, efektivitas obat menurun, pengaruhnya terhadap mekanisme fisiologis tidur bermanifestasi sendiri, yang menyebabkan penurunan kualitas tidur. Perhatian semacam ini timbul sehubungan dengan hasil studi benzodiazepin: beberapa pasien mengembangkan toleransi atau ketergantungan fisik pada obat ini, ricochet insomnia dan manifestasi sindrom penarikan lainnya.

Tentu saja, pemakaian jangka panjang obat tidur dikaitkan dengan risiko tertentu. Namun, masalah sebenarnya muncul di depan dokter: bagaimana membantu pasien dengan insomnia kronis yang, karena tidur yang terganggu, mengalami gangguan emosional yang parah, mengurangi efisiensi, dll. Apalagi, kelainan tidur kronis disertai dengan angka kematian yang meningkat. Dalam hal ini, untuk setiap pasien, perlu mempertimbangkan kelebihan dan kekurangan satu atau metode pengobatan lain untuk mengembangkan rencana terapi yang paling optimal. Hal ini diperlukan untuk memberi tahu pasien secara rinci tentang bahaya yang terkait dengan penggunaan pil tidur, dan bagaimana cara menghindarinya. Pertama-tama, Anda harus memperingatkan bahwa Anda tidak dapat tiba-tiba berhenti atau melewatkan obat tersebut. Hal ini diperlukan untuk menggunakan metode pengobatan non-farmakologis sebanyak mungkin.

Hanya ada data terbatas tentang keamanan dan kemanjuran hipnotik dalam penggunaan jangka panjang, namun beberapa di antaranya sangat menggembirakan.

Dalam sebuah penelitian, pasien dengan insomnia dalam 360 hari memakai zolpidem. Selama penelitian, efektivitas obat tidak menurun, dan efek sampingnya, jika ada, biasanya ringan. Diperlukan penelitian lebih lanjut mengenai efikasi dan keamanan terapi jangka panjang untuk mendapatkan rekomendasi optimal penggunaan hipnotik pada pasien dengan insomnia kronis.

Pengobatan gangguan tidur lainnya

Pengobatan kantuk di siang hari

Meningkatnya kantuk di siang hari bisa menjadi manifestasi apnea tidur obstruktif, narkolepsi, hypersomnia idiopatik, atau konsekuensi mengganggu tidur malam hari atau kurang tidur (terlepas dari penyebabnya).

Obstructive sleep apnea

Apnea tidur obstruktif merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting, namun pentingnya agen farmakologis dalam merawat kondisi ini kecil. Untuk memperbaiki apnea tidur obstruktif pada waktu yang berbeda, acetazolamide, nikotin, strychnine, medroxyprogesterone dan beberapa antidepresan, terutama protriptyline, disarankan. Disarankan bahwa medroksiprogesteron mungkin berguna karena efek stimulasi pada pusat pernafasan. Antidepresan (seperti protriptyline) dapat memanfaatkan efek opresif pada tidur dengan BDG, dimana sebagian besar episode apnea terjadi.

Sayangnya, hasil uji klinis agen ini dengan apnea tidur obstruktif telah mengecewakan. Sampai saat ini, pengobatan kondisi ini metode berikut yang paling sering digunakan: Terapi posisi (pasien diajarkan bagaimana untuk menghindari posisi terlentang saat tidur), penggunaan perangkat intra-oral (termasuk peringatan retraksi lidah), prosedur bedah (misalnya, pengangkatan amandel dan adenoid , trakeostomi, uveopalatopharyngoplasty), penggunaan alat untuk menciptakan tekanan positif konstan pada saluran pernapasan bagian atas. Metode yang terakhir digunakan secara luas dan sering dianggap sebagai metode pilihan untuk apnea tidur obstruktif.

Studi mendasar tentang patofisiologi distres pernapasan dalam tidur, terutama mempelajari peran berbagai sistem neurotransmitter dalam regulasi aktivitas otot-otot saluran pernapasan bagian atas. Hal ini menunjukkan bahwa neuron serotonergik inti jahitan caudal diproyeksikan ke mottonuron yang mengendalikan aktivitas otot-otot saluran pernapasan bagian atas. Agen farmakologis yang akan mempengaruhi jalur serotonergik ini dapat meningkatkan efektivitas pengobatan apnea tidur.

Narkolepsi

Narkolepsi adalah penyakit yang ditandai dengan kantuk di siang hari yang meningkat disertai gejala khas cataplexy dan ciri khas lainnya. Pengobatannya terutama didasarkan pada penggunaan psikostimulan yang dikombinasikan dengan obat-obatan yang memperbaiki tidur malam, yang sering dilanggar dalam narkolepsi. Dalam beberapa kasus, pasien disarankan untuk beristirahat sejenak saat tidur di siang hari. Dengan pasien penting untuk mendiskusikan masalah yang berkaitan dengan kemungkinan mengemudi mobil, serta masalah yang timbul dari penyakit di tempat kerja atau di sekolah.

Dalam narkolepsi, pstimetamin dextroamphetamine, methylphenidate, pemoline atau antidepresan dengan tindakan pengaktifan, seperti protriptyline dan fluoxetine, sering digunakan. Psikostimulan terutama benar kantuk di siang hari dan serangan tertidur, namun memiliki sedikit efek pada cataplexy. Antidepresan mengurangi manifestasi cataplexi, namun kurang efektif berkenaan dengan kantuk di siang hari.

Meskipun psikostimulan memiliki efek terapeutik yang signifikan dalam narkolepsi, dalam banyak kasus memfasilitasi kehidupan pasien dan meningkatkan kualitas hidup mereka, namun penggunaan obat-obatan ini menemukan sejumlah keterbatasan yang signifikan. Mereka dapat mempengaruhi sistem kardiovaskular, yang berkontribusi terhadap percepatan denyut jantung dan tekanan darah yang meningkat, dapat menyebabkan insomnia, kegelisahan, kegelisahan, kecemasan, lebih jarang - gangguan mental lainnya. Selain itu, dengan penggunaan jangka panjangnya, ada risiko mengembangkan toleransi dan ketergantungan, dan dengan penghentian penerimaan mereka tiba-tiba, sindrom penarikan yang ditandai mungkin dilakukan. Untuk mencegah pengembangan toleransi, dianjurkan agar dosis stimulan dikurangi secara teratur (misalnya setiap 2-3 bulan sekali) atau dibatalkan sama sekali, dengan mengatur liburan obat.

Masalah yang terkait dengan penggunaan psikostimulan yang berkepanjangan memaksa kita untuk mencari obat baru untuk pengobatan narkolepsi. Dalam beberapa tahun terakhir, dengan narkolepsi, modafinil semakin banyak digunakan. Dalam percobaan terkontrol, telah ditunjukkan bahwa modafinil secara efektif mengurangi kantuk di siang hari, namun tidak memiliki efek signifikan pada cataplexy. Oleh karena itu, modafinil mungkin menjadi obat pilihan pada pasien dengan kantuk di siang hari yang diucapkan, namun cataplexy relatif ringan. Dalam kasus yang sama, ketika manifestasi cataplexy diekspresikan pada pasien, kombinasi modafinil dan protriptyline, efektif dalam cataplexy, tampak menjanjikan. Namun, uji klinis diperlukan untuk menilai keampuhan dan keamanan kombinasi semacam itu.

Modafinil memiliki keuntungan yang jelas dibandingkan psikostimulan lainnya karena profil efek samping yang lebih baik. Bila sudah digunakan, sakit kepala dan mual sering terjadi; Pada saat bersamaan, efek samping dari sistem kardiovaskular, eksitasi, jauh kurang umum; Selain itu, risiko pengembangan toleransi, ketergantungan dan penarikan sindrom lebih rendah.

Disarankan agar efek psikostimulan (misalnya amfetamin dan methylphenidate) dijelaskan dengan meningkatnya pelepasan noradrenalin dan dopamin di area otak yang terlibat dalam proses terjaga, yang disebut "pusat bangun tidur". Risiko pengembangan ketergantungan obat mungkin terkait dengan peningkatan aktivitas dopaminergik. Dalam studi praklinis, ditunjukkan bahwa modafinil mengaktifkan "pusat bangun" tanpa efek signifikan pada sistem neurotransmiter katekolaminergik. Mungkin ini menjelaskan rendahnya risiko ketergantungan obat. Mekanisme utama aksi modafinil tetap tidak diketahui.

Gerakan anggota tubuh periodik dalam mimpi. Prevalensi gerakan anggota badan periodik dalam mimpi meningkat secara signifikan seiring bertambahnya usia dan paling besar pada orang tua. Kondisi ini sering dikombinasikan dengan sindrom kaki gelisah.

Gerakan anggota tubuh periodik dapat menyebabkan fragmentasi tidur, yang biasanya dinyatakan dalam keluhan pasien tentang insomnia, tidur gelisah dan kantuk di siang hari.

Untuk mengurangi gerakan periodik anggota badan dalam mimpi dengan sukses yang berbeda, beberapa cara digunakan. Paling sering menggunakan long-acting benzodiazepine, misalnya clonazepam. Studi klinis tentang efektivitas benzodiazepin dengan gerakan anggota tubuh periodik dalam tidur telah menghasilkan hasil yang beragam. Pada saat yang sama, ditunjukkan bahwa clonazepam mengurangi jumlah terbangun, meningkatkan kualitas tidur (dengan sensasi subjektif), mengurangi kantuk di siang hari. Karena benzodiazepin dapat menyebabkan kantuk di siang hari, bila diterapkan, penting untuk memastikan bahwa efek sampingnya tidak melebihi manfaat pengobatan yang mungkin.

Arah lain dalam pengobatan farmakologis gerakan anggota tubuh periodik adalah penggunaan obat dopaminergik, seperti agonis reseptor L-Dopa atau dopamin (bromokriptin, pramipexol, ropinirol). Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa obat ini mengurangi gerakan periodik anggota badan dalam mimpi dan memfasilitasi manifestasi sindrom kaki gelisah. Namun, bila digunakan, kemungkinan untuk mengembangkan gejala ricochet pada hari setelah minum obat dalam bentuk kegelisahan, agitasi, dan insomnia. Terkadang, di hadapan L-Dopa, pasien mengalami gejala psikotik.

Untuk mengobati gerakan periodik anggota badan dalam mimpi, opioid juga digunakan. Telah dilaporkan bahwa opioid mengurangi pergerakan anggota tubuh periodik dalam tidur dan manifestasi sindrom kaki gelisah. Tapi, karena penggunaannya penuh dengan risiko pelecehan dan perkembangan ketergantungan obat, obat ini harus digunakan dengan hati-hati, hanya jika benzodiazepin tidak efektif, preparat L-Dopa atau agonis reseptor dopamin digunakan.

Gangguan perilaku dalam tidur

Sejumlah perubahan vegetatif atau perilaku bisa terjadi secara sporadis atau meningkat saat tidur. Untuk merujuk pada fenomena psikomotor yang secara khusus terkait dengan fase tidur yang berbeda, istilah "parasomnia" digunakan. Parasomnias yang timbul pada fase tidur yang lambat termasuk sleepwalking (somnambulism) dan teror malam hari. Gangguan perilaku dalam mimpi dengan BDG, seperti namanya, mengandaikan tindakan tertentu, terkadang kekerasan dan agresif, yang terjadi saat tidur dengan BDG dan sering mencerminkan isi mimpi. Kondisi ini harus dibedakan dengan serangan epilepsi nokturnal. Diagnosis banding seringkali tidak mungkin tanpa PSG, yang pada penderita kejang dapat mengungkapkan aktivitas epilepsi.

Seperti kelainan tidur lainnya, pengobatan gangguan perilaku dalam tidur lebih efektif jika penyebabnya diketahui. Pada pasien dengan serangan epilepsi di malam hari, rejimen pengobatan harus dipilih yang paling efektif dalam bentuk epilepsi yang sudah mapan. Dalam kelainan perilaku tidur dengan BDG, clonazepam efektif. Pada pasien ini, pemeriksaan tambahan harus dilakukan untuk menyingkirkan lesi fokal pada otak tengah atau bagian lain dari batang tubuh. Jika penyebabnya sudah mapan, maka terapi penyakit yang mendasari sangat diperlukan. Dengan parasomnia, efektivitas terapi obat terbatas. Efek terbesar dalam kasus ini adalah teknik konseling psikologis dan modifikasi perilaku.

[13], [14], [15], [16]

Gangguan tidur berhubungan dengan gangguan ritme sirkadian

Kelompok ini gangguan tidur termasuk gangguan endogen ritme sirkadian, misalnya, sindrom fase dini tidur dan fase tidur tertunda, siklus tidur tidak teratur (s, yang berbeda dari 24 jam durasi) dan gangguan tidur akibat shift kerja atau jet lag.

Pengobatan gangguan ini, pertama-tama, melibatkan konseling psikologis dan koreksi stereotip perilaku, yang ditujukan untuk menyesuaikan ritme sirkadian yang berubah. Pada gangguan tidur yang terkait dengan gangguan ritme sirkadian, fototerapi juga digunakan. Paparan cahaya dilakukan pada periode siklus 24 jam tertentu untuk menggesernya ke arah yang diinginkan. Misalnya, efek cahaya di malam hari memungkinkan Anda untuk memindahkan irama endogen sedemikian rupa sehingga tidur terjadi di lain waktu, dan pencahayaan ringan di pagi hari memungkinkan Anda menggeser ritme sedemikian rupa sehingga tidur lebih awal. Ternyata, efek cahaya pada ritme sirkadian endogen dimediasi oleh perubahan sekresi melatonin.

Dari sudut pandang farmakologi, penggunaan melatonin merupakan arah baru yang menjanjikan dalam terapi gangguan tidur yang terkait dengan gangguan irama sirkadian, namun studi lebih lanjut diperlukan untuk mengevaluasi keefektifannya. Kemampuan melatonin menyebabkan pergeseran fasa dalam siklus tidur dan bangun ditunjukkan pada penelitian eksperimental dan klinis. Beberapa laporan pendahuluan telah dipublikasikan mengenai efek menguntungkan melatonin pada gangguan tidur yang disebabkan oleh kerja shift atau perubahan zona waktu. Perlu dicatat bahwa melatonin menyebabkan pergeseran fasa dan memiliki efek hipnosis langsung. Cara mengoptimalkan keseimbangan antara pengaruh melatonin pada ritme sirkadian dan pil tidur adalah pertanyaan yang perlu diatasi. Saat ini, di antara analog kimia melatonin, pencarian dilakukan untuk senyawa semacam itu yang akan lebih unggul daripada melatonin melalui selektivitas, khasiat dan keamanan.

Metode lain untuk mengobati insomnia

Kira-kira setengah dari penderita insomnia tidak dapat menetapkan penyebabnya bahkan setelah pemeriksaan teliti. Pengobatan dalam kasus seperti itu, yang dianggap sebagai insomnia idiopatik, memiliki sifat yang didominasi gejala dan ditujukan untuk mencegah koil baru dalam perkembangan lebih lanjut dari gangguan tidur. Kebanyakan ahli percaya bahwa obat hipnotis pada kebanyakan pasien dengan insomnia harus digunakan dengan sangat hati-hati. Baru-baru ini, sejumlah metode telah diajukan yang bisa dijadikan alternatif atau pelengkap pengobatan insomnia. Beberapa di antaranya dijelaskan di bawah ini.

1. Aturan tentang kebersihan tidur. Diskusi dengan pasien dari berbagai aspek kebersihan tidur sering berkontribusi untuk mengubah stereotip perilaku, yang secara menguntungkan mempengaruhi kualitas tidur. Agar bisa melakukan tindakan yang paling efektif, pasien dianjurkan meluangkan waktu untuk "buku harian tidur" yang terperinci, setelah menganalisis mana, kemungkinan untuk mengungkapkan keteraturan penting.
2. Pengendalian insentif. Ini adalah salah satu metode modifikasi perilaku, yang mengurangi kemungkinan insomnia dan membantu pasien mengatasi stres yang dialami insomnia. Misalnya, kontrol rangsangan menunjukkan bahwa pasien harus tidur hanya saat ia merasakan kantuk yang ditandai. Jika Anda tidak bisa tertidur dalam waktu yang wajar, maka dia diajak untuk tidak menunggu awalan tidurnya, tapi bangun dan pergi ke ruangan lain. Penting juga untuk tidak tidur di siang hari.
3. Metode relaksasi. Berbagai teknik relaksasi, termasuk umpan balik biologis, meditasi, teknik relaksasi otot yang dalam, memungkinkan seseorang mencapai relaksasi, yang sangat penting dalam situasi stres yang meningkat. Penting untuk mengajari pasien metode relaksasi, dimana ia bisa tertidur lebih cepat.
4. Terapi kognitif. Meski awalnya metode terapi kognitif dikembangkan untuk pengobatan depresi, hal itu bisa bermanfaat pada penderita gangguan tidur. Banyak pasien dengan gangguan tidur memiliki kecenderungan untuk mengklasifikasi persepsi gejala, yang dapat menyebabkan insomnia kronis. Identifikasi gagasan negatif yang terkait dengan penyakit ini, dan perkembangan sikap yang lebih rasional terhadapnya dapat secara signifikan memperbaiki kondisi pasien.
5. Pembatasan terapi tidur. Metode yang baru dikembangkan yang membatasi waktu yang dihabiskan di tempat tidur di malam hari (misalnya, dari pukul 1.00 sampai 6.00). Setelah bangun dari tempat tidur pada pukul 6.00, pasien dengan segala cara yang mungkin menghindari tidur siang hari, tidak peduli berapa banyak yang ia bisa tidur malam sebelumnya, dan tidur tidak lebih awal dari 1,00. Jadi, berangsur-angsur menumpuk kekurangan tidur, karena selama ini pasien tertidur lebih cepat, dan tidurnya menjadi lebih kuat. Setelah mencapai perbaikan yang berkesinambungan, lama tinggal di ranjang secara bertahap meningkat. Cara ini, yang cukup kaku dalam kaitannya dengan pasien, seringkali memberikan hasil yang baik.
6. Psikoterapi. Banyak orang mengalami insomnia karena masalah psikososial atau pribadi yang serius. Dalam kasus ini, pasien harus dirujuk ke spesialis untuk psikoterapi. Jika ketidakmampuan untuk mengidentifikasi dan mengatasi masalah psikologis mereka secara efektif, seseorang pasti akan kambuh lagi dengan gangguan tidur.

Penting bagi seorang dokter untuk memiliki gagasan tentang berbagai metode pengobatan non-obat insomnia. Sejumlah buku populer tentang metode ini telah dipublikasikan. Dalam beberapa kasus, disarankan untuk merujuk pasien ke psikoterapis atau somnolog yang berpengalaman dalam metode non-obat untuk mengobati gangguan tidur.