Gejala kerusakan saraf peroneal

Saraf peroneus komunis (n. peroneus communis) terdiri dari serabut saraf tulang belakang LIV-LV dan SI-SIII dan melewati fossa poplitea menuju leher fibula. Di sini ia terbagi menjadi cabang-cabang superfisial, dalam, dan berulang. Di atas cabang-cabang ini, yang berbatasan langsung dengan tulang, pada titik percabangannya, terdapat pita fibrosa berbentuk lengkung dari otot peroneus panjang. Ia dapat menekan cabang-cabang saraf ini ke tulang ketika otot diregangkan selama peregangan berlebihan pada ligamen sendi pergelangan kaki dengan pengangkatan paksa tepi dalamnya. Dalam hal ini, saraf juga diregangkan. Mekanisme seperti itu hadir dalam kasus cedera pergelangan kaki dengan inversi kaki ke dalam dan fleksi plantar simultan.

Saraf kutan eksternal otot gastrocnemius, yang mensuplai permukaan lateral dan posterior tungkai, berangkat dari batang saraf peroneus komunis di fosa poplitea, di atas tempat percabangannya. Pada tingkat sepertiga bagian bawah tungkai, saraf ini beranastomosis dengan saraf kutan medial tungkai (cabang saraf tibialis) dan bersama-sama membentuk saraf sural (n. suralis).

Saraf peroneus superfisial berjalan di sepanjang permukaan anterolateral tungkai, bercabang ke otot peroneus panjang dan pendek. Otot-otot ini mengangkat dan mengangkat tepi luar kaki (melakukan pronasi, sekaligus melenturkannya).

Uji untuk menentukan kekuatan otot peroneus panjang dan pendek: subjek, berbaring telentang, diminta untuk menculik dan mengangkat tepi luar kaki, secara bersamaan melenturkan kaki; pemeriksa menahan gerakan ini dan meraba otot yang berkontraksi.

Pada tingkat sepertiga tengah kaki, saraf peroneus superfisial, menembus fasia otot peroneus pendek, keluar di bawah kulit dan terbagi menjadi cabang-cabang terminalnya - saraf kulit dorsal medial dan intermediet.

Saraf kutan dorsal medial mempersarafi tepi dalam dan bagian punggung kaki, jari kaki pertama, serta permukaan yang berhadapan dengan jari kaki kedua dan ketiga.

Saraf kulit dorsal intermediet bercabang ke kulit sepertiga bagian bawah tungkai dan punggung kaki, ke punggung kaki di antara jari kaki III dan IV, IV dan V.

Saraf peroneus profunda, yang menembus ketebalan otot peroneus longus dan septum intermuskularis anterior, menembus ke daerah anterior tungkai, di mana saraf tersebut dapat mengalami kompresi selama nekrosis otot iskemik. Di bagian atas tungkai, saraf tersebut melewati antara ekstensor longus jari-jari tangan dan otot tibialis anterior, di bagian bawah tungkai - antara yang terakhir dan ekstensor longus jempol kaki, yang bercabang ke otot-otot ini.

Otot tibialis anterior (diinervasi oleh segmen LIV-SI) meluruskan kaki pada sendi pergelangan kaki, mengaduksi dan mengangkat tepi dalamnya (supinasi).

Uji untuk menentukan kekuatan otot tibialis anterior: pasien, berbaring telentang, diminta untuk meluruskan anggota tubuh di sendi pergelangan kaki, mengaduksi dan mengangkat tepi bagian dalam kaki; pemeriksa menahan gerakan ini dan meraba otot yang berkontraksi.

Ekstensor panjang jari-jari menggerakkan jari-jari II - V dan kaki pada sendi pergelangan kaki, menculik dan pronasi kaki (diinervasi oleh segmen LIV - SI).

Suatu uji untuk menentukan kekuatannya: subyek, berbaring telentang, diminta untuk meluruskan falang proksimal jari II - V; pemeriksa menahan gerakan ini dan meraba tendon otot yang tegang.

Ekstensor panjang jempol kaki meluruskan jempol kaki dan kaki pada sendi pergelangan kaki, supinasi (diinervasi oleh segmen LIV - SI).

Tes untuk menentukan kekuatannya: subjek diminta meluruskan jari kaki pertama; pemeriksa mencegah gerakan ini dan meraba tendon otot yang tegang.

Bahasa Indonesia: Ketika melewati punggung kaki, saraf peroneus profunda terletak pertama di bawah ligamen ekstensor superior dan kemudian di bawah ligamen ekstensor inferior dan tendon ekstensor panjang jari kaki pertama. Di sini, kompresi saraf ini mungkin terjadi. Ketika keluar dari kaki, saraf peroneus profunda terbagi menjadi dua cabang. Cabang luar menuju ekstensor pendek jari-jari kaki, dan yang dalam mencapai ruang interoseus ke-1, di mana, melewati tendon ekstensor pendek jari kaki pertama, ia terbagi menjadi cabang-cabang terminal yang bercabang di kulit permukaan yang berdekatan - permukaan medial jari kaki pertama dan permukaan lateral jari kaki kedua.

Ekstensor pendek jari-jari tangan memanjangkan jari-jari tangan II - IV dengan sedikit abduksi ke arah luar (diinervasi oleh segmen LIV - SI); ekstensor pendek jempol kaki memanjangkan jari pertama kaki dan sedikit abduksi ke samping.

Pada sekitar 1/4 individu, bagian lateral ekstensor digitorum pendek (hingga jari IV-V) dipersarafi oleh saraf peroneus profunda aksesori, cabang saraf peroneus superfisial.

Bila saraf peroneus komunis terpengaruh, kemampuan untuk meluruskan kaki pada sendi pergelangan kaki dan jari-jari kaki, abduksi kaki, dan pronasi tepi luarnya hilang. Kaki menggantung lamban dan berputar ke dalam. Jari-jari kaki ditekuk pada falang proksimal. Dengan kerusakan saraf ini yang berkepanjangan, akibat aksi otot antagonis (otot gastrocnemius dan interoseus), kontraktur dapat terbentuk, yang menyebabkan fleksi plantar kaki dan falang utama jari-jari kaki terus-menerus. Kaki berbentuk seperti "kaki kuda" (pes equinovarus). Ciri khas gaya berjalan pasien tersebut: untuk menghindari menyentuh lantai dengan punggung kaki, pasien mengangkat paha tinggi-tinggi; saat menurunkannya, kaki yang menggantung terlebih dahulu bertumpu pada jari-jari kaki, lalu turun ke lantai dengan seluruh telapak kaki. Gaya berjalan ini mirip dengan langkah kuda atau ayam jantan ("gaya berjalan kuda" atau "ayam jantan" - steppage). Otot-otot permukaan luar anterior tungkai mengalami atrofi. Zona gangguan sensitivitas meluas ke permukaan luar anterior tungkai (saraf kulit lateral tungkai) dan ke bagian belakang kaki, termasuk ruang interdigital pertama.

Refleks Achilles masih ada, tetapi refleks dari tendon ekstensor panjang jempol kaki menghilang atau berkurang.

Gangguan vasomotor atau trofik diekspresikan jauh lebih ringan jika terjadi kerusakan pada saraf peroneus dibandingkan pada saraf tibialis, karena saraf peroneus mengandung sedikit serabut otonom.

Kerusakan pada saraf peroneal profunda menyebabkan paresis ekstensi dan elevasi tepi bagian dalam kaki (paresis otot tibialis anterior). Kaki menggantung ke bawah dan sedikit abduksi ke luar, tepi luar kaki tidak diturunkan karena pelestarian fungsi otot peroneal panjang dan pendek (pes equinus). Falang utama jari-jari kaki ditekuk (aksi antagonis otot interoseus dan lumbrikal dengan kelumpuhan ekstensor umum jari-jari dan ekstensor panjang jempol kaki). Gangguan sensitivitas terbatas pada area ruang interdigital pertama.

Kerusakan pada saraf peroneus superfisial menyebabkan melemahnya abduksi dan elevasi tepi luar kaki (otot peroneus panjang dan pendek). Kaki sedikit terabduksi ke dalam, tepi luarnya diturunkan (pes varus), tetapi ekstensi kaki dan jari-jari kaki masih mungkin dilakukan. Sensitivitas terganggu di area punggung kaki, kecuali ruang interdigital pertama dan tepi luar kaki.

Paling sering, saraf peroneal rusak akibat trauma melalui mekanisme sindrom terowongan (kompresi-iskemik). Ada dua varian utama lokalisasi kerusakan tersebut - neuropati kompresi-iskemik atas dan bawah pada saraf peroneal.

Sindrom terowongan superior saraf peroneal berkembang ketika saraf tersebut rusak pada tingkat leher fibula. Gambaran klinisnya ditandai dengan kelumpuhan ekstensi kaki, paresis dalam pada ekstensor jari kaki, abduksi kaki ke luar dengan pengangkatan tepi luarnya; nyeri dan parestesia di bagian anterolateral tulang kering, di pangkal kaki dan jari kaki, anestesi di area ini. Seringkali, sindrom semacam itu berkembang dengan lama berada dalam posisi "jongkok" yang monoton, duduk dengan satu kaki dilempar ke atas yang lain, atau pada orang-orang dengan profesi tertentu (pekerja pertanian, tukang pipa dan aspal, model fesyen, penjahit, dll.) dan disebut dalam literatur sebagai "kelumpuhan profesional saraf peroneal" atau sindrom Guillain-de Seza-Blondin-Walter. Pada posisi jongkok, saraf tertekan akibat ketegangan bisep femoris dan dekatnya dengan kepala fibula, sedangkan pada posisi tungkai di atas tungkai, saraf tertekan di antara tulang paha dan kepala fibula. Perlu dicatat bahwa saraf peroneus sangat sensitif terhadap banyak faktor (trauma, iskemia, infeksi, keracunan) dibandingkan dengan saraf lain pada tungkai bawah. Saraf ini mengandung banyak serat mielin tebal dan sedikit serat nonmielin. Diketahui bahwa serat mielin tebal rusak lebih dulu saat terkena iskemia.

Sindrom terowongan peroneal inferior berkembang dengan kerusakan pada saraf peroneal profunda di bagian belakang sendi pergelangan kaki di bawah ligamen ekstensor bawah, serta di bagian belakang kaki di area pangkal tulang metatarsal pertama. Kerusakan kompresi-iskemik pada saraf peroneal profunda di bawah ligamen ekstensor bawah disebut sindrom terowongan tarsal anterior, dan kerusakan yang sama pada saraf tibialis posterior disebut sindrom terowongan tarsal medial.

Gambaran klinis bergantung pada apakah kedua cabang saraf peroneus profunda rusak atau cabang eksternal dan internal rusak secara terpisah. Dengan kerusakan terisolasi pada cabang eksternal, serabut yang membawa sensitivitas profunda teriritasi dan nyeri yang tidak terlokalisasi terjadi pada punggung kaki. Paresis dan atrofi otot-otot kecil kaki dapat terjadi. Tidak ada gangguan sensitivitas kulit.

Jika hanya cabang internal yang tertekan, tanda-tanda kerusakan pada serat yang menyalurkan sensitivitas superfisial mendominasi. Nyeri dan parestesia hanya dapat dirasakan pada jari kaki pertama dan kedua, jika tidak ada penyebaran sensasi nyeri secara retrograde. Gangguan sensitivitas berhubungan dengan zona persarafan kulit ruang interdigital pertama dan permukaan yang berdekatan dari jari kaki pertama dan kedua, tidak ada kehilangan motorik.

Di bawah ligamen ekstensor bawah, batang umum saraf peroneal profunda atau kedua cabangnya paling sering tertekan. Dalam kasus ini, gambaran klinis akan terwujud dengan jumlah gejala kerusakan pada cabang eksternal dan internal. Iritasi tajam pada serabut saraf sensitif akibat trauma pada punggung kaki dapat menyebabkan osteoporosis lokal.

Tingkat provokasi nyeri atas di bagian belakang sendi pergelangan kaki yang dikombinasikan dengan paresis ekstensor pendek jari-jari dan hipoestesia di area kulit menunjukkan kerusakan pada kedua cabang saraf di bawah ligamen ekstensor. Jika hanya cabang luar yang tertekan di tempat ini, teknik berikut akan membantu mengidentifikasi paresis ekstensor pendek jari-jari. Pasien diminta untuk meluruskan jari-jari dengan kekuatan maksimum melawan arah gaya resistensi dan secara bersamaan melakukan dorsofleksi kaki dengan kuat.

Studi tentang periode motorik distal saraf peroneus profunda memiliki nilai diagnostik: nilai periode laten berfluktuasi dari 7 hingga 16,1 ms [nilai rata-rata pada individu sehat adalah 4,02 (± 0,7) ms, dengan fluktuasi dari 2,8 hingga 5,4 ms]. Kecepatan konduksi eksitasi di sepanjang serabut motorik saraf di area dari tingkat kepala fibula ke ligamen fleksor bawah tetap normal. Aktivitas spontan patologis dalam bentuk potensial fibrilasi dan gelombang frekuensi tinggi muncul pada elektromiogram ekstensor pendek jari. Tanda-tanda denervasi kronis otot muncul setelah 2-4 minggu.

Untuk menentukan lokasi lesi saraf, pemberian novocaine lokal digunakan. Pertama, 3-5 ml larutan novocaine 0,5-1% diberikan secara subfasia di area bagian proksimal ruang intermetatarsal pertama. Jika cabang internal saraf terpengaruh pada tingkat ini, nyeri berhenti setelah anestesi. Jika nyeri tidak hilang, jumlah larutan yang sama diberikan di bagian belakang sendi pergelangan kaki di bawah ligamen ekstensor talofibular posterior. Hilangnya nyeri menegaskan diagnosis sindrom terowongan tarsal anterior. Secara alami, pada tingkat kerusakan yang lebih tinggi (batang saraf peroneal dalam atau umum, saraf skiatik atau akar LV - SI), blokade di area ligamen ekstensor tidak akan menghilangkan aferentasi nyeri sentripetal dan tidak akan menghentikan nyeri.

[ 1 ], [ 2 ]