Hemostasis

Sistem hemostasis (hemostasis) adalah seperangkat mekanisme morfologis dan biokimia fungsional yang menjamin kelestarian keadaan cairan darah, mencegah dan menghentikan pendarahan, dan integritas pembuluh darah.

Dalam organisme lengkap, dengan tidak adanya efek patologis, keadaan cair darah merupakan konsekuensi dari keseimbangan faktor yang mengkondisikan proses.

Koagulasi dan menghambat perkembangan mereka. Pelanggaran keseimbangan semacam itu dapat disebabkan oleh banyak faktor, namun terlepas dari alasan etiologisnya, trombogenesis dalam tubuh terjadi sesuai dengan undang-undang terpadu dengan masuknya unsur seluler tertentu, enzim dan substrat dalam prosesnya.

Ada dua kaitan dalam pembekuan darah: hemostasis seluler (vascular-platelet) dan plasma (koagulasi).

• Di bawah hemostasis seluler memahami adhesi sel (yaitu, interaksi sel dengan permukaan asing, termasuk sel-sel dari spesies lain), agregasi (ikatan sel darah yang sama di antara mereka sendiri), serta pelepasan unsur-unsur yang terbentuk dari zat mengaktifkan hemostasis plasma.
• Plasma (koagulasi) hemostasis adalah riam reaksi dimana faktor pembekuan terjadi, mengakibatkan terbentuknya fibrin. Fibrin yang dihasilkan selanjutnya dihancurkan oleh plasmin (fibrinolisis).

Penting untuk dicatat bahwa pembagian reaksi hemostatik ke dalam sel dan plasma bersyarat, bagaimanapun, valid dalam sistem in vitro dan secara signifikan memfasilitasi pemilihan teknik yang memadai dan interpretasi hasil diagnostik laboratorium terhadap patologi hemostasis. Di dalam tubuh, kedua hubungan sistem darah koagulasi ini erat kaitannya dan tidak dapat berfungsi secara terpisah.

Peran yang sangat penting dalam pelaksanaan reaksi hemostasis dimainkan oleh dinding vaskular. Sel vaskular endothelial mampu mensintesis dan / atau mengekspresikan pada permukaannya berbagai zat aktif secara biologis yang memodulasi pembentukan trombus. Ini termasuk faktor von Willebrand, faktor relaksasi endotel (nitric oxide), prostasiklin, thrombomodulin, endotelin, jaringan-jenis aktivator plasminogen, plasminogen activator inhibitor, jenis jaringan, faktor jaringan (tromboplastin), jaringan faktor jalur inhibitor, dan lain-lain. Selain itu, membran endotheliosit membawa reseptor, yang dalam kondisi tertentu memediasi ikatan dengan ligan dan sel mol yang beredar bebas di aliran darah.

Dengan tidak adanya kerusakan, pembuluh pelapis sel endotel memiliki sifat trombolitik, yang membantu menjaga keadaan cairan darah. Resistensi thrombose endotel memberikan:

• kontak inertness bagian dalam (berubah menjadi lumen kapal) dari permukaan sel-sel ini;
• sintesis penghambat agregasi trombosit yang kuat - prostasiklin;
• kehadiran pada membran sel endotel trombomodulin, yang mengikat trombin; sementara yang terakhir kehilangan kemampuan untuk menyebabkan pembekuan darah, namun mempertahankan efek pengaktifan pada sistem dua antikoagulan fisiologis yang paling penting - protein C dan S;
• kandungan mucopolysaccharides yang tinggi pada permukaan internal kapal dan fiksasi kompleks heparin-antithrombin III (ATIII) pada endotelium;
• kemampuan untuk mensekresikan dan mensintesis aktivator plasminogen jaringan yang memberikan fibrinolisis;
• kemampuan menstimulasi fibrinolisis melalui sistem protein C dan S.

Pelanggaran integritas dinding vaskular dan / atau perubahan sifat fungsional endotelosit dapat menyebabkan pengembangan reaksi prothrombotic - potensi antitrombotik endotelium ditransformasikan menjadi trombogenik. Penyebab yang menyebabkan trauma vaskular sangat beragam dan meliputi eksogen (kerusakan mekanis, radiasi pengion, hiper dan hipotermia, zat beracun, termasuk obat-obatan, dll.), Dan faktor endogen. Yang terakhir termasuk zat aktif secara biologis (trombin, nukleotida siklik, sejumlah sitokin, dan lain-lain), yang mampu menunjukkan sifat agresif membran pada kondisi tertentu. Mekanisme keterlibatan dinding pembuluh darah semacam itu khas untuk banyak penyakit, disertai kecenderungan trombosis.

Semua sel-sel darah yang terlibat dalam thrombogenesis tapi trombosit (berbeda dengan eritrosit dan leukosit) adalah fungsi prokoagulan utama. Trombosit tidak hanya bertindak sebagai peserta utama proses pembentukan trombus, tetapi juga memiliki dampak yang signifikan pada bagian lain dari pembekuan darah, menyediakan diaktifkan permukaan fosfolipid diperlukan untuk pelaksanaan proses hemostasis plasma, melepaskan ke dalam aliran darah serangkaian faktor pembekuan modulasi fibrinolisis dan mengganggu hemodinamik konstanta baik oleh vasokonstriksi sementara , disebabkan oleh generasi tromboksan A ₂, dan oleh formasi dan isolasi faktor mitogenik yang berkontribusi hiperplasia dinding pembuluh darah. Ketika memulai thrombogenesis terjadi aktivasi platelet (aktivasi yaitu glikoprotein trombosit dan phospholipases fosfolipid pertukaran, pembentukan second messenger, fosforilasi protein, metabolisme asam arakidonat, interaksi myosin dan aktin, Na ⁺ / H ⁺ -exchange, ekspresi reseptor fibrinogen dan redistribusi ion kalsium) dan induksi adhesi, pelepasan dan reaksi agregasi; adhesi mendahului reaksi agregasi pelepasan dan platelet dan merupakan langkah pertama dalam proses hemostatik.

Ketika komponen pelanggaran endotel lapisan subendothelial dari dinding pembuluh darah (fibrillar dan kolagen nefibrillyarny, elastin, proteoglikan, dll). Datang ke dalam kontak dengan darah dan membentuk permukaan untuk pengikatan faktor von Willebrand, yang tidak hanya menstabilkan VIII faktor dalam plasma, tetapi juga memainkan peran penting dalam proses adhesi platelet, struktur subendotelial yang mengikat pada reseptor sel.

Adhesi platelet ke permukaan trombogenik disertai dengan penyebarannya. Proses ini diperlukan untuk interaksi yang lebih lengkap dari reseptor platelet dengan ligan tetap, yang memberikan kontribusi untuk perkembangan lebih lanjut dari trombus, seperti, di satu sisi memastikan ikatan yang kuat dari sel-sel melekat dari dinding pembuluh, dan di sisi lain, fibrinogen bergerak dan faktor von Willebrand dapat bertindak sebagai agonis platelet, mempromosikan aktivasi sel-sel ini lebih lanjut.

Selain berinteraksi dengan permukaan alien (termasuk kerusakan pembuluh darah), trombosit mampu saling menempel, yaitu agregat. Agregasi platelet menyebabkan zat alam yang berbeda, misalnya trombin, kolagen, ADP, asam arakidonat, tromboksan A ₂, prostaglandin G ₂ dan H ₂, serotonin, adrenalin, faktor platelet mengaktifkan dan lain-lain. Proagregantami bisa berupa zat eksogen (bukan di dalam tubuh), seperti lateks.

Baik adhesi dan agregasi trombosit dapat menyebabkan pengembangan reaksi pelepasan - proses sekretori Ca ^{2+ yang} spesifik di mana platelet melepaskan sejumlah zat ke dalam ruang ekstraselular. Reaksi pelepasan terinduksi ADP, adrenalin, jaringan ikat dan trombin subendotel. Pertama, isi butiran padat dilepaskan: ADP, serotonin, Ca ²⁺; untuk melepaskan isi α-butiran (faktor trombosit 4, β-tromboglobulin, faktor pertumbuhan yang diturunkan dari platelet, faktor von Willebrand, fibrinogen dan fibronektin) memerlukan stimulasi platelet yang lebih intensif. Butiran liposomal yang mengandung hidrolase asam dilepaskan hanya dengan adanya kolagen atau trombin. Perlu dicatat bahwa faktor trombosit dirilis berkontribusi cacat penutupan pembuluh darah hemostatik steker dan pengembangan, tetapi lesi cukup menonjol kapal aktivasi lebih lanjut dari trombosit dan adhesi mereka ke bagian yang terluka dari permukaan pembuluh darah membentuk dasar untuk pengembangan proses trombotik luas dengan oklusi vaskular berikutnya.

Bagaimanapun, akibat kerusakan pada endotheliosit adalah perolehan pembuluh intima dengan sifat procoagulant, yang disertai dengan sintesis dan ekspresi faktor jaringan (tromboplastin), inisiator utama proses pembekuan darah. Tromboplastin sendiri tidak memiliki aktivitas enzimatik, namun dapat bertindak sebagai kofaktor faktor aktif VII. Kompleks tromboplastin / faktor VII mampu mengaktifkan kedua faktor X dan faktor XI, sehingga menghasilkan pembangkit trombin, yang pada gilirannya menginduksi perkembangan lebih lanjut dari reaksi hemostasis seluler dan plasma.

[1], [2], [3], [4]

Mekanisme pengaturan hemostasis

Sejumlah mekanisme penghambatan mencegah aktivasi reaksi koagulasi yang tidak terkontrol, yang dapat menyebabkan trombosis lokal atau koagulasi intravaskular diseminata. Mekanisme ini meliputi inaktivasi enzim procoagulant, fibrinolisis dan pembelahan faktor pembekuan yang diaktifkan, terutama di hati.

Inaktivasi faktor pembekuan

Inhibitor protease plasma (antitrombin, penghambat faktor jaringan, dan _{2 -} macroglobulin, kofaktor heparin II) melumpuhkan enzim koagulasi. Antitrombin menghambat trombin, faktor Xa, faktor Xla dan faktor IXa. Heparin meningkatkan aktivitas antitrombin.

Dua protein yang bergantung pada vitamin K, protein C dan protein S membentuk kompleks yang secara proteolitik mengaktifkan faktor VIlla dan Va. Trombin, yang terhubung dengan reseptor pada sel endotel, yang disebut trombomodulin, mengaktifkan protein C. Protein C yang diaktivasi bersama dengan protein S dan fosfolipid sebagai kofaktor yang menjadi subyek faktor VIIIa dan Va terhadap proteolisis.

Fibrinolisis

Endapan fibrin dan fibrinolisis harus seimbang untuk mempertahankan dan membatasi gumpalan hemostatik saat memulihkan dinding pembuluh darah yang rusak. Sistem fibrinolitik melarutkan fibrin dengan plasmin, enzim proteolitik. Fibrinolisis diaktifkan oleh aktivator plasminogen yang dilepaskan dari sel endotel vaskular. Aktivator plasminogen dan plasminogen plasma melekat pada fibrin. Aktivator plasminogen secara katalitik membelah plasminogen untuk membentuk plasmin. Plasmin membentuk produk degradasi larut fibrin, yang dilepaskan ke dalam sirkulasi.

Aktivator plasminogen dibagi menjadi beberapa jenis. Aktivator jaringan plasminogen (tAP) sel endotel memiliki aktivitas rendah, berada dalam bentuk bebas dalam larutan, namun efektivitasnya meningkat dengan interaksinya dengan fibrin di dekat plasminogen. Tipe kedua, urokinase, ada dalam bentuk untai tunggal dan beruntai ganda dengan sifat fungsional yang berbeda. Tunggal urokinase tidak mampu mengaktifkan plasminogen bebas, tapi seperti tPA itu bisa mengaktifkan plasminogen saat berinteraksi dengan fibrin. Konsentrasi jejak plasmin membagi satu untai menjadi dua rantai urokinase, yang mengaktifkan plasminogen dalam bentuk terlarut, dan juga yang terkait dengan fibrin. Sel epitel di saluran ekskretoris (misalnya, kanalis ginjal, saluran susu) mensekresikan urokinase, yang dalam saluran ini merupakan aktivator fisiologis fibrinolisis. Streptokinase, produk bakteri yang tidak normal di tubuh, merupakan aktivator potensial plasminogen. Streptokinase, urokinase dan ransum rekombinan (alteplase) digunakan dalam praktik terapeutik untuk menginduksi fibrinolisis pada pasien dengan penyakit trombotik akut.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Peraturan fibrinolisis

Fibrinolisis diatur oleh penghambat aktivator plasminogen (PAI) dan inhibitor plasmin, yang memperlambat fibrinolisis. PAI-1 adalah PAI yang paling penting, dilepaskan dari sel endotel vaskular, menginaktivasi TPA, urokinase dan mengaktifkan trombosit. Penghambat plasmin yang paling penting adalah antiplasmin, yang menonaktifkan plasmin bebas yang terlepas dari gumpalan. Bagian dari a-antiplasmin dapat mengikat gumpalan fibrin dengan faktor XIII, yang mencegah aktivitas plasmin berlebihan dalam gumpalan. Urokinase dan TPA cepat diekskresikan oleh hati, yang merupakan mekanisme lain untuk mencegah fibrinolisis berlebihan.

Reaksi hemostatik, kombinasi yang biasa disebut plasma (koagulasi) hemostasis, akhirnya mengarah pada pembentukan fibrin; Reaksi ini terutama disadari oleh protein yang disebut faktor plasma.

Nomenklatur internasional faktor pembekuan darah

Faktor	Sinonim	Setengah hidup, h
Saya	Fibrinogen *	72-120
II	Prothrombin *	48-96
AKU AKU AKU	Tromboplastin jaringan, faktor jaringan	-
IV	Ion kalsium	-
V	Proaccelerin *, As-globulin	15-18
KAMI	Accelerin (dikecualikan dari penggunaan)
VII	Proconvertin *	4-6
VIII	Globulin antigemophilic A	7-8
IX	Faktor Natal, komponen thromboplastin plasma,	15-30
	Faktor antihemophilic B *
X	Stewart-Power Factor *	30-70
XI	Faktor antigemofilik C	30-70
XII	Faktor Hageman, faktor kontak *	50-70
XIII	Fibrinase, faktor penstabil fibrin Tambahan:	72
	Faktor Von Willebrand	18-30
	Faktor Fletcher, precalicyrein plasma	-
	Faktor Fitzgerald, kininogen berat molekul tinggi	-

* Disintesis di hati.

Tahapan hemostasis

Proses hemostasis plasma dapat dibagi secara kondisional menjadi 3 fase.

Saya fase - pembentukan aktivasi protrombinase atau kontak-kallikrein-kinin-cascade. Tahap I adalah proses multi langkah, sebagai akibat dari mana faktor kompleks yang mampu mengubah protrombin menjadi trombin terakumulasi dalam darah, oleh karena itu kompleks ini disebut prothrombinase. Ada cara internal dan eksternal pembentukan protrombinase. Pada jalur internal, koagulasi darah dimulai tanpa keterlibatan tromboplastin jaringan; Faktor plasma (XII, XI, IX, VIII, X), sistem kallikrein-kinin dan platelet berperan dalam pembentukan protrombinase. Sebagai hasil dari inisiasi reaksi jalur internal, kompleks faktor Xa dan V terbentuk pada permukaan fosfolipid (faktor platelet 3) dengan adanya kalsium terionisasi. Seluruh kompleks ini bertindak sebagai protrombinase, mengubah protrombin menjadi trombin. Faktor pemicu mekanisme ini adalah XII, yang diaktifkan baik oleh kontak darah dengan permukaan asing, atau kontak darah dengan subendothelium (kolagen) dan komponen jaringan ikat lainnya dalam kerusakan pada dinding pembuluh; atau faktor XII diaktifkan oleh pembelahan enzimatik (kallikreinom, plasmin, protease lainnya). Pada jalur eksternal untuk pembentukan prothrombinase, faktor utamanya adalah faktor jaringan (faktor III), yang diekspresikan pada permukaan sel dengan kerusakan jaringan dan membentuk kompleks dengan ion faktor VIIa dan kalsium yang mampu menerjemahkan faktor X ke dalam faktor Xa, yang mengaktifkan protrombin. Selain itu, faktor Xa secara retrograd mengaktivasi kompleks faktor jaringan dan faktor VIIa. Dengan demikian, jalur dalam dan luar terhubung pada faktor koagulasi. Yang disebut "jembatan" antara jalur ini diwujudkan melalui saling aktivasi faktor XII, VII dan IX. Fase ini berlangsung dari 4 menit 50 detik sampai 6 menit 50 detik.

II fase - pembentukan trombin. Pada tahap ini, protrombinase, bersama dengan faktor koagulasi V, VII, X dan IV, mentransfer faktor aktif II (protrombin) ke faktor aktif IIa-trombin. Fase ini berlangsung 2-5 s.

Tahap III - pembentukan fibrin. Trombrom memotong dua peptida A dan B dari molekul fibrinogen, mengubahnya menjadi monomer fibrin. Molekul-molekul yang terakhir dipolimerisasi terlebih dahulu menjadi dimer, kemudian menjadi oligomer yang sangat larut, terutama asam, dan akhirnya menjadi polimer fibrin. Selain itu, trombin mempromosikan konversi faktor XIII menjadi faktor XIIIa. Yang terakhir dengan adanya perubahan Ca ²⁺ fibrin-polimer dari bentuk fibrinolysin yang labil dan mudah larut (plasmin) menjadi bentuk yang mudah larut dan mudah larut, yang membentuk dasar bekuan darah. Fase ini berlangsung 2-5 s.

Dalam proses pembentukan trombus hemostatik pembentukan trombus dari tempat kerusakan dinding pembuluh darah di sepanjang tempat tidur vaskular tidak terjadi, karena terhambat oleh potensi antikoagulan darah yang meningkat dengan cepat setelah aktivasi dan aktivasi sistem fibrinolitik.

Pelestarian darah dalam keadaan cair dan regulasi tingkat interaksi faktor dalam semua fase koagulasi sangat ditentukan oleh adanya aliran darah zat alami dengan aktivitas antikoagulan. Keadaan cair darah memberikan keseimbangan antara faktor-faktor yang menyebabkan pembekuan darah dan faktor-faktor yang mencegah perkembangannya, yang terakhir tidak dialokasikan ke sistem fungsional terpisah, karena realisasi efeknya paling sering tidak mungkin dilakukan tanpa partisipasi faktor procoagulation. Oleh karena itu, alokasi antikoagulan, mencegah aktivasi faktor pembekuan dan menetralisir bentuk aktif, sangat sewenang-wenang. Zat yang memiliki aktivitas antikoagulan terus disintesis dalam tubuh dan dilepaskan ke aliran darah pada tingkat tertentu. Ini termasuk ATIII, heparin, protein C dan S, yang baru dibuka koagulasi jaringan jalan inhibitor - TFPI (jaringan faktor penghambat faktor kompleks VIIA-Ca ²⁺ ), a ₂ -macroglobulin, antitrypsin, dll Dalam proses pembekuan darah, fibrinolisis keluar. Faktor koagulasi dan protein lainnya, zat dengan aktivitas antikoagulan juga terbentuk. Antikoagulan memiliki efek yang jelas pada semua fase pembekuan darah, jadi studi aktivitas mereka dalam kasus kelainan pembekuan darah sangat penting.

Setelah stabilisasi fibrin, bersama dengan unsur-unsur berbentuk bekuan darah merah utama terbentuk, dua proses utama fase postkoagulen dimulai: fibrinolisis spontan dan retraksi, menghasilkan pembentukan trombus akhir hemostatik yang lengkap. Biasanya, kedua proses ini berjalan secara paralel. Fibrinolisis spontan fisiologis dan retraksi berkontribusi untuk mengencangkan trombus dan melakukan fungsi hemostatik. Dalam proses ini, bagian aktif diambil oleh sistem plasmin (fibrinolitik) dan fibrinase (faktor XIIIa). Fibrinolisis spontan (alami) mencerminkan reaksi kompleks antara komponen sistem plasmin dan fibrin. Sistem plasmin terdiri dari empat komponen utama: plasminogen, plasmin (fibrinolysin), aktivator proliferasi fibrinolisis dan inhibitornya. Pelanggaran rasio komponen sistem plasmin menyebabkan aktivasi fibrinolisis patologis.

Dalam praktek klinis, studi tentang sistem hemostasis memiliki tujuan sebagai berikut:

• Diagnosis gangguan sistem hemostasis;
• penjelasan tentang diterimanya intervensi bedah dengan pelanggaran yang terungkap dalam sistem hemostasis;
• pemantauan pengobatan antikoagulan tindakan langsung dan tidak langsung, serta terapi trombolitik.

Hemostasis vaskular-trombosit (primer)

Vascular-platelet, atau primer, hemostasis terganggu oleh perubahan dinding vaskular (distrofi, immunoallergic, neoplastic dan traumatic capillaropathies); trombositopenia; trombositopati, kombinasi capillaropathies dan trombositopenia.

Komponen vaskular hemostasis

Ada indikator berikut yang mencirikan komponen vaskular hemostasis.

• Contoh sejumput. Kumpulkan kulit di bawah klavikula di lipatan dan buat sejumput. Pada orang sehat, tidak ada perubahan yang terjadi pada kulit baik segera setelah terjepit, atau setelah 24 jam. Jika resistansi kapiler terganggu, petechiae atau memar muncul di tempat yang sejuk, terutama terlihat jelas setelah 24 jam.
• Sampelnya dimanfaatkan. Meninggalkan 1,5-2 cm dari fosa vena ulnaris, gambarlah lingkaran dengan diameter sekitar 2,5 cm. Di bahu, taruh manset tonometer dan buat tekanan 80 mmHg. Tekanan dijaga ketat pada tingkat yang sama selama 5 menit. Di lingkaran yang terbatas, semua petechiae muncul. Pada individu sehat petechiae tidak terbentuk atau tidak lebih dari 10 (tes negatif tourniquet). Bila resistensi dinding kapiler terganggu, jumlah petechiae meningkat tajam setelah tes.

Komponen trombosit hemostasis

Parameter yang mencirikan komponen trombosit hemostasis:

• Penentuan durasi perdarahan oleh Duke.
• Menghitung jumlah platelet dalam darah.
• Penentuan agregasi platelet dengan ADP.
• Penentuan agregasi platelet dengan kolagen.
• Penentuan agregasi trombosit dengan adrenalin.
• Penentuan agregasi platelet dengan ristocetin (penentuan aktivitas faktor von Willebrand).