Hepatitis kronis - Klasifikasi

Pada tahun 1968, De Groot dkk. menerbitkan klasifikasi hepatitis kronis di jurnal Lancet, yang disetujui oleh Asosiasi Eropa untuk Studi Hati. Klasifikasi ini didasarkan pada identifikasi varian morfologi hepatitis kronis. Para penulis mengusulkan identifikasi varian morfologi hepatitis kronis berikut.

1. Hepatitis persisten kronis ditandai dengan infiltrasi yang jelas pada bidang portal oleh sel limfoid (hepatitis portal). Infiltrat ini tidak menembus lobulus hati dan tidak menyebabkan kerusakan pada integritas lempeng pembatas (lapisan hepatosit yang memisahkan bidang portal dari lobulus hati). Perubahan distrofik dapat diamati pada hepatosit. Proliferasi sel Kupffer dan perkembangan fibrosis portal mungkin terjadi.
2. Hepatitis agresif kronik (kemudian istilah agresif digantikan dengan hepatitis aktif karena alasan deontologis).

Pada varian hepatitis kronis ini, infiltrat inflamasi menyerang saluran portal dan kemudian, menghancurkan lempeng perbatasan, menyerang lobulus hati, reaksi inflamasi dari sedang hingga berat dicatat. Bergantung pada ini, hepatitis kronis dengan aktivitas sedang dan berat kemudian dibedakan.

Hepatitis kronis dengan aktivitas sedang ditandai dengan nekrosis fokal kecil bertahap pada hepatosit di parenkim yang berdekatan dengan bidang portal. Biasanya, infiltrat inflamasi dan nekrosis bertahap tidak menembus lebih jauh dari bagian tengah lobulus.

Pada hepatitis kronis dengan aktivitas yang nyata, nekrosis portocentral (penghubung bidang portal dengan zona sentral hepatosit) dan portoportal (penghubung bidang portal yang berdekatan) multilobular berkembang. Semua prasyarat tercipta untuk gangguan arsitektur lobulus hati dan perkembangan sirosis hati selanjutnya.

Selanjutnya, banyak penulis mengidentifikasi apa yang disebut bentuk nekrosis hepatitis kronis.

Pada tahun 1971, Popper dan Schaarner menunjukkan adanya hepatitis kronis bentuk lobular. Hepatitis ini ditandai dengan nekrosis kecil di zona kedua atau ketiga asinus dan infiltrasi limfosit intralobular, yang diekspresikan secara signifikan lebih banyak daripada infiltrasi saluran portal (predominasi lesi intralobular yang nyata dibandingkan lesi portal dan periportal).

Pada tahun 1974, di Acapulco (Meksiko), klasifikasi internasional penyakit hati kronis diadopsi. Klasifikasi ini mempertahankan prinsip morfologi yang sama dengan membagi hepatitis kronis menjadi hepatitis persisten dan aktif. Namun, diklaim bahwa etiologi hepatitis kronis adalah riwayat hepatitis virus akut B atau A, faktor etiologi lainnya dianggap belum terbukti.

Pada tahun 1994, Kongres Dunia Ahli Gastroenterologi di Los Angeles mengadopsi rekomendasi Kelompok Kerja Internasional tentang Tata Nama dan Terminologi Baru Hepatitis Kronis dan Sirosis Hati. Disarankan untuk memasukkan komponen etiologi dalam diagnosis hepatitis kronis dan sirosis hati pada semua kasus yang memungkinkan.

Tata nama dan definisi hepatitis kronis
(Kongres Gastroenterologi Dunia, Los Angeles, 1994)

1. Hepatitis B kronis adalah penyakit peradangan hati yang disebabkan oleh virus hepatitis B (HBV) yang berlangsung selama 6 bulan atau lebih dan dapat menyebabkan sirosis atau dikaitkan dengan sirosis.

Ungkapan yang berhubungan dengan sirosis kemungkinan besar berarti kemungkinan berikut ini:

• hepatitis B kronis bergabung dengan sirosis yang sudah ada dengan etiologi lain;
• Hepatitis B kronis terjadi bersamaan dengan sirosis yang sifatnya sama dan menentukan derajat aktivitas proses tersebut.

2. Hepatitis D kronis merupakan penyakit peradangan hati yang disebabkan oleh virus hepatitis D (HDV) yang dikombinasikan dengan infeksi HBV, berlangsung selama 6 bulan atau lebih dan dapat menyebabkan sirosis atau dikaitkan dengan sirosis.
3. Hepatitis C kronis adalah penyakit peradangan hati yang disebabkan oleh virus hepatitis C yang berlangsung 6 bulan atau lebih dan dapat menyebabkan sirosis atau dikaitkan dengan sirosis.
4. Hepatitis virus kronik, tidak disebutkan secara spesifik, adalah penyakit peradangan hati yang berlangsung 6 bulan atau lebih dan disebabkan oleh virus yang tidak teridentifikasi atau tidak dikenal.
5. Hepatitis autoimun adalah hepatitis yang tidak kunjung sembuh, terutama hepatitis periportal (biasanya disertai hipergamma globulinemia dan autoantibodi jaringan) yang pada sebagian besar kasus merespons terapi imunosupresif.
6. Hepatitis kronik yang tidak tergolong virus atau autoimun adalah penyakit peradangan hati yang berlangsung 6 bulan atau lebih yang memiliki ciri-ciri hepatitis virus dan/atau autoimun, tetapi faktor etiologi virus atau autoimun tidak dapat dipastikan dengan jelas.
7. Hepatitis kronis akibat obat adalah penyakit radang hati yang berlangsung selama 6 bulan atau lebih dan disebabkan oleh efek samping obat. Efek samping obat dapat disebabkan oleh:

• efek toksik langsung dari obat atau metabolitnya;
• reaksi idiosinkratik terhadap suatu obat atau metabolitnya.

8. Penyakit hati defisiensi alfa2-antitripsin adalah penyakit hati kronis yang terkait dengan atau disebabkan oleh kelainan metabolisme protein resesif autosomal, yang biasanya ditandai dengan kadar alfa-antitripsin (penghambat protease alfa) serum yang rendah secara abnormal. Penyakit hati dapat menyebabkan atau dikaitkan dengan hepatitis kronis atau sirosis.
9. Sirosis bilier primer.
10. Kolangitis sklerosis primer.
11. Penyakit hati Wilson-Konovalov.

Istilah-istilah yang sudah ketinggalan zaman dan tidak disarankan untuk digunakan adalah:

• hepatitis kronis persisten;
• hepatitis aktif kronis;
• kolangitis destruktif non-purulen kronis;
• perikolangitis;
• sirosis portal hati;
• sirosis hati pascanekrotik;
• sirosis hati pascahepatitis;
• Sirosis hati Laennec;
• sirosis nutrisi.

Rekomendasi untuk tidak menggunakan istilah hepatitis kronis persisten, hepatitis kronis aktif, dan hepatitis lobular kronis dijelaskan oleh fakta bahwa kategori-kategori ini pada dasarnya merupakan sistem untuk menilai tingkat aktivitas proses inflamasi di hati. Varian morfologi hepatitis kronis berkorelasi dengan tingkat aktivitasnya.

Desmet, Gerber, Hoofiiagle. Manus, Schneuer pada tahun 1995 mengusulkan klasifikasi hepatitis kronis, yang menurut pendapat mereka, memungkinkan penerapan semua informasi klinis, etiologi, dan histologis yang tersedia. Klasifikasi tersebut dibagi menjadi tiga bagian utama: etiologi, tingkat aktivitas, dan stadium penyakit.

Para penulis mengidentifikasi bentuk-bentuk etiologi hepatitis kronis berikut: hepatitis B kronis, hepatitis C kronis, hepatitis D kronis, hepatitis autoimun (tipe 1, 2, 3), hepatitis kronis akibat obat, hepatitis kronis dengan etiologi yang tidak diketahui (hepatitis kriptogenik).

Derajat aktivitas hepatitis kronis ditentukan oleh tingkat keparahan, ekspresi dan kedalaman proses nekrotik dan inflamasi.

Untuk menentukan tingkat aktivitas hepatitis kronis, penulis mengusulkan penggunaan indeks histologis Knodell (indeks HAI).

Etiologi Hepatitis Kronis

• Hepatitis B kronis
• Hepatitis D kronis
• Hepatitis E kronis
• Hepatitis G kronis
• Hepatitis autoimun
  • tipe 1
  • tipe 2
  • tipe Z
• Hepatitis akibat obat
• Hepatitis kriptogenik

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Komponen indeks aktivitas histologis (Knodell, 1981)

Komponen	Rentang peringkat digital
1. Nekrosis periportal dengan atau tanpa nekrosis jembatan	0-10
2. Degenerasi intralobular dan nekrosis fokal	0-4
3. Nekrosis portal	0-4
4. Fibrosis	0-4

Catatan:

1. Derajat aktivitas tercermin oleh tiga komponen pertama, dan komponen keempat - tahap proses.
2. Indeks aktivitas histologis diperoleh dengan menjumlahkan angka untuk tiga komponen pertama.

Tergantung pada indeks histologis, 4 derajat aktivitas dapat dibedakan: minimal, ringan, sedang, parah, dan korelasi dapat dibuat dengan bentuk hepatitis kronis menurut terminologi lama.

Untuk menilai tingkat aktivitas hepatitis kronis, kadar ALT dalam darah dan data klinis juga digunakan.

• Proses yang ringan - Aktivitas ALT kurang dari 3 norma.
• Tingkat sedang - Aktivitas ALT dari 3 hingga 10 norma.
• Kursus yang parah - lebih dari 10 norma.

Perjalanan klinis dinilai berdasarkan tiga metode utama:

• menggunakan kuesioner dengan daftar gejala (kelelahan, mual, sakit perut, nafsu makan buruk), pasien menunjukkan tingkat pengaruh gejala-gejala ini padanya: tidak ada pengaruh (0) atau pengaruh sedikit (1), cukup (2), cukup signifikan (3), sangat (4);
• penggunaan skala analog sepanjang 10 cm, yang bertingkat dari “tidak ada” hingga “saya tidak mengalami kondisi yang lebih parah”, di mana pasien memberi tanda pada titik yang sesuai dengan tingkat keparahan setiap gejala;
• penggunaan skala Karnofsky, yang meminta pasien untuk menilai gejala mereka berdasarkan cara mereka mengatasi tantangan kehidupan sehari-hari, yaitu dampak gejala penyakit terhadap kualitas hidup dinilai.

Tahapan Hepatitis Kronis

Tahapan hepatitis kronis dibedakan berdasarkan tingkat ekspresi dan prevalensi fibrosis serta perkembangan sirosis. Pada hepatitis kronis, jaringan fibrosa terbentuk di dalam dan di sekitar traktus portal, dikombinasikan dengan proses nekrosis periportal. Nekrosis bertahap dapat menyebar ke traktus portal yang berdekatan (septa porto-portal) atau menembus ke dalam lobulus hati dan mencapai vena hepatik sentral (septa porto-sentral).

Sirosis hati ditandai oleh nodul regeneratif parenkim yang dikelilingi oleh septa fibrosa, yang menyebabkan gangguan arsitektur, gangguan aliran darah, dan hipertensi portal.

Dengan demikian, dengan mempertimbangkan rekomendasi Kongres Gastroenterologi Dunia di Los Angeles (1994), proposal Desmet et al. (1995), klasifikasi hepatitis kronis modern dapat disajikan sebagai berikut:

Penanda serologis dan varian hepatitis kronis

Hepatitis B kronis

• Fase replikasi (hepatitis kronis positif HBeAg) - penanda serologis: HBeAg, HBcAbIgM, antigen pre-S, DNA polimerase, DNA-HBV
• Fase integrasi (hepatitis kronis HBeAg-negatif) - penanda serologis: HBsAg, HBcAblgG, HBeAb
• Hepatitis kronis HBeAg-negatif dengan replikasi virus yang terjaga (varian HBVe mutan) - penanda serologis: DNA
  polimerase, DNA-HBV, HBcAgM, antigen pre-S, HBeAb

Hepatitis D kronis

• Penanda serologis fase replikasi. HDV-RNA, antibodi terhadap antigen D IgM dan IgG

Hepatitis C kronis

• Penanda serologis fase replikasi: HCV-RNA, HCVcoreAblgM dan IgG

Hepatitis G kronis

• HGV-PHK

Hepatitis autoimun (tipe 1)

• Antibodi terhadap antigen nuklir atau otot polos

Hepatitis autoimun (tipe 2)

• Antibodi terhadap mikrosom hati-ginjal tipe I, ditujukan terhadap sitokrom P-450 11 D6

Hepatitis autoimun (tipe 3)

• Antibodi terhadap antigen hati yang terlarut

Hepatitis akibat obat

• Dalam beberapa kasus, antibodi antinuklear dan antibodi terhadap mikrosom hati-ginjal

Derajat aktivitas hepatitis kronis

• Hepatitis kronis dengan aktivitas minimal
• Hepatitis kronis ringan
• Hepatitis kronis sedang
• Hepatitis kronis parah

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Derajat (stadium) fibrosis

• Tidak ada fibrosis
• Diekspresikan secara lemah
• Fibrosis sedang
• Fibrosis parah
• Sirosis

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]