Hipertensi - Penyebab, patogenesis, dan derajat

Penyakit ginjal parenkim meliputi glomerulonefritis akut dan kronis, pielonefritis kronis, nefropati obstruktif, penyakit ginjal polikistik, nefropati diabetik, hidronefrosis, hipoplasia ginjal kongenital, cedera ginjal, tumor yang mensekresi renin, kondisi renoprivatif, retensi natrium primer (sindrom Liddle, Gordon).

Frekuensi deteksi hipertensi arteri pada penyakit ginjal parenkim bergantung pada bentuk nosologis patologi ginjal dan keadaan fungsi ginjal. Pada hampir 100% kasus, sindrom hipertensi arteri menyertai tumor ginjal yang mensekresi renin (reninoma) dan lesi pada pembuluh ginjal utama (hipertensi renovaskular).

Pada penyakit ginjal difus, sindrom hipertensi arteri paling sering terdeteksi pada penyakit glomerulus dan pembuluh ginjal: glomerulonefritis primer, penyakit jaringan ikat sistemik (lupus eritematosus sistemik, skleroderma sistemik), vaskulitis (periarteritis nodular), nefropati diabetik. Frekuensi hipertensi arteri pada penyakit ini dan fungsi ginjal yang terjaga berfluktuasi dalam 30-85%. Pada glomerulonefritis kronis, frekuensi hipertensi arteri rata-rata 50-60% dan sebagian besar bergantung pada varian morfologi kerusakan ginjal. Paling sering (hingga 70-85%), hipertensi arteri terdeteksi pada varian mesangiokapiler glomerulonefritis dan glomerulosklerosis segmental fokal, lebih jarang pada membran, mesangioproliferatif dan IgA-GN (dari 40 hingga 50%). Paling jarang, hipertensi arteri tercatat pada glomerulonefritis dengan perubahan minimal. Frekuensi hipertensi arteri pada nefropati diabetik berkisar antara 50 hingga 70%. Jauh lebih jarang (sekitar 20%), hipertensi arteri terdeteksi pada penyakit tubulus ginjal dan interstitium (amiloidosis ginjal, interstisial, nefritis akibat obat, tubulopati). Ketika fungsi ginjal menurun, frekuensi hipertensi arteri meningkat tajam, mencapai 85-90% pada tahap gagal ginjal pada semua penyakit ginjal.

Pada tahap saat ini, beberapa faktor dalam patogenesis hipertensi arteri ginjal diidentifikasi: retensi natrium dan air, disregulasi hormon penekan dan depresor, peningkatan pembentukan radikal bebas, iskemia ginjal, dan kelainan gen.

[ 1 ], [ 2 ]

Retensi air dan natrium

Faktor yang paling signifikan dalam patogenesis hipertensi arteri pada penyakit ginjal difus adalah retensi natrium, disertai dengan peningkatan volume cairan ekstraseluler dan besarnya curah jantung. Ini adalah mekanisme yang paling umum untuk perkembangan hipertensi arteri ginjal. Hipertensi yang bergantung pada volume terdeteksi pada 80-90% pasien dengan glomerulonefritis akut dan gagal ginjal kronis.

Akibat retensi natrium, kandungan elektrolit di dinding pembuluh berubah (akumulasi ion natrium dan kalsium di dalamnya), terjadi edema, yang menyebabkan peningkatan sensitivitas pembuluh terhadap efek presor hormon vasokonstriktor (angiotensin II, katekolamin, vasopresin, hormon vasokonstriktor endotelium). Perubahan yang tercantum adalah dasar untuk pengembangan resistensi perifer tinggi (HPR) dan resistensi vaskular ginjal total.

Dengan demikian, retensi natrium dan air oleh ginjal memengaruhi kedua faktor pengaturan tekanan darah - besarnya keluaran jantung dan TPR.

Penyebab utama retensi natrium pada penyakit ginjal adalah kerusakan glomerulus ginjal yang diikuti oleh pengurangan massa nefron aktif, peradangan pada parenkim ginjal, peningkatan penyerapan kembali pada tubulus proksimal, distal dan saluran pengumpul, serta gangguan tubulointerstisial primer.

Data yang disajikan tentang peran natrium dalam mekanisme perkembangan hipertensi arteri dan keberadaan banyak faktor yang menyebabkan retensi natrium menentukan perlunya pembatasan garam dapur dalam makanan dan, jika perlu, meresepkan diuretik dalam pengobatan hipertensi arteri ginjal.

Disregulasi sistem pressor dan depressor

Hipertensi arteri ginjal, terlepas dari volumenya, terdeteksi pada 5-10% pasien. Pada varian hipertensi ini, volume darah yang beredar dan curah jantung, sebagai aturan, tetap dalam nilai normal. Penyebab peningkatan tekanan darah adalah peningkatan tonus vaskular akibat disregulasi sistem hormonal penekan dan penekan, yang menyebabkan peningkatan resistensi arteri perifer.

Pengatur fisiologis tonus vaskular adalah hormon vasoaktif: vasokonstriktor (angiotensin II, katekolamin, endotelin) dan vasodilator (kinin, prostaglandin, faktor relaksasi endotelium, peptida terkait gen kalsitonin, dll.). Pada penyakit ginjal, pelanggaran keseimbangan fisiologis dalam sistem vasokonstriktor-vasodilator yang menguntungkan vasokonstriktor terdeteksi.

Pada penyakit ginjal, aktivasi salah satu vasokonstriktor terkuat - angiotensin II - terjadi ketika hemodinamik ginjal terganggu akibat peradangan imun akut atau proses sklerotik. Selain peningkatan pembentukan angiotensin II sistemik, RAAS lokal diaktifkan di ginjal dengan produksi hormon vasokonstriktor langsung di jaringan ginjal. Efek gabungan dari angiotensin II sistemik dan ginjal yang diaktifkan memicu konstriksi kedua pembuluh resistif (arteriol berdiameter sedang), yang terutama menentukan resistensi vaskular ginjal, dan pembuluh intrarenal, yang menyebabkan peningkatan resistensi vaskular ginjal.

Dalam beberapa tahun terakhir, peningkatan aktivitas sistem saraf simpatik menjadi perhatian utama dalam genesis hipertensi arteri ginjal. Ginjal yang mengalami sklerosis berperan sebagai sumber sinyal aferen ke hipotalamus, yang di bawah pengaruhnya sekresi norepinefrin dan katekolamin yang sebelumnya tidak dikenal, bahkan lebih kuat dari norepinefrin, - neuropeptida Y vasoaktif - diaktifkan. Neuropeptida Y dilepaskan bersama dengan norepinefrin di ujung saraf perivaskular. Periode kerjanya lebih lama daripada norepinefrin. Peptida ini meningkatkan sekresi hormon vasoaktif lainnya. Pada penyakit ginjal, ketergantungan langsung aktivitas sekresi angiotensin II dan kadar katekolamin dicatat, yang secara signifikan meningkatkan efek konstriktor hormon. Peningkatan aktivitas sistem saraf simpatik pada penyakit ginjal biasanya disertai dengan vasokonstriksi dan peningkatan OPS, serta pembentukan jenis sirkulasi darah hiperkinetik yang khas.

Sistem fisiologis hormon vasodilator ginjal diwakili oleh prostaglandin ginjal, sistem kallikrein-kinin. Sifat fisiologisnya: vasodilatasi dan peningkatan ekskresi natrium - menangkal perkembangan hipertensi arteri. Pada penyakit ginjal, sintesisnya berkurang drastis. Kerusakan genetik pada sistem reseptor ginjal dari sistem kallikrein-kinin mungkin penting, yang berkontribusi terhadap perkembangan hipertensi arteri ginjal.

Peran penting dalam perkembangan hipertensi arteri juga dimainkan oleh penurunan produksi lipid medullin vasodilator oleh medula ginjal, yang efeknya saat ini sedang dipelajari secara rinci.

Hormon endotel juga memainkan peran penting dalam genesis hipertensi arteri ginjal: vasodilator aktif NO dan vasokonstriktor endogen paling kuat yang diketahui - endotelin. Eksperimen telah menunjukkan bahwa blokade pembentukan NO mengarah pada perkembangan hipertensi arteri. Peningkatan sintesis NO dari L-arginin diperlukan untuk pengembangan respons natriuretik normal di bawah beban natrium. Pada tikus hipertensi yang sensitif terhadap garam, blokade pembentukan NO menyebabkan peningkatan tekanan arteri, dan pemberian L-arginin secara berurutan disertai dengan normalisasi tekanan arteri. Pada gagal ginjal kronis, peningkatan tajam dalam konsentrasi endotelin-1 dan penghambatan pelepasan NO terdeteksi. Pada penyakit ginjal, ketidakseimbangan sistem ini dengan penurunan sintesis NO dan peningkatan konsentrasi endotelin dalam darah menyebabkan perkembangan hipertensi arteri karena peningkatan tajam dalam TPS, yang ditingkatkan oleh retensi natrium dalam tubuh.

Seiring dengan perkembangan gagal ginjal, frekuensi dan tingkat keparahan hipertensi arteri meningkat. Peran retensi natrium dan air dalam patogenesis hipertensi arteri meningkat, dan sebagian besar mekanisme lain yang umum untuk semua hipertensi arteri tetap penting, termasuk peningkatan produksi renin oleh ginjal yang mengecil, penipisan produksi hormon depresor, dan disregulasi hormon endotel. Dengan perkembangan uremia, muncul faktor-faktor tambahan yang berkontribusi terhadap perkembangan dan pemeliharaan hipertensi arteri.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Pembentukan radikal bebas

Dalam beberapa tahun terakhir, perhatian para peneliti yang mempelajari mekanisme perkembangan hipertensi arteri pada gagal ginjal kronis telah tertarik oleh aktivasi peroksidasi lipid dan peran metabolit metabolisme protein dimetilarginin asimetris. Pada gagal ginjal kronis, aktivitas radikal bebas meningkat tajam, aktivitas antioksidan berkurang secara signifikan, yang dapat mempotensiasi hipertensi arteri, berkontribusi pada peningkatan OPS karena berbagai mekanisme. Ini termasuk inaktivasi produksi NO, peningkatan pembentukan metabolit vasokonstriktor karena oksidasi asam arakidonat di dalam membran glomerulus, aksi vasokonstriktor langsung dari radikal oksigen bebas, peningkatan fibrosis dan aterosklerosis pada pembuluh darah. Akumulasi dimetilarginin asimetris pada gagal ginjal kronis menyebabkan blokade sintetase NO, yang menyebabkan peningkatan OPS pembuluh darah dan tekanan darah.

Iskemia ginjal

Dalam beberapa tahun terakhir, peran kerusakan ginjal iskemik telah dibahas secara aktif sebagai konsep untuk pengembangan gagal ginjal kronis dan hipertensi arteri pada pasien lanjut usia yang sebelumnya tidak menderita penyakit ginjal. Dalam kategori pasien ini, gagal ginjal kronis muncul dengan latar belakang aterosklerosis umum dengan kerusakan pada arteri ginjal (lihat "Penyakit ginjal iskemik").

Gangguan genetik

Masalah kelainan gen dalam genesis hipertensi arteri ginjal saat ini sedang dalam penelitian aktif. Peran patogenetik ekspresi gen renin, kelainan gen dalam penerimaan hormon KKS telah ditunjukkan di atas. Telah ada laporan kelainan gen enzim NO-sintetase, reseptor endotelin. Para peneliti telah memperhatikan dengan saksama polimorfisme gen enzim pengubah angiotensin (ACE) sebagai faktor dalam perkembangan dan pembentukan hipertensi arteri ginjal, menentukan tingkat keparahannya, tingkat kerusakan pada organ target, dan laju perkembangan gagal ginjal.

Merangkum data tentang patogenesis hipertensi arteri ginjal, perlu ditekankan bahwa masing-masing mekanisme yang disajikan dapat menjadi satu-satunya penyebab perkembangannya, tetapi pada sebagian besar pasien, beberapa faktor terlibat dalam patogenesis penyakit.

Derajat hipertensi arteri

Saat ini, derajat hipertensi arteri ditentukan oleh tiga kriteria utama: tingkat tekanan darah, faktor etiologi, dan tingkat kerusakan organ target.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Tingkat tekanan darah

Derajat hipertensi arteri berdasarkan tingkat tekanan darah pada orang berusia 18 tahun ke atas

Kategori	Tekanan darah sistolik, mmHg	Tekanan darah diastolik, mmHg
Optimal	<120	<80
Normal	120-129	Tahun 80-84
Peningkatan normal	130-139	85-89
Hipertensi arteri:
Gelar 1	140-159	90-99
Gelar II	160-179	100-109
Gelar III	>180	>110
Sistolik terisolasi	>140	<90

Pada tahun 2003, ahli jantung Amerika mengusulkan revisi ke-7 klasifikasi hipertensi arteri berdasarkan stadium (Pedoman Hipertensi Baru: JNC 7).

Klasifikasi hipertensi arteri berdasarkan stadiumnya

Kategori	Tekanan darah sistolik, mmHg	Tekanan darah diastolik, mmHg
Normal	<120	<80
Peningkatan normal	120-139	80-89
Tahap I	140-159	90-99
Tahap II	160 dan di atasnya	100 dan di atasnya

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Faktor Etiologi Hipertensi Arteri

Menurut etiologinya, hipertensi arteri dibagi menjadi 2 golongan: hipertensi yang tidak diketahui etiologinya - hipertensi arteri esensial, yang meliputi sebagian besar penderita hipertensi arteri (lebih dari 95%) dan hipertensi yang diketahui etiologinya, atau hipertensi arteri sekunder.

Di antara faktor penyebab hipertensi arteri sekunder adalah penyakit ginjal, aorta, sistem endokrin dan saraf, serta kehamilan, komplikasi selama intervensi bedah, dan obat-obatan.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Komplikasi hipertensi arteri ginjal

Komplikasi hipertensi arteri sama dengan hipertensi. Perkembangan aterosklerosis, penyakit jantung koroner, dan terjadinya gangguan irama jantung dapat terjadi dengan cepat. Dengan perkembangan gagal ventrikel kiri, sesak napas dengan serangan asma jantung muncul, dan edema paru dapat terjadi. Kongesti dalam sirkulasi sistemik kemudian berkembang. Ensefalopati hipertensi terjadi sebagai akibat dari iskemia dan edema otak dan dimanifestasikan oleh gejala yang sama seperti hipertensi (lemah, mengantuk, penurunan daya ingat dan konsentrasi, sakit kepala, penurunan kecerdasan, depresi).

Krisis hipertensi (peningkatan tekanan darah akut tambahan) dapat dikaitkan dengan eksaserbasi penyakit ginjal, serta stres emosional atau fisik, asupan garam dan/atau cairan yang berlebihan. Krisis paling sering terjadi pada pasien yang menjalani perawatan hemodialisis. Secara klinis, krisis ini dimanifestasikan oleh memburuknya gejala serebral, jantung atau, yang lebih jarang, gejala mata, gagal ventrikel kiri akut.

Perkembangan nefrosklerosis dan gagal ginjal kronis yang dipercepat juga dianggap sebagai komplikasi hipertensi arteri. Studi populasi dalam beberapa tahun terakhir telah menunjukkan bahwa pada pasien dengan penyakit ginjal, laju penurunan filtrasi glomerulus lebih tinggi, semakin tinggi tekanan arteri. Analisis penyebab fenomena ini menunjukkan bahwa ginjal yang "sakit", dibandingkan dengan ginjal yang "sehat", jauh lebih sensitif terhadap sedikit peningkatan tekanan arteri. Pada penyakit ginjal, ada sejumlah faktor yang diaktifkan dalam kondisi paparan tekanan arteri tinggi. Terjadi pelanggaran autoregulasi aliran darah ginjal dengan transmisi selanjutnya peningkatan tekanan arteri sistemik ke kapiler glomerulus dan dengan perkembangan hipertensi intraglomerulus dan hiperfiltrasi - faktor terpenting dalam percepatan perkembangan nefrosklerosis.

Akibat gangguan suplai darah ginjal dan disfungsi endotel pada penyakit ginjal yang disertai hipertensi arteri, terjadi disregulasi hormon vasoaktif (angiotensin II, endotelium, prostaglandin, oksida nitrat, dll.). Hal ini meningkatkan gangguan suplai darah ginjal, merangsang produksi sitokin, faktor pertumbuhan (TGF-beta, faktor pertumbuhan trombosit, dan zat aktif biologis lainnya), mengaktifkan proses fibrosis interstisial dan sklerosis glomerulus.

Ketergantungan laju perkembangan gagal ginjal pada nilai tekanan arteri pada pasien nefrologi telah dikonfirmasi oleh studi terkontrol multisenter, pertama-tama oleh studi MDRD. Dalam studi ini, pada pasien dengan berbagai penyakit ginjal dan proteinuria melebihi 1 g/hari, laju penurunan filtrasi glomerulus sekitar 9 ml/menit per tahun dengan tekanan arteri rata-rata 107 mmHg (sekitar 140/90 mmHg), sementara, jika semua hal lain sama, pada pasien dengan tekanan arteri rata-rata tidak melebihi 90 mmHg (sekitar 120/80 mmHg), penurunan filtrasi sekitar 3 ml/menit per tahun. Ini berarti bahwa gagal ginjal terminal yang memerlukan pengobatan dengan metode pemurnian darah ekstrakorporeal akan berkembang pada kasus pertama dalam waktu sekitar 7-10 tahun, dan pada kasus kedua - dalam waktu 20-30 tahun. Data yang disajikan, yang kemudian dikonfirmasi oleh penelitian lain, menunjukkan bahwa tekanan darah yang jauh lebih rendah dari 140/90 mmHg adalah optimal dalam hal kelangsungan hidup pada pasien dengan penyakit ginjal. Pendekatan ini menjadi dasar bagi konsep "tekanan target" untuk pasien dengan penyakit ginjal.

Rekomendasi terkini dari kelompok pakar internasional adalah bahwa untuk mencegah perkembangan penyakit ginjal kronis, tekanan darah harus dijaga di bawah 130/80 mmHg. Pada pasien dengan gagal ginjal kronis dan/atau proteinuria yang melebihi 1 g/hari, tekanan darah optimal tidak boleh melebihi 125/75 mmHg. Mencapai nilai tersebut merupakan tugas yang agak sulit karena banyaknya faktor objektif dan subjektif. Pada saat yang sama, tidak disarankan untuk menurunkan tekanan darah sistolik < 110 mmHg.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]