Infertilitas pria: diagnosis

Diagnosis infertilitas pria meliputi anamnesis kehidupan dan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, pemeriksaan terperinci sistem reproduksi, saat menilai sifat infertilitas (primer atau sekunder), durasi, pemeriksaan dan pengobatan sebelumnya.

[1], [2]

Kemandulan pria: pemeriksaan klinis

Fungsi seksual dan ejakulasi dievaluasi sebagai berikut. Rata-rata frekuensi persalinan vagina minimal 2-3 kali per minggu. Ereksi dianggap cukup jika cukup untuk melakukan hubungan seks vagina. Ejakulasi ditandai sebagai cukup jika terjadi secara intravaginal. Anejaculation, ejakulasi dini (sebelum intromisi), ejakulasi ekstravaginal dianggap tidak adekuat.

Saat menilai status somatik, perhatian diberikan pada perkembangan konstitusional dan seksual yang tepat waktu, penentuan jenis bangunan, berat badan / tinggi badan. Karakteristik seksual sekunder dan ginekomastia diklasifikasikan berdasarkan stadium, berat badan dan tinggi badan diperkirakan dari nomogram.

Evaluasi status urogenital meliputi pemeriksaan dan palpasi organ skrotum yang menunjukkan posisi, konsistensi dan ukuran testis, pelengkap dan vas deferens. Diperkirakan bahwa ukuran normal testis sesuai dengan 15 cm3 dan lebih, mereka ditentukan dengan bantuan anggrek Prader.

Pemeriksaan jari dubur prostat dan vesikula seminalis dilakukan untuk mengungkapkan keadaan kelenjar seksual adneksa.

Kemandulan pria: pemeriksaan klinis

• interogasi primer (anamnesis collection);
• pemeriksaan kesehatan umum;
• pemeriksaan daerah genito-urin;
• terapis konseling, genetika, terapis seks (sesuai indikasi);
• penelitian genetik medis

Diagnosis laboratorium infertilitas pria

Metode yang paling penting dalam menilai keadaan fungsional kelenjar seksual dan kesuburan pria adalah studi tentang sperma.

Stabilitas parameter spermatogenesis yang relatif tinggi untuk setiap individu memungkinkan seseorang untuk membatasi satu analisis semen di bawah kondisi normozoospermia. Dengan patoskopi, analisis harus dilakukan dua kali pada interval 7-21 hari dengan pantang seks 3-7 hari. Jika hasil kedua penelitian tersebut berbeda secara dramatis, analisis ketiga dilakukan. Koleksi sperma dilakukan dengan masturbasi dalam wadah plastik steril. Sebelumnya diuji oleh produsen untuk toksisitas terhadap spermatozoa. Atau kondom khusus. Penggunaan interupsi seks terputus atau kondom lateks konvensional untuk menerima ejakulasi tidak dapat diterima. Sampel yang dikumpulkan tidak seluruhnya tidak dianalisis. Semua manipulasi dengan penyimpanan dan pengangkutan sperma dilakukan pada suhu paling sedikit 20 C dan tidak lebih dari 36 C. Dari dua spermogram tersebut, hasil terbaik dipilih. Pada saat yang sama, diperhitungkan bahwa indeks fertilitas sperma tertinggi adalah motilitas sperma.

Indikator normatif WHO berikut untuk evaluasi sperma telah diadopsi.

Indikator normatif kesuburan sperma

Karakteristik spermatozoa
Konsentrasi	> 20x10 6 / ml
Mobilitas	> 25% kategori "a" atau> 50% kategori "a" + "di"
Morfologi	> 30% dari bentuk normal
Kelangsungan hidup	> 50% sperma hidup
Pengendapan	Hilang
MAR-test	<50% spermatozoa mobile dilapisi dengan antipoda
Lingkup	> 2,0мл
PH	7.2-7.8
Jenis dan viskositas	Normal
Pengenceran	<60 min
Leukosit	<1, .0х10 6 / ml
Flora	Tidak ada atau <10 3 cfu / ml

Motilitas spermatozoa diperkirakan dalam empat kategori:

• a - gerak progresif linier cepat;
• c - gerak progresif linier dan nonlinier lambat;
• dengan - tidak ada gerakan atau gerakan progresif di tempat;
• d - spermatozoa tidak tergoyahkan.

Istilah yang digunakan dalam evaluasi analisis semen

Normosomespermia	Jumlah sperma normal
Oligosoespermia	Konsentrasi spermatozoa <20,0 x 10 6 / ml
Teratozoospermia	Bentuk normal spermatozoa <30% dengan jumlah normal dan bentuk bergerak
Astenozoospermiya	Motilitas sperma <25% kategori "a" atau <50% dari kategori "a" + "di"; pada indikator normal kuantitas dan bentuk morfologi
Oligoasthenotorosoospermia	Kombinasi tiga varian pathozoospermia
Azoospermia	Tidak ada spermatozoa dalam sperma
Aspermia	Ejakulasi tidak ada

Dengan tidak adanya sperma dan adanya orgasme, sedimen urin pasca-perubahan diperiksa setelah sentrifugasi (selama 15 menit dengan kecepatan 1000 putaran per menit) untuk mendeteksi spermatozoa di dalamnya. Kehadiran mereka menunjukkan ejakulasi retrograde.

Pemeriksaan biokimia sperma dilakukan untuk mempelajari sifat fisiologis cairan mani, yang penting dalam menilai pelanggaran spermatogenesis. Nilai praktis ditentukan dalam sperma asam sitrat, asam fosfatase. Ion seng, fruktosa. Fungsi sekresi prostat dinilai dengan kandungan asam sitrat, asam fosfatase dan seng. Ada korelasi yang jelas antara parameter ini, sementara hanya dua indikator yang bisa ditentukan: asam sitrat dan seng. Fungsi vesikula seminalis dinilai dengan kandungan fruktosa. Studi ini sangat penting untuk azoospermia, ketika kadar fruktosa, pH dan asam sitrat yang rendah menunjukkan adanya vesikula seminalis kongenital. Indeks normatif ditentukan dalam ejakulasi:

• Seng (total) - lebih dari 2,4 mmol / l;
• Asam sitrat - lebih dari 10,0 mmol / l;
• Fruktosa - lebih dari 13,0 mmol / l.

Selain parameter survei ini, metode lain yang tersedia juga dapat disertakan, misalnya penentuan aktivitas ACE. Isoform testis dari enzim telah sedikit dipelajari. Pada saat yang sama, ditemukan bahwa aktivitas ACE dalam ejakulasi pada likuidator akibat kecelakaan pembangkit tenaga nuklir Chernobyl 10 kali lebih tinggi daripada donor sperma dan 3 kali lebih tinggi daripada pasien prostatitis kronis.

Dalam diagnosis gangguan fungsional sistem reproduksi etiologi yang berbeda, metode yang dikembangkan untuk menentukan protein yang memiliki berbagai fungsi digunakan. Dalam ejakulasi ada protein spesifik dan nonspesifik: transferin, haptoglobin, laktoferin, kesuburan mikroglobulin, alga globulin air liur, komponen pelengkap C3 dan C4 dan sejumlah protein lainnya. Telah ditetapkan bahwa setiap gangguan spermatogenesis atau penyakit pada organ reproduksi menyebabkan perubahan konsentrasi protein. Tingkat fluktuasi mencerminkan karakteristik tahap tertentu dari proses patologis.

Untuk mengecualikan etiologi infeksius dari proses ini, sebuah analisis sitologi tentang pembuangan uretra, sekresi prostat dan vesikula seminalis, analisis bakteriologis sperma dan sekresi prostat dilakukan. PCR-diagnosis klamidia, mikoplasma, ureaplasma, sitomegalovirus, virus herpes simpleks. Tanda tidak langsung yang mengindikasikan adanya infeksi - perubahan volume normal sperma, meningkatkan viskositas ejakulasi, gangguan mobilitas dan aglomerasi spermatozoa, penyimpangan indikator biokimia sperma dan sekresi kelenjar seksual.

Diagnosis infertilitas imunologis dilakukan pada pasien-pasien dalam semua kasus patozoospermia dan deteksi aglutinat spermatozoa atau ketidaksuburan suatu genesis yang tidak diketahui yang tidak menunjukkan tanda-tanda bahaya reproduksi. Untuk melakukan ini, lakukan imunodiagnosis dengan deteksi antibodi anti-spermatozoa kelas G, A, M dalam sperma dan dalam serum darah dengan spermoaglutinasi dan spermimobilisasi. Namun, metode ini memiliki sejumlah kekurangan yang signifikan dan sangat menyita waktu.

Tes MAr (uji aglutinasi bias) saat ini merupakan metode diagnostik yang paling menjanjikan, termasuk penggunaan manik-manik lateks yang dilapisi dengan IgG manusia dan antiserum monospesifik melawan fragmen IgG Fc manusia.

Satu tetes (5 μl) suspensi lateks diterapkan pada slide. Sampel uji dan antiserum Pertama, campurkan tetes lateks dengan sperma, lalu dengan antiserum. Jumlah sperma dilakukan dengan menggunakan mikroskop kontras fase pada perbesaran 400 kali lipat. Tes ini dianggap positif jika 50% atau lebih dari spermatozoa mobile ditutupi dengan manik-manik lateks.

AR. Dalam 5-10% kasus, penyebab kemandulan asal usul yang tidak jelas adalah pelanggaran AP spontan dan / atau induksi. Dalam proses yang biasanya terjadi, pengikatan spermatozoa ke sel telur menghasilkan pelepasan kompleks enzim dari kepala sperma, di antaranya akrolein memainkan peran utama. Memberikan penghancuran kulit telur dan penetrasi sperma ke dalamnya. Parameter AP normal berikut diambil: unit spontan (<20U), induksi (> 30U unit), inducibility (> 20 dan <30 unit konvensional).

Penilaian tingkat pembangkitan radikal bebas oksigen dalam ejakulasi (uji CP). Evaluasi uji CP merupakan salah satu indikator penting yang memungkinkan untuk memberi karakterisasi kesuburan sperma. Radikal oksigen bebas adalah unsur kimia yang membawa elektron tak berpasangan yang berinteraksi dengan radikal bebas dan molekul lainnya, dan berpartisipasi dalam reaksi reduksi oksidasi. Kelebihan pembentukan CP dapat menyebabkan aktivasi peroksidasi lipid pada membran plasma spermatozoa dan kerusakan sel. Sumber CP di saluran genital bisa berupa spermatozoa dan cairan mani. Diketahui bahwa pada pria dengan patoospermia dan bahkan normozoospermia, radikal bebas tingkat tinggi dapat dideteksi. Indikasi uji CP - infertilitas pada latar belakang normo dan patoospermia, perkembangan seksual normal tanpa adanya penyakit sistemik dan hormonal, infeksi pada sistem reproduksi. Tes CP normal adalah <0,2 mV.

Menentukan tingkat hormon seks yang mengatur spermatogenesis adalah suatu keadaan penting dalam menilai kesuburan.

Tingkat hormon seks pada pria sehat

Hormon	Konsentrasi
FSG	1-7 MEU / l
LG	1-8 MEU / l
Testosteron	10-40 nmol / l
Prolaktin	60-380 mIU / L
Estradiol	0-250 pmol / l

Regulasi spermatogenesis dilakukan oleh sistem hipotalamus-hipofisis dengan sintesis LHRH dan gonadotropin. Yang melalui reseptor sel target di gonad mengatur pembentukan hormon seks. Produksi hormon ini disediakan oleh sel testis spesifik: sel Leydig dan sel Sertoli.

Fungsi sel Sertoli ditujukan untuk memastikan spermatogenesis normal. Mereka mensintesis protein pengikat androgen, yang mengangkut testosteron dari testikel ke epididimis. Sel leydig memproduksi sebagian besar testosteron (sampai 95%) dan sejumlah kecil estrogen. Produksi hormon ini dikendalikan oleh LH oleh jenis umpan balik.

Spermatogenesis mewakili beberapa tahap transformasi sel kuman primer menjadi spermatozoa. Di antara sel aktif mitotik (spermatogonia), dua populasi A dan B diisolasi. Subpopulasi A melewati semua tahap perkembangan dan diferensiasi pada spermatozoa, dan subpopulasi B tetap berada dalam cadangan. Spermatogonia membagi spermatosit orde pertama, yang memasuki tahap meiosis, membentuk spermatosit orde kedua dengan seperangkat haploid kromosom. Dari sel ini matang spermatid. Pada tahap ini, struktur intraselular morfologi terbentuk, yang menciptakan hasil akhir dari diferensiasi - spermatozoa. Namun, spermatozoa ini tidak mampu membuahi sel telur. Properti yang mereka dapatkan saat melewati pelengkap testis dalam waktu 14 hari. Ditemukan bahwa spermatozoa yang diperoleh dari kepala epididimis tidak memiliki mobilitas yang diperlukan untuk menembus selaput sel telur. Spermatozoa dari embel-embel pelengkap adalah gamet matang dengan mobilitas dan kesuburan yang cukup. Spermatozoa dewasa memiliki cadangan energi yang memungkinkan mereka bergerak di sepanjang saluran reproduksi wanita dengan kecepatan 0,2-31 μm / s, sambil mempertahankan kemampuan bergerak dalam sistem reproduksi wanita dari beberapa jam sampai beberapa hari.

Spermatozoa sensitif terhadap berbagai oksidan, karena mengandung sedikit sitoplasma dan. Oleh karena itu, rendahnya kadar antioksidan

Kerusakan pada membran spermatozoon disertai dengan penghambatan mobilitas dan gangguan kesuburannya.

Infertilitas pria: penelitian genetik medis

Medico-genetic research meliputi studi tentang kariotipe sel somatik, yang memungkinkan untuk menentukan anomali numerik dan struktural kromosom mitosis dari limfosit darah perifer dan sel kuman dalam biopsi ejakulasi dan / atau testis. Kandungan informasi yang tinggi dari analisis narcologis dan sitologi kuantitatif sel kuman, secara umum, menunjukkan kelainan pada semua tahap spermatogenesis, yang sangat menentukan taktik melakukan pasangan steril dan memungkinkan mengurangi risiko memiliki anak-anak dengan penyakit bawaan. Laki-laki tidak subur, kelainan kromosom terjadi urutan besarnya lebih sering daripada pada anomali yang subur. Kelainan kromosom struktural mengganggu jalannya spermatogenesis normal, yang menyebabkan blok parsial spermatogenesis pada tahap yang berbeda. Telah dicatat bahwa kelainan kromosom numerik mendominasi pada azoospermia, dan kelainan struktural disertai oligozoospermia.

Infertilitas pria: diagnosis infeksi menular seksual

Saat ini, peran infeksi yang disebabkan oleh patogen seperti klamidia, mikoplasma, ureaplasma dan sejumlah virus - sitomegalovirus - banyak dibahas. Virus herpes simpleks, hepatitis dan human immunodeficiency virus, yang melanggar kemampuan pemupukan spermatozoa. Meskipun banyak bekerja pada keberadaan patogen ini pada jenis kelamin pria dan wanita, ada kesimpulan yang bertentangan tentang peran yang mereka mainkan dalam ketidaksuburan. Pertama-tama, ini disebabkan fakta bahwa infeksi ini terdeteksi pada pasangan subur dan tidak subur.

Dampak efek imunologi IMS pada kesuburan adalah area penelitian modern yang terpisah. Rahasia kelenjar kelamin aksesori mengandung zat antigenik yang bisa merangsang terbentuknya antibodi. Dalam kasus ini, antibodi terbentuk secara lokal di kelenjar ini atau masuk melalui darah, muncul dalam sekresi vesikula prostat atau seminalis. Dalam saluran genital, antibodi dapat mempengaruhi motilitas spermatozoa dan keadaan fungsionalnya. Sebagian besar antigen yang diketahui saat ini adalah substrat jaringan spesifik dari prostat dan vesikula seminalis.

Diagnosis laboratorium infertilitas pria:

• analisis sperma (spermogram);
• definisi antibodi antisperma;
• penilaian respon acrosomal (AP);
• penentuan tingkat pembangkitan radikal bebas:
• pemeriksaan sitologi dari sekresi prostat dan vesikula seminalis;
• penelitian tentang klamidia, ureaplasmosis, mycoplasmosis, cytomegalovirus, virus herpes simpleks;
• analisis bakteriologis sperma;
• Pemeriksaan hormonal (FSH, LH, testosteron, prolaktin, estradiol, hormon perangsang tiroid, triiodothyronine, tiroksin, antibodi terhadap tiroid peroksidase dan tiroglobulin).

Diagnosis instrumental infertilitas pria

Diagnostik instrumental meliputi penelitian thermografi dan echographic. Analisis termografi organ skrotum, yang memungkinkan untuk mengidentifikasi tahap subklinis varikokel dan untuk memantau efektivitas perawatan bedah. Hal ini dilakukan dengan menggunakan pelat thermographic khusus atau imager termal jarak jauh. Pada pasien dengan varicocele, thermo-asimetri separuh kanan dan kiri skrotum dicatat selama thermografi dalam kisaran dari 0,5 ° C sampai 3,0 ° C pada sisi varises. Metode ini juga memungkinkan Anda mengatur rasio suhu untuk hidrokel, hernia inguinalis, penyakit radang pada skrotum. Ultrasound dilakukan untuk menilai keadaan anatomis dan fungsional prostat dan vesikula seminalis, sebaiknya dengan sensor transrectal. Instrumen dengan echography 3D (3D) harus digunakan. Doppler dan pemetaan Doppler warna dapat digunakan baik sebagai metode independen dan sebagai alat tambahan untuk diagnosis yang lebih akurat.

Ultrasound kelenjar tiroid dan penentuan fungsinya (untuk kandungan hormon triiodothyronine, thyroxine, hormon perangsang tiroid dalam darah) dilakukan untuk pasien dengan gondok beracun nodal yang diduga atau untuk peningkatan yang menyebar, dan juga untuk penyakit lainnya.

Pemeriksaan sinar X. Untuk menyingkirkan gangguan primer pada hipotalamus dan / atau kelenjar pituitari dengan hiperprolaktinemia atau insufisiensi hipotalamus-hipofisis, sinar-X dilakukan: radiografi tengkorak. MRI atau CT scan.

CT menjadi semakin penting dalam diagnosis perubahan patologis di daerah hipotalamus-hipofisis dan menjadi metode pilihan dalam pemeriksaan pasien mengingat keuntungan yang jelas dari radiografi konvensional.

Biopsi testikel adalah metode terakhir, dilakukan dengan azoospermia idiopatik, bila ada volume testis normal dan konsentrasi normal FSH dalam plasma darah. Terapkan tutup (tusukan, perkutan) dan biopsi terbuka. Biopsi terbuka dianggap lebih informatif karena mendapatkan bahan lebih banyak, hal ini dilakukan lebih sering. Data histologis diklasifikasikan sebagai berikut:

• normospermatogenesis - adanya sekumpulan sel spermatogenesis lengkap dalam tubulus seminiferus;
• hypospermatogenesis - adanya rangkaian sel kuman yang tidak lengkap di tubulus seminiferus;
• aspermatogenesis - tidak adanya sel kuman di tubulus seminiferus.

Perlu dicatat bahwa dalam beberapa kasus, untuk keputusan definitif mengenai pilihan taktik pengobatan atau penggunaan metode injeksi sperma intracytoplasmic, biopsi testis dilakukan dengan nilai konsentrasi hormon darah dan hipogonadisme yang tidak memadai.

Diagnosis instrumental infertilitas pria:

• Ultrasound organ panggul;
• Ultrasound kelenjar tiroid;
• termografi organ skrotum (jarak jauh atau kontak);
• Metode sinar-X (pemeriksaan tengkorak, flebografi ginjal, CT);
• biopsi testis

Infertilitas pria imunologis

Saat ini, diketahui bahwa insidensi infertilitas imunologis adalah 5-10% pada populasi yang berbeda, dan gangguan imunologi pada proses pemupukan sperma dan embriogenesis awal dikaitkan dengan adanya antibodi spesifik terhadap gamet, khususnya pada spermatozoa.

Perubahan regulasi imunologi dalam tubuh karena auto-, iso-dan alloimunisasi menyebabkan terbentuknya antibodi antisperma (imunoglobulin kelas G, A dan M). Antibodi antisperma dapat ditemukan pada salah satu pasangan seksual, atau keduanya dalam serum, dalam berbagai rahasia sistem reproduksi (lendir serviks, ejakulasi, dan lain-lain). Diantara antibodi antisperma, spermimmobilisasi dibedakan. Spermoagglutinating dan spermolyzing antibodies. Ada beberapa alasan munculnya antibodi antisperma pada pria dan wanita. Pada sistem reproduksi pria, spermatozoa muncul setelah terbentuknya toleransi kekebalan terhadap jaringan tubuh sendiri. Oleh karena itu, testis memiliki penghalang hematotestik yang terbentuk pada tingkat membran basal sel tubulus dan sel Sertoli yang berbelit-belit dan mengganggu interaksi spermatozoa dengan sel imunokompeten. Berbagai faktor yang merusak penghalang ini menyebabkan munculnya reaksi kekebalan tubuh. Ini termasuk penyakit radang testis dan kelenjar seks aksesori (orkitis, epididimitis, prostatitis, vesikel), trauma dan operasi (perbaikan hernia, orhopeksiya, vasektomi), sirkulasi yang buruk pada organ genital (varikokel) efek pada organ-organ skrotum tinggi dan suhu rendah, perubahan anatomis (penyumbatan vas deferens, agenesis v. Deferens, hernia inguinalis). Perlu dicatat bahwa tidak mungkin mengesampingkan kemungkinan kehamilan bahkan jika satu atau kedua pasangan memiliki antibodi antisperma.

Ada beberapa metode imunodiagnosis infertilitas pria:

Investigasi kekebalan umum

• Metode laboratorium dan diagnostik.
  • Penentuan status imun.
  • Penentuan antibodi antisperma dalam serum pria dan wanita

Investigasi kekebalan lokal

• Metode laboratorium dan diagnostik.
  • Microsperoaglutinasi.
  • Macrospermoaglutinasi
  • Spermimmobilisasi.
  • Fluoresensi tidak langsung
  • Flow cytofluorometry: evaluasi antibodi antisperma dan evaluasi respon akrosom.
• Metode biologis. Sampel untuk kompatibilitas dan kemampuan penetrasi spermatozoa.
  • Tes Shuvarsky-Guner (tes postcoital). Tentukan mobilitas spermatozoa pada lendir leher rahim yang diteliti.
  • Uji Kremer. Pengukuran kemampuan penetrasi spermatozoa dalam tabung kapiler.
  • Tes Kurzrok-Miller. Permeabilitas spermatozoa terhadap lendir leher rahim dinilai.
  • Sebuah tes Buvo dan Palmer. Uji penetrasi silang menggunakan sperma donor dan ceric lendir.
  • MAr-test.
  • Uji venasi zona transparan pada sel telur dari hamster emas dengan spermatozoon. Dipercaya bahwa kemampuan spermatozoon untuk menyambung ke selaput kulit kurang dari oosit hamster mengkarakterisasi reaksi akrosom dan kemampuan untuk menembus.
  • Analisis hamzona adalah salah satu metode untuk menilai respons acrosomal.
  • Pemupukan oosit secara in vitro. Uji fertilisasi silang menggunakan spermatozoa yang disumbangkan dan ovum matang.
• Studi tentang biokimia lendir vagina tergantung pada fase siklus menstruasi (penentuan pH, kadar glukosa, berbagai ion, dll)