Iskemia mesenterika akut

Iskemia mesenterika akut adalah gangguan aliran darah di usus yang disebabkan oleh emboli, trombosis, atau penurunan aliran darah. Hal ini menyebabkan pelepasan mediator, peradangan, dan akhirnya infark. Pola nyeri perut tidak konsisten dengan temuan pemeriksaan fisik.

Diagnosis dini memang sulit, tetapi yang paling informatif adalah angiografi dan laparotomi diagnostik; metode pemeriksaan lain memungkinkan diagnosis hanya pada stadium lanjut penyakit. Pengobatan iskemia mesenterika akut terdiri dari embolektomi, revaskularisasi segmen yang masih hidup atau reseksi usus; terkadang terapi vasodilator efektif. Angka kematiannya tinggi.

[ 1 ], [ 2 ]

Apa yang menyebabkan iskemia mesenterika akut?

Mukosa usus memiliki laju metabolisme yang tinggi dan, karenanya, sangat membutuhkan aliran darah yang baik (sekitar 20-25% dari curah jantung), yang menciptakan peningkatan sensitivitas usus terhadap penurunan perfusi. Iskemia menghancurkan penghalang mukosa, menciptakan kondisi untuk penetrasi mikroflora, racun, dan mediator vasoaktif, yang pada gilirannya menyebabkan kelemahan miokardium, sindrom respons inflamasi sistemik, kegagalan banyak organ, dan kematian. Pelepasan mediator dapat terjadi bahkan sebelum perkembangan infark lengkap. Nekrosis biasanya berkembang hanya 10-12 jam setelah timbulnya gejala awal.

Tiga pembuluh darah utama yang memasok darah ke organ perut: trunkus seliaka, arteri mesenterika superior (SMA), dan arteri mesenterika inferior (IMA). Trunkus seliaka memasok darah ke esofagus, lambung, duodenum proksimal, hati, kantong empedu, pankreas, dan limpa. Arteri mesenterika superior memasok darah ke duodenum distal, jejunum, ileum, dan kolon ke fleksura limpa. Arteri mesenterika inferior memasok darah ke kolon desenden, kolon sigmoid, dan rektum. Pembuluh darah kolateral banyak terdapat di lambung, duodenum, dan rektum; area ini jarang mengalami iskemia. Fleksura limpa merupakan batas pasokan darah antara SMA dan IMA dan menimbulkan risiko iskemia tertentu.

Aliran darah mesenterika dapat terganggu oleh keterlibatan pembuluh darah vena atau arteri. Biasanya, jenis penyumbatan dan faktor risiko berikut ini terlihat pada pasien berusia di atas 50 tahun dan berisiko sangat tinggi.

1. Emboli arteri (50%), faktor risiko: penyakit arteri koroner, gagal jantung, penyakit katup jantung, fibrilasi atrium, dan riwayat emboli arteri.
2. Trombosis arteri (10%), faktor risiko: aterosklerosis sistemik.
3. Trombosis vena (10%), faktor risiko: hiperkoagulabilitas, penyakit inflamasi (misalnya, pankreatitis, divertikulitis), trauma, gagal jantung, gagal ginjal, hipertensi portal, dan penyakit dekompresi.
4. Iskemia non-oklusif (25%), faktor risiko: penurunan aliran darah (gagal jantung, syok, sirkulasi ekstrakorporeal) dan kejang pembuluh perut (vasopresor, kokain).

Namun, banyak pasien tidak memiliki faktor risiko yang diketahui.

Gejala iskemia mesenterika akut

Gejala awal iskemia mesenterika adalah nyeri perut hebat tetapi temuan fisik minimal. Perut tetap lunak dengan sedikit atau tanpa nyeri tekan. Takikardia sedang mungkin terjadi. Kemudian, seiring perkembangan nekrosis, tanda-tanda peritonitis muncul dengan nyeri tekan perut, rasa tertahan, kekakuan, dan tidak adanya gerak peristaltik. Tinja mungkin berdarah (lebih mungkin terjadi seiring perkembangan iskemia). Gejala syok biasanya muncul, dan penyakit ini sering kali berakibat fatal.

Timbulnya nyeri secara tiba-tiba tidak bersifat diagnostik tetapi dapat mengindikasikan emboli arteri, sedangkan timbulnya nyeri secara bertahap merupakan ciri khas trombosis vena. Pasien dengan riwayat ketidaknyamanan perut pasca makan (yang mengindikasikan angina usus) mungkin mengalami trombosis arteri.

Diagnosis iskemia mesenterika akut

Diagnosis dini iskemia mesenterika akut sangat penting karena angka kematian meningkat secara signifikan saat terjadi infark usus. Iskemia mesenterika harus dipertimbangkan pada pasien berusia di atas 50 tahun dengan nyeri perut hebat yang tiba-tiba, faktor risiko yang diketahui, atau penyakit predisposisi.

Pada pasien dengan gejala iskemia abdomen yang jelas, laparotomi diperlukan untuk pengobatan dan diagnosis. Dalam kasus lain, angiografi selektif pembuluh darah mesenterika merupakan metode diagnostik pilihan. Studi instrumental dan tes darah lainnya dapat menunjukkan perubahan, tetapi tidak cukup spesifik dan informatif pada tahap awal penyakit, ketika diagnosis tepat waktu diperlukan. Radiografi abdomen rutin berguna terutama untuk menyingkirkan penyebab nyeri lainnya (misalnya, perforasi organ berongga), tetapi gas atau pneumatisasi usus dapat divisualisasikan jika vena porta terpengaruh. Tanda-tanda ini juga dideteksi oleh CT, yang secara langsung dapat memvisualisasikan oklusi vaskular - lebih tepatnya, fragmen vena. Ultrasonografi Doppler terkadang dapat mengidentifikasi oklusi arteri, tetapi sensitivitas metode ini tidak memadai. MRI dapat secara akurat mendiagnosis oklusi di segmen proksimal pembuluh darah, tetapi studi ini kurang informatif untuk oklusi distal. Beberapa parameter biokimia serum (misalnya, kreatin fosfokinase dan laktat ) meningkat seiring perkembangan nekrosis, tetapi tidak spesifik dan terjadi kemudian. Asam lemak yang terikat protein usus serum mungkin terbukti menjadi penanda awal yang berharga di masa mendatang.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Pengobatan iskemia mesenterika akut

Jika diagnosis dan penanganan iskemia mesenterika akut menjadi mungkin lebih awal daripada infark berkembang, angka kematiannya rendah; kemudian, dengan berkembangnya infark usus, angka kematiannya mendekati 70-90%.

Jika diagnosis iskemia mesenterika akut ditegakkan selama laparotomi diagnostik, pilihan pengobatan meliputi embolektomi, revaskularisasi, atau reseksi usus. Jika diagnosis diverifikasi dengan angiografi, infus vasodilator papaverin melalui kateter angiografi dapat meningkatkan aliran darah pada etiologi iskemia oklusif dan nonoklusif. 60 mg obat diberikan selama 2 menit, diikuti dengan infus 30-60 mg/jam. Papaverin cukup efektif sebelum operasi, serta selama operasi dan pada periode pascaoperasi. Selain itu, trombolisis atau embolektomi bedah mungkin dilakukan jika terjadi oklusi arteri. Perkembangan gejala perut selama proses diagnostik menunjukkan intervensi bedah. Trombosis mesenterika vena tanpa tanda-tanda peritonitis memerlukan infus papaverin diikuti dengan terapi antikoagulan, termasuk heparin dan kemudian warfarin.

Pasien dengan emboli arteri atau trombosis vena memerlukan terapi antikoagulan jangka panjang dengan warfarin. Pasien dengan iskemia non-oklusif dapat diobati dengan terapi antiplatelet.