Iskoli iskemia

Iskemia yang tidak nyeri adalah deteksi tanda iskemia miokard, tidak disertai dengan serangan angina atau ekuivalennya, selama metode penelitian instrumental (pemantauan Holter terhadap EKG-HMECG, tes stres). Hal ini diyakini bahwa tidak adanya sindrom nyeri, meskipun perkembangan iskemia miokard, dikaitkan dengan peningkatan ambang sensitivitas nyeri, gangguan fungsi endotel, cacat pada inervasi vegetatif jantung.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologi iskemia tanpa rasa sakit

Prevalensi iskemia tanpa rasa sakit sulit untuk dinilai, dan rata-rata berkisar antara 2,5% pada populasi umum sampai 43% di antara pasien dengan berbagai bentuk penyakit jantung iskemik. Menurut sebagian besar peneliti, iskemia tanpa rasa sakit adalah independen (terutama pada pasien dengan sindrom koroner akut) faktor risiko yang tidak menguntungkan untuk prognosis jangka panjang, walaupun basis bukti untuk ini masih belum mencukupi.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Klasifikasi iskemia tanpa rasa sakit

Klasifikasi yang paling umum adalah Cohn, yang menurutnya tiga jenis iskemia tanpa rasa sakit dibedakan: tipe 1 pada pasien tanpa gejala angina pektoris; tipe 2 pada pasien dengan iskemia miokard tanpa rasa sakit setelah infark miokard; dan tipe 3, bila satu pasien menggabungkan serangan angina dan episode iskemia miokard tanpa rasa sakit.

[12], [13], [14], [15]

Pengobatan iskemia tanpa rasa sakit

Masalah penanganan optimal pasien dengan iskemia miokard tanpa rasa sakit baik berkenaan dengan penggunaan obat-obatan dan pengobatan invasif belum terselesaikan. Menyelesaikan 2 studi yang membandingkan pengobatan medis dan invasif pada pasien dengan iskemia tanpa rasa sakit pada tipe kedua dan ketiga. Penelitian ACIP termasuk pasien tanpa angina atau angina, yang juga dikendalikan oleh terapi obat, dengan CAG mengungkapkan stenosis hemodinamik signifikan dari arteri koroner, stress test untuk iskemia telah positif, dan 48 jam HMEKG terdeteksi setidaknya satu episode iskemia miokard diam (yaitu, yaitu penderita isepemia tanpa rasa sakit tipe 3).

Kriteria inklusi Socket, pasien diacak menjadi tiga kelompok: terapi obat, difokuskan pada bantuan serangan angina (184 pasien), terapi obat, dititrasi untuk hilangnya tidak hanya dari serangan angina, tetapi juga episode menyakitkan dari iskemia miokard di HMEKG (182 pasien), dan kelompok revaskularisasi miokard (192 pasien), di mana, tergantung pada ciri anatomis yang diidentifikasi dengan CAG, CABG atau PCI. Setelah 2 tahun masa tindak lanjut, mortalitas pada kelompok pengobatan invasif secara signifikan lebih rendah daripada kelompok terapi obat (6,6% pada kelompok perlakuan untuk angina, 4,4% pada kelompok iskemia, 1,1% pada kelompok revaskularisasi miokard) . Ada juga penurunan yang signifikan dalam kejadian titik akhir kombinasi, kematian / infark miokard (12,1, 8,8 dan 4,7%). Selama penelitian, 29% pasien yang pada awalnya diacak untuk pengobatan, membutuhkan intervensi invasif. Pasien dari kelompok pengobatan invasif juga memerlukan re-hospitalisasi karena eksaserbasi IHD. Terutama efek yang menguntungkan pada prognosis pengobatan invasif pada pasien dengan stenosis di bagian proksimal PNA.

Pada tahun 2008, data dari studi SWISSI yang membandingkan pengaruh terapi koroner dan terapi obat perkutan pada pasien dengan infark miokard baru-baru ini, yang didiagnosis dengan iskemia miokard tanpa rasa sakit (no iskemia tipe 2), diterbitkan pada tahun 2008. Pasien dengan penyakit arteri koroner tunggal dan ganda dimasukkan dalam penelitian ini. Ketika kriteria kelayakan terpenuhi, pasien diacak ke kelompok TBA (96 pasien) dan kelompok obat intensif (95 pasien), yang bertujuan untuk menghilangkan episode iskemia miokard. Semua pasien menerima asam asetilsalisilat (ASA) dan statin. Setelah 10,2 tahun masa tindak lanjut, penurunan CAS yang signifikan sebesar 81%, infark miokard non-fatal sebesar 69%, kebutuhan akan revaskularisasi miokard karena adanya klinik angina sebesar 52% dicatat pada kelompok pengobatan invasif. Ada juga kecenderungan penurunan secara signifikan pada mortalitas keseluruhan sebesar 58% (p = 0,08). Bahkan setelah 10 tahun masa tindak lanjut, meskipun kombinasi terapi antianginum yang lebih sering terjadi pada kelompok obat terlarang, TBAA lebih efektif dalam mengurangi pasien iskemia (sesuai dengan data uji beban pada saat observasi), dan peningkatan toleransi latihan.

Pada kelompok perlakuan invasif, pelestarian LVEF awal dicatat, sementara pada kelompok terapi obat LVEF menurun secara signifikan dari 59,7 menjadi 48,8% selama periode pengamatan. Kurva kelangsungan hidup mulai menyimpang setelah 2 tahun masa tindak lanjut, dengan perbedaan berlanjut selama masa tindak lanjut. Harus ditekankan bahwa, mengingat waktunya (ditetapkan dari tahun 1991 sampai 1997), stent tidak digunakan pada PCI dalam penelitian ini, dan obat-obatan seperti clopidogrel, angiotensin-converting enzyme (ACE inhibitor), dosis stagin dan dosis tinggi Obat lain adalah standar terapi modern pasien setelah serangan jantung, oleh karena itu, penerapan hasil ini terhadap kondisi modern sulit ditentukan. Tidak seperti pengamatan dengan angina pektoris stabil (termasuk kejadian) dalam kasus iskemia miokard tanpa rasa sakit, kedua penelitian yang membandingkan PCI dan terapi obat menunjukkan keuntungan dari pendekatan invasif dalam hal tidak hanya mengurangi keparahan iskemia tetapi juga mempengaruhi titik akhir yang keras. Kematian, infark miokard, kebutuhan akan revaskularisasi berulang).

Menurut rekomendasi dari ACCF terakhir / AKSI / STS / AATS / AHA / ASNC (2009), dalam kasus silent ischemia dalam memilih strategi invasif dan konservatif harus fokus pada data metode non-invasif investigasi, serta karakteristik anatomi lesi koroner. Kehadiran lesi tiga kapal, penghancuran segmen proksimal PNA, adanya kriteria berisiko tinggi untuk CCC dalam metode penyelidikan non-invasif - semua ini adalah dasar untuk pilihan yang mendukung pengobatan invasif. Sebaliknya, pada lesi pembuluh tunggal yang tidak mempengaruhi PNA, dikombinasikan dengan risiko SSS yang rendah, sesuai dengan data tes stres, terapi obat dilakukan.

Ketentuan dasar:

• Iskemia tanpa rasa sakit merupakan faktor risiko independen yang memperburuk prognosis pasien jangka panjang.
• Ada tiga jenis iskemia tanpa rasa sakit, tergantung pada adanya riwayat serangan infark miokard dan angina.
• Pengobatan iskemia tanpa rasa sakit dapat dilakukan secara konservatif (tujuan pengobatannya adalah untuk menghilangkan iskemia) atau secara invasif, terutama dengan bantuan PCI. Pertanyaan tentang PCI harus ditangani pada setiap pasien secara individu, dengan mempertimbangkan data metode penelitian non-invasif, serta karakteristik anatomi lesi pada ranjang koroner.
• Kehadiran lesi tiga kapal, kerusakan pada segmen proksimal PNA, adanya kriteria risiko tinggi untuk CCC dalam metode penyelidikan non-invasif menjadi dasar untuk pilihan yang mendukung pengobatan invasif.
• Melaksanakan PCI pada pasien asimtomatik dengan lesi satu atau dua pembuluh yang tidak mempengaruhi segmen proksimal PNA, dengan risiko CVS rendah dari data tes stres tidak disarankan.