Kandidiasis invasif: kandidemia dan kandidiasis diseminata akut

Candida spp merupakan patogen yang paling umum menyebabkan mikosis invasif di ICU. Kandidiasis invasif biasanya terjadi pada pasien dengan faktor risiko dan ditandai dengan manifestasi klinis yang parah dan angka kematian yang tinggi (10-49%).

Varian kandidiasis invasif yang paling umum adalah kandidemia, kandidiasis diseminata akut (ADC), dan peritonitis kandida; varian lainnya kurang umum, biasanya pada pasien dengan faktor risiko tertentu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Faktor risiko kandidiasis invasif

Pada orang dewasa:

• tinggal lama di unit perawatan intensif,
• kolonisasi superfisial yang luas (>2 lokus) dengan Candida spp,
• penggunaan antibiotik spektrum luas, steroid atau imunosupresan,
• penggunaan CVC jangka panjang,
• tingkat keparahan kondisi pasien,
• perforasi atau perawatan bedah pada saluran pencernaan,
• nekrosis pankreas yang terinfeksi,
• nutrisi parenteral total,
• ventilasi paru-paru buatan,
• transfusi darah berulang,
• diabetes melitus dan neutropenia parah.

Kolonisasi superfisial dengan Candida spp terdeteksi pada 40-80% pasien di unit perawatan intensif.

Pada bayi baru lahir:

• usia kehamilan kurang dari 29 minggu,
• berat lahir kurang dari 1500 g,
• skor Apgar rendah,
• penggunaan antibiotik dari kelompok karbapenem dan glikopeptida,
• kandidiasis yang meluas pada kulit dan selaput lendir,
• kolonisasi mukosa gastrointestinal oleh Candida spp.

Hingga 10% kasus kandidemia dan ADC dikaitkan dengan wabah infeksi yang didapat di rumah sakit, yang mungkin memerlukan tindakan tambahan (identifikasi sumber infeksi, pemeriksaan tangan tenaga medis, dll.). Sumber utama patogen adalah kateter di pembuluh darah sentral, saluran pencernaan, dan saluran kemih pasien. Hampir semua pasien mengalami kolonisasi superfisial Candida spp 5-6 hari sebelum kandidiasis invasif, seringkali multifokal.

Kandidemia dan kandidiasis diseminata akut

Kandidemia dan kandidiasis diseminata akut (yaitu kandidemia yang dikombinasikan dengan fokus/fokus penyebaran atau beberapa fokus penyebaran) mencakup 75-90% dari semua kasus kandidiasis invasif. Kandidemia dan ADC paling sering berkembang pada pasien di unit perawatan intensif, departemen hematologi dan onkologi, pada bayi prematur, pada pasien dengan luka bakar yang meluas. Insiden kandidemia dan ADC di unit perawatan intensif bervariasi dari 2 hingga 200 per 1000 pasien yang dirawat di rumah sakit, tergantung pada adanya faktor risiko. Ketika kandidemia dan ADC terjadi, kemungkinan hasil yang fatal selama rawat inap meningkat dua kali lipat, durasi pengobatan - 3-30 hari, biaya pengobatan - 2-5 kali lipat.

Mayoritas (93-97%) agen penyebab kandidemia dan ODC adalah C. albicans (15-60%), C. parapsilosis (5-40%), C. glabrata (5-25%), C. tropicalis (5-15%) dan C. krusei (3-7%). Sekitar 3-7% agen penyebab adalah C. lusitaniae, C. guillermondii, C. rugosa, C. kefyr, dll. Spektrum agen penyebab kandidemia dan ODC di berbagai institusi medis sangat bervariasi dan bergantung pada kontingen pasien, metode pengobatan dan pencegahan yang digunakan, efektivitas metode untuk mengendalikan infeksi nosokomial, dll. Penggunaan antimikotik azole untuk pencegahan dan terapi empiris menyebabkan penurunan proporsi C. albicans di antara agen penyebab kandidiasis invasif. Pada neonatus dengan berat badan lahir rendah, spektrum agen penyebab kandidemia dan ODC berbeda secara signifikan dari pada orang dewasa. Yang paling sering terdeteksi adalah C. albicans (40-75%), C. parapsilosis (7-45%) dan C. tropicalis (5-15%), lebih jarang - C. glabrata, C. krusei, C. kefyr dan C. guillermondii.

Patogen kandidiasis invasif secara signifikan lebih mungkin resistan terhadap agen antijamur daripada patogen kandidiasis superfisial. Hal ini sebagian besar disebabkan oleh proporsi Candida non-albicans yang lebih tinggi di antara patogen kandidiasis invasif, karena C albicans secara signifikan lebih kecil kemungkinannya untuk resistan terhadap agen antijamur daripada Candida spp. (non-albicans) lainnya. Selain itu, resistensi sekunder dapat berkembang sebagai akibat dari penggunaan agen antijamur secara profilaksis atau empiris.

[ 8 ], [ 9 ]

Gejala kandidiasis invasif

Tanda-tanda klinis kandidemia tidak spesifik dan tidak berbeda dengan gejala sepsis bakterial. Peningkatan suhu tubuh >38 °C, yang tidak dapat disembuhkan dengan antibiotik spektrum luas, terdeteksi pada 90-96% pasien, gagal ginjal akut - pada 15-21%, syok toksik infeksi - pada 15-20%, tanda-tanda kerusakan berbagai organ - pada 30-40%. Itulah sebabnya, untuk deteksi dini kandidemia, semua pasien dengan faktor risiko dan tanda-tanda klinis yang diduga harus menjalani pemeriksaan untuk mengidentifikasi fokus penyebaran, kultur darah berulang, dan bahan dari fokus yang teridentifikasi.

ODC terjadi akibat penyebaran Candida spp. secara hematogen di dalam tubuh. Pada ODC, hampir semua organ dan jaringan tubuh dapat terkena, tetapi yang paling sering terlibat dalam proses patologis adalah paru-paru, ginjal, organ penglihatan, otak, jantung, tulang, kulit, dan lemak subkutan.

Kerusakan ginjal terjadi pada 5-20% pasien dengan kandidemia dan biasanya disertai dengan perkembangan mikroabses. Pasien mengalami demam, menggigil, nyeri di punggung bawah atau perut, perubahan dalam analisis urin. ARF berkembang pada 5-15% pasien dengan kandidemia.

Kerusakan sistem saraf pusat terjadi pada 5-15% pasien dengan ODC. Pada orang dewasa, abses otak lebih sering terjadi, pada bayi baru lahir - meningitis. Manifestasi klinis tidak spesifik (sakit kepala, fotofobia, mual, muntah, dan gejala neurologis fokal).

Endokarditis kandida berkembang pada 5-13% pasien dengan ODC, miokarditis atau perikarditis lebih jarang terjadi. Faktor risiko tambahan adalah adanya katup jantung atau pembuluh prostetik, kecanduan obat suntik. Manifestasi klinis (demam, palpitasi, sesak napas dan nyeri di daerah jantung) dan tanda-tanda ekokardiografi tidak spesifik dan tidak berbeda dengan gejala endokarditis bakterial.

Lesi kulit dan lemak subkutan diamati pada 3-10% pasien dengan ODC, ditandai dengan munculnya ruam papular dengan diameter 0,5-1,0 cm atau perkembangan abses subkutan.

Gangguan penglihatan (endoftalmitis kandidiasis) terjadi pada 2-10% pasien dengan ODC. Nyeri hebat, gangguan penglihatan, dan kehilangan penglihatan merupakan hal yang umum. Retinitis kandidiasis dapat menjadi komplikasi lanjut dan terjadi setelah manifestasi sistemik kandidemia. Oleh karena itu, semua pasien dengan kandidemia dianjurkan untuk menjalani oftalmoskopi dengan dilatasi pupil selama pemeriksaan awal pasien dan saat menilai efektivitas pengobatan.

Pada bayi dengan berat badan lahir rendah, insidensi kandidemia dan ODC berkisar antara 2 hingga 6%, tetapi meningkat hingga 12-32% pada pasien dengan faktor risiko. Pada bayi cukup bulan dengan berat badan lahir normal, kandidiasis invasif sangat jarang terjadi. Bergantung pada waktu infeksi, kandidiasis kongenital dan didapat dibedakan. Kandidiasis kongenital didiagnosis sejak jam pertama setelah lahir hingga 6 hari.

Kandidiasis kongenital merupakan hasil dari infeksi transplasenta atau vertikal (ascending) pada fetus. Secara klinis, kandidiasis kongenital dan didapat dapat bermanifestasi sebagai lesi pada kulit dan selaput lendir, kandidemia, ODC, dan kandidiasis invasif pada berbagai organ. Kandidiasis pada kulit dan selaput lendir biasanya didiagnosis pada minggu kedua kehidupan (kisaran 6 hingga 14 hari) dengan frekuensi 6 hingga 8%. Kandidiasis pada kulit pada pemeriksaan tampak seperti ruam eritematosa difus yang mirip dengan luka bakar superfisial. Lesi pada selaput lendir - kandidiasis pseudomembran akut pada rongga mulut. Kandidemia dan ODC biasanya terdeteksi dalam periode 15 hingga 33 hari pertama kehidupan. Manifestasi klinis utama kandidemia dan ODC tidak spesifik, tidak berbeda dengan sepsis bakterial. Frekuensi meningitis kandida yang tinggi merupakan karakteristik (10-40%); lebih jarang, ginjal, endokardium, dan organ penglihatan terpengaruh.

Peritonitis kandida

Peritonitis kandida mencakup 10-15% dari semua kasus kandidiasis invasif. Kondisi ini biasanya berkembang pada pasien di unit perawatan intensif atau sebagai komplikasi dari PD.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Faktor risiko

Perforasi gastrointestinal, nekrosis pankreas yang terinfeksi, operasi perut, PD Frekuensi resistensi patogen yang menyebabkan peritonitis kandida terhadap flukonazol adalah 15-20%, di beberapa rumah sakit melebihi 30%.

Gejala

Gejala klinis peritonitis kandida tidak memiliki tanda-tanda khusus, kecuali tidak adanya efek terapi antibakteri. Pada 90-100% pasien, demam yang resistan terhadap antibiotik dan tanda-tanda lain dari reaksi inflamasi sistemik dicatat, serta adanya cairan purulen dari rongga perut atau kekeruhan dialisat. Insiden syok pada peritonitis kandida melebihi 15%. Selain itu, insiden kandidemia dan ADC yang tinggi dengan kerusakan pada berbagai organ dan sistem merupakan karakteristik.

Diagnostik

Diagnosis didasarkan pada deteksi Candida spp dalam cairan peritoneum. Selama pemeriksaan, perlu untuk menyingkirkan kemungkinan kerusakan pada organ dan sistem lain. Kriteria diagnostik adalah tanda-tanda klinis, endoskopi atau laboratorium peritonitis yang dikombinasikan dengan deteksi Candida spp melalui mikroskopi dan/atau kultur cairan peritoneum.

[ 17 ], [ 18 ]

Pengobatan peritonitis kandida

Pemilihan obat tergantung pada jenis patogen dan kondisi pasien. Perlu diperhatikan tingginya frekuensi resistensi patogen peritonitis kandida terhadap flukonazol. Oleh karena itu, obat dengan frekuensi resistensi rendah (kaspofungin, amfoterisin B) biasanya diresepkan terlebih dahulu, dan flukonazol digunakan setelah menentukan jenis patogen dan menstabilkan kondisi pasien. Penggunaan antimikotik dilanjutkan selama 2 minggu setelah hilangnya tanda-tanda klinis dan laboratorium peritonitis. Pemberian amfoterisin B intraperitoneal dikontraindikasikan karena kemungkinan besar berkembangnya peritonitis kimiawi. Prasyarat untuk pengobatan yang berhasil adalah intervensi bedah, drainase rongga perut, pelepasan kateter untuk PD.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Kandidiasis susunan saraf pusat

Kandidiasis SSP dapat merupakan manifestasi ADC atau komplikasi pada bayi prematur dan berat badan lahir rendah dengan faktor risiko berkembangnya kandidiasis invasif, pada pasien bedah saraf dengan pirau ventrikuloperitoneal, pecandu narkoba suntik, dan lain-lain.

[ 22 ]

Gejala kandidiasis SSP

Perjalanan penyakitnya biasanya berlangsung lama, pada awalnya gejala sindrom hipertensi-hidrosefalus mendominasi, gejala fokal baru terdeteksi kemudian.

Diagnostik

Diagnosis didasarkan pada deteksi Candida spp dalam CSF, aspirasi dari abses otak. Jenis patogen dan sensitivitasnya terhadap antimikotik ditentukan. Pemeriksaan klinis umum CSF menunjukkan pleositosis campuran sedang, disosiasi sel protein. Selama pemeriksaan, perlu untuk menyingkirkan kerusakan pada jaringan otak, organ dan sistem lain (MRI, CT, dll.).

Kriteria diagnostik: deteksi Candida spp melalui mikroskopi dan/atau kultur CSF, bahan dari abses otak.

Perlakuan

Ketika memilih agen antijamur, jenis patogen dan sensitivitasnya, kondisi pasien, dan farmakokinetik serta farmakodinamik obat harus diperhitungkan. Flukonazol dan vorikonazol melewati BBB dengan baik. Kadar flukonazol dalam CSF pasien dengan meningitis jamur adalah 52-85% dari konsentrasi dalam plasma darah, dan vorikonazol sekitar 50%. Selain itu, vorikonazol menciptakan konsentrasi tinggi dalam jaringan otak. Itrakonazol melewati BBB dengan buruk dan menciptakan konsentrasi yang sangat rendah dalam CSF. Amfoterisin B melewati BBB dengan buruk; efektivitasnya dalam pengobatan meningitis jamur dijelaskan oleh konsentrasinya yang tinggi dalam membran meningeal dan tindakan fungisida. Amfoterisin B liposomal menciptakan konsentrasi rendah dalam CSF dan konsentrasi tinggi dalam jaringan otak. Konsentrasi kaspofungin dalam CSF dan jaringan otak rendah.

Obat pilihan adalah vorikonazol intravena 6 mg/kg dalam 2 dosis pada hari pertama, kemudian 4 mg/kg dalam 2 dosis, amfoterisin B 0,7-1,0 mg/(kg x hari). Flukonazol 6,0-12 mg/(kg x hari) diresepkan setelah kondisi pasien stabil dan patogen sensitif telah diidentifikasi, amfoterisin B liposomal 3,0-5,0 mg/(kg x hari) - jika amfoterisin B standar tidak efektif atau beracun. Durasi penggunaan antijamur setidaknya 4 minggu setelah semua tanda infeksi menghilang. Prasyarat untuk pengobatan yang berhasil adalah pelepasan kateter, pirau dan instrumen serupa, dan koreksi ICP.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Endokarditis kandida, perikarditis, dan flebitis

Endokarditis kandida, perikarditis, dan flebitis biasanya merupakan manifestasi dari ODC. Endokarditis kandida, perikarditis, dan flebitis yang terisolasi jarang terjadi, terutama pada pasien setelah operasi jantung, pada pecandu narkoba suntik.

Gejala

Manifestasi klinis endokarditis mikotik mirip dengan endokarditis etiologi bakteri: gambaran auskultasi kerusakan katup, peningkatan gagal jantung, demam yang resistan terhadap antibiotik. Katup aorta dan mitral terlibat dalam lesi. Ekokardiografi menunjukkan tanda-tanda endokarditis kutil. Perikarditis dan flebitis jarang terjadi, tidak memiliki ciri klinis kecuali kurangnya efek dari terapi antibakteri.

Diagnostik

Diagnosis didasarkan pada deteksi Candida spp dalam material dari katup jantung yang terkena, endokardium, dll. Metode diagnostik serologis belum dikembangkan. Selain itu, diagnosis ditegakkan ketika tanda-tanda karakteristik kerusakan kardiovaskular terdeteksi pada pasien dengan kandidemia dan ODC. Selama pemeriksaan, perlu untuk menyingkirkan kerusakan pada organ dan sistem lain. Kriteria diagnostik adalah tanda-tanda klinis dan instrumental (echoCG, dll.) endokarditis, perikarditis atau flebitis dalam kombinasi dengan deteksi Candida spp selama kultur darah, cairan perikardial atau selama pemeriksaan histologis dan kultur biopsi.

Perlakuan

Dasar pengobatannya adalah operasi pengangkatan katup jantung yang terinfeksi, reseksi daerah vena perifer dan perikardium yang terkena, dikombinasikan dengan penggunaan agen antijamur jangka panjang. Pilihan terapi antijamur yang optimal belum ditentukan. Caspofungin, amfoterisin B atau flukonazol biasanya diresepkan, tergantung pada jenis patogen dan kondisi pasien. Durasi penggunaan antijamur biasanya dari 2 hingga 12 bulan, setidaknya 6 minggu setelah perawatan bedah. Jika tidak mungkin untuk mengangkat katup yang terkena, profilaksis kambuh seumur hidup dengan flukonazol sebesar 3 mg / (kg x hari) diperlukan. Setelah selesai pengobatan, observasi pasien selama minimal 1 tahun diindikasikan.

[ 30 ]

Endoftalmitis kandida

Endoftalmitis kandida adalah peradangan pada selaput mata bagian dalam yang disebabkan oleh Candida spp dengan pembentukan abses di badan vitreus. Endoftalmitis kandida berkembang sebagai komplikasi pada 2-10% pasien dengan ODC. Endoftalmitis kandida yang terisolasi jarang terjadi, misalnya, dengan penggunaan obat intravena yang berkepanjangan atau pada pengguna narkoba suntik.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Gambaran klinis

Keluhan utamanya adalah penurunan ketajaman penglihatan, nyeri mata, pembengkakan sedang pada kelopak mata dan konjungtiva. Pemeriksaan menunjukkan adanya edema kornea, hipopion atau eksudat fibrinosa di bilik mata depan, fokus putih-kuning dengan tepi kabur pada retina, kekeruhan fokal atau difus pada badan vitreus. Perkembangannya dapat menyebabkan panoftalmitis, kehilangan mata, dan kerusakan pada sistem saraf pusat.

Diagnostik

Diagnosis biasanya ditegakkan dengan mengidentifikasi perubahan karakteristik selama oftalmoskopi pada pasien dengan kandidemia dan ODC. Kerusakan terisolasi pada organ penglihatan lebih jarang terdeteksi. Dalam kasus seperti itu, pemeriksaan diindikasikan untuk mengidentifikasi fokus penyebaran pada organ lain. Kriteria diagnostik adalah tanda klinis dan oftalmoskopi endoftalmitis yang dikombinasikan dengan isolasi Candida spp dari badan vitreus, darah atau fokus penyebaran lainnya.

Perlakuan

Dasar pengobatannya adalah penggunaan obat antijamur jangka panjang; jika terjadi kerusakan pada badan vitreus, pengobatan bedah efektif. Pilihan obat tergantung pada jenis patogen dan kondisi pasien. Durasi penggunaan antijamur biasanya 6 hingga 12 minggu. Efektivitas pemberian obat antijamur ke dalam badan vitreus belum ditentukan.

[ 42 ]

Diagnosis kandidiasis invasif

Diagnostik didasarkan pada deteksi Candida spp. dalam darah dan substrat steril lainnya. Metode diagnostik serologis standar belum dikembangkan. Pada pasien dengan faktor risiko dan dugaan tanda klinis kandidemia dan ODC, tindakan diagnostik harus segera dilakukan. Jenis patogen perlu ditentukan, karena pilihan obat antijamur bergantung padanya. Sangat penting untuk menilai prevalensi proses patologis dan mengidentifikasi fokus penyebaran, karena ini memengaruhi sifat pengobatan.

Metode diagnostik:

• kultur darah berulang pada media khusus (Saburo, wort agar) - 2 kali sehari selama minimal 3 hari,
• tengah fragmen distal kateter intravaskular,
• mikroskopi dan kultur biosubstrat (bahan dari faring, urin, feses, cairan lavage bronkial, cairan yang keluar dari saluran pembuangan dan luka) untuk menentukan tingkat kolonisasi superfisial,
• CT atau X-ray paru-paru,
• CT atau USG rongga perut,
• oftalmoskopi dengan dilatasi pupil,
• biopsi lesi,
• mikroskopi, kultur, pemeriksaan histologis bahan biopsi,
• penentuan wajib jenis patogen yang terdeteksi selama penaburan biosubstrat apa pun yang biasanya steril.

Kriteria diagnostik:

• kandidemia - isolasi tunggal Candida spp selama kultur darah yang diperoleh dari pasien dengan suhu tubuh >38 °C atau tanda-tanda lain dari reaksi inflamasi umum,
• kandidiasis diseminata akut - kandidemia dikombinasikan dengan deteksi Candida spp selama pemeriksaan histologis dan/atau penaburan bahan dari jaringan dalam (termasuk jaringan subkutan) atau deteksi Candida spp selama pemeriksaan histologis dan/atau penaburan bahan dari jaringan dalam pada dua atau lebih lokalisasi.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Pengobatan kandidiasis invasif

Jika tanda-tanda kandidiasis invasif terdeteksi, terapi antijamur segera dimulai; pemberian antimikotik yang terlambat hanya setelah isolasi Candida spp berulang dari darah dan substrat lain meningkatkan mortalitas. Obat-obatan untuk pengobatan kandidiasis invasif adalah kaspofungin, flukonazol, vorikonazol, dan amfoterisin. Efektivitas obat-obatan ini dalam kandidemia dan ODC berkisar antara 66 hingga 81%. Ketokonazol dan itrakonazol tidak digunakan karena bioavailabilitas yang bervariasi ketika diminum secara oral. Semua pasien dengan kandidiasis invasif dianjurkan untuk melakukan pelepasan (penggantian) dini semua kateter intravaskular dan kemungkinan sumber patogen lainnya (kateter urin, pirau, prostesis, dll.).

Komponen pengobatan yang penting adalah eliminasi atau pengurangan faktor risiko (penghentian atau pengurangan dosis glukokortikoid, optimalisasi penggunaan obat antibakteri, kompensasi diabetes melitus, dll.).

Karena efisiensi diagnostik yang kurang memadai dan tingginya angka kematian akibat kandidiasis invasif, terapi antijamur empiris digunakan secara luas - resep antimikotik kepada pasien dengan risiko tinggi kandidiasis invasif sebelum konfirmasi laboratorium.

Pemilihan obat antijamur bergantung pada kondisi klinis dan usia pasien, serta jenis patogen dan sensitivitasnya terhadap agen antijamur.

Pemilihan obat antijamur untuk pengobatan kandidemia, kandidiasis diseminata akut

Kondisi pasien tidak stabil (syok, gagal napas kejang, dll.)	Caspofungin intravena 70 mg/hari pada hari ke-1, kemudian 50 mg/hari intravena pada hari-hari berikutnya, amfoterisin B 0,6 mg/(kg x hari), vorikonazol intravena 6 mg/kg dalam 2 dosis pada hari ke-1, kemudian 4 mg/kg dalam 2 dosis
Bayi baru lahir dengan berat badan lahir sangat rendah	Amfoterisin B 0,6-1,0 mg/(kg hari), flukonazol 5-12 mg/(kg hari)
Jenis patogen belum ditentukan.	Caspofungin intravena 70 mg/hari pada hari ke-1, pada hari berikutnya 50 mg/hari intravena amfoterisin B 10 mg/(kg x hari)
Patogen C. glabrata	Amfoterisin B 0,8-1,0 mg/(kg x hari), kaspofungin intravena 70 mg/hari pada hari pertama, pada hari berikutnya 50 mg/hari intravena flukonazol 12 mg/(kg x hari)
Agen penyebabnya adalah C. krusei	Caspofungin intravena 70 mg/hari pada hari ke-1, kemudian 50 mg/hari intravena pada hari-hari berikutnya, vorikonazol intravena 6 mg/kg dalam 2 dosis pada hari ke-1 kemudian 4 mg/kg dalam 2 dosis
Agen penyebabnya adalah C. lusitaniae C. guillermondii	Flukonazol 6,0 mg/(kg x hari), kaspofungin intravena 70 mg/hari pada hari ke-1, 50 mg/hari intravena pada hari-hari berikutnya, vorikonazol intravena 6 mg/kg dalam 2 dosis pada hari ke-1, kemudian 4 mg/kg dalam 2 dosis
Patogen C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis	Flukonazol 6,0 mg/(kg x hari), amfoterisin B 0,6 mg/kg/hari, kaspofungin intravena 70 mg/hari pada hari ke-1, kemudian 50 mg/hari intravena pada hari-hari berikutnya, vorikonazol intravena 6 mg/kg dalam 2 dosis pada hari ke-1, kemudian 4 mg/kg dalam 2 dosis

Pada pasien yang secara klinis tidak stabil, serta sampai patogen teridentifikasi, obat antijamur dengan risiko resistensi patogen yang rendah (misalnya, kaspofungin atau amfoterisin B) harus diresepkan. Pada pasien tersebut, penggunaan flukonazol tidak diindikasikan karena aktivitas mikostatiknya dan kemungkinan tinggi resistensi patogen terhadap flukonazol. Flukonazol digunakan setelah kondisi pasien stabil dan patogen, yang biasanya sensitif terhadap flukonazol, telah teridentifikasi (C albicans, C tropicalis, C parapsilosis, C lusitaniae, C guillermondii).

Pada bayi baru lahir, sebagian besar patogen sensitif terhadap amfoterisin B dan flukonazol, dan nefrotoksisitas amfoterisin B lebih rendah daripada pada orang dewasa. Obat pilihan adalah amfoterisin B dan flukonazol; saat menggunakan yang terakhir, karakteristik farmakokinetik bayi prematur harus diperhitungkan. Flukonazol tidak diresepkan untuk pasien yang sebelumnya telah menerima obat ini sebagai profilaksis. Jika amfoterisin B atau flukonazol tidak efektif atau beracun, kaspofungin dapat digunakan.

Selain itu, saat meresepkan agen antijamur, situasi epidemiologi setempat harus diperhitungkan. Jika frekuensi deteksi Candida spp. non-albicans tinggi di institusi atau departemen medis, obat spektrum luas, seperti kaspofungin atau amfoterisin B, diresepkan terlebih dahulu, dan setelah kondisi pasien stabil dan patogen telah diidentifikasi, flukonazol diresepkan. Pilihan obat juga dipengaruhi oleh profilaksis antijamur sebelumnya atau terapi empiris. Jika pasien menerima flukonazol atau itrakonazol sebelum timbulnya kandidiasis invasif, obat dari kelas lain diresepkan, yaitu kaspofungin atau amfoterisin B.

Efek terapi antijamur jika kondisi pasien tidak memburuk dengan cepat dinilai pada hari ke-4-7. Ketidakefektifan pengobatan kandidemia dan ODC mungkin disebabkan oleh resistensi patogen terhadap agen antijamur, kolonisasi kateter intravaskular dan urin, prostesis vaskular atau katup jantung, imunosupresi persisten, adanya fokus penyebaran yang memerlukan perawatan bedah (endokarditis, flebitis, abses, dll.). Itulah sebabnya, jika pengobatan awal tidak efektif, agen antijamur dari kelas yang berbeda diresepkan, dengan mempertimbangkan jenis dan sensitivitas patogen, pasien diperiksa ulang untuk mengidentifikasi fokus penyebaran, kemungkinan sumber infeksi dihilangkan dan, jika perlu, perawatan bedah dilakukan.

Terapi antijamur dilanjutkan setidaknya 2 minggu setelah hilangnya semua tanda klinis kandidiasis invasif dan deteksi terakhir.

Candida spp dalam kultur darah dan biosubstrat dari lesi. Setelah pengobatan selesai, observasi selama minimal 2 bulan diindikasikan untuk menyingkirkan terjadinya fokus penyebaran hematogen yang terlambat, termasuk retinitis, osteomielitis, dll.

Pencegahan antijamur pada kandidiasis invasif

Penggunaan antimikotik untuk pencegahan primer kandidiasis invasif hanya diindikasikan untuk pasien dengan risiko komplikasi ini yang tinggi (setidaknya 10%). Insiden mikosis invasif hanya dapat dikurangi dengan penggunaan profilaksis antimikotik sistemik dalam dosis yang memadai (misalnya, flukonazol), dan penggunaan poliena oral yang tidak dapat diserap (nistatin, natamisin, levorin) tidak efektif.

Penggunaan profilaksis flukonazol dosis rendah, serta profilaksis antijamur pada kelompok pasien dengan risiko rendah kandidiasis invasif, tidak berguna dan berbahaya, karena menyebabkan efek samping dan interaksi obat, berkontribusi pada pemilihan patogen yang resistan terhadap obat antijamur, dan meningkatkan biaya pengobatan.

Selain penggunaan agen antijamur, syarat penting untuk mengurangi kejadian kandidiasis invasif adalah kepatuhan ketat terhadap aturan aseptik (termasuk mencuci tangan secara menyeluruh), perawatan kateter vaskular dan urin yang optimal, dan penggunaan obat antibakteri yang memadai.

Profilaksis primer kandidiasis superfisial tidak diindikasikan. Metode profilaksis antijamur primer yang efektif untuk aspergillosis invasif dan mikosis lainnya pada pasien di unit perawatan intensif belum dikembangkan.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Pencegahan kandidiasis invasif setelah operasi

Profilaksis antijamur di ICU tidak boleh dilakukan secara rutin. Profilaksis harus disediakan untuk unit dengan insiden kandidiasis invasif yang tinggi, meskipun telah dilakukan teknik aseptik, perawatan kateter yang cermat, dan optimalisasi penggunaan antibakteri.

Profilaksis antijamur hanya tepat pada kelompok pasien dengan frekuensi perkembangan kandidiasis invasif lebih dari 10%, misalnya, pada pasien dengan perforasi gastrointestinal berulang. Selain itu, kombinasi faktor risiko berikut digunakan untuk mengidentifikasi pasien dengan risiko kandidiasis invasif lebih dari 10%. Prediktor penting kandidiasis invasif pada pasien di unit perawatan intensif adalah kolonisasi superfisial multifokal Candida spp pada selaput lendir dan kulit, yang berkembang 5-6 hari sebelum kandidiasis invasif pada hampir semua pasien.

Obat pilihan untuk profilaksis antijamur di unit perawatan intensif adalah flukonazol dengan dosis 400 mg per hari, digunakan sampai kondisi pasien stabil dan faktor risiko perkembangan kandidiasis invasif hilang.

Penggunaan flukonazol dosis rendah, serta azol lain (ketokonazol, itrakonazol) atau poliena (nistatin, dll.) tidak efektif dan menyebabkan munculnya Candida spp. yang resistan terhadap antijamur. Indikasi untuk profilaksis:

• perforasi berulang pada saluran pencernaan,
• nekrosis pankreas yang terinfeksi,
• Adanya dua atau lebih faktor risiko kandidiasis invasif (kateter intravena, penggunaan antibiotik spektrum luas, pankreatitis, HD, nutrisi parenteral, penggunaan steroid sistemik dalam 3 hari sebelum ICU, penggunaan imunosupresan dalam 7 hari sebelum ICU), dikombinasikan dengan kolonisasi superfisial yang luas (dua atau lebih lokus yang tidak berhubungan) dengan Candida spp.
• Perawatan di ICU lebih dari 3 hari, adanya tiga faktor risiko kandidiasis invasif (kateter intravena, ventilasi mekanis, penggunaan antibiotik spektrum luas lebih dari 3 hari), disertai salah satu faktor risiko berikut: operasi perut, nutrisi parenteral, HD, pankreatitis, penggunaan steroid sistemik dalam 3 hari sebelum ICU, penggunaan imunosupresan dalam 7 hari sebelum ICU.

Pilihan obat antijamur adalah flukonazol 400 mg/hari - sampai kondisi pasien stabil.

Pencegahan kandidiasis invasif pada bayi prematur dengan berat badan lahir sangat rendah

Profilaksis antijamur digunakan di departemen dengan insiden kandidiasis invasif yang tinggi, meskipun mematuhi aturan aseptik, perawatan kateter yang cermat, dan optimalisasi penggunaan obat antibakteri. Efektivitas profilaksis antijamur telah ditetapkan dalam uji klinis terkontrol. Pada pasien tersebut, penggunaan flukonazol sebagai profilaksis menyebabkan penurunan angka kematian yang dapat dikaitkan.

Frekuensi pemberian flukonazol bergantung pada usia anak. Profilaksis antijamur dilanjutkan selama anak dirawat di unit perawatan intensif.

Indikasi profilaksis: bayi baru lahir dengan masa kehamilan kurang dari 32 minggu dan berat badan kurang dari 1500 g saat lahir.

Pilihan obat antijamur adalah flukonazol 3 mg/kg 1-2 minggu kehidupan - setiap 72 jam, 3-4 minggu kehidupan - setiap 48 jam, mulai minggu ke-5 kehidupan - setiap 24 jam.

Pencegahan kandidiasis invasif pada penerima transplantasi hati

Efektivitas profilaksis antijamur telah ditetapkan dalam uji klinis terkontrol. Profilaksis dilakukan jika penerima transplantasi hati memiliki faktor risiko. Durasi penggunaan amfoterisin B liposomal adalah 5 hari, flukonazol - 10 minggu atau sampai faktor risiko teratasi.

Indikasi untuk pencegahan:

• adanya dua atau lebih faktor risiko di atas pada penerima transplantasi hati,
• transplantasi hati berulang,
• tingkat kreatinin lebih dari 2,0 mg,
• koledokojejunostomi,
• penggunaan lebih dari 40 unit komponen darah selama operasi,
• deteksi kolonisasi superfisial dengan Candida spp dalam dua hari sebelum dan tiga hari setelah operasi.

Memilih obat antijamur:

• flukonazol 400 mg/hari,
• amfoterisin B liposomal pada 1 mg/(kg x hari).

Apa prognosis untuk kandidiasis invasif?

Ditemukan bahwa dengan kandidemia, kemungkinan hasil fatal pasien selama rawat inap meningkat 1,8-2,5 kali lipat. Pada orang dewasa, mortalitas keseluruhan dalam 30 hari setelah deteksi kandidemia dan ADC adalah 30-70%, mortalitas yang dapat diatribusikan adalah 10-49%. Pada saat yang sama, sekitar setengah dari pasien meninggal dalam 14 hari pertama setelah deteksi kandidemia. Ditemukan bahwa mortalitas keseluruhan dan yang dapat diatribusikan menurun secara signifikan dengan pelepasan (penggantian) CVC, terapi antijamur dini dan berkepanjangan. Faktor yang secara prognostik tidak menguntungkan adalah indeks APACHE dan lebih dari 18, neoplasma ganas, penggunaan kateter urin dan arteri, jenis kelamin laki-laki, penggunaan glukokortikoid. Pada bayi prematur, mortalitas keseluruhan dalam 30 hari setelah deteksi kandidemia dan ADC adalah 32-40%. Jenis patogen juga memiliki signifikansi prognostik. Misalnya, kandidemia dan C. krusei, C. glabrata dan C. albicans menyebabkan tingkat kematian keseluruhan dan kematian yang dapat diatribusikan lebih tinggi dibandingkan dengan C. parapsilosis.