Kanker prostat stadium lanjut lokal: pengobatan

Kanker stadium lanjut dari kanker prostat (T3), yang melampaui kapsul prostat dengan invasi jaringan prostat paresis, leher kandung kemih, vesikula seminalis, namun tanpa keterlibatan kelenjar getah bening atau metastasis jauh.

Sejumlah penelitian menunjukkan bahwa hasil pengobatan pasien dengan kanker prostat stadium lanjut jauh lebih rendah daripada kelompok pasien dengan risiko lokal. Namun demikian, ketidaksempurnaan metode stadium kanker prostat pada tahap diagnosis ini menyebabkan perkiraan terlalu tinggi pada stadium klinis penyakit ini, lebih sering - dengan perkiraan yang rendah.

Berbicara tentang pasien kanker prostat di stadium T3, harus diingat bahwa mereka mewakili kelompok yang cukup beragam, berbeda dalam hal kriteria patologis, yang secara serius mempengaruhi pilihan pengobatan dan harapan hidup. Sampai saat ini, metode optimal untuk kategori pasien ini belum ditentukan.

[1], [2], [3], [4],

Kanker prostat stadium lanjut: operasi

Menurut panduan Asosiasi Urologi Eropa, reseksi prostat pada pasien dengan kanker prostat stadium lanjut dianggap dapat dilakukan (PSA kurang dari 20 ng ml, tahap T3a: G sama dengan 8 atau kurang). Pada saat yang sama, sejumlah spesialis menunjukkan bahwa operasi (sebagai terapi myo) paling efektif pada kelompok pasien dengan stadium T3a dengan tingkat PSA kurang dari 10 ng / ml. Jadi pada 60% pasien selama 5 tahun tidak ada kekambuhan penyakit ini, dan kelangsungan hidup keseluruhan selama 6-8 bulan pengamatan adalah 97,6%.

Melakukan reseksi prostat pada pasien dengan PSA kurang dari 20 ng / ml dan G setara dengan 8 atau kurang bisa bermanfaat, namun kemungkinan menggunakan terapi adjuvant (hormonal, radiasi) sangat tinggi.

Perawatan bedah pada pasien dengan stadium T3a mencakup pemindahan prostat dengan pembesaran limfodisseksi, pembedahan apikal menyeluruh, pelepasan lengkap vesikula seminalis, reseksi bundel neurovaskular dan leher kandung kemih.

Frekuensi komplikasi pascaoperasi pada reseksi prostat pada pasien kanker prostat T3, seperti impotensi, inkontinensia urin, lebih tinggi daripada perlakuan operasi bentuk lokal.

Untuk pasien dengan tumor dengan baik, sedang dan kurang terdiferensiasi (pT3), kelangsungan hidup spesifik kanker selama 10 tahun masing-masing adalah 73, 67 dan 29%. Sikap terhadap pengobatan neoadjuvant bersifat ambigu. Terlepas dari kenyataan bahwa penggunaannya mengurangi frekuensi margin bedah positif sebesar 50%, waktu bertahan pasien dalam kelompok ini tidak berbeda secara signifikan dari pada mereka yang hanya melakukan perawatan bedah. Studi dilakukan pada keefektifan kombinasi obat kemoterapi sebagai pengobatan neoadjuvant, dan juga untuk meningkatkan durasinya sampai 9-12 bulan.

Penggunaan terapi adjuvant (hormonal, kemoterapi atau radioterapi), terutama pada kelompok pasien berisiko tinggi (G sama dengan 8 atau kurang), stadium dengan T3a dapat memperbaiki hasil pengobatan secara signifikan. Menurut penelitian terbaru, 56-78% pasien kanker prostat di stadium T3a memerlukan pengobatan adjuvant setelah reseksi prostat; sedangkan ketahanan hidup karsinoma 5 dan 10 tahun masing-masing 95-98 dan 90-91%.

Indikasi untuk perawatan adjuvant:

• tepi bedah yang panjang;
• metastasis terdeteksi di kelenjar getah bening;
• kelompok berisiko tinggi (G adalah 8 atau kurang);
• invasi tumor ke vesikula seminalis.

Saat ini, ada pekerjaan di mana reseksi prostat dalam kombinasi dengan terapi adjuvant dianggap sebagai alternatif pengobatan multimodal non-invasif (kombinasi radioterapi dan terapi hormonal) pada pasien di tahap T3a.

Dengan demikian, reseksi prostat adalah metode yang efektif untuk mengobati pasien dengan kanker prostat stadium lanjut. Kandidat terbaik untuk reseksi prostat adalah pasien yang memiliki tahap proses lokal yang terlalu tinggi, ekstensi ekstraskapular yang tidak disengaja, tumor yang sangat berbeda. PSA kurang dari 10 ng / ml.

Pada pasien muda, tumor tingkat rendah atau perkecambahan menjadi vesikula seminalis tidak dapat dikontraindikasikan terhadap reseksi prostat.

Kanker prostat stadium lanjut secara lokal: perawatan lainnya

Radioterapi adalah metode yang paling disukai untuk mengobati pasien dengan kanker prostat stadium lanjut. Pada saat bersamaan, banyak spesialis mengusulkan pendekatan multimodal, yaitu kombinasi radiasi dan perawatan hormon.

Dengan demikian, dibutuhkan pendekatan yang seimbang untuk mengobati penderita kanker prostat di stadium T3a. Dokter harus membandingkan kriteria seperti usia pasien, data survei, indikasi untuk memilih metode pengobatan tertentu untuk kemungkinan komplikasi, hanya setelah itu, dengan mempertimbangkan keinginan pasien itu sendiri dan informed consent untuk memulai perawatan.

Terapi radiasi kanker prostat

Terapi radiasi jarak jauh untuk kanker prostat melibatkan penggunaan y-iradiasi (biasanya foton) yang diarahkan ke jaringan prostat dan sekitarnya melalui beberapa bidang iradiasi. Untuk meminimalkan kerusakan radiasi pada kandung kemih dan rektum, terapi radiasi conformal tiga dimensi telah berkembang, di mana bidang iradiasi difokuskan pada prostat. Bentuk paling efektif dari terapi penyinaran konformal tiga dimensi adalah modulasi intensitas iradiasi. Terapi radiasi dengan modulasi intensitas memberikan lokalisasi iradiasi pada medan geometris kompleks. Modulasi intensitas iradiasi dimungkinkan pada akselerator linier yang dilengkapi dengan collimator multilobal modern dan program khusus: pergerakan kerah kolimator secara seragam mendistribusikan dosis di lapangan iradiasi, menciptakan kurva isodose cekung. Terapi radiasi dengan partikel berat yang dilakukan oleh proton energi tinggi atau neutron juga digunakan untuk mengobati kanker prostat.

Indikasi untuk terapi radiasi: kanker prostat lokal dan lokal maju. Terapi paliatif digunakan untuk metastase tulang, kompresi sumsum tulang belakang, metastasis di otak. Pengobatan Radionuklida Str digunakan untuk pengobatan paliatif dari kanker prostat refrakter.

Kontraindikasi terhadap terapi radiasi: kondisi umum pasien yang parah, kanker cachexia, sistitis berat dan pielonefritis, retensi kencing kronis, gagal ginjal kronis. Kontraindikasi relatif terhadap terapi radiasi: TURP sebelumnya dari prostat, diucapkan gejala obstruktif, penyakit radang usus.

Dalam pendekatan terapi radiasi, penulis memiliki perbedaan yang signifikan dalam teknik dan metode penyinaran, jumlah paparan radiasi dan total dosis fokal.

Efek samping serius dari terapi radiasi dikaitkan dengan kerusakan mikrosirkulasi kandung kemih, rektum dan sfingter, uretra. Sekitar sepertiga pasien memiliki gejala proktitis akut dan sistitis selama terapi radiasi. Pada 5-10% ada gejala konstan (sindrom iritasi usus besar, pendarahan berulang dari rektum, gejala iritasi kandung kemih dan periodik makrohematuria). Insiden komplikasi akhir setelah terapi radiasi menurut European Organization for Research and Treatment of Cancer: sistitis 5,3%, hematuria 4,7%, striktur uretra 7.1%, inkontinensia urin 5.3%, proctitis - 8,2%, diare kronis - 3,7%, obstruksi usus kecil - 0,5%, limfostasis pada ekstremitas bawah - 1,5%. Sekitar setengah dari pasien mengalami impotensi. Yang biasanya berkembang kira-kira 1 tahun setelah selesai pengobatan. Hal ini disebabkan kerusakan suplai darah dari saraf kavernosus dan luas badan penis

Kanker prostat lokal: terapi radiasi

Untuk pasien dengan tumor Tl-2aN0M0, skor Gleason 6 atau kurang dan PSA kurang dari 10 ng / ml (kelompok dengan risiko rendah), terapi radiasi dengan dosis 72 Gy direkomendasikan. Hal ini menunjukkan bahwa tingkat kelangsungan hidup bebas penyakit lebih tinggi pada dosis 72 Gy dan lebih banyak, dibandingkan dengan dosis kurang dari 72 Gy.

Menurut sejumlah penelitian, dengan tumor T2B atau tingkat PSA 10-20 ng / ml. Atau skor Gleason 7 (kelompok risiko menengah), meningkatkan dosis menjadi 76-81 Gy secara signifikan meningkatkan ketahanan hidup bebas 5 tahun tanpa menimbulkan komplikasi serius. Untuk latihan sehari-hari gunakan dosis 78 Gy.

Dengan tumor T2c atau jumlah PSA lebih dari 20 ng / ml. Atau jumlah Gleason lebih dari 7 (kelompok berisiko tinggi), eskalasi dosis radiasi meningkatkan tingkat kelangsungan hidup bebas penyakit, namun tidak mencegah kambuh di luar dasar panggul. Dalam satu percobaan acak dari Prancis, keunggulan dosis 80 Gy versus 70 Gy ditunjukkan.

Untuk radioterapi conformal dengan peningkatan dosis, hasil yang mengesankan diperoleh, menunjukkan peningkatan ketahanan hidup bebas penyakit 5 tahun dari 43 menjadi 62% dengan peningkatan dosis radiasi 70 sampai 78 Gy untuk pasien dengan kanker prostat menengah dan berisiko tinggi. Jika kedalaman perkecambahan tumor primer adalah T1 atau T2, jumlah Gleason tidak lebih dari 7, tingkat PSA tidak lebih dari 10 ng / ml, tingkat kelangsungan hidup bebas penyakit adalah 75%.

Tidak ada uji acak lengkap yang menunjukkan bahwa penambahan pengobatan antiandrogen pada terapi radiasi memiliki keuntungan pada pasien berisiko tinggi dengan kanker prostat lokal. Namun, berdasarkan penelitian tentang kanker prostat stadium lanjut, penunjukan terapi hormonal bersamaan dengan terapi radiasi didukung pada pasien berisiko tinggi dengan kanker prostat lokal.

Penggunaan antiandrogen selama 6 bulan (2 bulan sebelum awal, 2 bulan pada waktu dan 2 bulan setelah terapi radiasi) memperbaiki hasil pengobatan pada pasien dengan kanker prostat berisiko sedang. Terapi Lugovaya dengan kanker prostat stadium lanjut Pengobatan dengan antiandrogen selama 3 tahun. Diresepkan bersamaan dengan terapi radiasi. Meningkatkan kelangsungan hidup pasien dengan kanker prostat stadium lanjut. Kombinasi pengobatan antiandrogen sebelum, selama dan setelah radioterapi selama 28 bulan dibandingkan dengan terapi hormon 4 bulan sebelum dan selama iradiasi memiliki indikator onkologi terbaik untuk efektivitas pengobatan kecuali kelangsungan hidup secara keseluruhan. Manfaat bertahan hidup secara keseluruhan dengan terapi hormon yang lebih lama dalam kombinasi dengan radioterapi terbukti untuk pasien dengan kanker prostat stadium lanjut dengan skor Gleason 8-10.

Evaluasi hasil terapi radiasi bukanlah tugas yang mudah, karena sel kanker tidak mati tepat setelah penyinaran. DNA mereka mengalami kerusakan mematikan, dan sel tidak mati sampai mereka mencoba untuk membagi yang berikutnya. Dengan demikian, tingkat PSA secara bertahap menurun dalam 2-3 tahun setelah selesainya terapi radiasi. Sesuai dengan ini, tingkat PSA diperiksa setiap 6 bulan. Ini tidak mencapai nilai terendah (nadir). Pada pasien. Terkena radioterapi, prostat tidak sepenuhnya roboh, dan epitel yang tersisa terus menghasilkan PSA. Selain itu, peradangan prostat dapat menyebabkan kenaikan PSA sementara, yang disebut "lompatan" PSA.

Titik referensi biokimia yang digunakan untuk menentukan keberhasilan pengobatan setelah terapi radiasi jarak jauh kontradiktif. Penurunan optimum jumlah PSA kurang dari 0,5 ng / ml, ini memungkinkan memprediksi hasil yang baik setelah iradiasi. Di American Association of Therapeutic Radiology and Oncology, kekambuhan biokimia setelah radioterapi dianggap lebih dari 2 ng / ml PSA, asalkan tingkat PSA ini lebih besar dari nilai minimum (nadir). Dengan tingkat PSA setelah terapi radiasi, adalah mungkin untuk memprediksi sifat kambuh. Pada pasien dengan kekambuhan lokal, waktu penggandaan PSA adalah 13 bulan. Pada pasien dengan kambuh sistemik - 3 bulan. Terapi radiasi setelah prostatektomi radikal Kebutuhan radioterapi ajuvan atau manajemen hamil dengan terapi radiasi penyelamatan jika terjadi rekurensi setelah RP sedang dibahas pada saat ini. Percobaan acak membandingkan radiasi ajuvan dengan radioterapi penyelamatan awal setelah operasi tidak dilakukan. Hanya ada data yang mengkonfirmasikan keuntungan bertahan dalam terapi radiasi ajuvan dibandingkan dengan pengamatan pada pasien dengan margin bedah positif, ekstensia ekstrasular dan invasi vesikula seminalis. Rescue terapi radiasi jarak jauh dilakukan dengan kambuh, sampai tingkat PSA mencapai 1 -1,5 ng / ml.

Pada pasien berisiko tinggi terkena kanker prostat lokal, kombinasi brachytherapy dengan terapi radiasi jarak jauh dimungkinkan dilakukan. Dalam hal ini, brachytherapy dilakukan terlebih dahulu.

Baru-baru ini, terapi radiasi jarak jauh dengan partikel berat (foton dan neutron berenergi tinggi) diposisikan sebagai metode yang lebih efektif untuk penyinaran konformal, namun tidak ada bukti superior yang meyakinkan mengenai iradiasi foton standar. Selain itu, insiden penyempitan uretra lebih tinggi setelah partikel berat dicatat.

Dalam studi modern, kemungkinan penggunaan iradiasi dosis tinggi dalam fokus metabolisme lebih aktif sesuai dengan spektroskopi resonansi magnetik sedang dipelajari.

Perlu dicatat bahwa titik utama penerapan radioterapi untuk kanker prostat adalah tumor lokal. Munculnya terapi radiasi conformal tiga dimensi dan modulasi intensitas iradiasi, sebagai salah satu bentuknya yang sempurna, memungkinkan peningkatan dosis radiasi, mengurangi komplikasi radioterapi tradisional, dan mendapatkan hasil onkologis yang bersaing dengan perawatan bedah radikal.