Blok (IV) kerusakan saraf (n. trochlearis)

Gejala kerusakan saraf troklearis

Timbulnya diplopia vertikal akut tanpa ptosis, dikombinasikan dengan postur kepala yang khas, merupakan ciri khas cedera saraf troklearis. Manifestasi cedera saraf troklearis nuklear, fasikular, dan perifer secara klinis identik kecuali bahwa cedera nuklear menyebabkan kelemahan otot oblik superior kontralateral. Cedera saraf troklearis kiri diilustrasikan.

• Depresi mata terbatas di sebelah kiri selama adduksi akibat kelemahan otot oblik superior.
• Ekssiklotorsi.
• Diplopia torsional vertikal, meningkat ketika melihat ke bawah.
• Hiperdeviasi mata kiri ("kiri di atas kanan") pada posisi primer saat memfiksasi mata kanan yang utuh, akibat kelemahan otot oblik superior kiri.
• Hipertropia mata kiri meningkat saat menatap ke kanan akibat hiperaktivitas otot oblik inferior kiri, dan minimal atau tidak ada saat menatap ke kiri.

Posisi kepala yang dipaksakan diadopsi untuk menghilangkan diplopia.

• Ketika mata diputar (mengurangi ekssiklotorsi), terjadi kemiringan kepala kontralateral.
• Jika mata tidak dapat diturunkan selama adduksi, wajah diputar ke kanan dan dagu diturunkan.

Tidak mungkin untuk melihat ke bawah dan ke kanan atau memutar mata kiri. Hal ini dikompensasi dengan gerakan kepala.

Lesi bilateral saraf troklearis ditandai oleh:

• Hipertropia mata kanan ketika melihat ke kiri, dan hipertropia mata kiri ketika melihat ke kanan.
• Sikloveviasi lebih besar dari 10 dalam uji Maddox ganda.
• Ezzotropi pola-V.
• Tes Bielschowsky positif bilateral.

Penyebab kerusakan saraf troklearis terisolasi

1. Lesi kongenital umum terjadi, tetapi gejalanya mungkin tidak muncul hingga dewasa. Meninjau foto-foto lama untuk mengetahui postur kepala yang tidak normal mungkin bermanfaat, seperti halnya rentang fusi yang ditingkatkan oleh prisma vertikal.
2. Trauma sering kali mengakibatkan keterlibatan bilateral saraf kranial keempat. Saraf yang panjang dan tipis rentan terhadap benturan fisik pada batas tentorial di velum meduler superior tempat saraf tersebut bersilangan.
3. Lesi vaskular umum terjadi, tetapi aneurisma dan tumor jarang terjadi.

Pasien dengan kerusakan saraf troklearis mengeluhkan penglihatan ganda vertikal, yang paling jelas terlihat saat melihat ke bawah dan ke arah yang berlawanan. Gambar ini disebabkan oleh kelumpuhan unilateral otot oblik superior mata (m. obliquus superior), yang memutar bola mata ke luar dan ke bawah. Pasien dengan kelumpuhan seperti itu biasanya memiringkan kepala ke sisi yang berlawanan dengan otot paretik untuk mengurangi sensasi penglihatan ganda (lebih jarang kepala dimiringkan ke sisi kelumpuhan, yang mungkin memungkinkan pasien untuk lebih jelas membedakan bayangan visual pada retina satu mata dan mengabaikannya di mata lainnya). Perlu diingat bahwa kelumpuhan otot oblik superior dapat disertai dengan tanda-tanda hiperaktivitas dan bahkan kontraktur otot oblik inferior. Kerusakan saraf troklearis lebih jarang dikenali daripada kerusakan saraf III atau VI.

Kelumpuhan saraf troklearis dapat terjadi unilateral atau bilateral.

Diagnostik topikal kerusakan saraf troklearis dapat dilakukan pada empat tingkat berikut:

• I. Tingkat nukleus atau akar saraf troklearis (atau keduanya) di batang otak.
• P. Tingkat saraf di ruang subaraknoid.
• III. Tingkat saraf troklearis di sinus kavernosus.
• IV. Tingkat saraf di rongga mata.

I. Kerusakan saraf troklearis pada tingkat nukleus atau akarnya (atau keduanya) di batang otak. Dalam kasus ini, kelumpuhan otot oblik superior terjadi kontralateral terhadap kerusakan.

Bergantung pada struktur batang otak mana yang terlibat dalam proses patologis, gambaran klinis berikut dapat diamati:

Keterlibatan hanya satu nukleus atau akar saraf IV (jarang) hanya disertai dengan gambaran kerusakan terisolasi pada saraf troklearis.

Lesi pada daerah pretektal menyebabkan kelumpuhan pandangan vertikal (sindrom otak tengah dorsal). Lesi pada tangkai serebelum superior disertai dengan dismetria pada sisi yang terkena.

Keterlibatan serabut simpatis yang menurun dimanifestasikan oleh sindrom Horner pada sisi lesi. Keterlibatan fasikulus longitudinal posterior (medial) dimanifestasikan oleh paresis ipsilateral otot adduktor dengan nistagmus pada bola mata kontralateral selama abduksinya.

Kerusakan pada kolikulus superior menyebabkan sindrom kontralateral yang disebut cacat pupil aferen relatif (pupil Marcus-Gun atau asimetri respons pupil terhadap cahaya; reaksi langsung normal kedua pupil terhadap cahaya diamati; dengan pergantian pencahayaan yang cepat dari satu mata dan mata lainnya, pelebaran pupil pada sisi lesi otak diamati ketika sumber cahaya bergerak dari sisi yang sehat ke sisi yang terpengaruh) tanpa gangguan penglihatan.

Kerusakan pada velum meduler anterior disertai dengan kerusakan bilateral pada saraf troklearis.

II. Kerusakan saraf troklearis di ruang subaraknoid menyebabkan kelumpuhan ipsilateral otot oblik superior kecuali jika mesensefalon tertekan.

Kerusakan pada satu saraf IV hanya disertai dengan gambaran kerusakan terisolasi pada saraf troklearis.

Lesi pada tangkai serebelum superior disertai oleh dismetria ipsilateral.

Kerusakan pada tangkai otak disertai dengan hemiparesis kontralateral.

III. Lesi saraf troklearis di sinus kavernosus dan/atau fisura orbital superior

Keterlibatan hanya satu saraf IV disertai dengan gambaran kekalahan saraf troklearis yang terisolasi (jarang). Keterlibatan saraf kranial III, VI dan serabut simpatis menyebabkan oftalmoplegia; pupil bisa kecil, lebar atau utuh; ptosis diamati. Keterlibatan saraf kranial V (cabang pertama) disertai dengan nyeri wajah atau retroorbital, gangguan sensitivitas di zona cabang pertama saraf trigeminal. Peningkatan tekanan vena akan bermanifestasi sebagai proptosis (eksoftalmos) dan kemosis.

IV. Cedera saraf traumatik di rongga mata

Kerusakan pada saraf troklearis, otot oblik superior, atau tendonnya dimanifestasikan oleh kelumpuhan otot oblik superior.

Pembatasan mekanis pada tendon otot oblik superior mengakibatkan sindrom Strongrown: suatu bentuk strabismus di mana terdapat fibrosis dan pemendekan otot otot oblik superior mata, sehingga mengakibatkan keterbatasan khas pada pergerakan bola mata.

Keterlibatan saraf motorik lain pada bola mataatau otot mata luar menyebabkan oftalmoplegia, ptosis, keterbatasan gerakan bola mata. Keterlibatan saraf optik dimanifestasikan oleh penurunan penglihatan, edema atau atrofi diskus optikus. Adanya efek massa akan memanifestasikan dirinya sebagai eksoftalmos (kadang-kadang enoftalmos), kemosis, dan pembengkakan kelopak mata.

Penyebab utama lesi saraf troklearis unilateral atau bilateral adalah: trauma (termasuk anestesi bedah saraf dan spinal), aplasia nukleus saraf, stroke iskemik atau hemoragik mesensefalik, tumor, malformasi arteriovena, demielinasi, hematoma subdural dengan kompresi batang otak, neuropati iskemik saraf keempat pada diabetes melitus atau vaskulopati lainnya, sindrom Guillain-Barré (saraf kranial lainnya juga terlibat), herpes zoster oftalmik (jarang), hipoksia neonatal, ensefalitis, komplikasi operasi jantung, proses yang menempati ruang dan infiltratif di orbit. Penyebab langka kelumpuhan terisolasi otot oblik superior mata meliputi miastenia gravis atau orbitopati distiroid.

Sebagian besar cedera pada nukleus troklearis melibatkan struktur yang berdekatan. Tanda-tanda serebelum ipsilateral sering terjadi. Keterlibatan nukleus troklearis atau akarnya menyebabkan kelumpuhan oblik superior kontralateral. Cedera unilateral pada nukleus troklearis atau akarnya sebelum dekusasinya di velum meduler anterior dengan serabut simpatis dapat menyebabkan sindrom Horner ipsilateral dan kelumpuhan oblik superior kontralateral. Cedera mesensefalik unilateral pada nukleus troklearis (atau serabutnya sebelum dekusasi) dan fasikulus longitudinal medial dapat menyebabkan oftalmoplegia internuklear ipsilateral dan kelumpuhan oblik superior kontralateral. Cedera yang melibatkan kolikulus superior dan nukleus pretroklearis atau akarnya dapat menyebabkan defek pupil aferen relatif kontralateral tanpa gangguan penglihatan dan kelumpuhan oblik superior kontralateral. Paresis bilateral otot oblik superior dengan gejala keterlibatan traktus spinothalamikus pada satu sisi telah dijelaskan dengan perdarahan spontan kecil di area tegmentum mesensefalik.

Myokymia obliquus superior yang terisolasi biasanya memiliki perjalanan yang jinak (tetapi juga telah digambarkan sebagai tanda kerusakan pada tegmentum otak tengah) dan tidak disertai dengan gejala kelumpuhan otot ini.

[ 1 ], [ 2 ]