Kematian otak - kriteria klinis

Kriteria klinis kematian otak

Sekilas, mendiagnosis kematian otak tidak menghadirkan kesulitan besar: perlu untuk menunjukkan bahwa otak telah berhenti berfungsi dan pemulihannya tidak mungkin dilakukan. Namun, pentingnya membuat diagnosis semacam itu menentukan perlunya akurasi absolut dalam penentuan akhir kondisi ini, itulah sebabnya sebagian besar penelitian tentang kematian otak dikhususkan untuk masalah diagnostik. Secara konvensional, dua jenis kriteria diagnostik dapat dibedakan - tanda klinis dan interpretasi data paraklinis. Keduanya saling terkait erat dan hanya dapat dipertimbangkan bersama-sama. Kriteria klinis secara umum diakui dan secara praktis sama di seluruh dunia. Penelitian mereka didasarkan pada karya-karya penulis yang pertama kali menggambarkan kematian otak. Pada saat itu, tanda-tanda tersebut disebut kriteria neurologis kematian manusia:

• midriasis bilateral persisten;
• tidak adanya respon sama sekali terhadap rangsangan apa pun (areaktivitas);
• tidak adanya pernapasan spontan ketika ventilator dilepas selama 5 menit;
• penggunaan vasopresor wajib untuk menjaga tekanan darah;
• tidak adanya aktivitas biolistrik dalam otak selama beberapa jam.

Penelitian lebih lanjut yang akan meningkatkan keakuratan diagnosis terutama terkait dengan pengamatan kasus kondisi patologis yang menyerupai kematian otak dan bertujuan untuk menghilangkannya. Pada tahun 1995, standar terbaru untuk mendiagnosis kematian otak dikeluarkan di Amerika Serikat. Standar tersebut hanya bersifat anjuran, dan tindakan dokter bergantung pada undang-undang negara bagian.

Dengan demikian, untuk menegakkan diagnosis kematian otak, tanda-tanda klinis berikut saat ini diperlukan.

• Alasan di balik berkembangnya kondisi ini harus diketahui secara tepat.
• Intoksikasi, termasuk keracunan obat, hipotermia primer, syok hipovolemik, koma endokrin metabolik, serta penggunaan obat-obatan narkotika dan pelemas otot, harus disingkirkan.
• Selama pemeriksaan klinis pasien, suhu rektal harus selalu di atas 32°C, tekanan darah sistolik tidak boleh lebih rendah dari 90 mmHg (jika tekanan lebih rendah, tekanan darah harus ditingkatkan dengan pemberian obat vasopresor intravena). Dalam kasus keracunan yang terjadi akibat pemeriksaan toksikologi, diagnosis kematian otak tidak dipertimbangkan sampai tanda-tandanya menghilang.
• Kompleks tanda klinis berikut harus ada:
  • hilangnya kesadaran secara total dan terus-menerus (koma);
  • atonia semua otot;
  • kurangnya respons terhadap rangsangan nyeri yang kuat di area titik trigeminal dan refleks lainnya yang menutup di atas sumsum tulang belakang leher;
  • tidak adanya reaksi pupil terhadap cahaya terang langsung. Perlu diketahui bahwa tidak ada obat yang melebarkan pupil yang digunakan. Bola mata tidak bergerak;
  • tidak adanya refleks kornea;
  • tidak adanya refleks okulosefalik. Refleks ini tidak diperiksa jika ada cedera traumatik pada tulang belakang leher atau jika ada kecurigaan cedera tersebut;
  • tidak adanya refleks okulovestibuler. Untuk mempelajari refleks ini, dilakukan tes kalori bilateral. Sebelum melakukannya, perlu dipastikan tidak ada perforasi gendang telinga;
  • tidak adanya refleks faring dan trakea, yang ditentukan oleh pergerakan tabung endotrakeal di trakea dan saluran pernapasan atas, serta saat memasukkan kateter ke dalam bronkus untuk menyedot sekret;
  • kurangnya pernapasan spontan.

Poin terakhir perlu dibahas lebih rinci. Tidak dapat diterima untuk mencatat tidak adanya pernapasan hanya dengan melepaskan ventilator, karena hipoksia yang berkembang dalam kasus ini memiliki efek berbahaya pada tubuh, terutama pada otak dan jantung, sehingga digunakan uji oksigenasi apnea. Uji ini dilakukan setelah hasil pemeriksaan klinis diperoleh.

• Untuk memantau komposisi gas darah (pA _O2 dan pA _CO2 ) _{, salah satu arterianggota} tubuh harus dikanulasi.
• _{Sebelum melepaskan ventilator,} perlu dilakukan ventilasi mekanis selama 10-15 menit dalam mode yang memastikan normokapnia (pa _CO2 = 35-45 mm Hg) dan hiperoksia (pa _O2 >200 mm Hg); FiO2 1,0 (yaitu 100% oksigen), ventilasi menit paru-paru yang dipilih secara memadai, tekanan positif optimal pada akhir ekspirasi.
• Setelah itu, ventilator dimatikan dan oksigen 100% yang dilembabkan disalurkan ke tabung endotrakeal atau trakeostomi dengan laju 6 l/menit. Tahapan pemantauan gas darah adalah sebagai berikut:
  • sebelum dimulainya pengujian dalam kondisi ventilasi mekanis;
  • 10-15 menit setelah dimulainya ventilasi mekanis dengan oksigen 100%;
  • segera setelah dilepaskan dari ventilator, kemudian setiap 10 menit hingga kadar CO2 _mencapai 60 _mm Hg.
• Jika, pada nilai pCO2 ini atau lebih tinggi, gerakan pernapasan _spontan tidak pulih, uji oksigenasi apnea menunjukkan bahwa pusat pernapasan batang otak tidak berfungsi. Ketika gerakan pernapasan minimal muncul, ventilasi mekanis segera dilanjutkan _.

Sikap terhadap tes apnea masih ambigu. Seperti diketahui, tes oksigenasi apnea dilakukan setelah fakta hilangnya fungsi otak dipastikan. Tidak ada kasus yang tercatat tentang kelangsungan hidup atau transisi ke keadaan vegetatif pasien dengan hilangnya fungsi otak lengkap yang sudah dipastikan, tetapi gerakan pernapasan yang muncul selama tes oksigenasi apnea. Dengan demikian, hasil dari kondisi tersebut sudah ditentukan sebelumnya dan tidak perlu membuat pasien dalam keadaan terminal menjalani prosedur yang sulit. Selain itu, diketahui bahwa tes oksigenasi apnea dapat memicu perkembangan hipotensi arteri dan hipoksemia. Dalam hal ini, kerusakan pada organ yang cocok untuk transplantasi mungkin terjadi. Terakhir, ada pendapat bahwa tes oksigenasi apnea dapat menyebabkan kematian neuron yang berpotensi hidup. Menurut sejumlah penulis, komplikasi tes berkembang pada lebih dari 60% kasus (hipotensi arteri akut - 12%, asidosis - 68%, hipoksemia - 23%, dll.). Di sisi lain, tes apnea adalah satu-satunya cara klinis untuk memeriksa fungsi medula oblongata, dan dengan memperhatikan semua tindakan resusitasi sebelum tes, tes ini cukup aman.

Dengan demikian, komunitas medis belum mengembangkan pendapat yang jelas tentang perlunya dan keamanan uji oksigenasi apnea. Sebagian besar peneliti cenderung melakukan uji oksigenasi apnea setelah pemeriksaan neurologis, di akhir periode observasi, dan serangkaian metode paraklinis yang mengonfirmasi diagnosis "kematian otak". Di AS dan banyak negara Eropa Barat, secara hukum ditetapkan bahwa jika terjadi komplikasi selama uji oksigenasi apnea, uji tersebut dapat digantikan dengan salah satu uji diagnostik yang mengonfirmasi diagnosis "kematian otak".

Kesulitan dalam menegakkan diagnosis "kematian otak" terkadang dapat dikaitkan dengan interpretasi yang salah tentang keberadaan dan bentuk automatisme tulang belakang. Automatisme tulang belakang dirasakan secara dramatis oleh tenaga medis menengah dan junior yang bekerja di unit perawatan intensif. Telah ditunjukkan bahwa keberadaan tidak hanya refleks tendon, tetapi juga automatisme motorik kompleks tidak menyingkirkan diagnosis "kematian otak". Prevalensi fenomena ini adalah 25-39%, dan yang paling dramatis adalah apa yang disebut tanda Lazarus - menekuk tubuh hingga 40-60 °, meniru berdiri.

Otomatisme dan refleks tulang belakang pada pasien yang mengalami kematian otak

Bagian tubuh	Tanda-tanda umum
Tulang belakang leher	Refleks tonik leher: kontraksi spastik otot leher, fleksi sendi panggul sebagai respons terhadap putaran kepala, fleksi sendi siku sebagai respons terhadap putaran kepala, penurunan bahu sebagai respons terhadap putaran kepala, putaran spontan kepala ke samping
Anggota tubuh bagian atas	Ekstensi unilateral - pronasi. Kedutan jari yang terisolasi. Fleksi dan elevasi bahu, kasus dengan penyatuan tangan dijelaskan
Batang tubuh	Posisi tubuh opistotonik asimetris. Lengkungan badan di pinggang, menyerupai posisi duduk. Refleks perut
Anggota tubuh bagian bawah	Fleksi jari sebagai respons terhadap ketukan. Fenomena fleksi rangkap tiga. Tanda Babinski

Beberapa penulis percaya bahwa fenomena fleksi rangkap tiga dapat dianggap sebagai respons kompleks yang tidak terdiferensiasi terhadap rangsangan. Reaksi semacam itu mungkin merupakan gejala herniasi terminal batang otak yang sedang berlangsung, yang tidak termasuk diagnosis "kematian otak".

Kondisi klinis yang menyerupai kematian otak

Saat ini, telah dijelaskan kondisi yang gambaran klinisnya dapat menyerupai kematian otak. Kondisi ini meliputi hipotermia berat (suhu jantung di bawah 28 °C), keracunan akut, termasuk keracunan obat, serta ensefalopati metabolik akut yang terkait dengan disfungsi organ apa pun. Keracunan obat merupakan hal yang paling menarik. Diagnosis banding dengan kondisi tersebut terus dilakukan dalam konteks diagnosis klinis "kematian otak".

Obat-obatan yang dapat mempersulit diagnosis kematian otak

Persiapan	Waktu paruh, h	Luasnya tindakan terapeutik
Amitriptilin	10-24	75-200 ng/ml
Asam valproat	15-20	40-100 mmol/ml
Obat Diazepam	40	0,2-0,8 mmol/ml
Karbamazepin	10-60	2-10 mmol/ml
Ketamin	2-4	Tidak ada data
Klonazepam	20-30	10-50 ng/ml
Kodein	3	200-350 ng/ml
Kokain	1	150-300 ng/ml
Obat Lorazepam	10-20	0,1-0,3 mmol/ml
Obat Midazolam	2-5	50-150 ng/ml
Morfin	2-3	70-450 mmol/ml
Alkohol	10*	800-1500 mg/liter
Natrium tiopental	10	6-35 mmol/ml
Fenobarbital	100	10-20 mmol/ml
Fentanil	18-60	Tidak ada data

* Laju ekskresi diberikan dalam mililiter per jam.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]