Kematian otak: kriteria klinis

Kriteria klinis untuk kematian otak

Diagnosis kematian otak pada pandangan pertama tidak terlalu sulit: perlu untuk menunjukkan bahwa otak telah berhenti berfungsi dan pemulihannya tidak mungkin dilakukan. Namun, pentingnya diagnosis semacam itu memerlukan keakuratan mutlak dalam penentuan akhir kondisi ini, oleh karena itu sebagian besar studi diagnostik ditujukan untuk diagnosis kematian otak. Secara konvensional, ada 2 jenis kriteria diagnostik - tanda dan interpretasi klinis dari metode paraclinical ini. Mereka saling terkait erat, mereka hanya bisa dipertimbangkan bersama. Kriteria klinis umumnya diakui dan praktis sama di seluruh dunia. Dasar penelitian mereka diletakkan oleh penulis yang pertama kali menggambarkan kematian otak. Pada saat itu, tanda-tanda itu disebut kriteria neurologis untuk kematian seseorang:

• tahan bilateral mydriasis;
• Tidak adanya reaksi terhadap rangsangan apapun (bersifataktivitas);
• tidak adanya pernapasan spontan saat terputus dari ventilator selama 5 menit;
• Penggunaan vasopressor wajib untuk mempertahankan tekanan darah;
• Tidak adanya aktivitas bioelectric otak selama beberapa jam.

Penyelidikan lebih lanjut yang akan meningkatkan keakuratan diagnosis terutama terkait dengan pengamatan kasus kondisi patologis yang mensimulasikan kematian otak dan ditujukan untuk pengecualian mereka. Pada tahun 1995, AS menerbitkan standar terbaru untuk mendiagnosis kematian otak. Mereka hanya penasihat di alam, dan tindakan dokter bergantung pada undang-undang negara.

Dengan demikian, untuk menetapkan diagnosis kematian otak, kehadiran tanda klinis berikut saat ini diperlukan.

• Alasan perkembangan negara ini harus diketahui.
• Intoksikasi, termasuk obat-obatan, hipotermia primer, syok hipovolemik, koma endokrin metabolik, dan penggunaan narkotika dan pelemas otot harus dihindari.
• Selama pemeriksaan klinis pasien, suhu rektum harus stabil di atas 32 ° C, tekanan darah sistolik tidak lebih rendah dari 90 mmHg. (pada tekanan yang lebih rendah, harus ditingkatkan dengan injeksi obat vasopresor intravena). Dengan keracunan, yang ditetapkan sebagai hasil penelitian toksikologi, diagnosis kematian otak sebelum lenyapnya gejalanya tidak dipertimbangkan.
• Kompleks tanda klinis berikut harus ada:
  • Ketiadaan kesadaran dan koma yang lengkap dan terus-menerus;
  • atoni semua otot;
  • Tidak adanya reaksi terhadap rangsangan menyakitkan parah di daerah titik trigeminal dan refleks lain yang menutup di atas sumsum tulang belakang serviks;
  • Tidak ada reaksi pupil untuk mengarahkan cahaya terang. Dalam hal ini, harus diketahui bahwa tidak ada obat yang melebarkan pupil yang digunakan. Bola mata adalah tetap;
  • tidak adanya refleks kornea;
  • tidak adanya refleks oculocephalic. Refleks ini tidak diperiksa di hadapan luka traumatis pada tulang belakang servikal atau dicurigai;
  • Tidak adanya refleks okular-vestibular. Untuk mempelajari refleks ini, tes kalori dua sisi dilakukan. Sebelum dilakukan, harus dipastikan tidak ada perforasi gendang telinga;
  • tidak adanya refleks faring dan trakea, ditentukan oleh pergerakan tabung endotrakea di trakea dan saluran pernapasan bagian atas, dan juga dengan kemajuan kateter di bronkus untuk aspirasi rahasianya;
  • kurang bernafas lega

Poin terakhir harus dipertimbangkan secara lebih rinci. Tidak dapat diterima untuk mencatat tidak adanya nafas dengan pemutusan yang sederhana dari ventilator, karena hipoksia yang berkembang memiliki efek berbahaya pada tubuh, terutama di otak dan jantung, oleh karena itu, tes osiginasi apneik digunakan. Hal ini dilakukan setelah hasil pemeriksaan klinis diperoleh.

• Untuk pemantauan gas darah (P _a O ₂ dan P _a CO ₂ ) harus menjadi salah satu anggota badan arteri cannulated.
• Sebelum melepaskan kipas butuhkan untuk 10-15 menit untuk melakukan ventilasi dalam mode menyediakan normocapnia (p _a CO ₂ = 35-45 mmHg) dan hyperoxia (p _a O ₂ > 200 mm Hg); FiO ₂ - 1.0 (yaitu 100% oksigen), ventilasi menit yang dipilih secara memadai dari paru-paru, tekanan ekspirasi akhir positif yang optimal.
• Setelah ini, ventilator dimatikan, dan oksigen 100% dilembapkan ke tabung endotrakeal atau trakeostomi dengan kecepatan 6 l / menit. Tahapan kontrol komposisi gas darah adalah sebagai berikut:
  • sebelum di uji dalam kondisi ventilasi mekanis;
  • 10-15 menit setelah onset ventilasi mekanis, 100% oksigen;
  • segera setelah terputus dari ventilator, maka setiap 10 menit sampai p _dan CO ₂ mencapai 60 mmHg
• Jika ini atau lebih tinggi nilai-nilai p _dan CO ₂, gerakan pernapasan spontan tidak dikembalikan, apnoeticheskoy tes oksigenasi menunjukkan bahwa pusat pernapasan dari batang otak tidak berfungsi. Dengan munculnya gerakan pernapasan minimal, ventilasi segera dilanjutkan.

Sikap terhadap tes apnea tetap ambigu. Seperti diketahui, tes oksigenasi apetetik dilakukan setelah fakta hilangnya fungsi otak terbentuk. Tidak ada kasus kelangsungan hidup atau transisi ke keadaan vegetatif pasien dengan hilangnya fungsi otak yang lengkap, namun timbulnya gerakan pernafasan selama tes oksigenasi apneik. Dengan demikian, hasil dari kondisi tersebut sudah ditentukan sebelumnya dan tidak perlu untuk mengekspos pasien yang berada dalam keadaan terminal pada prosedur yang parah. Selain itu, diketahui bahwa tes oksigenasi apetetik dapat memicu perkembangan hipotensi arteri dan hipoksemia. Dalam hal ini, kerusakan organ yang sesuai untuk transplantasi adalah mungkin. Akhirnya, diyakini bahwa tes oksigenasi apetetik dapat menyebabkan kematian neuron yang berpotensi bertahan. Menurut beberapa penulis, komplikasi tes berkembang di lebih dari 60% kasus (hipotensi arterial akut - 12%, asidosis - 68%, hipoksemia - 23%, dan lain-lain). Di sisi lain, tes apnea adalah satu-satunya cara klinis untuk memeriksa fungsi medula oblongata, dan dengan tepat mematuhi semua tindakan resusitasi sebelum tes, tes ini benar-benar aman.

Dengan demikian, pendapat yang tidak ambigu tentang perlunya dan keamanan tes oksigenasi apetetik belum dikembangkan oleh komunitas medis sampai saat ini. Sebagian besar peneliti cenderung melakukan tes oksigenasi apneik setelah pemeriksaan neurologis, pada akhir periode pengamatan, dan serangkaian teknik paraclinical yang mengkonfirmasikan diagnosis "kematian otak". Di AS dan banyak negara di Eropa Barat, telah ditetapkan oleh undang-undang bahwa dengan pengembangan komplikasi selama tes oksigenasi apneik, obat ini dapat diganti dengan salah satu tes diagnostik yang mengkonfirmasikan diagnosis "kematian otak".

Kesulitan dalam menetapkan diagnosis "kematian otak" kadang-kadang dapat dikaitkan dengan interpretasi yang salah mengenai kehadiran dan bentuk otomatisme tulang belakang. Terutama secara dramatis, mereka dirasakan oleh staf medis menengah dan junior yang bekerja di unit perawatan intensif. Hal ini menunjukkan bahwa adanya refleks tendon tidak hanya, tetapi juga otomatisme motor yang kompleks tidak mengecualikan diagnosis "kematian otak". Prevalensi fenomena ini adalah 25-39%, dan yang paling dramatis adalah tanda tanda Lazarus (pembengkokan tubuh pada 40-60 °, yang disimulasikan meningkat).

Otot dan refleks spinal pada pasien dengan kematian otak

Bagian tubuh	Terjadi gejala
Tulang belakang serviks	Leher tonik refleks contracture spastik dari otot-otot leher, fleksi sendi panggul dalam menanggapi rotasi kepala, fleksi siku dalam menanggapi rotasi kepala, bahu menjatuhkan dalam menanggapi rotasi kepala, kepala spontan menyimpang
Tungkai atas	Perpanjangan unilateral adalah pronasi. Teriakan berkedip jari. Fleksi dan angkat bahu, kasus dengan koneksi tangan dijelaskan
Torso	Posisi opisthotonic asimetris tubuh. Fleksi dari bagasi di bagian bawah punggung, mensimulasikan posisi duduk. Refleks abdomen
Tungkai bawah	Lipat jari sebagai respons terhadap penyadapan. Fenomena fleksi tiga. Gejala Babinsky

Beberapa penulis percaya bahwa fenomena fleksi triple dapat dianggap sebagai respon undifferentiated yang kompleks terhadap stimulasi. Reaksi semacam itu mungkin merupakan gejala dari penjepitan batang otak yang sedang berlangsung, tidak termasuk diagnosis "kematian otak".

Kondisi klinis meniru kematian otak

Saat ini, kondisi yang dijelaskan, gambaran klinis yang bisa meniru kematian otak. Ini termasuk hipotermia berat (suhu jantung di bawah 28 ° C), keracunan akut, termasuk keracunan obat, serta ensefalopati metabolik akut yang terkait dengan gangguan fungsi organ tubuh. Yang paling menarik adalah keracunan obat. Diagnosis banding dengan mereka terus-menerus dilakukan dalam setting klinis diagnosis "kematian otak."

Obat-obatan, yang penggunaannya bisa menyulitkan diagnosa kematian otak

Obatnya	Setengah hidup, h	Lintang tindakan terapeutik
Amitriptyline	10-24	75-200 ng / ml
Asam valproik	15-20	40-100 mmol / ml
Diazepam	40	0,2-0,8 mmol / ml
Karbamazepin	10-60	2-10 mmol / ml
Ketamin	2-4	Tidak ada informasi
Clonazepam	20-30	10-50 ng / ml
Kodein	3	200-350 ng / ml
Kokain	1	150-300 ng / ml
Lorazepam	10-20	0,1-0,3 mmol / ml
Midazolam	2-5	50-150 ng / ml
Morfin	2-3	70-450 mmol / ml
Alkohol	10 *	800-1500 mg / l
Natrium thiopental	10	6-35 mmol / ml
Fenobarbital	100	10-20 mmol / ml
Fentanyl	18-60	Tidak ada informasi

* Kecepatan ekstraksi yang ditentukan dalam mililiter per jam.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],