Kematian otak: diagnosis

Metode instrumental untuk mengkonfirmasi diagnosis kematian otak

Ada banyak masalah dalam mendiagnosis kriteria klinis kematian otak. Seringkali interpretasi mereka tidak cukup untuk mendiagnosis kondisi ini dengan akurasi 100%. Dalam hal ini, sudah dalam deskripsi pertama, kematian otak dikonfirmasi dengan menghentikan aktivitas bioelectric otak dengan bantuan EEG. Berbagai metode untuk mengkonfirmasi diagnosis "kematian otak" telah diakui di seluruh dunia. Kebutuhan akan penggunaannya diakui oleh sebagian besar peneliti dan dokter. Satu-satunya keberatan menyangkut diagnosis "kematian otak" hanya dengan hasil studi paraclinical tanpa memperhitungkan data pemeriksaan klinis. Di sebagian besar negara, mereka digunakan saat sulit melakukan diagnosis klinis dan bila perlu untuk mempersingkat waktu pengamatan pada pasien dengan gambaran klinis kematian otak.

Jelas, metode untuk memastikan kematian otak harus memenuhi persyaratan tertentu: dilakukan secara langsung di tempat tidur pasien, tidak perlu banyak waktu, aman untuk subjek dan penerima penerima donor, juga untuk staf medis yang melakukannya. Peka mungkin, spesifik dan terlindungi dari faktor eksternal. Metode instrumental yang diusulkan yang memungkinkan diagnosis kematian otak dapat dibagi menjadi 3 jenis.

• Metode langsung yang mengkonfirmasikan penghentian aktivitas biologis neuron: EEG, mempelajari potensi evimodal yang ditimbulkan.
• metode tidak langsung oleh yang menegaskan penghentian aliran darah dan likvoropulsatsii intrakranial: panangiografiya serebral, TCD, EhoES, scintigraphy otak dengan natrium pertechnetate diberi label dengan ^99m Tc, intravena pengurangan angiography, magnetic resonance angiography (MP-angiography), spiral CT.
• Metode tidak langsung yang memungkinkan untuk mendeteksi pelanggaran metabolisme otak almarhum: penentuan tegangan oksigen pada bola lampu vena jugularis, oksimetri serebral inframerah. Mereka juga mencakup telethermography, karena suhu berbagai bagian tubuh mencerminkan tingkat metabolisme organ dan jaringan yang harus diobati. Upaya untuk menggunakan metode modern semacam itu untuk menentukan tingkat metabolisme energi serebral, seperti program MRI PET, difusi dan perfusi, juga dijelaskan.

Elektroencephalografi

EEG adalah metode pertama yang digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis "kematian otak". Fenomena keheningan bioelektrik pada otak secara tegas dianggap sebagai tanda kematian semua neuron otak. Banyak penelitian telah dilakukan untuk mengetahui sensitivitas dan spesifisitas metode. Tinjauan umum yang dilakukan pada tahun 1990 menunjukkan bahwa sensitivitas dan spesifisitas metode berada di dalam 85%. Indikator yang relatif rendah tersebut disebabkan oleh imunitas dengan noise rendah dari EEG, yang terutama terlihat di unit perawatan intensif dimana pasien secara harfiah terikat dengan kabel dari alat ukur. Spesifisitas EEG mengurangi fenomena penghambatan aktivitas bioelectrical otak sebagai respons terhadap keracunan dan hipotermia. Meskipun demikian, EEG tetap menjadi salah satu tes konfirmasi utama, namun banyak digunakan di banyak negara. Karena banyak cara memperbaiki aktivitas bioelectrical otak telah dijelaskan, staf American Electroencephalographic Society telah mengembangkan rekomendasi yang mencakup standar teknis minimum untuk rekaman EEG, yang diperlukan untuk mengkonfirmasi keheningan bioelectric otak. Parameter ini ditentukan secara hukum di banyak negara dan mencakup formulasi berikut.

• Tidak adanya aktivitas otak listrik ditetapkan sesuai dengan ketentuan internasional studi EEG dalam kondisi kematian otak.
• Untuk keheningan listrik otak, rekaman EEG diambil dimana amplitudo aktivitas dari puncak ke puncak tidak melebihi 2 μV, saat merekam dari elektroda kulit kepala dengan jarak antara keduanya tidak kurang dari 10 cm dan pada resistansi hingga 10 kOhm, namun tidak kurang dari 100 Ω. Gunakan elektroda jarum, tidak kurang dari 8, terletak pada sistem "10-20", dan dua elektroda telinga.
• Hal ini diperlukan untuk menentukan keamanan komutasi dan tidak adanya artefak elektroda yang tidak disengaja atau disengaja.
• Perekaman dilakukan pada saluran encephalograph dengan konstanta waktu minimal 0,3 s dengan sensitivitas tidak lebih dari 2 μV / mm (batas atas bandwidth frekuensi tidak lebih rendah dari 30 Hz). Gunakan perangkat yang memiliki minimal 8 saluran. EEG direkam dengan lead bi-dan unipolar. Keheningan listrik dari korteks serebral di bawah kondisi ini harus dijaga setidaknya selama 30 menit untuk rekaman terus menerus.
• Jika ada keraguan dalam keheningan listrik otak, perlu untuk mendaftarkan ulang EEG dan mengevaluasi reaktifitas EEG terhadap cahaya, suara keras dan nyeri: waktu total stimulasi oleh cahaya berkedip, rangsangan suara dan rangsangan nyeri tidak kurang dari 10 menit. Sumber berkedip, diberi makan pada frekuensi 1 sampai 30 Hz, harus berada pada jarak 20 cm dari mata. Intensitas rangsangan suara (klik) adalah 100 dB. Speaker terletak di dekat telinga pasien. Stimuli intensitas maksimum dihasilkan oleh foto foto dan photostimulator standar. Untuk rangsangan yang menyakitkan, jarum suntik kuat digunakan.
• EEG, yang direkam melalui telepon, tidak bisa digunakan untuk menentukan kesunyian listrik otak.

Dengan demikian, penggunaan EEG yang luas difasilitasi oleh tingginya prevalensi kedua instrumen untuk merekamnya dan oleh spesialis yang mengetahui tekniknya. Juga harus dicatat standardisasi relatif dari EEG. Tapi kekurangan seperti sensitivitas rendah terhadap keracunan obat dan imunitas yang buruk terhadap gangguan, mendorong penggunaan teknik yang lebih nyaman dan sensitif.

Studi potensi membangkitkan multimodal

Berbagai komponen dari kurva dalam pendaftaran batang akustik membangkitkan potensi yang dihasilkan departemen sesuai jalur pendengaran. Gelombang I yang dihasilkan perifer pendengaran gelombang analyzer II - VIII di saraf kranial proksimal, di wilayah transisi N. Acusticus dari meatus auditori internal di ruang subarachnoid, komponen III-V dihasilkan oleh bagian batang dan jalur pendengaran kortikal. Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa untuk konfirmasi kematian otak memerlukan pendaftaran wajib hilangnya gelombang III untuk V. Menurut penulis yang berbeda, komponen III juga absen selama pendaftaran awal di 26-50% dari pasien yang kondisinya memenuhi kriteria kematian otak. Namun, sisa komponen yang terdeteksi meskipun berhentinya aliran darah intrakranial dalam beberapa jam. Menyarankan beberapa penjelasan untuk fenomena ini, yang paling meyakinkan dari yang mewakili anggapan seperti itu karena tekanan di dalam labirin agak intrakranial lebih rendah dipertahankan sisa perfusi setelah kematian otak pada arteri labirin. Hal ini ditegaskan oleh fakta bahwa aliran vena dari koklea dilindungi dari peningkatan tekanan intrakranial sekitarnya struktur tulang. Dengan demikian, untuk diagnosis kematian otak yang diperlukan untuk mendaftarkan adanya gelombang kurva III-V. Pada saat yang sama saya harus mendaftar atau gelombang 1 sebagai bukti integritas analyzer pendengaran perifer, terutama jika pasien trauma cedera otak.

Pendaftaran SSEP memungkinkan untuk menilai kondisi fungsional dari kedua batang dan belahan otak. Saat ini, SSEP tercatat sebagai respons terhadap stimulasi saraf median. Respon yang ditimbulkan dapat didaftarkan pada semua area aferen kenaikan. Pada saat kematian otak, komponen kortikal dari kurva tidak akan dicatat, sementara yang terekam di atas proses spinous vertebra C _{II dari} gelombang N13a dan P13 / 14 terlihat pada kebanyakan kasus. Dengan penyebaran kekalahan caudal ke gelombang yang tercatat terakhir akan menjadi N13a di atas vertebra C _VII. Interpretasi ambigu hasil rekaman SSVP dapat menyebabkan kerusakan mekanis dua sisi yang luas pada belahan otak atau batang otak. Dalam kasus ini, pola respons kortikal identik dengan kematian otak. Yang sangat menarik adalah karya penulis Jepang yang memilih gelombang N18, direkam menggunakan elektroda nasogastrik. Menurut data mereka, hilangnya komponen SSVP ini membuktikan kematian medula oblongata. Ke depan, setelah melakukan studi prospektif prospektif yang relevan, inilah versi catatan SSEP yang dapat menggantikan tes oksigenasi apetetik.

Jalur visual tidak melewati batang otak, oleh karena itu VZP hanya mencerminkan patologi belahan bumi yang besar. Pada saat kematian otak, VEP memberi kesaksian akan tidak adanya respons kortikal dengan kemungkinan pelestarian komponen negatif awal N50, yang sesuai dengan electroretinogram yang diawetkan. Akibatnya, metode VIZ tidak memiliki nilai diagnostik independen dan, menurut spektrum aplikasi, kira-kira sesuai dengan EEG biasa, satu-satunya perbedaan adalah bahwa ini lebih sulit dan rumit dalam interpretasi.

Dengan demikian, masing-masing jenis potensi yang ditimbulkan memiliki keunikan yang berbeda dalam mendiagnosis kematian otak. Metode yang paling sensitif dan spesifik dari potensi batang akustik membangkitkan. Tempat selanjutnya adalah SSVP, dan peringkat VIZ ditutup. Sejumlah penulis menyarankan untuk menggunakan kompleks yang terdiri dari batang akustik, somatosensori dan ZVP untuk meningkatkan kegunaan, menggunakan istilah "potensi evimodal evoked" untuk menentukan kompleks ini. Terlepas dari kenyataan bahwa sejauh ini tidak ada penelitian multisenter berskala besar yang telah dilakukan yang menentukan kegunaan potensi multimodal yang ditimbulkan, penelitian semacam itu disertakan sebagai tes konfirmasi dalam undang-undang di banyak negara Eropa.

Selain itu, perlu dicatat upaya untuk menggunakan untuk mengkonfirmasi kematian pemeriksaan otak keadaan refleks berkedip dengan cara elektrostimulasi. Refleks berkedip identik dengan refleks kornea, yang secara tradisional digunakan dalam diagnosis tingkat dan kedalaman lesi batang otak. Busurnya ditutup melalui bagian bawah ventrikel IV, masing-masing, dengan kematian neuron batang tubuh, reflek yang berkedip menghilang bersamaan dengan refleks batang lainnya. Aparatus yang menyediakan impuls listrik untuk mendapatkan refleks berkedip termasuk dalam komposisi standar perangkat untuk merekam potensi membangkitkan multimodal, oleh karena itu pendaftaran terisolasi dari refleks berkedip tidak tersebar luas.

Selain itu, stimulasi vestibular galvanik sangat diminati. Ini terdiri dari stimulasi bilateral wilayah proses mastoid dengan arus searah 1 sampai 3 mA dan durasi hingga 30 detik. Arus langsung mengiritasi bagian perifer dari penganalisis vestibular, menyebabkan nistagmus, serupa dalam mekanisme perkembangannya terhadap kalori. Dengan demikian, metode stimulasi vestibular galvanik bisa menjadi alternatif untuk melakukan tes kalori untuk trauma kanalis auditorial eksternal.

Metode tidak langsung untuk mendiagnosis kematian otak

Tahap utama dari itogenesis kematian otak adalah penghentian aliran darah serebral. Akibatnya, data penelitian instrumental, yang mengkonfirmasikan ketidakhadirannya lebih dari 30 menit, bisa menjadi bukti kematian otak yang benar-benar akurat.

Salah satu metode pertama kali diusulkan untuk deteksi berhenti aliran darah intrakranial, memiliki angiografi serebral. Menurut rekomendasi, kontras harus dimasukkan di setiap kapal tes di bawah tekanan ganda. Gejala penghentian peredaran - kurangnya penerimaan kontras dalam rongga tengkorak, atau "stop-fenomena" diamati dalam arteri karotid internal atas bifurkasi dari arteri karotid umum, setidaknya - di pintu masuk ke piramida tulang temporal atau siphon dan di segmen V ₂ atau V ₃ vertebrata arteri. Fenomena ini harus diamati pada semua 4 pembuluh makan otak: karotis internal dan arteri vertebralis. Studi multi-pusat standar khusus yang tentunya akan telah ditentukan sensitivitas dan spesifisitas panangiografii otak tidak dilakukan sampai saat ini. Meskipun demikian, panangiografiya otak dimasukkan sebagai salah satu tes konfirmasi dalam pedoman klinis yang paling terutama sebagai alternatif untuk jangka waktu yang panjang pengamatan. Dalam pandangan kami, metode agresif dan berdarah panangiografii otak tidak acuh tak acuh bahkan ke "direncanakan" pasien, dalam situasi pasien berat dengan koma III tidak dapat diterima karena alasan berikut.

• Sulit untuk mendapatkan persetujuan dari neuroradiologist untuk penerapan panangiografi serebral pada pasien yang parah tersebut.
• Sangat sulit untuk memindahkan pasien dalam kondisi kritis ke ruang angiografi. Untuk melakukan ini, partisipasi minimal 3 pegawai diperlukan: resuscitator yang menyediakan ventilasi manual manual; paramedis mengawasi penetes dengan obat; tertib yang menggerakkan tempat tidur pasien.
• Salah satu momen paling penting adalah menggeser pasien ke tabel angiografi: pada 3 dari 9 pengamatan, terjadi serangan jantung yang menyebabkan kebutuhan defibrilasi.
• Bahaya penyinaran tidak hanya dialami oleh pasien, namun juga oleh spesialis perawatan intensif yang terpaksa terus melakukan ventilasi buatan dengan tangan.
• Kebutuhan untuk memperkenalkan kontras di bawah tekanan terlalu tinggi karena tamponade edema otak yang parah pada pasien dengan koma serebral tingkat III-IV meningkatkan spasmogenisitas, yang dapat menyebabkan perkembangan pseudoklusi karotid yang disebut salah.
• Kelemahan yang signifikan dari panangiografi serebral dibandingkan dengan metode ultrasound, telethermography dan EEG adalah bahwa ini adalah studi satu tahap di mana seorang angiologist menerima informasi tentang sirkulasi darah di dalam tengkorak dalam beberapa detik. Pada saat bersamaan, diketahui bagaimana perbedaan dan kadar aliran darah serebral pasien yang sekarat. Oleh karena itu, pemantauan ultrasound, bukan pandangan jangka pendek dari perikop atau penghentian kontras, adalah metode paling informatif untuk mendiagnosis kematian otak.
• Biaya ekonomi secara signifikan lebih tinggi untuk panangiografi serebral.
• Membawa panagiografi serebral agresif yang sekarat bertentangan dengan prinsip dasar penyembuhan "noli nosere!"
• Kasus hasil negatif palsu pada pasien trepanized dijelaskan.

Dengan demikian, panangiografi serebral, meski memiliki akurasi tinggi, tidak bisa dianggap sebagai metode ideal untuk mengkonfirmasi kematian otak.

Metode diagnostik radionuklida, khususnya skintigrafi dengan CT scan ^99m Tc atau foton tunggal dengan isotop yang sama, digunakan di banyak negara sebagai tes yang mengkonfirmasikan diagnosis "kematian otak". Non-terjadinya isotop dengan aliran darah ke rongga tengkorak, disebut fenomena "tengkorak kosong", hampir sepenuhnya berkorelasi dengan "fenomena berhenti" yang diamati pada panangiografi serebral. Secara terpisah, perlu dicatat gejala penting kematian otak - sebuah gejala dari "hidung panas" , yang timbul dari pembuangan darah dari sistem arteri karotid internal ke cabang luar yang memberi makan bagian wajah tengkorak. Fitur patognomonik untuk fitur kematian otak ini, yang pertama kali dijelaskan pada tahun 1970, kemudian berulang kali dikonfirmasi dalam banyak laporan. Untuk skintigrafi, kamera gamma mobile biasanya digunakan, yang memungkinkan penelitian ini dilakukan di tempat tidur pasien.

Dengan demikian, skintigrafi dengan ^99m Tc dan modifikasinya sangat akurat, cepat dan layak dan metode diagnostik cepat yang relatif aman. Namun, mereka memiliki satu kekurangan yang signifikan - ketidakmampuan untuk benar-benar menilai aliran darah dalam sistem vertebrobasilar, yang sangat penting hanya dengan adanya kerusakan supratentorial. Di Eropa dan AS, scintigraphy termasuk dalam pedoman klinis beserta metode yang mengkonfirmasi penghentian aliran darah intrakranial, seperti panangiografi serebral dan TCD (lihat Bab 11, "Ultrasonic Doppler and Duplex Scanning").

[1], [2], [3], [4], [5],