Kokain, kecanduan kokain: gejala dan pengobatan

Kokain dan stimulan lainnya

Prevalensi penyalahgunaan psikostimulan bervariasi secara siklis, berbeda dengan tingkat penyalahgunaan opioid yang relatif konstan. Pada abad terakhir di AS, dua periode popularitas kokain tinggi dicatat. Puncak popularitasnya yang terakhir terjadi pada tahun 1985, ketika jumlah orang yang mengkonsumsi kokain mencapai 8,6 juta orang, dan jumlah orang yang secara teratur mengkonsumsi zat ini adalah 5,8 juta orang. Lebih dari 23 juta orang Amerika pernah mengkonsumsi kokain dalam kehidupan mereka, namun jumlah orang yang terus mengkonsumsi kokain secara bertahap turun menjadi 2,9 juta pada tahun 1988 dan 1,3 juta pada tahun 1992. Bagian tengah tahun 90an dapat dianggap sebagai fase akhir epidemi. Sejak tahun 1991, jumlah orang yang sering menggunakan kokain (setidaknya mingguan) tetap stabil dan berjumlah 640.000 orang. Sekitar 16% orang yang mencoba kokain kehilangan kontrol di beberapa titik dan menjadi kecanduan. Beberapa faktor yang mempengaruhi transisi dari penggunaan kokain menjadi penyalahgunaan kokain dan selanjutnya kecanduan kokain telah dibahas di awal bab ini. Diantaranya, ketersediaan dan biaya obat sangat penting. Sampai tahun 1980an, kokain hidroklorida, cocok untuk administrasi intranasal atau intravena, adalah satu-satunya bentuk kokain yang tersedia, dan juga cukup mahal. Munculnya alkaloid kokain yang lebih murah ("free base", "crack"), yang bisa diberikan dengan menghirup. Selain itu, mereka bisa dengan mudah dibeli di sebagian besar kota besar seharga 2-5 dolar per dosis. Berkat ini, kokain tersedia untuk anak-anak dan remaja. Secara umum, penyalahgunaan zat lebih sering terjadi pada pria daripada pada wanita, dan kokain kira-kira 2: 1. Namun, penggunaan "crack" sangat umum terjadi pada wanita muda dan mencapai tingkat karakteristik pria. Dalam hal ini, prevalensi penggunaan kokain di kalangan ibu hamil cukup tinggi.

Efek penguat kokain dan analognya paling baik berkorelasi dengan kemampuan obat untuk menghalangi transporter dopamin yang memberikan pengambilan kembali presinaptiknya. Transporter adalah protein membran khusus yang menangkap kembali dopamin yang diekskresikan oleh neuron presinaptik dan melengkapi toko intraselular neurotransmitter. Dipercaya bahwa blokade transporter meningkatkan aktivitas dopaminergik di daerah kritis otak, memperpanjang kediaman mediator di celah sinaptik. Kokain juga memblokir transport yang menyediakan reuptake noradrenalin (HA) dan serotonin (5-HT), sehingga asupan kokain jangka panjang juga menyebabkan perubahan pada sistem ini. Dengan demikian, perubahan fisiologis dan mental yang disebabkan oleh asupan kokain mungkin tidak hanya bergantung pada penyakit dopaminergik, tetapi juga pada sistem neurotransmiter lainnya.

Tindakan farmakologis kokain pada manusia dipelajari dengan baik di laboratorium. Kokain menyebabkan kenaikan denyut jantung terkait dosis dan peningkatan tekanan darah, yang disertai dengan peningkatan aktivitas, peningkatan kinerja tes untuk perhatian dan kemunculan rasa kepuasan diri dan kesejahteraan. Dosis yang lebih tinggi menyebabkan euforia, yang berumur pendek dan menimbulkan keinginan untuk kembali mengkonsumsi obat tersebut. Mungkin ada aktivitas motor yang tidak disengaja, stereotip, manifestasi paranoid. Orang yang mengkonsumsi kokain dosis lama untuk waktu yang lama sangat terkenal karena mudah tersinggung dan kemungkinan terjadinya agresi. Sebuah studi tentang status reseptor D2 Dopamin pada pasien rawat inap yang telah menggunakan kokain untuk waktu yang lama menunjukkan penurunan sensitivitas reseptor ini, yang bertahan selama berbulan-bulan setelah asupan kokain terakhir. Mekanisme dan konsekuensi dari penurunan sensitivitas reseptor tetap tidak jelas, namun diyakini bahwa hal itu mungkin terkait dengan gejala depresi yang dialami pada individu yang sebelumnya menggunakan kokain dan sering menjadi penyebab kambuh.

Periode paruh penciuman kokain sekitar 50 menit, namun keinginan untuk mengambil dosis tambahan kokain dari orang perokok "retak" biasanya terjadi setelah 10-30 menit. Dengan pemberian intranasal dan intravena, ada juga euforia jangka pendek yang berkorelasi dengan tingkat kokain dalam darah dan menunjukkan bahwa, penurunan konsentrasi disertai dengan penghentian euforia dan kemunculan keinginan untuk menerima dosis baru. Teori ini didukung oleh data positron emission tomography (PET) menggunakan persiapan radioaktif kokain yang mengandung isotop "C, yang menunjukkan bahwa selama sensasi euforia, penangkapan dan pergerakan obat ke striatum dicatat (Volkow et al., 1994).

[1], [2], [3], [4]

Toksisitas Kokain

Kokain memiliki efek toksik langsung pada sistem organ. Ini menyebabkan gangguan irama jantung, iskemia miokard, miokarditis, diseksi aorta, vasospasme serebral, kejang epilepsi. Mengambil kokain dengan wanita hamil dapat memicu kelahiran prematur dan abrupsio plasenta. Kasus kelainan perkembangan pada anak-anak yang lahir dari ibu yang mengkonsumsi kokain dilaporkan, tetapi dapat dikaitkan dengan faktor lain, misalnya keguguran, keterpaparan pada zat lain, perawatan prenatal dan pascakelahiran yang buruk. Dengan pemberian kokain intravena, risiko berbagai infeksi hematogen meningkat, namun risiko infeksi menular seksual (termasuk infeksi HIV) meningkat bahkan saat merokok kokain atau kokain intranasal.

Dilaporkan bahwa kokain menyebabkan orgasme berkepanjangan dan intens, jika dilakukan sebelum melakukan hubungan seksual. Penggunaannya, oleh karena itu, terkait dengan aktivitas seksual, yang seringkali bersifat kompulsif dan tidak teratur. Namun, dengan penggunaan jangka panjang, sering terjadi penurunan libido, dan di antara orang yang menggunakan kokain dan mencari pengobatan, keluhan tentang kelainan seksual tidak jarang terjadi. Selain itu, di antara orang yang menyalahgunakan kokain dan berobat, seringkali ada gangguan jiwa, termasuk kecemasan, depresi, psikosis. Meskipun beberapa gangguan ini tidak diragukan lagi ada sebelum penggunaan stimulan, banyak yang sudah berkembang dengan latar belakang penyalahgunaan kokain.

[5], [6], [7], [8],

Aspek farmakologis penggunaan kokain

Penggunaan berulang obat biasanya menyebabkan proses adaptif dalam sistem saraf, dan pemberian dosis yang sama menyebabkan efek yang kurang signifikan. Fenomena ini disebut toleransi. Toleransi akut, atau tachyphylaxis, adalah melemahnya efek dengan injeksi ulang obat secara cepat. Toleransi akut berkembang dalam percobaan pada manusia dan hewan. Dengan penggunaan obat secara terputus-putus, misalnya dengan pengenalan satu dosis, setiap beberapa hari sekali, perubahan yang berlawanan dapat terjadi. Dalam studi psikostimulan (seperti kokain atau amfetamin) pada hewan percobaan (misalnya, tikus yang aktivasi perilaku dievaluasi) dengan pemberian obat secara berulang, pengaruhnya meningkat, dan bukan melemah. Ini disebut sensitisasi - istilah ini berarti efek meningkat saat dosis stimulan yang sama diulang. Orang yang menggunakan kokain dan mencari pengobatan tidak melaporkan kemungkinan sensitisasi sehubungan dengan efek euforia obat tersebut. Sensitisasi tidak diamati pada manusia dan dalam penelitian laboratorium, walaupun tidak ada percobaan khusus yang dilakukan untuk mendeteksi efek ini. Sebaliknya, beberapa penulis kokain berpengalaman melaporkan bahwa, dalam perjalanan waktu, mereka membutuhkan dosis yang lebih tinggi untuk mencapai euforia. Hal ini mengindikasikan adanya perkembangan toleransi. Di laboratorium, tachyphaxaxis (toleransi berkembang dengan cepat) dengan efek melemah diamati bila dosis yang sama diberikan selama satu percobaan. Sensitisasi bisa dikondisikan-refleks. Dalam hubungan ini, menarik bahwa orang yang menggunakan kokain sering melaporkan efek kuat yang terkait dengan persepsi visual tentang dosis dan yang terjadi sebelum obat memasuki tubuh. Reaksi ini diteliti di laboratorium: orang-orang yang menggunakan kokain dan dalam kondisi pantang diperlihatkan video dengan adegan yang terkait dengan pengambilan kokain. Reaksi refleks yang kondisional terdiri dari aktivasi fisiologis dan penguatan keinginan obat.

Sensitisasi pada manusia juga bisa mendasari manifestasi psikotik paranoid yang terjadi dengan penggunaan kokain. Asumsi ini dikonfirmasi oleh kenyataan bahwa manifestasi paranoid yang terkait dengan "minum" hanya terjadi setelah penggunaan kokain jangka panjang (rata-rata 35 bulan) dan hanya pada individu yang memiliki kecenderungan. Dengan demikian, re-introduksi kokain mungkin diperlukan untuk mengembangkan sensitisasi dan munculnya gejala paranoiac. Fenomena Kindling juga terlibat dalam menjelaskan sensitisasi kokain. Pemberian dosis kokain subconvulsif berulang kali menyebabkan serangan epilepsi pada tikus. Pengamatan ini bisa dibandingkan dengan proses pembalakan, yang mengarah pada pengembangan serangan epilepsi dengan stimulasi listrik subthreshold pada otak. Ada kemungkinan proses yang serupa menjelaskan perkembangan gejala paranoid secara bertahap.

Karena kokain biasanya digunakan secara sporadis, bahkan orang yang menggunakan kokain sering mengalami episode penarikan, atau "penarikan". Manifestasi sindrom penarikan diamati pada orang dengan ketergantungan kokain. Sebuah studi menyeluruh tentang sindrom penarikan kokain menunjukkan pelemahan gejala secara bertahap dalam 1-3 minggu. Setelah berakhirnya periode penarikan, depresi residual dapat terjadi, dengan perawatan berkepanjangan yang memerlukan perawatan antidepresan.

Penyalahgunaan dan ketergantungan kokain di atasnya

Ketergantungan adalah komplikasi kokain yang paling sering. Meskipun demikian, beberapa individu, terutama mereka yang menghirup kokain secara intranasal, kadang-kadang dapat mengkonsumsi obat tersebut selama bertahun-tahun. Pada orang lain, penggunaan obat menjadi kompulsif, meski dengan hati-hati mempertimbangkan langkah-langkah untuk membatasi masuk. Misalnya, seorang mahasiswa kedokteran dapat bersumpah bahwa dia hanya akan menggunakan kokain pada akhir pekan, dan seorang pengacara akan membuat keputusan tegas bahwa dia tidak akan menghabiskan lebih dari sekedar kokain yang bisa diterima melalui ATM. Tapi lambat laun pembatasan ini berhenti bekerja, dan orang-orang mulai lebih sering menggunakan kokain atau menghabiskan lebih banyak uang daripada yang diperkirakan sebelumnya. Psikostimulan biasanya dikonsumsi kurang teratur dibandingkan opioid, nikotin atau alkohol. Kokain "minum" sering diamati, yang bisa berlangsung beberapa jam sampai beberapa hari dan berakhir hanya saat persediaan obat habis.

Jalur utama metabolisme kokain adalah hidrolisis masing-masing dua kelompok esternya, yang menyebabkan hilangnya aktivitas farmakologisnya. Bentuk terdefinisi Benzoylecgonine adalah metabolit utama kokain yang ditemukan dalam urin. Tes laboratorium standar untuk diagnosis penggunaan kokain didasarkan pada deteksi benzoylecgonine, yang dapat dideteksi dalam urin 2-5 hari setelah "pesta makan". Pada orang yang mengonsumsi obat dosis tinggi, metabolit ini dapat ditemukan dalam urin dan setelah 10 hari. Dengan demikian, tes urine bisa menunjukkan bahwa seseorang telah menggunakan kokain dalam beberapa hari terakhir, namun belum tentu pada saat ini.

Kokain sering digunakan dalam kombinasi dengan zat lainnya. Alkohol adalah obat lain yang digunakan pengguna kokain untuk mengurangi iritabilitas yang dialami dengan mengonsumsi kokain dengan dosis tinggi. Dalam beberapa hal, selain kecanduan kokain, ketergantungan alkohol juga berkembang. Dengan asupan kokain dan alkohol secara simultan dapat berinteraksi satu sama lain. Beberapa kokain ditransesterifikasi menjadi cocaethylene, metabolit yang tidak kalah dengan kokain dalam kemampuannya untuk memblokir pengambilan kembali dopamin. Seperti kokain, kokain meningkatkan aktivitas lokomotor pada tikus dan mudah menyebabkan kecanduan (konsumsi spontan) pada primata.

[9], [10], [11],

Gejala Sindrom Ketombe Kokain

• Disforia, depresi
• Mengantuk
• Fatigabilitas
• Meningkatnya kecanduan kokain
• Bradikardia

Karbamazepin antikonvulsan diusulkan untuk pengobatan, berdasarkan kemampuannya untuk memblokir proses Kindling - mekanisme hipotetis untuk pengembangan kecanduan kokain. Namun, dalam beberapa percobaan terkontrol, efek karbamazepin belum ditunjukkan. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa disulfiram (mungkin karena kemampuannya untuk menghambat dopamin-beta-hidroksilase) dapat bermanfaat dalam mengobati ketergantungan kokain pada pasien dengan komorbid alkoholisme dan penyalahgunaan opioid. Ada laporan tentang kemampuan fluoxetine, penghambat reuptake serotonin selektif, untuk menyebabkan pengurangan kokain secara statistik yang signifikan, diukur dengan mengukur tingkat metabolisme kokain benzoylecgonine kokain, dibandingkan dengan plasebo. Perlu dicatat bahwa buprenorfin, agonis parsial reseptor opioid, menghambat penggunaan spontan kokain oleh primata, namun dalam percobaan terkontrol pada pasien yang secara bersamaan bergantung pada opioid dan kokain, tidak ada penurunan penggunaan kokain. Dengan demikian, semua obat yang dipelajari yang membantu mencegah terulangnya ketergantungan kokain, paling baik memiliki efek yang moderat. Bahkan sedikit perbaikan sulit untuk bereproduksi, dan sekarang umumnya diterima bahwa tidak ada obat yang secara efektif akan membantu dalam pengobatan kecanduan kokain.

Pengobatan obat kecanduan kokain

Karena pantangan kokain biasanya ringan, seringkali tidak memerlukan perawatan khusus. Tugas utama dalam pengobatan ketergantungan kokain tidak begitu banyak berhenti menggunakan obat, tapi bagaimana cara membantu pasien menahan keinginan untuk kembali menggunakan kokain secara kompulsif. Menurut beberapa laporan, program rehabilitasi, termasuk psikoterapi individu dan kelompok dan berdasarkan prinsip masyarakat "Alcoholics Anonymous" dan metode terapi perilaku (dengan menggunakan studi metabolit kokain dalam urin sebagai tes konfirmasi), secara signifikan dapat memperbaiki keefektifan pengobatan. Meski begitu, ada minat besar untuk menemukan obat yang bisa membantu rehabilitasi orang dengan kecanduan kokain.

Desipramine adalah antidepresan trisiklik yang telah diuji dalam beberapa penelitian double blind dengan kecanduan kokain. Seperti kokain, desipramine menghambat pengambilan kembali monoamina, namun terutama menyerang transmisi noradrenergik. Menurut beberapa asumsi, desipramine dapat mengurangi beberapa gejala penarikan kokain dan kecanduan kokain dalam bulan pertama setelah penghentian penggunaannya - pada saat kambuh sangat sering terjadi. Desipramine memiliki efek klinis yang signifikan pada periode awal epidemi saat digunakan dalam kelompok yang terutama mencakup "pekerja kerah putih" dan menggunakan kokain intranasal. Hasil penelitian selanjutnya mengenai khasiat desipramine pada individu yang menyuntikkan kokain secara intravena atau asap retak ternyata ambigu. Menurut beberapa sumber, beta-blocker propranolol dapat mengurangi gejala penarikan dari ketergantungan kokain.

Di antara obat lain, efektivitas yang telah ditunjukkan, disebutkan harus dibuat dari amantadine-dopaminergic, yang mungkin memiliki efek jangka pendek dalam detoksifikasi.

[12], [13], [14], [15], [16], [17],