Kolestasis: pengobatan

Pengobatan obat untuk kolestasis

[1], [2], [3], [4], [5]

Pengobatan pruritus

Drainase saluran empedu. Gatal pada pasien dengan obstruksi empedu menghilang atau menurun secara signifikan 24-48 jam setelah drainase luar atau internal saluran empedu.

Cholestyramine. Bila resin penukar ion ini digunakan pada pasien dengan obstruksi parsial biliary, gatal akan hilang setelah 4-5 hari. Disarankan agar cholestyramine mengurangi gatal dengan mengikat garam asam empedu di dalam lumen usus dan mengeluarkannya dengan kotoran, namun mekanisme tindakan ini hanya bersifat dugaan, karena penyebab pruritus dengan kolestasis tetap tidak jelas. Saat mengambil kolestiramin dalam dosis 4 g (1 sachet) sebelum dan sesudah sarapan pagi, kemunculan obat di duodenum bersamaan dengan kontraksi kandung empedu. Jika perlu, kenaikan dosis lebih lanjut (4 g sebelum makan malam dan makan malam) adalah mungkin. Dosis perawatan biasanya 12 g / hari. Obat tersebut dapat menyebabkan mual dan terhindar dari penyakit ini. Penggunaan obat ini sangat efektif dalam memerangi gatal pada pasien dengan sirosis bilier primer, kolangitis sklerosis primer, atresia dan penyempitan saluran empedu. Ada penurunan tingkat asam empedu dan kolesterol dalam serum, penurunan atau hilangnya xanth.

Cholestyramine meningkatkan kandungan lemak dalam kotoran bahkan pada orang sehat. Hal ini diperlukan untuk menggunakan obat dalam dosis minimum yang efektif. Kemungkinan pengembangan hypoprothrombinemia akibat penurunan penyerapan vitamin K, yang merupakan indikasi injeksi intramuskularnya.

Cholestyramine dapat mengikat kalsium, vitamin dan obat lain yang larut dalam lemak yang terlibat dalam sirkulasi enterohepatik, terutama digitoksin. Cholestyramine dan obat lain harus diambil secara terpisah.

Asam uroksoksikol (13-15 mg / kg per hari) dapat mengurangi gatal pada pasien dengan sirosis bilier primer karena tindakan choleretic atau penurunan pembentukan asam empedu beracun. Penggunaan asam ursodeoxycholic disertai dengan peningkatan indeks biokimia dalam cholestasis yang disebabkan obat, namun efek antipruritic obat dalam berbagai kondisi kolestatik belum terbukti.

Obat pruritus

Tradisional	Cholestyramine
Efek tidak permanen	Antihistamin; asam ursodeoxycholic; fenobarbital
Perlu hati-hati	Rifampisin
Efisiensi sedang dipelajari	Nalokson, nalmefene; ondansetron;

S-adenosylmethionine; propofol

Antihistamin digunakan hanya karena efek sedatifnya.

Fenobarbital dapat mengurangi gatal pada pasien yang resisten terhadap jenis pengobatan lainnya.

Antagonis opium nalokson, menurut percobaan terkontrol secara acak, mengurangi gatal dengan pemberian intravena, namun obat ini tidak sesuai untuk penggunaan jangka panjang. Mendorong hasil diperoleh dengan antagonis oral opium nalmefena. Hasil penelitian terkontrol lebih lanjut diharapkan; Saat ini tidak ada bentuk obat komersial.

Antagonis reseptor 5-hydroxytryptamine, tipe 3 ondansetron, menyebabkan pengurangan pruritus dalam penelitian acak. Efek samping meliputi konstipasi dan perubahan pada sampel hati fungsional. Diperlukan penelitian lebih lanjut tentang obat ini.

Obat hipnosis untuk pemberian propofol intravena mengurangi gatal pada 80% pasien. Efeknya hanya dipelajari dengan aplikasi singkat.

S-adenosil-L-metionin, meningkatkan fluiditas membran dan memberi antioksidan dan banyak efek lainnya, digunakan untuk mengobati cholestasis. Hasil pengobatan kontradiktif, penggunaan obat saat ini tidak melampaui studi eksperimental.

Rifampisin (300-450 mg / hari) mengurangi gatal selama 5-7 hari, yang dapat disebabkan oleh induksi enzim atau penghambatan penangkapan asam empedu. Kemungkinan efek sampingnya meliputi pembentukan batu kandung empedu, penurunan kadar 25-OH-cholecalciferol, efek pada metabolisme obat-obatan dan munculnya mikroflora reseptor antibiotik. Keamanan penggunaan rifampisin jangka panjang belum ditetapkan, oleh karena itu penanganan pasien dengan hati-hati dan pengamatan diperlukan untuk perawatan dengan obat ini.

Steroid. Glukokortikoid mengurangi gatal, tapi ini secara signifikan memperburuk kondisi jaringan tulang, terutama pada wanita pascamenopause.

Methyltestosterone dengan dosis 25 mg / hari secara sublingual mengurangi gatal selama 7 hari dan digunakan pada pria. Steroid anabolik, seperti stanazolol (5 mg / hari), memiliki efek virilizing yang kurang pada keefektifan yang sama. Obat ini meningkatkan penyakit kuning dan dapat menyebabkan kolestasis intrahepatik pada orang sehat. Mereka tidak mempengaruhi fungsi hati, tapi harus digunakan hanya dengan kulit gatal dan minimal dosis efektif.

Plasmapheresis digunakan untuk gatal refrakter, dikombinasikan dengan hiperkolesterolemia dan neuropati xantomatosa. Prosedur ini memberi efek sementara, harganya mahal dan memakan waktu.

Fototerapi Iradiasi UV selama 9-12 menit setiap hari dapat mengurangi gatal dan pigmentasi.

Transplantasi hati mungkin satu-satunya pengobatan untuk beberapa pasien dengan kulit gatal.

Dekompresi Biliardia

Indikasi untuk perawatan bedah atau konservatif ditentukan oleh penyebab penyumbatan dan kondisi pasien. Dengan resor choledocholithiasis untuk papillosphincterotomy endoskopi dan pengangkatan batu. Saat menghalangi saluran empedu dengan tumor ganas, pasien operasi dinilai dapat direseksi. Jika perawatan bedah tidak mungkin dan tumor dikeluarkan, saluran empedu dikeringkan dengan endoprostesis, yang dipasang oleh endoskopi atau, jika tidak berhasil, dengan rute perkutan. Alternatif lain adalah pengenaan anastomosis bioliodigestif. Pilihan metode pengobatan tergantung pada kondisi pasien dan kemampuan teknisnya.

Persiapan pasien untuk jenis pengobatan ini penting dari sudut pandang pencegahan komplikasi, termasuk gagal ginjal, yang diamati pada 5-10% pasien, dan sepsis. Pelanggaran pembekuan darah dapat dikoreksi oleh pemberian vitamin K parenteral.Untuk mencegah dehidrasi dan hipotensi arteri, yang dapat menyebabkan nekrosis tubular akut, secara intravena menyuntikkan cairan (biasanya larutan natrium klorida 0,9%) dan memantau keseimbangan air. Mannitol digunakan untuk menjaga fungsi ginjal , tapi sebelum digunakan, pasien tidak boleh mengalami dehidrasi. Hasil penelitian terbaru menimbulkan keraguan tentang keefektifan manitol. Fungsi ginjal abnormal setelah operasi sebagian bisa disebabkan oleh sirkulasi endotoksin, yang secara intensif diserap dari usus. Untuk mengurangi penyerapan endotoksin, asam deoksikolat ke dalam atau laktulosa diresepkan, yang, tampaknya, dapat mencegah kerusakan pada ginjal pada periode pasca operasi. Obat ini tidak efektif dalam kasus di mana gagal ginjal terjadi sebelum operasi.

Untuk mengurangi risiko komplikasi septik setelah operasi dan manipulasi diagnostik medis, tentukan antibiotik. Lama pengobatan setelah manipulasi tergantung pada bagaimana menandai tanda-tanda komplikasi septik dan seberapa sukses dekompresi empedu itu.

Faktor penting yang menentukan tingginya angka kematian pascaoperasi dan frekuensi komplikasi adalah indeks hematokrit awal 30% dan lebih rendah, tingkat bilirubin lebih dari 200 μmol / l (12 mg%) dan penyumbatan saluran empedu oleh tumor ganas. Untuk mengurangi ikterus yang diekspresikan pada periode pra operasi dimungkinkan oleh drainase luar perkutan saluran empedu atau endoprostesis endoskopik, namun keefektifan prosedur ini belum dikonfirmasi dalam uji coba terkontrol secara acak.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Diet dengan kolestasis

Masalah tertentu adalah kekurangan garam empedu di dalam lumen usus. Rekomendasi diet mencakup asupan protein dan perawatan asupan kalori makanan yang diperlukan. Dengan adanya steatorrhea, asupan lemak netral yang tidak ditoleransi dengan baik, kurang menyerap dan gangguan penyerapan kalsium, dibatasi hingga 40 g / hari. Sumber tambahan lemak dapat berupa trigliserida dengan panjang rantai rata-rata (TCS) dalam bentuk emulsi (misalnya milkshake). TCS dicerna dan diserap sebagai asam lemak bebas meski dengan adanya asam empedu di lumen usus. Sejumlah besar TCS terkandung dalam persiapan "Scientific Hospital Supplies Ltd, Inggris" dan minyak kelapa untuk penggorengan dan salad. Suplemen kalsium tambahan juga dibutuhkan.

[13], [14], [15], [16]

Pengobatan cholestasis kronis

• Lemak diet (di hadapan steatorrhea)
• Pembatasan lemak netral (40 g / hari)
• Tambahan penerimaan TSTS (sampai 40 g / hari)
• Vitamin yang larut dalam lemak *
  • Di dalam: K (10 mg / hari), A (25.000 IU / hari), D (400-4000 IU / hari).
  • secara intramuskular: K (10 mg sebulan sekali), A (100.000 IU 3 kali sebulan), D (100.000 IU sebulan sekali).
• Kalsium: susu skim, kalsium di dalamnya.

* Dosis awal dan rute pemberian tergantung pada tingkat keparahan hipovitaminosis, tingkat keparahan kolestasis, adanya keluhan; dosis perawatan - pada keefektifan pengobatan.

Pada kolestasis akut, peningkatan waktu protrombin dapat mengindikasikan adanya hipovitaminosis K. Pemberian vitamin K parenteral dengan dosis 10 mg / hari selama 2-3 hari direkomendasikan; Waktu protrombin biasanya dinormalisasi setelah 1-2 hari.

Pada kolestasis kontrol kronis waktu protrombin, serta kadar vitamin A dan D dalam serum. Jika perlu, terapi substitusi dengan vitamin A, D dan K harus dilakukan secara oral atau parenteral, tergantung pada tingkat keparahan hipovitaminosis, adanya ikterus dan steatorrhea, dan keefektifan pengobatan. Jika tidak mungkin menentukan kadar vitamin dalam serum, terapi substitusi dilakukan secara empiris, terutama jika ada penyakit kuning. Pembentukan memar yang mudah melibatkan kekurangan protrombin dan vitamin K.

Gangguan penglihatan senja lebih baik untuk koreksi dengan asupan oral vitamin A dibandingkan dengan pemberian intramuskular. Vitamin E tidak diserap, dalam hal ini, anak-anak dengan cholestasis kronis memerlukan suntikan parenteral tokoferol asetat dengan dosis 10 mg / hari. Dalam kasus lain, pemberian oral dalam dosis 200 mg / hari adalah mungkin.

Pengobatan lesi tulang pada kolestasis

Osteopenia dengan penyakit kolestasis diwujudkan terutama oleh osteoporosis. Gangguan penyerapan vitamin D dengan perkembangan osteomalacia kurang khas. Hal ini diperlukan untuk mengendalikan tingkat 25-hydroxyvitamin D dalam serum dan densitometri, yang menentukan tingkat keparahan osteopenia.

Saat hipovitaminosis didiagnosis, D diberi resep terapi pengganti dengan dosis 50.000 IU vitamin D per oral 3 kali seminggu atau 100.000 IU secara intramuskular sebulan sekali. Jika kadar vitamin D oral dalam serum tidak dinormalisasi, peningkatan dosis atau pemberian vitamin parenteral sangat diperlukan. Dengan adanya ikterus atau kolestasis berkepanjangan tanpa ikterus, asupan vitamin D preventif dianjurkan; Jika tidak mungkin untuk menentukan konsentrasi vitamin dalam serum, perawatan pencegahan diresepkan secara empiris. Dalam kondisi dimana kadar vitamin D dalam serum tidak terkontrol, rute pemberian parenteral lebih disukai daripada pemberian oral.

Dalam pengobatan osteomalacia dengan adanya gejala, metode pilihan adalah pemberian oral atau parenteral 1,25-dihydroxyvitamin D ₃, metabolit vitamin D yang secara biologis sangat aktif, yang memiliki waktu paruh pendek. Sebagai alternatif, la-vitamin D _{3 digunakan}, namun aktivitas metaboliknya diwujudkan hanya setelah 25-hidroksilasi di hati.

Masalah pencegahan osteoporosis pada kolestasis kronis telah dipelajari dalam sejumlah kecil penelitian. Diet harus diimbangi dengan penambahan kalsium. Dosis harian kalsium harus minimal 1,5 g dalam bentuk kalsium larut atau kalsium glukonat. Pasien dianjurkan untuk mengambil susu skim, tinggal di bawah sinar matahari atau penyinaran UV. Hal ini diperlukan untuk meningkatkan aktivitas fisik, bahkan dengan osteopenia berat (pada kasus ini beban moderat, kompleks latihan khusus) direkomendasikan.

Anda harus menghindari penggunaan kortikosteroid, yang memperburuk jalannya osteoporosis. Pada wanita pascamenopause, terapi penggantian estrogen sangat dianjurkan. Pada kelompok kecil pasien dengan sirosis bilier primer, dibandingkan dengan pengobatan dengan estrogen, tidak ada peningkatan kolestasis, dan kecenderungan untuk mengurangi kehilangan tulang diamati.

Kelebihan penggunaan bifosfonat dan kalsitonin pada lesi tulang pada pasien kolestasis belum terbentuk. Pada pasien dengan sirosis bilier primer, sebuah studi kecil menunjukkan adanya peningkatan kepadatan tulang dalam perawatan fluorida, namun pada penelitian yang lebih besar, penurunan kejadian fraktur pada osteoporosis pascamenopause belum diketahui, dan keampuhan obat ini tetap kontroversial.

Untuk nyeri yang parah pada tulang, pemberian kalsium intravena (15 mg / kg per hari dalam bentuk kalsium glukonat dalam 500 ml larutan glukosa 5% selama 4 jam) efektif setiap hari selama sekitar 7 hari. Jika perlu, ulangi perawatannya.

Setelah transplantasi hati, kerusakan jaringan tulang diperparah, sehingga perlu dilanjutkan pengobatan dengan kalsium dan vitamin D.

Saat ini, tidak ada pengobatan khusus untuk nyeri yang disebabkan oleh reaksi periosteal. Biasanya, analgesik digunakan. Dengan arthropathy, fisioterapi bisa efektif.