Kualitas hidup dalam pengobatan kanker prostat

Konsep "kualitas hidup" terkait erat dengan definisi kesehatan yang diadopsi oleh Organisasi Kesehatan Dunia. Dalam kerangkanya, tidak hanya aspek fisik, tapi juga aspek mental dan sosial kehidupan manusia yang dipertimbangkan. Dalam kerangka kerja medis yang lebih sempit, konsep "kualitas hidup terkait kesehatan" digunakan yang tidak membahas faktor budaya, sosial atau politik dan memungkinkan untuk berfokus pada dampak penyakit dan perawatannya terhadap kualitas hidup pasien. Kualitas hidup bergantung pada kualitas pribadi pasien, persepsi internal penyakit, kesejahteraan psikologis, tingkat keparahan gejala penyakit dan / atau konsekuensi pengobatannya. Semua komponen ini membentuk representasi pribadi pasien tentang penyakitnya, terkadang berbeda dengan penglihatan dokter. Praktik menunjukkan bahwa tidak adanya penyimpangan instrumental dicatat tidak mengurangi pentingnya persepsi subjektif pasien dan tidak selalu sesuai dengan yang terakhir.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Karakteristik komparatif dari pengaruh metode modern pengobatan kanker prostat lokal terhadap kualitas hidup

Kompleksitas pilihan metode pengobatan kanker prostat lokal dijelaskan oleh kurangnya studi komparatif acak terhadap tiga metode utama: RPE, terapi radiasi jarak jauh dan brakiterapi. Selain mempelajari keefektifan tiap metode, penting untuk menilai dampaknya terhadap kualitas hidup pasien, karena sering menjadi faktor kunci dalam pemilihan strategi pengobatan yang spesifik.

Dengan menggunakan kuesioner 5P-36 menunjukkan keunggulan prostatektomi radikal sebelum terapi radiasi jarak jauh dan brachytherapy. Selama bulan pertama, ada penurunan yang signifikan dalam indikator QoL yang menandai periode pasca operasi yang lebih parah, namun setelah 4 bulan, tercatat bahwa hal itu telah meningkat ke tingkat awal. Perlu dicatat bahwa QOL awal pada pasien yang menjalani RP adalah 7-10 poin lebih tinggi daripada kelompok lainnya. Hal ini dijelaskan oleh fakta bahwa usia pasien yang memilih perawatan bedah rata-rata 6 tahun lebih sedikit.

Meskipun kejadian komplikasi pasca operasi rendah, terapi brachiterapi dianggap sebagai metode yang paling tidak disukai dalam hal dampak pada kualitas hidup . Dibandingkan dengan kelompok kontrol (pasien tanpa perawatan), setelah brachiterapi, gangguan kencing (gejala iritatif dan penurunan tingkat kekosongan), fungsi seksual, gangguan pada saluran cerna diamati. Saat menerapkan terapi radiasi jarak jauh, tanda-tanda kerusakan radiasi pada usus datang kedepan: diare, pendarahan, penyumbatan. Seringkali ada kerusakan pada rektum: sering amati inkontinensia tinja akibat kerusakan radiasi pada saraf yang menginervasi sfingter anus. Mekanisme yang sama mendasari perkembangan disfungsi ereksi.

Pasien yang menjalani prostatektomi radikal menunjukkan adanya inkontinensia dan gangguan seksual, namun secara umum, kualitas hidup dianggap paling tinggi setelah perawatan bedah. Hal ini dapat dijelaskan oleh fakta bahwa operasi adalah satu-satunya cara yang terjamin untuk menghilangkan tumor lokal, yang memberi stimulus psikologis tambahan untuk mengatasi kesulitan yang terkait dengan komplikasi pasca operasi.

[9], [10], [11], [12], [13]

Neoadjuvant terapi hormonal dan kualitas hidup

Saat ini, masalah kebutuhan terapi hormonal neoadjuvant sebelum RPE pada pasien dengan PCA lokal tetap terbuka. Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa penggunaan terapi hormon neoadjuvant tidak meningkatkan harapan hidup dan tidak secara signifikan mengurangi risiko kambuh setelah operasi. Pada saat yang sama, penggunaan jangka panjangnya (lebih dari 6 bulan) menyebabkan penurunan kualitas hidup, kemerosotan keseluruhan kesejahteraan, perkembangan pasang surut, penurunan libido dan fungsi seksual.

Di sisi lain, penggunaan agonis gonadoliberin (tryptorelin) dengan jangka waktu pendek hingga 3 bulan dapat secara signifikan mengurangi volume kelenjar prostat, karena ukurannya yang cukup rumit mempersulit operasi. Selain itu, pengobatan dengan triltorelin membantu mengurangi kehilangan darah intraoperatif. Penting untuk dicatat bahwa penunjukan triptorelin dalam short course tidak menyebabkan penurunan libido dan fungsi seksual yang signifikan, pasien dengan mudah mentransfernya. Selain itu, penggunaan tryptorelin memungkinkan Anda menunda operasi (tanpa risiko perkembangan penyakit) dan memilih waktu yang paling tepat untuk melakukannya. Keputusan penunjukan kursus panjang dilakukan secara individual. Hal ini ditunjukkan pada risiko penyebaran lokal tumor yang tinggi.

Resistensi hormon

Terapi antiandrogen menciptakan kondisi yang baik untuk pengembangan sel resisten, yang akhirnya menempati sebagian besar tumor. Jelas, dalam pengembangan stabilitas, peran kunci dimainkan oleh pelanggaran transmisi sinyal melalui reseptor androgen. Kemungkinan mutasi reseptor androgen yang mempengaruhi ekspresi gen yang mengkodekannya dan sensitivitas reseptor terhadap ligan adalah mungkin. Namun, mutasi semacam itu hanya ditemukan di sel tumor, dan hampir tidak mungkin untuk menghubungkan semua kasus resistensi terhadap terapi hormon dengan mereka. Faktor pertumbuhan protein berperan penting dalam perkembangan tumor. Faktor pertumbuhan epidermal secara dramatis meningkatkan proliferasi epitel dan stroma prostat. Ini secara aktif diproduksi oleh tumor dan bertindak sebagai stimulan pertumbuhan parakrin. Dengan resistensi terhadap terapi hormon, pentingnya stimulasi autokrin meningkat, dan protein ini mendukung pertumbuhan tumor yang tidak terkontrol.

Tumor yang resisten terhadap terapi hormon (hormone-resistant, hormone-independent atau androgen-independent PCa) merupakan kelompok yang sangat heterogen dan prognosisnya berbeda,

Ada dua tingkat resistensi terhadap terapi hormon. Hal ini diperlukan untuk membedakan ketahanan terhadap terapi anti-androgen saja, ketika terapi hormon pada lini kedua (estrogen, glukokortikoid, dan penarikan anti-androgen) dapat membantu, dan ketahanan terhadap semua jenis terapi hormon.

Kriteria resistensi terhadap terapi hormon: 

• Postastratsionny tingkat testosteron; 
• tiga elevasi berturut-turut tingkat PSA pada interval 2 minggu, menyebabkan penggandaan nilai minimum; 
• peningkatan kadar PSA pada terapi hormon lini kedua dan penarikan obat antiandrogenik bersamaan setidaknya 4 minggu; 
• peningkatan fokus tumor; 
• pengurangan efek antitumor.

Efek antitumor harus dinilai sesuai kriteria standar (RECIST). 80-90% pasien tidak memiliki fokus tumor yang terukur, sesuai untuk penerapan kriteria ini, dan jumlah metastasis tulang di dalamnya sulit dihitung. Pada pasien dengan predominan metastase ekstraosteal, prognosis biasanya lebih buruk daripada pada pasien dengan metastase tulang. Oleh karena itu, tidak ada pendapat tegas tentang evaluasi efektivitas terapi hormon. Akhirnya, pada pasien dengan PCa sulit untuk menetapkan penyebab kematian, jadi sangat diharapkan untuk mempertimbangkan kelangsungan hidup secara keseluruhan, bukan risiko kematian akibat tumor.

Terkadang efek pengobatan dinilai oleh dinamika tingkat PSA, walaupun tidak ada kriteria tunggal untuk remisi (besaran dan durasi pengurangan PSA). Dinamika konten PSA memungkinkan Anda menilai dengan cepat keefektifan obat baru. Data tentang kecukupan evaluasi remisi oleh tingkat PSA kontradiktif, terkadang perlakuan tersebut menyebabkan fluktuasi tajam pada tingkat PSA, yang mengindikasikan efek sementara obat pada produksi PSA. Jadi, untuk menyimpulkan tentang efektivitas obat dalam hal dinamika kandungan PSA, perlu diketahui bagaimana pengaruhnya terhadap produksi PSA, serta untuk mempertimbangkan data klinis lainnya. Terlepas dari keterbatasan ini, telah ditunjukkan bahwa penurunan tingkat PSA awal dengan faktor dua atau lebih meningkatkan kelangsungan hidup secara signifikan. Faktor prediksi molekuler (misalnya, tingkat mRNA PSA) diketahui, ditentukan oleh reaksi berantai polimerase dengan transkripsi terbalik. Untuk mengurangi rasa sakit yang terkait dengan metastase di tulang, Anda dapat menilai efek paliatif pengobatan.

Semakin banyak, kriteria subjektif digunakan untuk mengevaluasi efek terapeutik. Dalam uji klinis, perlu menyertakan sejumlah pasien yang cukup, gunakan kriteria yang jelas untuk keefektifan dan anggap masing-masing secara terpisah (misalnya, jangan menggabungkan remisi parsial dan lengkap), kaji dinamika kadar PSA hanya dengan kombinasi dengan parameter lain, dan pada pasien dengan retensi gejala. Untuk menentukan kualitas hidup.

Rekomendasi klinis untuk menilai khasiat

Dengan pengurangan PSA 50% atau lebih selama 8 minggu, kelangsungan hidup secara signifikan lebih tinggi daripada pasien lainnya.

Dengan adanya metastase ekstraosteal, efek pengobatan harus dievaluasi sesuai dengan kriteria REECTI.

Dengan gejala yang diungkapkan, keefektifan pengobatan dapat dinilai dengan perubahannya.

[14], [15], [16]

Kelanjutan terapi antiandrogen

Ketahanan terhadap terapi hormon berarti pertumbuhan tumor dengan latar belakang pengebirian. Dalam kasus tersebut, pertama-tama perlu, untuk memastikan apakah tingkat post-stress testosteron ditentukan (tidak lebih tinggi dari 20-50 ng%). Biasanya efek terapi antiandrogen berlanjut kecil. Tidak ada data yang jelas mengenai peningkatan kelangsungan hidup dengan pengobatan yang berkepanjangan, namun, dengan tidak adanya uji coba secara acak, terapi anti apoptosis seumur hidup harus direkomendasikan, karena kemungkinan manfaatnya lebih besar daripada kejadian dan tingkat keparahan efek samping.

[17], [18], [19], [20], [21]

Terapi hormon lini kedua

Terapi hormon dengan perkembangan proses melawan latar belakang terapi anti-androgen mencakup penghapusan atau penambahan anti-androgen, estrogen, penghambat sintesis hormon steroid dan obat eksperimental.

Penghapusan antiandrogen

Pada tahun 1993, fenomena pengurangan PSA setelah penarikan flutamida dijelaskan. Penemuan ini memiliki signifikansi teoretis dan praktis. Sekitar 301 pasien dengan perkembangan penggunaan obat antiandrogenik, penarikannya menyebabkan remisi (pengurangan PSA 50% atau lebih), berlangsung sekitar 4 bulan. Remisi juga dijelaskan saat bicalutamide dan megestrol dihentikan.

[22], [23], [24],

Pengobatan setelah terapi hormon lini pertama

Selain kasus-kasus ketika kadar testosteron lebih tinggi daripada kehamilan, tidak mungkin untuk memprediksi keefektifan terapi hormon pada lini kedua. Untuk bicalutamide, ketergantungan efek pada dosis telah terbukti: pada tumor yang peka terhadap terapi hormon, pada dosis 200 mg / hari, mengurangi PSA sampai batas yang lebih besar daripada pada dosis 50 mg / hari. Namun, dengan pertumbuhan konten PSA dengan latar belakang pengebirian, pengangkatan antiandrogen, flumigamide atau bicalutamide efektif hanya pada sebagian kecil pasien.

Kelenjar adrenal menghasilkan sekitar 10% androgen. Meskipun perkembangan setelah pengebirian, beberapa tumor tetap bergantung pada tingkat androgen dan pengurangan tambahan dalam konsentrasi mereka dengan adrenalektomi atau obat-obatan yang menekan sintesis hormon steroid kadang-kadang menyebabkan remisi. Begitu juga aminoglutetimad, ketokonazol dan glukokortikoid: pada seperempat pasien, mereka menyebabkan penurunan dua kali lipat pada tingkat PSA yang berlangsung sekitar 4 bulan.

Sel tumor mengandung reseptor estrogen. Dalam percobaan hewan, pengebirian telah ditunjukkan untuk meningkatkan ekspresi mereka. Percobaan in vitro telah menunjukkan bahwa estrogen dapat merangsang reseptor androgen mutan yang diisolasi dari tumor yang tahan terhadap terapi anti-androgen. Antiestrogen menyebabkan remisi pada 10% pasien. Kasus remisi dijelaskan dengan latar belakang estrogen dosis tinggi. Tindakan mereka terkait dengan pelanggaran mitosis dan efek sitotoksik langsung, mungkin karena induksi apoptosis. Namun, bahkan pada dosis rendah, disopsgilbestrol dapat menyebabkan trombosis vena dalam pada 31% pasien dan infark miokard - pada 1% pasien.

Rekomendasi klinis untuk terapi simtomatik

Untuk mencegah komplikasi metastase pada tulang, bifosfonat (asam zoledronat) direkomendasikan.

Terapi simtomatik (pengenalan isotop, radiasi jarak jauh, analgesik) harus ditentukan pada kejadian pertama rasa sakit pada tulang.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Gangguan buang air kecil pada pasien setelah prostatektomi radikal

Diantara kelainan kencing setelah prostatektomi radikal, inkontinensia urin sangat dominan. Menurut penelitian, Karakevich et al. (2000), komplikasi ini merupakan faktor utama penurunan kualitas hidup setelah prostatektomi radikal. Hal ini terpenuhi dalam 15-60% kasus. Seperti sejumlah besar nilai dijelaskan oleh fakta bahwa dalam banyak kasus inkontinensia urin adalah fenomena sementara yang terjadi sendiri setelah beberapa minggu atau bulan.

Berbeda dengan varian pelestarian saraf, penerapan teknik RP tradisional menggandakan durasi periode pemulihan fungsi aparatus sfingter.

[31], [32], [33]

Pengendalian kandung kemih

Faktor penting lain yang mempengaruhi frekuensi inkontinensia urin adalah usia pasien. Kejadian inkontinensia berkepanjangan (lebih dari dua tahun) pada pasien usia 60-69 tahun adalah 5-10%, pada pasien berusia di atas 70 tahun - 15%. Hanya 61% pasien satu tahun setelah perawatan mampu mempertahankan urine pada tingkat pra operasi, namun setelah 6 bulan 90% pasien tidak menggunakan pembalut. Jadi, terlepas dari kelestarian gangguan fungsional dari alat sfingter 6 bulan setelah operasi, hal ini tidak menyebabkan perhatian signifikan bagi pasien.

Jika inkontinensia kencing berlanjut untuk waktu yang lama, suntikan kolagen atau implantasi sfingter buatan dimungkinkan dilakukan, namun hanya 3% pasien yang menggunakan tindakan tersebut. Penting untuk dicatat bahwa inkontinensia terpanjang diamati pada pasien yang telah mencatat simtomatologi semacam itu sebelum operasi berlangsung.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

Gangguan seksual setelah prostatektomi radikal

Impotensi (disfungsi ereksi) adalah komplikasi RP yang sering terjadi, yang secara signifikan mempengaruhi kualitas hidup pasien. Ini menegaskan fakta bahwa banyak pria dalam memilih metode pengobatan kanker prostat tidak terfokus pada harapan hidup yang besar, namun pada melestarikan potensi. Sebagian besar pasien menghadapi masalah ini di bulan-bulan pertama setelah operasi. Restorasi fungsi seksual normal selanjutnya bervariasi dan tergantung pada adanya gangguan seksual sebelum operasi, status hormonal, penggunaan teknik hemat saraf prostatektomi. Namun, bahkan dengan pelestarian bundel neurovaskular, pemulihan fungsi ereksi mungkin memakan waktu berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun. Hal ini dianggap dapat dibenarkan untuk meningkatkan ereksi dengan penggunaan obat: inhibitor tablet phosphodiesterase-5, supositoria uretra, suntikan prostaglandin intracavernous dari persiapan prostaglandin, dan penggunaan perangkat vakum. Endoprostetik pada penis dianggap metode yang sangat efektif untuk memperbaiki disfungsi ereksi. Sayangnya, sebagian besar pria berusia 65 tahun ke atas tidak menyelesaikan pemulihan fungsi ereksi diri sepenuhnya dibandingkan dengan tingkat pra operasi, namun sejumlah besar pasien menyesuaikan atau menerapkan cara yang disebutkan di atas untuk mencapai tingkat aktivitas seksual yang memuaskan. Pasien yang lebih muda (40-60 tahun) setelah melakukan RP hemat saraf jauh lebih mungkin melakukan hubungan seksual penuh tanpa menggunakan terapi tambahan. Talcott et al. (1997) menunjukkan bahwa, walaupun frekuensi disfungsi ereksi lebih rendah setelah melakukan RP hemat saraf dibandingkan dengan teknik tradisional, tingkat ketidakpuasan dengan aktivitas seksual pada pasien tersebut adalah sama.

Praktik menunjukkan bahwa kelainan seksual memberi pasien ketidaknyamanan yang jauh lebih sedikit daripada gangguan berkemih. Hal ini dapat dijelaskan oleh lansia pasien, banyak di antaranya tidak menjalani kehidupan seksual sebelum operasi, dan tidak adanya ereksi pada periode pasca operasi tidak berdampak negatif pada kualitas hidup mereka. Menurut penelitian tersebut, 75% pasien merasa puas atau disesuaikan dengan perubahan fungsi seksual pasca operasi, hanya 12% pasien yang mengalami ereksi penuh. Fakta ini harus diperhitungkan saat memilih metode pengobatan.

Kualitas hidup dalam pengobatan pasien dengan kanker prostat lokal

Dalam literatur modern, banyak perhatian diberikan pada kualitas masalah kehidupan pada penderita kanker prostat (PCa) setelah selesai pengobatan.

Semua metode modern untuk mengobati kanker prostat memerlukan komplikasi serius dan berkepanjangan, walaupun tidak mungkin untuk memilih metode yang paling efektif. Untuk kebanyakan kanker, tingkat kelangsungan hidup 5 tahun sering digunakan sebagai indikator penyembuhan, sementara angka kematian dari PCa lokal dalam 5 tahun pertama, sebaliknya, adalah fenomena langka.

Dengan demikian, harapan hidup yang signifikan menentukan kebutuhan untuk mempertimbangkan pendapat pasien saat memilih taktik terapeutik, dan konsekuensi pengobatan tidak boleh lebih berat daripada penyakit itu sendiri. Sehubungan dengan hal ini, semakin banyak perhatian dalam beberapa tahun terakhir telah dibayarkan tidak hanya pada keefektifan metode pengobatan, namun juga pengaruhnya terhadap kualitas hidup pasien.

Kemoterapi untuk kanker prostat dan kualitas hidup

Beberapa rejimen kemoterapi telah menunjukkan kemanjuran pada kanker prostat, yang resisten terhadap terapi hormon. Dalam dua percobaan terbaru dengan terapi docetaxel, kelangsungan hidup rata-rata meningkat sekitar 2 bulan dibandingkan rejimen mitoksantrone + prednisolone. Uji coba TAH-327 mencakup 1006 pasien yang menerima mitoxantrone (12 mg / m ² setiap 3 minggu - kelompok pertama) atau docetaxel (75 mg / m ² setiap 3 minggu - kelompok kedua, 30 mg / m ³ mingguan selama 5 minggu berturut-turut dengan istirahat selama 1 minggu - kelompok ketiga), kelangsungan hidup rata-rata adalah 16,5; 18,9 dan 17,4 bulan; frekuensi remisi (PSA turun 2 kali dan lebih) - 32, 45 dan 48%; proporsi pasien dengan penurunan nyeri 22, 35 dan 31 yang ditandai. Efek samping pada ketiga kelompok itu serupa, namun kualitas hidup melawan docetaxel jauh lebih tinggi.

Dalam percobaan SWOG 99, 16.674 pasien menerima mitoxantrone (12 mg / m ² setiap 3 minggu) atau docetaxel (60 mg / m ² setiap 3 minggu) dengan estramustine. Tingkat kelangsungan hidup rata-rata adalah 15,6 dan 17,5 bulan; Waktu rata-rata untuk perkembangan adalah 3,2 dan 6,3 bulan; Frekuensi remisi (pengurangan PSA) adalah 27% dan 50%. Pengurangan rasa sakit pada kedua kelompok adalah sama, namun efek samping pada latar belakang docetaxel muncul secara signifikan lebih sering.

Waktu yang optimal untuk memulai kemoterapi tidak diketahui, karena efektivitasnya hanya pada peningkatan kadar PSA dengan latar belakang terapi hormon belum dipelajari. Keputusan untuk beralih ke kemoterapi diambil secara terpisah, kadang-kadang dianjurkan untuk memulainya setelah dua tingkat PSA berturut-turut dan mencapai tingkatnya lebih dari 5 ng / ml.

Dalam pengujian gabungan penggunaan gaxans dengan antisense oligonucleotides, calcitriol, excisulind dan thalidomide, tingkat remisi mencapai 60%. Dalam percobaan acak kecil dengan kombinasi docetaxel (30 mg / m ² mingguan selama 3 minggu berturut-turut dengan istirahat selama 1 minggu) dan thalidomide (200 mg / hari ke dalam), tingkat remisi lebih tinggi (53%) dibandingkan dengan monoterapi dengan docetaxel (37% ); Waktu rata-rata untuk perkembangan adalah 5,9 dan 3,7 bulan; tahun kelangsungan hidup sebesar 68% dan 43%. Namun, penambahan terapi thalidomide meningkatkan risiko komplikasi (termasuk tromboembolik) dari 0 sampai 28%.

Banyak perhatian diberikan pada kombinasi mitoxantrone dengan glukokortikoid untuk nyeri tulang yang terkait dengan metastasis. Dalam tes "SALGV 9182", 244 pasien menerima hidrokortison atau hidrokortison dengan mitoksion (12 mg / m ² setiap 3 minggu). Frekuensi remisi, waktu untuk perkembangan dan kualitas hidup dengan penambahan mitoxantrone secara signifikan lebih tinggi. Dalam penelitian lain, yang mencakup 161 pasien, penambahan mitoksion terhadap prednisolon secara signifikan meningkatkan efek analgesik (29 dan 12%) dan durasi efek simtomatik (43 dan 18 minggu). Frekuensi remisi dan kelangsungan hidup rata-rata bertepatan dengan yang tanpa penggunaan mitoxantrone. Meskipun tidak satu pun dari tes ini menunjukkan peningkatan kelangsungan hidup, sehubungan dengan pengurangan rasa sakit, kualitas hidup melawan latar belakang mitoksantropik meningkat secara signifikan.

Pada percobaan pendahuluan, doxorubicin terkonjugasi, paclitaxel + carboplatin + estramustine, vinblastine + doxorubicin yang dikombinasikan dengan isotop, docetaxel + mitoxantrone menunjukkan hasil yang baik. Percobaan acak tidak dilakukan.

[40], [41], [42], [43]

Perkiraan

Meskipun banyak usaha untuk menggunakan marker jaringan dan serum, tingkat diferensiasi sel tumor dan stadium penyakit dianggap sebagai faktor terpenting dalam memprediksi penyakit tumor. Pada pasien dengan tumor yang sangat terdiferensiasi, kelangsungan hidup spesifik tumor tinggi dicatat. Pada pasien dengan tumor dibedakan buruk atau untuk kanker prostat lokal dengan invasi kapsul prostat (T ₃ ) prognosis sangat miskin.

[44], [45], [46], [47], [48]