Brachytherapy (terapi radiasi) untuk kanker prostat

Brakiterapi (radioterapi interstisial) adalah metode berteknologi tinggi yang muncul di persimpangan radioterapi dan urologi minimal invasif. Teknik brakiterapi dijelaskan pada tahun 1983, yang memungkinkan pengembangan perencanaan tiga dimensi praoperasi untuk penempatan sumber dan dosimetri pascaoperasi. Brakiterapi didasarkan pada pengenalan mikrokapsul yang mengandung isotop ¹²⁵ 1 ke dalam jaringan prostat.

Mikrokapsul merupakan sumber radiasi aktivitas rendah yang tertutup dengan karakteristik radiasi tertentu. Sistem tertutup modern untuk terapi radiasi interstisial kanker prostat adalah mikrokapsul titanium berukuran 4,5 x 0,8 mm dengan ketebalan dinding 0,05 mm. Di dalam kapsul terdapat isotop ¹²⁵ 1, yang diserap pada matriks perak atau grafit, dan ujung-ujungnya ditutup rapat dengan sinar laser. Mikrokapsul digunakan dalam bentuk butiran bebas atau, yang lebih menjanjikan, difiksasi pada benang polimer yang dapat diserap.

[ 1 ], [ 2 ]

Brakiterapi (terapi radiasi) untuk kanker prostat: indikasi

• Adenokarsinoma prostat yang dikonfirmasi secara histologis.
• Stadium klinis T1-2c. tidak adanya tanda-tanda klinis penyebaran tumor dan risiko kerusakan rendah pada vesikula seminalis atau kelenjar getah bening regional menurut MRI, CT.
• Harapan hidup setelah implantasi lebih dari 10 tahun (pasien hingga usia 75 tahun).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Brakiterapi (terapi radiasi) untuk kanker prostat: kontraindikasi

• Metastasis tulang menurut skintigrafi tulang ⁹⁹ Tc.
• Volume prostat lebih dari 60 cm3 ⁽ menurut data TRUS).
• Lebih dari sepertiga volume prostat ditutupi oleh lengkung kemaluan.
• Konsentrasi PSA lebih dari 30 ng/ml.
• IVO (Qmax<12 ml/s dengan volume urinasi 100 ml) dan adanya sisa urin, serta apakah ada atau mungkin ada indikasi untuk perawatan bedah.
• Prostatitis akut dan penyakit infeksi dan inflamasi lainnya pada sistem genitourinari.
• Diatesis hemoragik.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pemeriksaan pasien

• Wawancara pasien untuk mendapatkan anamnesis:
  • riwayat medis, tindakan diagnostik
  • pengobatan adenoma prostat dan/atau kanker sebelumnya;
  • riwayat dan status terapi;
  • intoleransi obat;
• Pemeriksaan rektal digital;
• Metode penelitian laboratorium
  • Tes darah klinis:
  • PSA;
  • tes darah biokimia;
  • koagulogram:
  • Analisis urin umum:
  • analisis bakteriologis urin untuk menentukan derajat bakteriuria dan antibiogram.
• EKG
• Rontgen dada.
• MRI organ panggul.
• Osteoskintigrafi.
• Ultrasonografi ginjal, prostat, organ perut dan ruang retroperitoneal.

Poin penting yang sangat menentukan hasil brakiterapi adalah pemilihan pasien yang tepat. Teknologi pemilihan didasarkan pada penilaian parameter klinis dan laboratorium, pemeriksaan colok dubur, dan penentuan volume prostat yang akurat. Melakukan biopsi prostat transrektal dan multifokal adalah metode yang memungkinkan Anda untuk menegakkan diagnosis dengan benar, menentukan tingkat diferensiasi tumor, dan prevalensinya di organ. Sangat penting untuk melakukan MRI organ panggul untuk menentukan stadium proses ganas, dan juga, yang sangat penting saat melakukan pembedahan, untuk mengidentifikasi posisi relatif prostat dan lengkung kemaluan. Studi ini paling informatif saat menggunakan kumparan rektal. Perencanaan brakiterapi

Dosis untuk mengobati sebagian besar tumor padat melebihi ambang batas sensitivitas untuk jaringan di sekitarnya. Dalam kasus mengobati kanker prostat dengan terapi radiasi sinar eksternal, dosis radiasi yang memastikan kematian tumor secara signifikan melebihi tingkat toleransi jaringan sehat. Peningkatan dosis hingga 75 Gy dan lebih tinggi memungkinkan tercapainya kontrol lokal dalam sebagian besar kasus. Studi oleh Zelefsky dkk. (1998) menunjukkan ketergantungan langsung hasil klinis pada dosis yang diberikan. Terapi radiasi radikal biasanya menyiratkan dosis setidaknya 70-75 Gy, dan peningkatannya hingga 80 Gy dan lebih tinggi pasti mengarah pada perkembangan komplikasi. Lokasi prostat di tengah panggul kecil dan dekat dengan organ-organ penting (kandung kemih, rektum, uretra) menyebabkan kesulitan tertentu dalam melakukan terapi sinar eksternal. Penggunaan teknik interstisial memecahkan masalah peningkatan dosis lebih lanjut. Tujuan utama brakiterapi adalah pemberian energi radiasi dosis tinggi yang tepat ke organ target. Kondisi utamanya adalah memberikan dosis maksimum pada organ target, membiarkan jaringan sehat sensitif di sekitarnya tidak tersentuh. Brakiterapi prostat menggunakan teknik yang memberikan dosis lebih dari 100 Gy ke organ target.

Misalnya, 145 Gy yang diberikan dengan ¹²⁵ I setara dengan dosis 100 Gy yang diberikan dalam fraksi 2-Gy menggunakan unit ⁶⁰ Co. Rekomendasi American Association of Physicists in Medicine (AAPM TG-43) saat ini untuk monoterapi ¹²⁵ I adalah 144 Gy hingga 96% dari volume prostat, dan untuk penyinaran penguat hingga 100 Gy setelah terapi radiasi sinar eksternal pada dosis 40-45 Gy. Dalam situasi ini, biasanya direkomendasikan untuk melakukan terapi radiasi sinar eksternal pada dosis 45 Gy dalam 25 fraksi (1,8 Gy/fraksi) diikuti oleh brakhiterapi ¹²⁵ I pada dosis 110 Gy. Sejumlah penulis menekankan pada anjuran kombinasi terapi radiasi sinar eksternal dan brakhiterapi untuk pasien dengan risiko penyebaran ekstrakapsuler rata-rata dan tinggi. Kelompok pasien ini ditandai dengan adanya stadium >T2b, PSA> 10 ng/ml dan stadium morfologi menurut Gleason >6.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Terapi hormonal neoadjuvan

Jika volume prostat lebih dari 60 cm3, ^cabang -cabang tulang kemaluan menutupi sebagian organ dan membuat implan kapsul radioaktif di bagian anterolateral kelenjar menjadi tidak mungkin. Situasi seperti itu dapat diidentifikasi selama perencanaan pra operasi, yang memungkinkan untuk menentukan posisi relatif tulang kemaluan dan prostat. Volume kelenjar kurang dari 45 cm3 ^berfungsi sampai batas tertentu sebagai jaminan terhadap masalah tersebut. Penggunaan analog hormon pelepas gonadotropin sebagai monoterapi atau dalam kombinasi dengan antiandrogen dibenarkan pada pasien dengan volume kelenjar yang besar dan memungkinkan kita untuk berharap adanya penurunan volume prostat yang nyata, yang pada gilirannya memungkinkan untuk menanamkan kapsul radioaktif. Penggunaan antiandrogen neoadjuvan juga memungkinkan kita untuk berharap adanya hasil pengobatan jangka panjang yang lebih baik karena penurunan volume nodus tumor. Ini penting, karena dosis yang sama lebih efektif dengan volume tumor yang lebih kecil. Pada saat yang sama, ini memungkinkan kita untuk sedikit mengurangi jumlah implan dan mengurangi biaya intervensi.

Teknik Brakiterapi

Teknik brakiterapi terdiri dari dua tahap. Untuk melakukan distribusi dosis radiasi yang paling akurat dan efektif pada prostat menggunakan sistem perencanaan komputer, perlu untuk mendapatkan informasi yang akurat tentang bentuk dan volume kelenjar. Hal ini dicapai dengan menggunakan TRUS, di mana serangkaian penampang ultrasonografi transversal prostat diperoleh dengan kisi koordinat yang ditumpangkan padanya. TRUS dilakukan dengan pasien dalam posisi litotomi. Selama pemeriksaan, serangkaian gambar penampang transversal prostat diperoleh dengan langkah 5 mm. Kateter uretra yang dipasang memungkinkan pelokalan uretra yang tepat dan menghindari masuknya butiran ke dalam lumennya. Studi volume prostat dilakukan oleh seorang ahli urologi, seorang fisikawan medis, dan seorang perawat di ruang operasi urologi sinar-X, dalam kondisi yang sedekat mungkin dengan kondisi selama implantasi. Gambar yang diperoleh berfungsi sebagai dasar untuk membuat model tiga dimensi dalam sistem perencanaan yang dipasang di komputer. Hal ini diperlukan untuk menentukan lokasi sumber radiasi. Perhitungan awal dosis diperlukan untuk menentukan perkiraan jumlah implan.

Implantasi dilakukan dengan anestesi epidural. Setelah anestesi, pasien ditempatkan dalam posisi terlentang, seperti saat melakukan pemeriksaan volume prostat. Metode ini melibatkan implantasi kapsul radioaktif (jarum, biji-bijian) di bawah kendali TRUS. Jarum ditempatkan sehingga 75% implan terletak di zona perifer, dan 25% di zona sentral. Pertama, jarum sentral dipasang, kemudian dihitung berapa banyak jarum lagi dan bagaimana mereka perlu dipasang sehingga seluruh volume prostat diiradiasi. Implantasi dimulai dengan biji-bijian yang terletak di bagian anterior prostat dan berlanjut ke arah rektum. Di akhir operasi, rontgen organ panggul dilakukan untuk kontrol pascaoperasi terhadap lokasi biji-bijian.

Saat keluar dari rumah sakit, pasien diberikan instruksi berikut: diperlukan pengobatan jangka pendek alfa1-adrenoblocker dan antibiotik; disarankan untuk tidak melakukan aktivitas seksual selama 2 minggu; pemindaian CT wajib dilakukan setelah 4-5 minggu untuk menilai hasil brakiterapi dan perencanaan perawatan lebih lanjut. Dosimetri pascaoperasi memungkinkan untuk membandingkan lokasi sumber yang sebenarnya dengan rencana praoperasi. CT paling cocok untuk mengidentifikasi implan. Gambar diekspor ke sistem perencanaan dan volume prostat yang menerima 90, 100 dan 150% dosis (D90, D100, D150) dihitung - ini adalah indikator kualitas implantasi yang dilakukan. Data tersebut memungkinkan analisis keberadaan kesalahan sistematis dan memberikan kesempatan untuk memperbaikinya di masa mendatang.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Brakiterapi (terapi radiasi) untuk kanker prostat: hasil pengobatan

Fluktuasi konsentrasi PSA diamati selama beberapa tahun setelah brakiterapi. Kriteria yang digunakan untuk mengevaluasi efektivitas perawatan bedah dan radiasi berbeda. Basis data Eropa untuk tahun 2005 mencakup 1175 pasien yang menjalani brakiterapi di beberapa pusat. Hasil yang diperoleh bervariasi: tidak adanya kekambuhan biokimia selama tindak lanjut 5 tahun dicatat pada 70-100% pasien dengan kanker prostat dengan konsentrasi PSA awal kurang dari 10 ng/ml, pada 45-89% - dengan kadar PSA lebih dari 10 ng/ml. Hasil pengobatan pasien dengan stadium morfologi menurut Gleason 7 dan lebih tinggi ditandai dengan prognosis yang lebih buruk, periode hingga terjadinya kekambuhan biokimia adalah sekitar 4 tahun. Hasil tindak lanjut 10-15 tahun pasien kanker prostat yang menjalani brakiterapi telah dipublikasikan. Kelangsungan hidup spesifik adalah 98% setelah 10 tahun. Menurut Ragde dkk., angka harapan hidup bebas kekambuhan setelah terapi interstisial pada 229 pasien kanker prostat (T1a-3a, konsentrasi PSA rata-rata 10,9 ng/ml, G2-10) selama periode observasi 18 hingga 144 bulan adalah 70%. Selain itu, pada kelompok monoterapi - 66%, dan pada kasus brakiterapi yang dikombinasikan dengan EBRT - 79%, sedangkan angka harapan hidup spesifik adalah 98%. Kriteria untuk menyingkirkan kanker prostat adalah: PSA <0,5 ng/ml; metastasis (menurut hasil metode penelitian radiasi) dan data biopsi. Metode brakiterapi memiliki efektivitas yang sebanding dengan pembedahan radikal.

Hasil brakiterapi

Penulis penelitian	Jumlah pasien	Kekambuhan biokimia	Periode observasi, tahun
Suram	125	14,9%	10
Beyer Brachman	695	29%	5
Radja	147	34%	10
Grado	490	21%	5
Saham, Batu	258	25% (PSA<20|	4
Bahasa Inggris Zeletsky	248	29%	5
Crrtz	689	12%	5
Blasko	534	15 derajat/	10

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Brakiterapi (terapi radiasi) untuk kanker prostat: komplikasi

Komplikasi yang paling umum dari brakiterapi adalah reaksi radiasi (prostatitis radiasi, uretritis, proktitis). Prostatitis dan uretritis secara klinis bermanifestasi sebagai disuria dengan tingkat keparahan dan durasi yang bervariasi dalam waktu satu tahun setelah brakiterapi pada rata-rata 80% kasus. Inkontinensia urin paling banyak ditemukan pada pasien yang telah menjalani TUR prostat dengan frekuensi hingga 4,7%. Komplikasi lain termasuk striktur uretra pada 0-8% kasus, retensi urin akut hingga 22%, dan perdarahan hingga 2%. Proktitis setelah brakiterapi bersifat ringan dan terjadi pada 2-10% pasien, dan disfungsi ereksi terjadi pada 16-48% pasien.

[ 20 ], [ 21 ]