Brachytherapy (terapi radiasi) dari kanker prostat

Brachytherapy (radioterapi interstatik) adalah metode berteknologi tinggi yang muncul di persimpangan radioterapi dan urologi minimal invasif. Teknik brachytherapy dijelaskan pada tahun 1983, ini memungkinkan pengembangan perencanaan tiga dimensi pra operasi dari penempatan sumber dan dosimetri pasca operasi. Brachytherapy didasarkan pada pengenalan mikrokapsul yang mengandung isotop ¹²⁵ 1 ke dalam jaringan prostat .

Microcapsules - sumber tertutup radiasi aktivitas rendah, memiliki karakteristik radiasi tertentu. Sistem tertutup modern untuk terapi radiasi interstisial untuk kanker mikro prostat titanium mikrokapsul berukuran 4,5x0,8 mm dengan ketebalan dinding 0,05 mm. Di dalam kapsul adalah isotop ¹²⁵ 1, diserap pada matriks perak atau grafit, dan ujungnya ditutup rapat dengan sinar laser. Microcapsules digunakan dalam bentuk yang disebut butiran bebas atau. Yang lebih menjanjikan, mereka tetap pada filamen yang mudah diserap polimer.

[1], [2]

Brachytherapy (terapi radiasi) kanker prostat: indikasi

• Secara histologis dikonfirmasi adenokarsinoma prostat.
• Tahap klinis T1-2s. Tidak adanya tanda klinis penyebaran tumor dan risiko kerusakan vesikula seminalis atau kelenjar getah bening regional yang rendah menurut MPT, KT.
• Harapan hidup setelah implantasi lebih dari 10 tahun (pasien di bawah 75 tahun).

[3], [4], [5]

Brachytherapy (terapi radiasi) dari kanker prostat: kontraindikasi

• Metastase tulang sesuai data osteoscintigraphy dari ⁹⁹ Tc.
• Volume prostat lebih dari 60 cm ³ (menurut TRUS).
• Lebih dari sepertiga volume prostat ditutup oleh lengkungan lumbal.
• Konsentrasi PSA lebih dari 30 ng / ml.
• IVO (Qmax <12 ml / s dengan volume void 100 ml) dan adanya residu urine, dan juga jika ada atau mungkin indikasi untuk perawatan bedah.
• Prostatitis akut dan penyakit menular dan inflamasi lainnya dari sistem urogenital.
• Diatesis hemoragik.

[6], [7], [8]

Pemeriksaan pasien

• Interogasi pasien untuk membuat anamnesis:
  • anamnesis penyakit, ukuran diagnostik
  • pengobatan adenoma dan / atau kanker prostat sebelumnya;
  • sejarah terapeutik dan status;
  • intoleransi obat;
• Pemeriksaan rektum jari;
• Metode penelitian laboratorium
  • tes darah klinis:
  • PSA;
  • tes darah biokimia;
  • koagulogram:
  • analisis urin secara umum:
  • Analisis bakteriologis urin dengan definisi kadar bakteriuria dan antibiotikogram.
• EKG
• Radiografi dada.
• MRI organ panggul.
• Osteosynthia.
• Ultrasound ginjal, prostat, organ perut dan ruang retroperitoneal.

Poin penting, yang sangat menentukan hasil brachytherapy, adalah pemilihan pasien yang tepat. Teknologi seleksi didasarkan pada evaluasi indikator klinis dan laboratorium, pemeriksaan rektal digital, mengenai penentuan volume prostat yang tepat. Lakukan transrectalysis multifocal prostate biopsy method yang memungkinkan Anda menegakkan diagnosa dengan benar, tentukan tingkat diferensiasi tumor, prevalensi pada organ. Hal ini sangat diperlukan untuk melakukan MRI organ panggul untuk menentukan tahap proses ganas, dan juga, yang sangat penting dalam melakukan operasi, - untuk mengidentifikasi hubungan antara prostat dan lengkungan lumbal. Penelitian ini paling informatif bila menggunakan kumparan rektal. Perencanaan Brachytherapy

Dosis untuk pengobatan neoplasma paling padat melebihi ambang batas sensitivitas untuk jaringan sekitarnya. Dalam kasus pengobatan kanker prostat dengan metode terapi radiasi jarak jauh, dosis radiasi, yang menjamin kematian tumor, jauh melebihi tingkat toleransi jaringan sehat. Eskalasi dosis sampai 75 Gy dan di atas memungkinkan pengendalian lokal dalam banyak kasus. Studi oleh Zelefsky dkk. (1998) menunjukkan korelasi langsung antara hasil klinis dan dosis dosis. Terapi radiasi radikal biasanya berarti dosis minimal 70-75 Gy, dan meningkatkannya menjadi 80 Gy dan di atas pasti mengarah pada pengembangan komplikasi. Lokasi prostat di bagian tengah panggul kecil dan dekat dengan organ penting (kandung kemih, rektum, uretra), menyebabkan kesulitan tertentu dalam perjalanan terapi jarak jauh. Penggunaan teknik interstisial memecahkan masalah peningkatan dosis lebih lanjut. Tujuan utama brachytherapy adalah pengiriman tepat dosis tinggi energi radiasi ke organ target. Dalam kasus ini, kondisinya yang utama adalah memberikan dosis maksimum pada organ target, sehingga mengelilingi jaringan sensitif sehat utuh. Dalam brakiterapi prostat, teknik yang digunakan yang memberikan dosis ke organ target lebih dari 100 Gy.

Sebagai contoh, 145 Gy, dikirim dengan ¹²⁵ I, setara dengan 100 Gy, diperoleh dengan fraksionasi 2 Gy di fasilitas dengan ⁶⁰ Co Saat ini, American Association of Medical Physicists (AARM TG-43) merekomendasikan ¹²⁵ G untuk monoterapi ¹²⁵ I untuk 96% volume prostat, dan untuk iradiasi pendorong hingga 100 Gy setelah terapi radiasi jarak jauh dengan dosis 40-45 Gy. Biasanya dalam situasi ini dianjurkan untuk melakukan terapi radiasi jarak jauh dengan dosis 45 Gy untuk 25 fraksi (1,8 Gy / fraksi) diikuti dengan brachytherapy ¹²⁵ I dengan dosis 110 Gy. Sejumlah penulis bersikeras pada kelayakan kombinasi terapi radiasi jarak jauh dan brachytherapy untuk pasien dengan risiko proliferasi ekstrasapsular rata-rata dan tinggi. Kelompok pasien ini ditandai dengan adanya stadium> T2b, PSA> 10 ng / ml dan tahap morfologi menurut Gleason> 6.

[9], [10], [11], [12], [13]

Terapi hormon neoadjuvant

Dengan volume prostat lebih dari 60 cm3 ^, cabang tulang kemal menutupi bagian organ dan membuat tidak mungkin untuk menanamkan kapsul radioaktif di bagian anterolateral kelenjar. Situasi ini dapat dideteksi selama perencanaan pra operasi, yang menyalak kemampuan untuk menentukan lokasi relatif dari koai dan prostat pubis. Volume prostat minimal 45 cm ³ adalah untuk beberapa jaminan batas terhadap masalah tersebut. Penggunaan gonadotropin-releasing analog hormon sendiri atau dalam kombinasi dengan anti-androgen dibenarkan pada pasien dengan volume prostat yang besar dan memberikan harapan untuk pengurangan ditandai volume prostat, yang, pada gilirannya, memungkinkan untuk melakukan implantasi kapsul radioaktif. Penggunaan antiandrogen neoadjuvant juga memungkinkan untuk mengharapkan perbaikan dalam hasil pengobatan jangka panjang dengan mengurangi volume nodus tumor. Ini penting, karena dosis yang sama lebih efektif dengan volume pertumbuhan yang lebih kecil. Pada saat bersamaan, ini memungkinkan kita mengurangi jumlah implan dan mengurangi biaya intervensi.

Teknik Brachytherapy

Teknik brachytherapy terdiri dari dua tahap. Untuk melakukan distribusi dosis radiasi yang paling akurat dan efektif di dalam prostat dengan menggunakan sistem perencanaan berbasis komputer, perlu memperoleh informasi yang akurat mengenai bentuk dan volume kelenjar. Hal ini dicapai dengan bantuan TRUS, di mana serangkaian bagian ultrasound melintang dari prostat diperoleh dengan jaringan koordinat yang dilapiskan pada mereka. TRUSS dilakukan pada posisi pasien untuk litotomi. Selama penelitian, serangkaian gambar bagian melintang dari prostat diperoleh dengan nada 5 mm. Kateter uretra yang mapan memungkinkan Anda untuk dengan jelas menemukan uretra dan menghindari masuknya biji-bijian ke dalam lumennya. Volume prostat diperiksa oleh ahli urologi, fisikawan medis dan perawat di ruang operasi sinar-X, dalam kondisi sedekat mungkin dengan yang melakukan implantasi. Gambar yang dihasilkan berfungsi sebagai dasar untuk membuat model 3D dalam sistem perencanaan yang terpasang pada komputer. Hal ini diperlukan untuk mengetahui lokasi sumber radiasi. Perhitungan awal dosis diperlukan untuk menentukan perkiraan jumlah implan.

Implantasi dilakukan dengan anestesi epidural. Setelah melakukan anestesi, pasien diletakkan di posisi di belakang, begitu juga saat melakukan studi volume prostat. Methol mengasumsikan implantasi kapsul radioaktif (jarum, biji-bijian) di bawah kendali TRUS. Jarum ditempatkan sedemikian rupa sehingga 75% implan berada di zona perifer, dan 25% di wilayah tengah. Pertama atur jarum tengah, lalu hitung berapa banyak jarum lagi dan bagaimana harus diatur agar seluruh volume prostat diiradiasi. Implantasi dimulai dengan biji-bijian yang terletak di bagian anterior prostat dan berlanjut ke arah rektum. Pada akhir operasi, radiografi organ pelvis dilakukan untuk kontrol pasca operasi lokasi biji-bijian.

Saat pemakaian pasien diberikan petunjuk berikut: kursus singkat adrenoblocker dan antibiotik alpha1 diperlukan; diinginkan untuk menjauhkan diri dari aktivitas seksual selama 2 minggu: wajib mengadakan CT dalam 4-5 minggu untuk mengevaluasi hasil brachytherapy dan perencanaan perawatan lebih lanjut. Dosimetri pasca operasi memungkinkan Anda membandingkan lokasi sebenarnya dari sumber dengan rencana pra operasi. Untuk pengakuan implan, penggunaan CT paling dapat diterima. Gambar diekspor ke sistem perencanaan dan volume prostat dihitung, yang telah menerima 90, 100 dan 150% dosis (D90, D100, D150) - ini adalah indikator kualitas implantasi yang dilakukan. Data memungkinkan Anda menganalisis adanya kesalahan sistematis dan memberi kesempatan untuk memperbaikinya di masa depan.

[14], [15], [16]

Brachytherapy (terapi radiasi) dari kanker prostat: hasil pengobatan

Setelah brachytherapy, konsentrasi PSA berfluktuasi selama beberapa tahun. Kriteria yang digunakan untuk menilai efektivitas operasi dan radioterapi berbeda satu sama lain. Database Eropa untuk tahun 2005 mencakup 1.175 pasien yang menjalani brachiterapi di beberapa pusat. Hasilnya bervariasi: tidak adanya kekambuhan biokimia dalam follow up 5 tahun dicatat pada 70-100% pasien kanker prostat dengan konsentrasi PSA awal kurang dari 10 ng / ml, 45-89% dengan tingkat PSA lebih dari 10 ng / ml. Hasil pengobatan pasien dengan stadium morfologi menurut Gleason 7 dan lebih banyak dicirikan oleh prognosis yang buruk, periode sebelum terjadinya kambuhnya biokimia adalah sekitar 4 tahun. Hasil follow-up 10-15 tahun pasien kanker prostat yang telah menjalani brachytherapy telah dipublikasikan. Kelangsungan hidup spesifik adalah 98% setelah 10 tahun. Menurut Ragde dkk., Kelangsungan hidup bebas kambuh setelah terapi interstisial terhadap 229 pasien dengan kanker prostat (T1a-3a, konsentrasi PSA rata-rata 10,9 ng / ml, G2-10) selama masa tindak lanjut 18 sampai 144 bulan. Adalah 70%. 66% pada kelompok monoterapi, dan 79% dalam kasus terapi brakiterapi dikombinasikan dengan radioterapi, dengan tingkat kelangsungan hidup spesifik 98%. Kriteria untuk menyingkirkan kanker prostat adalah: PSA <0,5 ng / ml; metastasis (berdasarkan hasil metode penelitian radiasi) dan data biopsi. Metode brachytherapy untuk efektivitas sebanding dengan operasi radikal.

Hasil aplikasi brachytherapy

Penulis penelitian	Jumlah pasien	Kambuh biokimia	Istilah observasi, tahun
Grimm	125	14,9%	10
Beyer Brachman	695	29%	5
Radge	147	34%	10
Derajat	490	21%	5
Stok, batu	258	25% (PSA <20	4
Zeletsky	248	29%	5
Crrtz	689	12%	5
Blasko	534	15 ° /	10

[17], [18], [19]

Brachytherapy (terapi radiasi) dari kanker prostat: komplikasi

Komplikasi brachytherapy yang paling sering adalah reaksi radiasi (radiasi prostatitis, uretritis, proktitis). Prostatitis dan uretritis secara klinis diwujudkan dalam bentuk disuria dengan tingkat keparahan dan durasi yang bervariasi dalam satu tahun setelah rata-rata brachytherapy pada 80% kasus. Inkontinensia urin diamati pada sebagian besar pasien yang telah mengalami TURP dengan frekuensi hingga 4,7%. Dari komplikasi yang diamati, penyempitan uretra dalam pengamatan 0-8%, retensi akut buang air kecil sampai 22%, pendarahan - hingga 2%. Proktitis setelah brachytherapy ringan dan terjadi pada 2-10% pasien, dan disfungsi ereksi diamati pada 16-48% pasien.

[20], [21]