Laparoskopi

Laparoskopi adalah metode pemeriksaan optik langsung pada organ rongga perut.

Bergantung pada waktu eksekusi, laparoskopi dapat direncanakan dan dilakukan dalam keadaan darurat, sebelum operasi dan pada periode awal atau akhir pascaoperasi.

Saat ini, ginekologi operasi dapat mengidentifikasi tiga area utama penelitian laparoskopi - diagnostik, terapeutik dan kontrol.

Laparoskopi medis bisa konservatif dan operasi. Laparoskopi terapeutik konservatif adalah penerapan metode pengobatan non-invasif di bawah kendali laparoskopi (pengobatan, pembelahan jaringan, dll.). Bedah laparoskopi terapeutik adalah intervensi bedah, disertai dengan pelanggaran integritas organ dan jaringan (diseksi jaringan, drainase rongga, koagulasi tempat pendarahan, dll.). Saat ini, tren baru dalam laparoskopi telah muncul - penggunaannya untuk memantau proses penyembuhan, efektivitas melakukan intervensi bedah pada alat kelamin, hasil pengobatan jangka panjang (laparoskopi kontrol).

Diagnostik laparoskopi adalah tahap diagnosis akhir, bukan tahap awal. Dokter praktis jangan lupa tentang pentingnya metode diagnosis klinis, bila diagnosis ditetapkan oleh riwayat di lebih dari separuh kasus. Namun, pemeriksaan jangka panjang yang berlebihan, perlakuan ulang berulang yang tidak beralasan dan jangka panjang terhadap pasien tanpa verifikasi diagnosis tidak dapat diterima, yang menyebabkan bentuk penyakit yang terbengkalai, mengurangi kekuatan kekebalan tubuh, memperburuk prognosis pengobatan.

Kemungkinan besar endoskopi modern secara signifikan memperluas indikasi laparoskopi dan menyempit kontraindikasi secara tajam. Secara umum, indikasi laparoskopi adalah ketidakmungkinan mendiagnosis dengan studi klinis konvensional atau kebutuhan untuk diagnosis banding.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Laparoskopi: indikasi

Indikasi untuk laparoskopi diagnostik adalah: kecurigaan kehamilan ektopik; penentuan kondisi tuba falopi sebelum operasi mengenai infertilitas tuba; identifikasi sifat cacat perkembangan organ intim internal; kecurigaan endometriosis alat kelamin eksternal (ovarium, peritoneum pelvis, ligamen sakrum-uterus); dugaan tumor seperti pembentukan indung telur; klarifikasi lokasi kontrasepsi intrauterine (jika dicurigai berada di rongga perut); sindrom nyeri persisten yang tidak diketahui asal; kecurigaan apoplexy ovarium; kecurigaan pecahnya kista ovarium; kecurigaan adanya torsi pada kaki tumor ovarium atau tungkai nodus miomatous sub-serosa; kecurigaan pembentukan tuba-ovarium; penilaian tingkat keparahan dan tingkat kerusakan pada rahim saat dilubangi; ketidakmungkinan untuk tidak memasukkan patologi bedah akut.

Persiapan pasien laparoskopi

Persiapan pasien laparoskopi sama dengan laparotomi.

Untuk anestesi, metode pilihannya adalah anestesi endotrakeal, yang memungkinkan manipulasi diagnostik dan intervensi bedah.

Operasi laparoskopi dimulai dengan pengenaan pneumoperitoneum. Untuk membuat pneumoperitoneum, gunakan karbon dioksida atau nitrous oxide. Senyawa kimia ini mudah dan cepat diserap, dibandingkan dengan oksigen dan udara tidak menyebabkan pasien persepsi nyeri atau ketidaknyamanan (berlawanan, oksida efek analgesik nitrous) dan tidak membentuk emboli (dengan demikian, karbon dioksida, memasuki aliran darah, secara aktif terhubung ke hemoglobin ). Tempat yang optimal untuk insuflasi gas ke rongga perut adalah intinya. Terletak di garis tengah zona persimpangan perut ke ujung bawah dari cincin pusar (ketika titik insuflasi gas memperhitungkan lokasi pembuluh epigastrium, aorta, vena cava inferior, dan dalam hal ini dianggap daerah paling aman di sekitar cincin pusar dalam waktu 2 cm). Gas dipompa ke rongga perut menggunakan jarum Veress. Keunikan desain jarum Veress adalah adanya mandri musim semi tumpul yang menonjol di luar jarum dengan tidak adanya perlawanan dari luar. Desain ini melindungi rongga perut dari kerusakan dengan ujung jarum. Gas disuntikkan ke dalam rongga perut dengan cara laparoflator, yang menjamin kontrol tekanan dan kecepatan aliran gas.

Pengenalan trocar pertama ("buta") adalah tahap paling penting dalam teknik laparoskopi. Tingkat pengembangan teknik laparoskopi saat ini melibatkan penggunaan dua jenis trofars yang menjamin keamanan pemberian "buta":

• trocar dengan mekanisme pelindung - menyerupai desain jarum Veresh - dengan tidak adanya perlawanan dari luar, titik trocar terhalang oleh sekering yang tumpul;
• "Visual" trocars - kemajuan trocar melalui semua lapisan dinding perut anterior dikendalikan oleh teleskop.

Pengenalan trocars tambahan dikontrol dengan ketat oleh penglihatan.

Dalam semua kasus laparoskopi, anestesi endotrake atau anestesi gabungan (epidural jangka panjang yang dikombinasikan dengan anestesi endotrakeal) diperlukan, dan metode pilihan harus dikombinasikan anestesi, yang tidak hanya memberikan perlindungan anestesi yang memadai tetapi juga efek terapeutik (cupping paresis usus, peningkatan fungsi jantung - sistem pembuluh darah dan ginjal, optimalisasi parameter aliran darah serebral), yang penting pada pasien dengan intoksikasi purulen.

Teknik untuk melakukan laparoskopi

Teknik melakukan laparoskopi berbeda untuk orang-orang yang memiliki riwayat operasi pelvis dan pasien yang sebelumnya tidak dioperasi. Dalam kasus tipikal, jarum Veresha yang dimasukkan melalui belahan bawah pusar digunakan untuk menciptakan pneumoperitoneum. Dalam kasus melakukan laparoskopi setelah menderita sebelumnya satu atau lebih laparotomi (terutama-menengah ke bawah, atau dalam periode pasca operasi rumit), dan perlengketan juga menyatakan, tersedia praktis selalu pada peradangan purulen rahim, adalah lebih baik untuk memasukkan jarum Veress ke subkostal kiri atau mesogaster. Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa lengkungan kosta membentuk lengkungan alami yang menciptakan ruang bebas antara peritoneum parietal dan organ intra-abdomen. Lokasi pengenalan trooth optik tergantung pada jenis insisi sebelumnya dari dinding perut anterior: pada holocaust melintang, ini mungkin merupakan daerah dekat-bukal, dengan insisi median, titik yang jauh dari sudut atas rumen sebesar 2-5 cm.

Sebelum diperkenalkannya troli optik, sampel gas harus dilakukan, yang tujuannya adalah memastikan tidak ada adhesi. Untuk ini, jarum suntik setengah diisi dengan larutan menghasilkan tusukan dinding perut anterior di tempat dugaan perkenalan trocar. Saat menerima gas dari rongga perut, tes bisa dianggap negatif (tidak ada adhesi). Sampel diulang berkali-kali, mengubah arah jarum suntik, setelah troli optik diperkenalkan.

Berikutnya, posisi horizontal revisi meja operasi menghasilkan organ perut dengan pemeriksaan wajib parietal dan peritoneum visceral, usus buntu, hati, kandung empedu, pankreas, usus loop untuk menyingkirkan kelainan akut bedah organ-organ ini (purulen usus buntu, pankreas, dll ), serta deteksi abses usus dan subdiapragmatik. Jika eksudat ditemukan, yang terakhir disedot dengan koleksi bahan wajib untuk pemeriksaan bakteriologis.

Kemudian mereka mulai mengaudit organ genital internal. Untuk visualisasi yang lebih baik, perlu untuk "meratakan" rahim (kecuali untuk pasien kebidanan), yang memungkinkan Anda untuk memindahkannya dan memperbaikinya dalam posisi yang paling nyaman.

Pada hampir semua kasus, perubahan inflamasi pada genitalia internal disertai dengan proses perekat sampai pelvioperitonitis perekat. Karena itu, langkah pertama dalam operasi adalah adhesi.

Pembedahan adhesi dapat dilakukan dengan rute akut dengan koagulasi pembuluh darah pendarahan berikutnya atau dengan penggunaan koagulasi monopolar dalam mode "pemotongan", yang mengarah ke hemostasis preventif. Prosedur yang terakhir memerlukan pemantauan instrumen yang konstan, karena ada, bahkan sentuhan jangka pendeknya ke organ sekitarnya (pembuluh besar, loop usus) dapat menyebabkan komplikasi (luka bakar, pendarahan).

Bila septa terputus, dimungkinkan untuk membuka rongga formasi tubo-ovarium, oleh karena itu, adhesi harus disertai dengan beberapa pencucian rongga panggul dengan larutan fisiologis yang hangat dengan penambahan antiseptik (dioksidin, klorheksidin).

Ketika jumlah yang cukup purulen salpingitis interferensi adalah adhesiolisis, menyikat gigi dan transvaginal (kolpotomnoe melalui lubang) menguras panggul.

Dalam kasus purulen salpingoophoritis dan pelvioperitonita untuk membentuk abses encysted di kantong recto-rahim dianggap menjadi alat yang memadai untuk memobilisasi rahim, menguras abses, sanitasi dan hisap drainase aktif melalui lubang kolpotomnoe.

Dengan pyosalpinx yang terbentuk, perlu untuk menghilangkan tuba falopi atau pipa, karena kemungkinan memulihkan fungsinya tidak mungkin terjadi nanti, dan risiko perkembangan atau pengulangan proses purulen, serta kehamilan ektopik sangat hebat. Lebih baik menghilangkan fokus peradangan purulen dan mengarahkan pasien untuk melakukan perawatan dengan fertilisasi ekstraorponal dibandingkan dengan usaha jangka panjang berikutnya untuk merehabilitasi organ yang telah kehilangan fungsinya.

Dengan diameter pyovar kecil, sampai 6-8 cm dan adanya jaringan ovarium utuh, disarankan untuk menghasilkan formasi purulen dan membentuk tunggul ovarium dengan catgut atau jahitan vikril yang lebih baik. Di hadapan abses ovarium membuat penghapusan.

Indikasi untuk pengangkatan pelengkap rahim adalah perubahan nekrotik purulen yang ireversibel di dalamnya. Di hadapan purulen dibentuk tubo-ovarium formasi (tubo-ovarium abses) menghapus dibawa oleh koagulasi dan vaskular bundel bipolar, diikuti oleh persimpangan mereka (hopper ligamen panggul ligamen ovarium sendiri, pipa kartu ibu dan kapal dan mezovariuma mezosalpinksa). Koagulasi bipolar memberikan hemostasis yang andal dan aman digunakan, tidak membentuk keropeng, tapi hanya menghabisi jaringan, menyebabkan denaturasi protein dan penghilangan pembuluh.

Metode optimal untuk mengekstrak organ dan jaringan yang terhapus (tabung, ovarium, pelengkap) adalah kolpotomi posterior, yang kemudian digunakan untuk menguras rongga panggul secara memadai. Prasyarat anatomi untuk drainase transvaginal:

• Depresi dubur-rahim - formasi abdomen anatomis yang paling rendah, di mana, karena gravitasi, eksudat terakumulasi;
• Tidak ada ruang sel besar dan organ yang berdekatan dengan luka.

Insisi lebih aman dilakukan dari rongga perut dengan menggunakan klem yang dimasukkan ke daerah fornix posterior secara transvaginal. Penjepit yang mencengkeram di bawah kendali laparoskopi dimasukkan ke dalam ruang Douglas, sebuah jaringan dilepas ditempatkan di antara rahang, yang diekstraksi melalui vagina. Pada ukuran besar pendidikan, perlu untuk memperluas sayatan dinding vagina ke ukuran yang dibutuhkan.

Saat mengekstraksi jaringan nekrotik, kesulitan mungkin timbul, karena menjepit menyebabkan fragmentasi mereka. Dalam kasus ini, penggunaan kantong plastik yang dimasukkan melalui luka colpotomy ke rongga pelvis diindikasikan. Jaringan yang harus dilepas diletakkan di tas, "leher" digenggam oleh penjepit, dan tas itu dibawa bersamaan dengan isinya. Dengan tidak adanya paket, bisa diganti dengan sarung tangan karet medis.

Semua operasi harus dilengkapi dengan pelepasan rv panggul berulang-ulang dan revisi ruang ekstrahepatik untuk mencegah nanah dan darah mengalir ke sana dan mengeluarkan satu atau dua tabung drainase melalui luka kolpotomi.

Drain drainase aspirasi ditunjukkan secara praktis dalam semua kasus, oleh karena itu sangat tepat untuk menggunakan tabung drainase silikon lumen ganda dengan koneksi selanjutnya ke sistem pencuci aspirasi.

Aspirasi aktif sangat tepat dilakukan dengan bantuan peralatan OP-1 untuk menciptakan kondisi yang menguntungkan untuk perbaikan dan evakuasi aktif eksudat. Untuk tujuan ini satu atau dua tabung lumen ganda dari diameter karet silikon mm dan ujung berlubang dimasukkan ke dalam rongga panggul, dan dibuang di luar melalui aperture kolpotomnoe (atau, dalam ketiadaan kondisi untuk colpotomy melalui counteropening tambahan di departemen hipogastrikus). Suction hisap dihubungkan (OP-01). Saluran pembuangan aspiratsionno-pembilasan (AGSH) dilakukan dengan cara menyuntikkan larutan furacilin (1: 5000) melalui lumen tabung sempit dengan kecepatan 20 tetes per menit dan aspirasi di bawah tekanan kolom air 30 cm selama 2-3 hari (tergantung pada beratnya proses) dengan jet periodik. Tabung cuci dengan adanya "colokan" purulen.

Metode pengobatan ini dianggap sebagai metode terapi patogenetik, yang mempengaruhi fokus utama. Dalam hal ini:

1. erosi aktif dan penghilangan mekanis dari isi rongga perut yang terinfeksi dan beracun;
2. Tindakan hipotermia furacilin dingin menghentikan pertumbuhan invasi mikroba lebih lanjut, mendorong pengangkatan edema pada organ yang terkena dan jaringan sekitarnya, mencegah masuknya racun dan mikroorganisme ke dalam sistem peredaran darah dan limfatik;
3. aliran keluar yang dapat diandalkan dari cairan pencuci pada tekanan negatif tidak mencakup kemungkinan akumulasi larutan di rongga perut, memungkinkan pembersihan peritoneum fibrin, detritus nekrotik, dan pengurangan edema dan infiltrasi jaringan.

Ketika menyatakan perubahan nekrotik alat kelamin internal dan menyatakan proses adherens setelah pemisahan adhesi terbentuk permukaan luka besar, yang mengarah pada satu sisi, dengan produksi sejumlah besar sekresi luka, dan di sisi lain - mempromosikan pembentukan perubahan jaringan parut kasar. Pada periode awal pasca operasi (terutama tanpa drainase penyiraman aspirasi), pembentukan rongga serosa atau purulen dengan aktivasi proses selanjutnya dimungkinkan, yang menyebabkan jalannya penyakit yang berkepanjangan, kambuh dan kekurangan prospek untuk memulihkan fungsi reproduksi.

Dalam kasus ini, laparoskopi berulang (dinamik) diindikasikan, yang tujuannya adalah untuk memisahkan sambatan yang baru terbentuk, dengan hati-hati membersihkan panggul kecil dan membuat hidroperitoneum sebagai salah satu metode untuk mencegah adhesi.

Laparoskopi berulang dilakukan pada hari ke 3, 5, 7 setelah operasi pertama. Di bawah anestesi intravena, melalui tusukan yang sama, trout "optik" dan manipulatif dikenalkan "bodoh", semua tahap operasi dilakukan secara konsisten. Operasi terakhir diakhiri dengan pembentukan hydroperitoneum (polyglucin 400 ml, hydrocortisone 125 mg).

Laparoskopi: kontraindikasi

Kontraindikasi untuk laparoskopi adalah:

1. penyakit kardiovaskular pada tahap dekompensasi;
2. ketidakcukupan paru;
3. insufisiensi ginjal akut;
4. diabetes melitus pada tahap dekompensasi;
5. diatesis hemoragik;
6. penyakit menular akut;
7. Proses adhesi ekstensif di rongga perut.

Komplikasi laparoskopi

Saat melakukan laparoskopi, komplikasi yang timbul adalah akibat manipulasi "buta" dan terjadi baik pada tahap penerapan pneumoperitoneum dan pada tahap pengenalan trocar pertama.

Dengan diperkenalkannya jarum Veresk, komplikasi seperti luka pada usus, omentum, pembuluh darah utama, emfisema subkutan terjadi paling sering.

Komplikasi pengenalan trout "buta" pertama bisa menjadi luka parah pada organ parenkim, usus, pembuluh darah besar.

Saat memasuki rongga perut, ada kemungkinan melukai usus, terutama saat mengenalkan trocar (optik) pertama. Dalam kasus ini, sebagai aturan, usus halus yang disolder terluka. Luka pada bagian distal usus dimungkinkan bila kapsul formasi tubo-ovarium purulen memisahkan dari bagian usus yang berdekatan erat pada pasien dengan bentuk proses purulen yang rumit.

Pengenalan segera (pemeriksaan, munculnya pembuangan intestinal, dalam kasus yang meragukan - pengenalan larutan biru metilen di rektum) berfungsi mencegah komplikasi berat. Dengan pengalaman yang cukup dari dokter, cacat dapat dieliminasi dengan laparoskopi sesuai dengan semua aturan operasi (tergantung pada tingkat kerusakan pada jahitan usus, mukosa dan / atau serosa otot dari vikril yang ditumpangkan). Jika ada keraguan tentang kemungkinan melakukan operasi semacam itu dengan metode laparoskopi, atau jika usus terluka pada awal operasi, laparotomi harus segera dilakukan.

Cedera kandung kemih oleh trocars dimungkinkan jika teknik operasi tidak diamati pada pasien dengan kandung kemih yang tidak berkilau atau saat instrumen tergelincir. Sebagai aturan, dinding bawah atau belakang organ terluka. Luka kandung kemih harus segera dijahit dengan dua baris jahitan catgut berjumpal otot dan berotot otot-otot (atau satu set jahitan catgut, yang lainnya - vikrilovyh). Selanjutnya, kateter Foley dimasukkan ke dalam kandung kemih.

Luka ureter dapat terjadi di persimpangan ligamentum pelvis-corong, terutama dengan infiltrasi inflamasi. Tempat lain dari cedera ureter mungkin menjadi parameter dalam infiltrasi serat parametrik pada pasien dengan bentuk peradangan purulen yang rumit. Ureter dalam kasus ini dapat dipindahkan dan diperbaiki dengan infiltrasi inflamasi.

Harus selalu diingat kemungkinan adanya luka pada ureter, jadi aturan ketat harus dilakukan pengendalian visual, dan jika perlu, isolasi ureter dari infiltrasi inflamasi.

Dalam kasus yang diduga ureter cedera dibawa biru metilen intravena, ketika konfirmasi diagnosis - Segera laparotomi, jahitan dinding ureter di overlay luka parietal atau ureterotsistoanastomoza di persimpangan pada ureter kateter atau stent.

Pada periode pascaoperasi, antibakteri, infus, terapi penyerapan dilanjutkan, dilanjutkan dengan rehabilitasi selama 6 bulan.

Hasil pengobatan dinilai dengan mempertimbangkan keadaan kesehatan pasien, respon suhu, parameter darah, data laparoskopi dinamis. Dengan proses inflamasi yang menguntungkan sebagai hasil perawatan bedah konservatif, kondisi pasien dan parameter laboratorium klinis (suhu, jumlah leukosit) dinormalisasi dalam waktu 7-10 hari. Dengan rehabilitasi yang dilakukan dengan benar, hasil salpingitis purulen adalah pemulihan klinis, yang bagaimanapun tidak menyingkirkan masalah reproduksi pada pasien.

Konsekuensi dari peradangan akut akut tetap serius: perkembangan penyakit diamati pada 20% wanita, kekambuhannya - 20-43%, infertilitas - pada 18-40%, sindrom nyeri pelvis kronis - pada 24%, dan kasus kehamilan ektopik.

Oleh karena itu, pasien dengan salpingitis purulen setelah terhindar dari peradangan akut memerlukan rehabilitasi jangka panjang yang bertujuan mencegah terulangnya penyakit dan memulihkan kesuburan.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]